血流變

1、,,,血流變學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目及臨床意義,李翔,概述,物體在應(yīng)力的作用下可產(chǎn)生流動(dòng)與形變，研究物體流動(dòng)與形變的科學(xué)稱為流變學(xué)，研究生物體流動(dòng)特性的學(xué)科稱為生物流變學(xué)。血流變學(xué)是生物流變學(xué)的一個(gè)重要分支，主要研究血液流動(dòng)特性、血細(xì)胞的流變性（包括形變學(xué)、聚集性和粘附性等）、血液凝固性、血細(xì)胞之間及血管壁之間的相互作用，上述特性的物質(zhì)基礎(chǔ)在病理狀態(tài)下的變化規(guī)律等。,血液流變學(xué)研究意義,生理意義:血液粘度增高與降低,直接關(guān)系著人體組織器官血液供應(yīng)的

2、減少與增加,從爾直接影響人體組織器官的代謝及功能狀態(tài).另一方面,對(duì)出血后止血有重要生理意義.病理意義:當(dāng)人體患病時(shí),影響血液粘度變化,導(dǎo)致所謂"血液粘度異常綜合征：這種綜合征是多種病例過(guò)程的中間過(guò)程或者“橋梁”，而且往往出現(xiàn)“單行線橋”現(xiàn)象。即一旦出現(xiàn)某種程度的高粘滯綜合征，則通過(guò)正反饋方式而擴(kuò)大，使缺血缺氧更趨嚴(yán)重。,血液的流變特性(一),1、層流：血液的運(yùn)動(dòng)方式是流動(dòng)，對(duì)于沒(méi)有顆?；旌系膯我涣黧w，若在試管內(nèi)呈層狀流動(dòng)，則

3、其截面上的流速呈拋物線樣分布，這種流體運(yùn)動(dòng)特性稱為層。2、血液的粘滯性：當(dāng)相鄰的兩層血液之間有相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生平行接觸面的切向力，流動(dòng)快的與流動(dòng)慢的血液層之間便產(chǎn)生內(nèi)摩擦力，通常稱為血液的粘性力。該特性稱為血液的粘滯性。3、切應(yīng)力：若血液流層的平行接觸面積為S，接觸面所受切向力為F，那么，驅(qū)動(dòng)各層產(chǎn)生切線方向形變的力，作用于單位面積上的切向力F/S，就稱為切應(yīng)力，用τ表示。4、切應(yīng)變和切變率：液體分層流動(dòng)中，在切向力的作用下，液

4、層之間有一速度梯度，兩流層間流動(dòng)距離差與兩流層間的距離之比稱為切應(yīng)變或切變。切應(yīng)變隨血液流動(dòng)時(shí)間而成比例的增加，這一隨時(shí)間變化的切應(yīng)變稱為切變率，用γ表示。,血液的流變特性(二),5、牛頓粘滯定律及粘度：某些液體流動(dòng)時(shí)，切應(yīng)力τ與切變率γ之比為一常數(shù)，即τ/γ=η,此為牛頓粘滯定律。該常數(shù)的大小由液體的性質(zhì)所決定，被稱為液體的動(dòng)力黏性系數(shù)，簡(jiǎn)稱黏度。在國(guó)際單位制中，切向力的單位為牛頓/米2 ，稱為帕斯卡（Pa）；切變率的單位為秒-1 （

5、S-1），因此液體黏度單位為帕斯卡.秒，簡(jiǎn)稱帕.秒6、牛頓液體與非牛頓液體：在一定溫度下，液體粘度值不隨切變率變化而變化，為一常數(shù)，這類流體稱為牛頓流體。在一定溫度下，液體粘度值隨切變率τ變化而變化，這類流體稱為非牛頓流體。切變率與切應(yīng)力的關(guān)系為γ=fτ牛頓流體如:水、酒精、血漿等。非牛頓流體：如油漆、糖漿、全血等。,全血粘度,生理意義：血液粘度的變化有一定的規(guī)律性，即在低切變率下血液黏度較高，當(dāng)切變率逐漸升高時(shí)，血液黏度逐漸降低

6、；當(dāng)切變率達(dá)到200S-1以上時(shí)，血液黏度便不再減少而接近一定恒定值。血液黏度這種性質(zhì)有利于血液的加速，也有利于血液的減速乃至止血。一般臨床血液流變學(xué)測(cè)定,200S-1為高切,10S-1以下為低切。高切反映細(xì)胞的變形性，低切反映細(xì)胞的聚集性。流體作直線運(yùn)動(dòng)或單純剪切運(yùn)動(dòng)的切變率稱為切變率，其單位為S-1。,,病理意義血液中存在一系列的粘滯因素，如血漿粘度、血細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集、紅細(xì)胞剛性、以及血小板聚集等。這些因素的升高，可導(dǎo)致血液

