上海交大外科學(xué)9-外科營(yíng)養(yǎng)

1、外科營(yíng)養(yǎng),基本概念,營(yíng)養(yǎng) 人體攝入、消化、吸收利用食物中營(yíng)養(yǎng)成分滿足自身生理需要的動(dòng)態(tài)過程 營(yíng)養(yǎng)素 食物中具有營(yíng)養(yǎng)功能的物質(zhì),合理營(yíng)養(yǎng),保證必需的熱量及各種營(yíng)養(yǎng)素，比例平衡提高消化吸收率促進(jìn)食欲不含有害物質(zhì)合理膳食制度,臨床作用,預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏癥預(yù)防某些常見疾病發(fā)生提高臨床治療效果手術(shù)支持及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)防治疾病惡化、并發(fā)癥胃腸內(nèi)外直接營(yíng)養(yǎng),人體基本結(jié)構(gòu)構(gòu)成,生命的基本單位 --

2、細(xì)胞細(xì)胞的基本骨架 -- 蛋白質(zhì)(氨基酸重組) 細(xì)胞膜的主要結(jié)構(gòu) -- 脂質(zhì)(脂蛋白,脂多糖)細(xì)胞核的重要物質(zhì) -- 核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),糖脂類蛋白質(zhì)維生素?zé)o機(jī)鹽水,熱能,碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)作用：維持體溫 儲(chǔ)備能量— ATP GTP CoA,人體能量消耗,基礎(chǔ)代謝 清晨睡醒靜臥，未進(jìn)餐，心理安靜體力活動(dòng)食物特殊動(dòng)力作用（熱效應(yīng)）

3、 一般為體力活動(dòng)與基礎(chǔ)代謝的10%生長(zhǎng)發(fā)育,蛋白質(zhì),15%體重、50%細(xì)胞干重、90%酶生理功能 組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)成分 特殊生理功能 供給能量 體內(nèi)其他含氮物質(zhì)合成原料,日轉(zhuǎn)換率 - 3%(250-300g/d)需要量: 1-1.5g/kg/d產(chǎn)熱：3.9kcal/g必需氨基酸：8種 (支鏈氨基酸3種) 異亮氨酸、亮氨酸、頡氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨

4、酸、賴氨酸、蘇氨酸非必需氨基酸: >= 12種,代謝,一般代謝 合成新的蛋白 分解代謝 — 碳鏈： CO2, 異生(供能) 氮 ： 尿素 合成新的含氮化合物 — 嘌呤、嘧啶 、 兒茶

5、胺酚、 肌酐 、 必需氨基酸底物,氮平衡 排出內(nèi)源性氮54mg/kg/d 正氮平衡 負(fù)氮平衡 總氮平衡,脂類,脂肪 20-25%體重 類脂

6、 磷脂 膽固醇,生理功能,氧化供能(甘油三酸酯)構(gòu)成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亞油酸、亞麻酸、二十碳四烯酸人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：各種脂蛋白,碳水化合物,糖供給能量構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分在上段小腸收水解酶作用為單糖吸收,肝糖原 200g, 肌糖原 300g24小時(shí)饑餓即可把肝糖原耗盡正常時(shí)血中葡萄糖可被腦、腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用，肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量:

7、 100~150g/d,無(wú)機(jī)鹽,常量元素 鈣、磷、鎂、鈉、鉀、氯微量元素 鐵、硒、鋅、銅、碘、氟其他微量元素,維生素,維生素A — 視黃醇維生素D — 調(diào)節(jié)鈣、磷代謝維生素E — 抗氧化維生素K — 參與凝血過程維生素B1、B2 — 能量代謝、氧化還原維生素C — 還原劑維生素B6 — 血紅素合成,概述,手術(shù)、創(chuàng)傷、感染使機(jī)體進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)高分解狀態(tài)負(fù)氮平衡,營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn),分解代謝期（術(shù)后1-3天）

8、 糖原分解，負(fù)氮平衡（丟失5-15g氮/d）轉(zhuǎn)折期（術(shù)后4-6天）合成代謝期（術(shù)后8-14天） 正氮平衡脂肪儲(chǔ)存期,饑餓時(shí)代謝變化,短期饑餓 糖異生長(zhǎng)期饑餓 酮體,營(yíng)養(yǎng)缺乏原因,術(shù)前 攝入不足、代謝改變、吸收障礙、丟失手術(shù)、創(chuàng)傷 出血 — 100ml全血 = 3g氮術(shù)后,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,病史體格檢查 身高體重 頭肌皮

