上肢的神經(jīng)

1、1上肢神經(jīng)的顯微外科解剖學(xué)周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)，已有100多年的歷史，但其進展效果不顯著。白Smith(1964)、Kusge(1964)首先報告使用手術(shù)顯微鏡縫合技術(shù)后，才有較大的發(fā)展。數(shù)十年來外科醫(yī)生使用手術(shù)放大鏡以改進修復(fù)的質(zhì)量，使神經(jīng)修復(fù)的實驗和臨床工作得到較大的進展。可是由于神經(jīng)再生受許多因素影響，例如損傷類型、患者年齡、損傷水平、神經(jīng)斷端間的距離、損傷修復(fù)之間的時間等等，都直接影響到功能的恢復(fù)。然而，如果能在損傷的神經(jīng)干內(nèi)對

2、運動、感覺束加以區(qū)別以及準確對位，則將會得到令人滿意的療效。遺憾的是目前還沒有有效的方法去區(qū)別運動神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維。Sunderl(1945)對上肢神經(jīng)束的定位進行了奠基性的研究，鐘世鎮(zhèn)等(1980)先后對正中神經(jīng)、只神經(jīng)和橈神經(jīng)等神經(jīng)干內(nèi)的神經(jīng)束定位進行較為深入系統(tǒng)的探討，并從中得出一些運動、感覺神經(jīng)束排列規(guī)律性的內(nèi)容。這些對上肢神經(jīng)斷裂后的縫合將會有幫助。下面將以上肢主要神經(jīng)于內(nèi)神經(jīng)束的定位，局部位置，易損傷的部位等加以介紹。

3、第一節(jié)正中神經(jīng)一、概述起于臂叢(C5、8、T1)的內(nèi)外側(cè)束，在腋窩的特征是有內(nèi)、外側(cè)兩個頭，位置淺，夾于腋動脈前面，粗大，在上臂與肱動脈伴行于二頭肌內(nèi)側(cè)溝，亦與尺神經(jīng)緊鄰，經(jīng)肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)至肘窩，穿旋前圓肌二頭之間至前臂，在腕前位置最淺，經(jīng)腕管至手掌。據(jù)Sunderl的研究，正中神經(jīng)干內(nèi)感覺纖維占67％，運動纖維占33％。故感覺纖維多于運動纖維。正中神經(jīng)在腕部附近是呈前后扁平狀(平橈骨莖突橫徑055cm橫切面積010平方cm)，在前臂2

4、／8~58(莖突上方61~152cm)，接近圓形(橫徑O30~O35cm，前后徑027~030cm，橫切面積007~0072平方cm)。在肘窩穿旋前圓肌二頭之間(莖突上方153~214cm)，因受到肌的擠壓，呈矢狀位的扁帶狀(橫徑029~030cm，前后徑030~O48cm，橫切面積O07~O11平方cm)。肘部以上又恢復(fù)到橢圓形或接近圓形。正中神經(jīng)兩個頭組成情況及會合的位置變化頗多。由通常的兩頭合成者占94.57％，單根正中神經(jīng)者占5

5、43％；外側(cè)頭大于內(nèi)側(cè)頭者占50％，內(nèi)側(cè)頭大于外側(cè)頭者占3546％，內(nèi)外側(cè)頭等大者占1454％。內(nèi)外側(cè)頭結(jié)合點至喙突的距離41cm，即所謂高位結(jié)合者占9049％；低位型距離為117cm，占951％。二分支(一)臂部除見有纖細小支至肱動脈外，通常無分支，偶可見旋前圓肌支。(二)肘部肘關(guān)節(jié)支在肘關(guān)節(jié)橫紋下1.0~2.0cm處分出肘關(guān)節(jié)支和旋前圓肌支，指淺屈肌支。1魚際肌支即返支在神經(jīng)干內(nèi)合有13神經(jīng)束，橫徑01(007~015)cm，支配短