7、的高粘滯狀態(tài)。血液高粘滯綜合癥是多種病理過(guò)程的中間過(guò)程或者“橋梁”。而且往往出現(xiàn)“單行線橋”現(xiàn)象，即一旦出現(xiàn)某種程度的高粘滯綜合癥，則通過(guò)正反饋方式擴(kuò)大，使缺血，缺氧情況更為嚴(yán)重。對(duì)于微循環(huán)而言，血液高粘度的影響尤為突出。在微循環(huán)毛細(xì)血管系統(tǒng)中，由于血液粘度的升高，造成微循環(huán)惡化。此時(shí)紅細(xì)胞的變形能力減弱，而紅細(xì)胞的聚集性增強(qiáng)，此時(shí)紅細(xì)胞通過(guò)毛細(xì)血管的能力下降，且易聚集成串，使微循環(huán)灌注障礙，臟器缺血、缺氧，其功能受損而導(dǎo)致疾病的發(fā)生或

8、病情惡化。另外，由于血液粘度的升高及血小板的受損等因素，可以促使微小血栓形成。,二、血漿黏度,血漿蛋白是影響血漿黏度的主要因素，血漿蛋白中主要是纖維蛋白原和其他血漿蛋白含量，分子形成和大小都是影響血漿黏度的主要因素。臨床意義：血漿為牛頓流體，血漿黏度升高可以引起全血黏度升高，但不成正比關(guān)系。因?yàn)檠獫{不僅以其固有黏度影響全血黏度，更重要的是其蛋白的橋接作用造成紅細(xì)胞的聚集。膽固醇、甘油三脂‘低密度脂蛋白的含量與黏度成正比。血糖升高，白

9、血病，大量白細(xì)胞裂解，血漿中出現(xiàn)大量核酸，其血漿黏度均升高。,血沉,又稱紅細(xì)胞沉降率，它的快慢與血漿粘度，尤其是紅細(xì)胞間的聚集力有關(guān)系。紅細(xì)胞間的聚集力大，血沉就快；紅細(xì)胞的聚集力小，血沉就慢。因此，臨床上常用血沉作為紅細(xì)胞間聚集性的指標(biāo)。臨床上血沉主要用于變化：1、觀察風(fēng)濕熱和結(jié)核病的病情變化和療效、血沉加速，表示病情復(fù)發(fā)和活躍；當(dāng)病情好轉(zhuǎn)或靜止時(shí)，血沉也逐漸恢復(fù)。在診斷上以作為參考。2、某些疾病的鑒別診斷，如心肌梗死和心絞痛，

10、胃癌和胃潰瘍，盆腔癌性包塊和無(wú)并發(fā)癥的卵巢囊腫等的鑒別。都是前者血沉快，后者正?；盥愿?。3、多發(fā)性骨髓瘤病人，血漿中出現(xiàn)大量異常球蛋白，血沉加快非常顯著，血沉可作為重要診斷指標(biāo)之一。,紅細(xì)胞壓積,一定體積的血液中紅細(xì)胞的體積除以血液體積為紅細(xì)胞壓積，或稱為紅細(xì)胞比積。紅細(xì)胞壓積增高的疾?。赫嫘约t細(xì)胞增多癥、肺源性心臟病、心力衰竭、先天性心臟病、高山病、燒傷、脫水等。紅細(xì)胞壓積減低的疾?。贺氀?、白血病、晚期腫瘤、尿毒癥、肝硬化腹水等

11、。、紅細(xì)胞壓積對(duì)血液粘度的影響:紅細(xì)胞壓積增高，血液粘度相應(yīng)升高；反之，血液粘度減低。,血沉K值方程,臨床意義：紅細(xì)胞沉降是一復(fù)雜過(guò)程，紅細(xì)胞壓積對(duì)其影響很大，威力減少壓積對(duì)血沉的影響，人們推導(dǎo)出了血沉方程K值，排除紅細(xì)胞壓積對(duì)血沉的影響，更科學(xué)的反應(yīng)紅細(xì)胞沉降率，與血沉值比較，K值可以減少由于壓積改變而出現(xiàn)的假陽(yáng)性率，因此，K值比血沉值有更高的臨床意義。1.血沉快.K值大：說(shuō)明血沉肯定是增快，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集性增高。2.血沉快.