9、褶厚度 上臂圍,體質(zhì)指數(shù) BMI = 體重（kg）÷身高 （m） ＜18.5 體重過低 18.5-22.99 正常 23-24.99 超重（肥胖前期） 25-26.99 肥胖I級(jí) ≥30

10、 肥胖II級(jí),2,實(shí)驗(yàn)室檢查 反映蛋白質(zhì)代謝： 肌酐身高指數(shù) 尿3-甲基組氨酸 血漿蛋白 整體蛋白質(zhì)更新率 氮平衡,血漿蛋白,反映細(xì)胞免疫功能： 淋巴細(xì)胞總數(shù) 遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn) T細(xì)胞亞群和NK活

11、力,營(yíng)養(yǎng)支持,手術(shù)前 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果決定手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方法 胃腸內(nèi)、胃腸外,營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo),改善心理和生理功能使分解代謝的不利效應(yīng)降至最低防止饑餓所致的體重下降和死亡恢復(fù)正常機(jī)體成分加速重建縮短住院天數(shù)改善生活質(zhì)量,營(yíng)養(yǎng)支持指證,體重下降＞10%血清白蛋白＜30g/L不能正常飲食≥7天營(yíng)養(yǎng)不良有營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)傾向的高危病人,營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)過剩,營(yíng)養(yǎng)不良類型,消瘦型

12、低蛋白（水腫）型混合型,消瘦型,體重/身高下降脂肪組織減少肌肉組織減少衰弱血漿蛋白正常,低蛋白（水腫）型,浮腫低蛋白血癥內(nèi)臟蛋白含量下降脂肪儲(chǔ)存正常,主要區(qū)別,蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,體重下降/消耗無(wú)力臟器功能衰退細(xì)胞外水?dāng)U張水腫（低蛋白血癥）,常見病因,癌癥慢性阻塞性肺病炎性腸病心臟病慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病腎功能不全肝硬化,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物

13、質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施.,優(yōu)點(diǎn),改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng),技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),應(yīng)用原則,腸道

14、(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營(yíng)養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,適應(yīng)癥,吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷消化道瘺：低流量瘺及瘺的后期短腸綜合癥炎癥性場(chǎng)病,胰腺炎：急性胰腺炎腸功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者營(yíng)養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病上消化管梗阻或手術(shù),禁忌癥,完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻短腸綜合征早期,高流量空腸瘺持續(xù)頑固

15、性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況急性胰腺炎初期,運(yùn)用時(shí)機(jī)— 術(shù)后早期,共識(shí)：術(shù)后24 h內(nèi)開始EN為術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng)理論依據(jù):術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時(shí)便已恢復(fù)蠕動(dòng)，約12 h就能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)原則變化：“等待排氣”→ “腸道能用就用”。,配方種類,要素飲食是指人工制成的包括自然食物中

16、各種營(yíng)養(yǎng)素，可無(wú)需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食 氨基酸提供氮源 — 嚴(yán)重消化功能障礙(愛倫多) 由水解蛋白提供氮源 — 輕度或中度消化功能障礙(百普素) 以酪蛋白為氮源 — 消化功能完整,勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶,配方選擇,胃腸道功能正常 — 整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶胃腸道功能低下 — 要

17、素飲食，如百普素、愛倫多直接輸入小腸 — 等滲高代謝 — 高能量類型,肝功能衰竭 — 配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高(大元素HA)腎功能衰竭配方 — 只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需氨基酸和組氨酸），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積(大元素RA),呼吸衰竭配方 — 減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方增強(qiáng)免疫配方 — 含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及

18、維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全達(dá)、益力佳）,輸注途徑,鼻胃插管喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：適用于各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 缺點(diǎn)：返流誤吸危險(xiǎn)空腸造口喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：誤吸少、長(zhǎng)期放置、可同時(shí)進(jìn)食、可同時(shí)胃腸減壓 缺點(diǎn)：損傷性操作、需手術(shù)完成,輸注方式,分次推注分次輸注連續(xù)輸注輸液泵,注意事項(xiàng),速度 20ml/h → 100ml/h濃度

19、 0.5kcal/ml → 1 - 1.5kcal/ml溫度 個(gè)體差異、季節(jié),并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 細(xì)菌污染以及吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥,腹瀉相關(guān)因素,小腸吸收面積、功能下降嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥粘膜分泌增加腸動(dòng)力改變伴同用藥及用藥方法,營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型膳食纖維種類和比例