6、屈肌、拇短展肌以及拇對掌肌。21~2蚓狀肌支有25％至拇收肌。3指部的感覺支在正中神經(jīng)手部的分支中，來自手指的感覺神經(jīng)所占的比例較大，拇指橈側(cè)支平均12束，橫徑013cm；第l指間隙皮支平均72束，橫徑020cm，第2指間隙皮支74束，橫徑O21cm，第3指間隙皮支69束，橫徑018cm。4與尺神經(jīng)的交通支。三、神經(jīng)干內(nèi)主要神經(jīng)束的定位1在腕部(手橈骨莖突)呈前后扁圓形，平均22(13~34)束。橈側(cè)緣：魚際肌支。尺側(cè)緣：第3指間隙傳入

7、纖維。中間部：由橈側(cè)向尺側(cè)依次為拇指橈側(cè)傳入纖維，第1指間隙傳入纖維，第2指間隙傳入纖維。2前臂下1／4(莖突下方061cm)，接近橢圓形，平均束數(shù)17(11~25)束。橈側(cè)緣：掌皮支傳入纖維。尺側(cè)緣：第3指間隙傳入纖維。中間部：第2、3指間隙傳入纖維，魚際肌，蚓狀肌等混合束。3前臂中部(莖突上方122~1525cm)近似圓形，平均14(8~24)束。橈側(cè)后外側(cè)區(qū)：掌皮支纖維，2~3指間隙皮支纖維，魚際肌、蚓狀肌的混合束。4前臂上l／4

8、(莖突上方183cm)，開始呈前后扁索狀，平均14(8~26)束。前部：魚際肌支、掌皮支等的混合束。后部：指淺屈肌支，骨間掌側(cè)神經(jīng)纖維。5肱骨內(nèi)上髁平面：呈前后扁索狀，平均16(8~26)束。前部：指淺屈肌支及混合束。后部：骨間掌側(cè)神經(jīng)、指淺屈肌支。6。上臂下l／3(內(nèi)上髁上方508cm)，呈橢圓形，平均13(7~20束)。3對掌等功能有特別重要的意義，因此拇指不能屈曲，與其他指接觸的對掌動作也有困難，不能握物，握拳時拇指和食指不能屈。

9、正常情況下，拇指與小指整個指腹接觸。在正中神經(jīng)麻痹情況下，由于受尺神經(jīng)支配的拇收肌和拇短屈肌深頭的作用，勉強可以與其他指接觸，形成假性對掌位，但要達到與正常情況下兩指腹互相接觸則有困難。(二)正中神經(jīng)在腕前損傷由于位置淺的特有解剖關(guān)系，是正中神經(jīng)最易受傷的位置。特別是腕前的切割傷，不僅傷及神經(jīng)，常伴屈指肌、屈腕肌腱受傷。由于至前臂屈肌的神經(jīng)支配已在肘關(guān)節(jié)鄰近分出，受累的主要是魚際肌群(拇收肌除外)及1~2蚓狀肌。對掌功能障礙，拇指外展時

10、不能與手掌呈直角，緊握拳時由于1~2蚓狀肌功能受限，食、中二指合攏不嚴。感覺喪失，表現(xiàn)為拇指及其相鄰的食指掌面，對正常的刺激不能作出正確敏捷的反應(yīng)。其中特別是拇指與食指尖端感覺缺失后，對日常生活及勞動大受妨礙，有時更會引起皮膚灼傷。由于正中神經(jīng)尚有至血管的交感纖維，故正中神經(jīng)受損時，常常有灼性疼痛，當(dāng)損害時間較長，往往在皮膚、指甲部位見到明顯的營養(yǎng)功能障礙和血管舒縮障礙，在正中神經(jīng)供應(yīng)的相應(yīng)區(qū)出觀皮膚蒼白或潮紅，多汗或無汗，有時皮膚干燥

11、，角化過度或皮膚交薄，指甲變脆，失去正常光澤。第二節(jié)尺神經(jīng)一、概述來自臂叢(C7~T1)，是內(nèi)側(cè)束的主要延續(xù)。尺神經(jīng)干內(nèi)據(jù)Sunderl研究，運動纖維和感覺纖維接近，運動占46％，感覺占54％。在腋窩居腋動靜脈之間內(nèi)側(cè)偏后，伴肱動脈下行于三頭肌長頭與喙肱肌之間的溝中，達喙肱肌止點處，尺神經(jīng)離開肱動脈向后行穿內(nèi)側(cè)肌間隔至間隔后方，伴尺側(cè)上副動脈行于三頭肌內(nèi)側(cè)頭表面，并被深筋膜覆蓋下行至尺神經(jīng)溝，其淺面有尺側(cè)腕屈肌的纖維膜，形成所謂肘管。出