12、K值正常：說(shuō)明血沉快由壓積降低所致，實(shí)際血沉并不快。3.血沉正常.K值大：說(shuō)明血沉肯定快，由于壓積增高使血沉表面處于正常，實(shí)際血沉快。K值的 計(jì)算公式如下： K=ESR／-[1-H+InA],纖維蛋白原,纖維蛋白原是重要的凝血因子之一，其含量增多，血液凝固性及黏度增高。在凝血過(guò)程中，在凝血沒(méi)作用下轉(zhuǎn)為纖維蛋白，形成纖維網(wǎng)，在血液有形成份包羅而形成血塊或血栓。促進(jìn)紅細(xì)胞聚集，使血沉加速。,紅細(xì)胞變形指數(shù)(TK),紅細(xì)胞變形性是指它

13、在外力作用下改變形狀的能力，這是一種重要的流變現(xiàn)象。生理意義：1.紅細(xì)胞變形是調(diào)節(jié)血液粘度的主要因素紅細(xì)胞變形性是影響全血在搞切變率下粘度的關(guān)鍵因素。當(dāng)血液流經(jīng)較大血管時(shí)，紅細(xì)胞在流體切變應(yīng)力作用下變形和定向，使紅細(xì)胞的有效體積減小，血液粘度下降，因而降低血液的外周阻力。如紅細(xì)胞的變形能力降低，則血液粘度升高，因而增加了血液的外周阻力，影響組織器官的血液供應(yīng)。2.紅細(xì)胞變形影響紅細(xì)胞的釋放與壽命骨髓中的紅細(xì)胞經(jīng)過(guò)骨髓裂隙才能進(jìn)

14、入血循環(huán)。成熟的紅細(xì)胞無(wú)核，變形能力好，易于通過(guò)裂隙而進(jìn)入血循環(huán)；未成熟紅細(xì)胞有核，變形能力差，不易通過(guò)狹窄的裂隙，故難于進(jìn)入血循環(huán)。同理衰老或有病的紅細(xì)胞，變形能力降低，就會(huì)受阻于狹窄的脾竇裂隙或微血管，因而有利于脾臟等處的巨噬細(xì)胞將其吞噬清楚，由此可知變形能力降低是紅細(xì)胞壽命縮短的重要原因。,,3.紅細(xì)胞變形是保證微循環(huán)有效灌注的重要因素體內(nèi)大多數(shù)毛細(xì)血管直徑小于把紅細(xì)胞的直徑，如果紅細(xì)胞變形能力降低，則微循環(huán)阻力增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)

15、致毛細(xì)血管阻塞，血液有效灌注不足，從而引起缺氧.酸中毒.組織壞死.血栓形成等一系列的病理過(guò)程。溶血性貧血， 缺血性疾病 ，瘧疾，糖尿病，高血脂等等。另外，急性感染.妊辰是紅細(xì)胞變形能力增強(qiáng)，這是機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)的表現(xiàn)。,紅細(xì)胞剛性指數(shù)(IK),一般用紅細(xì)胞剛性指數(shù)來(lái)衡量變形能力，剛性指數(shù)越大說(shuō)明細(xì)胞變形能力越差。 1.血液在高切變率下的粘度低于中切變率下的粘度，這主要是由于紅細(xì)胞并非剛性粘子，它在高切變率下沿剪切力的方向運(yùn)動(dòng)，并發(fā)

16、生變形。這使得流動(dòng)阻力就小，表現(xiàn)為粘度的下降，因此，在特定的高切變率下測(cè)定血液的粘度，可以度量紅細(xì)胞的變形能力。 2.影響紅細(xì)胞變形的因素細(xì)胞膜的彈性與粘彈性：細(xì)胞膜的脂肪成分中含有膽固醇，它對(duì)膜具有硬化作用。氧分壓過(guò)低，就會(huì)引起ATP與血紅蛋白的結(jié)合，其結(jié)果使紅細(xì)胞膜內(nèi)的ATP濃度降低，引起膜硬化。,相對(duì)粘度,相對(duì)粘度是兩種液體粘度的比值。血液的相對(duì)粘度是全血粘度與血漿粘度的比值。,全血還原粘度,全血粘度與紅細(xì)胞壓積比值，即單位