20、輸注速度、濃度、溫度營(yíng)養(yǎng)液污染,腹瀉處理,謹(jǐn)慎用藥個(gè)體花營(yíng)養(yǎng)方案提高血漿蛋白水平要素膳（短肽、氨基酸）避免污染新鮮配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液控制輸注速度（輸液泵）止瀉劑,腸外營(yíng)養(yǎng),通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目的：是提供有效的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂,原則,支持的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑

21、供給每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）非蛋白能量:氮比值不超過418J：1g（100cal：1g）,適應(yīng)癥,營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道功能障礙應(yīng)激、高消耗狀態(tài)創(chuàng)傷、灼傷、為手術(shù)期不能正常飲食＞5 – 7天低體重新生兒、早產(chǎn)兒,相對(duì)禁忌癥,失血性休克肝腎功能嚴(yán)重障礙脂肪代謝障礙內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂,腸外營(yíng)養(yǎng)素,巨營(yíng)養(yǎng)素 碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪微營(yíng)養(yǎng)素 維生素、微量元素、電解質(zhì)、胰

22、島素 水,能量,碳水化合物 — 16.8kJ(4.0kcal)/g脂肪 — 38.6kJ(9.2kcal)/g蛋白質(zhì) — 19.7kJ(4.7kcal)/g酒精 — 29.4kJ(7.0kcal)/g,能量需求,基礎(chǔ)能量消耗（BEE） Harris-Benedict 公式 男：

23、BEE = 66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A 女：BEE = 655+9.6×W+1.9×H-4.7×A W:體重（kg） H：身高（cm） A：年齡（歲）,間接測(cè)熱法 靜息能量消耗（REE） REE = BEE×（1-10%）,非蛋白能量,一般病人 25-30kcal/kg.d 危重病人

24、 30-40kcal/kg.d 糖／脂 = 70-50%／30-50% 脂肪：1-2g/kg.d 糖：3-6g/kg.d,氨基酸需要量,維持：1-1.5g/kg.d修復(fù)：1.5-5g/kg.d補(bǔ)償額外丟失：2-2.5g/kg.d1g氮 = 6.25g蛋白質(zhì)非蛋白質(zhì)能量／氮 = 100-150kcal／1g,脂肪乳劑,100% LCT50% LCT + 50% MCT LCT

25、 MCT C14以上 C6-C12 提供EFA 不含EFA 依賴肉毒堿氧化 自由進(jìn)入線粒體 氧化慢 氧化快 易沉積 不易沉

26、積,“全合一”營(yíng)養(yǎng)液,合適的熱氮比，增加節(jié)氮效果降低某些高滲溶液的滲透壓降低代謝性并發(fā)癥降低污染機(jī)會(huì)降低護(hù)士工作量,“全合一”成分,25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml,10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（

27、B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）,,要素膳,輸注途徑,外周靜脈簡(jiǎn)便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小,經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 — 成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng) — 容易移位,中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需

28、要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,選擇依據(jù),營(yíng)養(yǎng)需要療程長(zhǎng)短安全性和危險(xiǎn)因素護(hù)理?xiàng)l件,并發(fā)癥,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等代謝性并發(fā)癥 高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)及各種微量元素缺乏癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 淤膽、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶增高,淤膽,過量的葡萄糖輸入在體內(nèi)不能完全被利用,轉(zhuǎn)化為脂肪酸在肝臟堆積過量的脂肪乳輸入，脂乳供能&g

29、t;50%，可引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)堆積過量的氨基酸也可引起機(jī)體氨基酸超負(fù)荷導(dǎo)致淤膽由于腸道缺少食物刺激而導(dǎo)致腸激素分泌減少，膽囊收縮素(CCK)分泌下降，導(dǎo)致淤膽其他如細(xì)菌移位、代謝產(chǎn)物的毒性作用,淤膽預(yù)防,減少非蛋白的熱量抗生素促進(jìn)膽囊排空及胃腸道正常功能活動(dòng)循環(huán)輸入法肝前輸注途徑的探索預(yù)防性膽囊切除術(shù),腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃粘膜影響,長(zhǎng)期禁食會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮、變稀， 皺褶變平，腸壁變薄，使腸道屏障受損，功能減退細(xì)菌