12、肘管后至前臂先經(jīng)尺側(cè)腕屈肌肱頭和尺頭之間，指深屈肌淺面在尺側(cè)腕屈肌深面下行至腕部。在腕部位于豌豆骨之橈側(cè)，尺神經(jīng)位于腕橫韌帶淺面，并在此分成淺、深二支。淺支除有小支至掌短肌之外，主要為皮支，支配尺側(cè)1個半手指皮膚感覺；深支為運動支行于豆鉤管中，與尺動脈深支伴行至手掌。尺神經(jīng)干外形自遠側(cè)向近側(cè)由淺、深支合成處呈卵圓形，橫徑043cm，前后徑029cm，橫切面積0098cm2，經(jīng)腕橫韌帶淺面上行時漸趨三角形，尖端潮向后方，至莖突上方51cm

13、，因受指淺屈肌腱與尺側(cè)腕屈肌夾持，略呈矢狀位的扁圓形，然后又呈卵圓形，直至內(nèi)上髁段，神經(jīng)干位于肘管內(nèi)，由于受淺面弓狀韌帶與深面的指深屈肌夾持，又呈矢狀位扁帶狀。到了上臂又恢復(fù)到卵圓形或接近圓形。二、分支尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)以上除有肘關(guān)節(jié)支外，無其他分支，在前臂亦只供應(yīng)尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半及尺動脈支。尺神經(jīng)主要供應(yīng)手部的內(nèi)在肌，包括小魚際肌群，3~4蚓狀肌和所有骨間肌，拇收肌以及尺側(cè)半一個半手指皮膚感覺。此外，尺神經(jīng)尚可見不恒定的：至肱三

14、頭肌內(nèi)側(cè)頭的肌支，在內(nèi)上髁上方127~178cm處分出，這些異常肌支位于神經(jīng)干的后內(nèi)象限或后外象限；指淺屈肌支，在前臂莖突上方2295cm處分出，居神經(jīng)干的后象限。與正中神經(jīng)的吻合支，多在前臂莖突上方153~2142cm之間，在神經(jīng)干居內(nèi)后象限。三、神經(jīng)干內(nèi)主要神經(jīng)束的定位1在腕部(平橈骨莖突)近似三角形，平均束15(9~24)，橫切面積0086cm2。尺側(cè)偏后：深股肌支，橫徑014cm，42束，自橈骨莖突下方發(fā)出，莖突上3.06cm混

15、合，可分離長度46cm；小指尺側(cè)皮支，橫徑014cm，47束，自莖突下方分出，莖突上306cm混合，可分離長度34cm。橈側(cè)：第四指間隙皮支，橫徑O19cm，6.4束，自莖突下方分出，莖突上306cm混合，可分離長度34cm。2.前臂下1／4(平莖突上方6.12cm)呈扁圓形，平均17(9~26)束，橫切面積0078cm2。尺側(cè)：手背皮支，橫徑018cm，平均61束，莖突上方3.0cm分出，莖突下方765~1071cm混合，可分離長度1

16、6.7cm。橈側(cè)：第四指間隙，小指尺側(cè)皮支；及尺動脈支：橫徑0.02cm，平均12束，莖突上方306~918cm處分出，莖突上方765~1071cm處混合，可分離長度34cm。中間：深股肌支。3.前臂中部(莖突上方1224~153cm)呈卵圓形，平均13(6~18)束，橫切面積0073cm2。尺側(cè)：手背皮支。橈側(cè)：第四指間隙，小指尺側(cè)皮支，尺動脈支。中間：深股肌支。4前臂上1／4(莖突上方1836cm)呈卵圓形，平均8(4~17)束，橫