17、壓積時(shí)的全血粘度值。臨床意義：1.全血粘度和全血還原粘度都高，說(shuō)明血粘度大，且與紅細(xì)胞自身流變性質(zhì)有關(guān)。2.全血粘度高和全血還原粘度正常，是壓積增到引起血粘度增大，但紅細(xì)胞自身流變性質(zhì)無(wú)異常。3.全血粘度正常和全血還原粘度高，是壓積低但紅細(xì)胞自身流變性異常。,紅細(xì)胞聚集指數(shù),聚集指數(shù)是由低切粘度比高切粘度計(jì)算而來(lái)，聚集指數(shù)的代表符號(hào)是RE。 RE=低切粘度／高切粘度 它是反映紅細(xì)胞聚集性及程度的一個(gè)客觀指標(biāo)，增高表示聚集性增

18、強(qiáng)。引起紅細(xì)胞聚集的因素是多方面的：1.某種病理原因使紅細(xì)胞表面產(chǎn)生粘著性物質(zhì)。2.紅細(xì)胞表面電荷的減少或消失。3.某種物質(zhì)分子的媒介作用，是紅細(xì)胞結(jié)合而發(fā)生聚集。4.紅細(xì)胞膜的性質(zhì)發(fā)生變化。5.纖維蛋白原.凝血酶原等等都能使紅細(xì)胞發(fā)生強(qiáng)烈的聚集。,,血流變還有一些項(xiàng)目：血糖，膽固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白。,儀器原理,錐/板式粘度計(jì) 原理：由一個(gè)圓板和一個(gè)同軸圓錐組成，待測(cè)量的液體放在圓錐和圓板間隙內(nèi)，一般

19、固定圓板，圓錐旋轉(zhuǎn)，通過(guò)測(cè)量液體加在圓錐上的扭力距換算成液體的粘度。由于間隙高度與半徑成正比，速度也與半徑成正比，而切變率為速度與高度之比，從而使切變率與半徑無(wú)關(guān)，處處相等，使得對(duì)應(yīng)于確定的轉(zhuǎn)速就得到確定的切變率。儀器能在確定的切變率下測(cè)量各種液體粘度，故適用于牛頓流體，更適用于非牛頓流體的測(cè)量。 錐/板式旋轉(zhuǎn)粘度儀，有較寬的剪切率范圍，符合國(guó)際 ICSH 要求，能提供不同的剪切率。在被測(cè)液所充滿的間隙中，各部分的剪切率基本一致，血

20、液標(biāo)本處于接近于恒定剪切率或恒定剪切應(yīng)力作用下的單純定長(zhǎng)流動(dòng)，各流層上的剪切率是相等的，均勻的，可以自由的選擇剪切率，測(cè)出在不同剪切率下相應(yīng)的表觀粘度值，這樣就可以作出血樣的粘度隨剪切率變化的曲線，故錐/板式粘度儀，是測(cè)定非牛頓流體比較理想的設(shè)備。,,τ=ηγ γ——切變率：s¯ η——液體的粘度系數(shù)：Pa·s τ——切應(yīng)力：Pa,標(biāo)本采集及制備,1、抗凝劑：一般選用肝素、乙二胺四乙酸二鉀等抗凝劑，對(duì)紅細(xì)

21、胞的大小及形狀均無(wú)影響，對(duì)血黏度不產(chǎn)生影響。2 .清晨空腹準(zhǔn)確采靜脈血5ML ，采血前避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3 .標(biāo)本采取后室溫下靜置20分鐘后進(jìn)行測(cè)定。若立即測(cè)定，結(jié)果往往偏低。但存放時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，在密閉容器室溫（15℃-25℃）下保存，最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)為好。不宜在0℃以下保存標(biāo)本，以免影響血液的生理狀態(tài)和流變特性，特殊情況下血樣必須延長(zhǎng)存放時(shí)間時(shí)，應(yīng)將血樣放在4℃冰箱中，保存時(shí)間一般不超過(guò)12小時(shí)。存放血樣在測(cè)試前要充分搖勻，在結(jié)果報(bào)告

22、中應(yīng)注明保存條件。 4.血漿的制備：血漿的制備采用臨床常規(guī)方法，離心力3500*g左右離心5分鐘 ，提取上層血漿，用以進(jìn)行血漿粘度測(cè)量.5.藥物：采血前一周內(nèi)不用阿司匹林類藥物；三天內(nèi)不用影響血小板功能的藥物。,血液流變學(xué)疾病的新概念,血液流變特性的異常是構(gòu)成該疾病的重要病理生理改變的組成部分 在一定范圍內(nèi)，血液流變學(xué)參數(shù)可做為疾病診 斷、轉(zhuǎn)歸和療效判斷的指標(biāo)。藥物或非藥物措施（抗凝、抗血小板聚集、溶栓、稀釋、放血、紅細(xì)胞或

23、血漿去除術(shù)等）是血液流變學(xué)疾病治療的主要或唯一的治療手段。根據(jù)血液流變學(xué)參數(shù)的變化指導(dǎo)血液流變學(xué)的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。,糖尿病與血液高粘度血癥,體內(nèi)長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)——血管基底膜、紅細(xì)胞膜糖基化——紅細(xì)胞剛性增加、表面電荷減少——紅細(xì)胞變形性下降、聚集性增加、微循環(huán)障礙——全血及血漿粘度增加、內(nèi)皮細(xì)胞受損——相應(yīng)的血管病變及并發(fā)癥的出現(xiàn)糖代謝及甘油三脂代謝紊亂是血液流變學(xué)紊亂的重要因素。有合并癥者較無(wú)合并癥者重，Ⅱ型較Ⅰ型重。血液流變血

24、檢測(cè)是判斷糖尿病輕重、并發(fā)癥及預(yù)后的重要檢測(cè)指標(biāo)之一。,慢阻肺、肺心病血液流變學(xué)異常改變,慢阻肺、肺心病長(zhǎng)期缺氧→繼發(fā)性紅細(xì)胞增多→壓積增高→血液粘度↑→肺血管阻力↑→加重右心負(fù)荷→右心衰→加重升高紅細(xì)胞壓積→血粘度↑（尤其低切更明顯），紅細(xì)胞聚集↑長(zhǎng)期缺氧、酸中毒→紅細(xì)胞內(nèi)粘度↑→胞膜微粘度↑→膜彈性↓→紅細(xì)胞變硬→變形能力↓ 長(zhǎng)期反復(fù)感染→血漿中免疫球蛋白（lgG.lgM.lgA）↑→血漿粘度↑→纖維蛋白原↑。血小板聚集性↑→

25、血液凝粘滯改變。慢阻肺、肺心病的治療中，糾正血液流變學(xué)的異常已成為一個(gè)重要的、不容忽視的方面。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積，對(duì)于正確、合理使用利尿劑有著較大的參考價(jià)值。,血液流變學(xué)異常的糾正,治療原則：增強(qiáng)血液流動(dòng)性、減低血液粘稠度、促進(jìn)微循環(huán)灌注、改善缺血、缺氧、酸中毒狀態(tài)、防止組織水腫、變性、壞死、促使新陳代謝恢復(fù)正常，內(nèi)環(huán)境平衡。,血液流變學(xué)臨床應(yīng)用評(píng)價(jià),血液流變學(xué)檢測(cè)有沒(méi)有疾病的特異性 對(duì)臨床輔助診斷有什么幫助 血液流變學(xué)

26、檢測(cè)的價(jià)值何在,,以目前的檢測(cè)手段、理論水平和掌握的材料，尚不能找到某種血液流變學(xué)指標(biāo)的改變與臨床某種疾病的特定關(guān)系。許多疾病都可以引起某一種血液流變學(xué)指標(biāo)的變化一種血液流變學(xué)指標(biāo)的變化不可能只對(duì)應(yīng)著一種疾病許多疾病的流變學(xué)指標(biāo)的改變是相同或相近的，某項(xiàng)指標(biāo)的異常并不能得出患某種疾病的確切結(jié)論。臨床一些常見(jiàn)疾病的血液流變學(xué)改變極為相似。,,血液參與全身的物質(zhì)交換，全身各部位的器官和組織的病變都可反映到血液中。但是一個(gè)血液流變

27、特性指標(biāo)異常的檢查結(jié)果，至少可以提示我們?cè)诨颊叩臋C(jī)體內(nèi)存在著潛在的病灶。心血管病、腦血管病、缺血及血栓性疾病、糖尿病、慢阻肺、肺心病、血液病等，相對(duì)其它疾病而言，對(duì)這些疾病檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，臨床意義要比檢測(cè)其它疾病大得多。,,血液流變學(xué)提出了血液高粘滯綜合癥，對(duì)于重新認(rèn)識(shí)一些疾病的發(fā)病機(jī)理和一些危重癥的治療及搶救提供了依據(jù)。血液流變學(xué)參數(shù)，特別是細(xì)胞和分子血液流變學(xué)參數(shù)可做為血液流變相關(guān)疾病診斷，甚至是早期診斷，疾病轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)。