王焱林肌松藥不良反應(yīng)及防治

1、,武漢大學(xué)中南醫(yī)院 王焱林,,肌松藥的不良反應(yīng)及防治,,武漢大學(xué)中南醫(yī)院,2005年萊索托首相訪問麻醉科 ICU,2004年溫總理視察我院,早期氣管插管和插管技術(shù),現(xiàn)代麻醉學(xué)的新紀(jì)元,肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用 1942年1月23日 Griffith & Johnson Montreal,,1942年,Griffith和Jonhson發(fā)表了在蒙特利爾Homeopathic醫(yī)院使用環(huán)丙烷和

2、乙醚麻醉中給25例病人使用箭毒制劑Intocostrin的經(jīng)驗后，才確立了箭毒能用于臨床治療,肌松藥的臨床應(yīng)用,To improve intubating conditionsTo induce abdominal muscle relaxationTo induce complete immobility (microsurgery),,肌松藥已成為現(xiàn)代麻醉不可缺少的輔助用藥新一代肌松藥對人體產(chǎn)生的不良反應(yīng)逐漸減少，但仍有很多不

3、足之處應(yīng)熟悉肌松藥常見的不良反應(yīng)，并隨時給予積極的預(yù)防和治療,Adverse reactions to neuromuscular blocking agents,Neuromuscular blocking agents (NMBAs) 在麻醉期間所發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)中占主導(dǎo)地位大多數(shù)高敏反應(yīng)是免疫源性(IgE-mediated) 或與組胺釋放直接刺激有關(guān),Mertes PM, Laxenaire MC. Curr Alle

4、rgy Asthma Rep. 2004, 4(1):7-16.,Adverse reactions of Muscle relaxants,Muscle relaxants and their metabolites may interact with muscarinic and nicotinic receptors in other organs and the ganglionic system, for example in

5、 the cardiovascular systemDirect stimulation of mast cells, with consequent release of histamine, after administration of muscle relaxants may clinically impose as toxic reactions,Kampe S, Krombach JW, Diefenbach C.Bes

6、t Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003;17(1):137-46.,Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000,789 patients who experienced immune-mediated (anaphylaxis) or nonimmune-mediat

7、ed (anaphylactoid) reactions were referred to one of the 40 participating centers.過敏反應(yīng) in 518 cases (66%) 類過敏反應(yīng) in 271 cases (34%) reactions were diagnosed, respectively,Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F .Anesthesio

8、logy 2003; 99: 536-45,Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000,最常見的過敏反應(yīng)原因： neuromuscular blocking agents (NMBAs) (n = 306, 58.2%), latex (n = 88, 16.7%), and antibiotics

9、 (n = 79, 15.1%). Rocuronium (n = 132, 43.1%) and succinylcholine (n = 69, 22.6%) were the most frequently incriminated NMBAs.,Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F . Anesthesiology 2003; 99: 536-45,Anaphylactoid reactions af

10、ter cisatracurium administration in six patients,six cases of anaphylactoid reaction after the administration of the muscle relaxant cisatracurium. These incidents challenge existing views of a substantially reduced ana

11、phylactoid potential of cisatracurium relative to other muscle relaxantsKrombach J, Hunzelmann N, Koster F,et al.Anesth Analg. 2001 Nov;93(5):1257-9.,順式阿曲庫銨與過敏樣反應(yīng)？,肌松藥不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn) (1),皮膚征象：皮膚搔癢，面部、頸部和軀干部紅斑，嚴(yán)重時呈彌漫性，并可出現(xiàn)蕁

12、麻疹和粘膜水腫循環(huán)系統(tǒng)：有頭暈、心悸、出汗、胸骨后壓迫感心率增快，血壓下降，有時出現(xiàn)心律失常甚至心力衰竭還可引起冠狀動脈痙攣，當(dāng)有冠狀動脈硬化時，情況更加嚴(yán)重,琥珀膽堿引起心跳驟停,肌肉營養(yǎng)不良假性肥大性肌肉營養(yǎng)不良 橫紋肌溶解 高血鉀 BJA 1971 198

13、2 1986 Anesthesiology 1978 Can J Anaesth 1984 1994

14、 Anesth Analg 1987 1995 其他不良反應(yīng),肌松藥不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)(2),呼吸系統(tǒng)：肺循環(huán)阻力增加，可出現(xiàn)刺激性咳嗽、喘息繼之哮喘發(fā)作、喉頭水腫、支氣管痙攣和肺水腫消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等術(shù)后殘留肌松作用：蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸道梗阻以及心臟停搏,阿曲庫銨引起肝細(xì)胞膜的損害,鼠肝細(xì)胞 LDH igrovic V,et al.Anesth A

15、nalg 1986;65:1107-11 8-800μM Anesth Analg 1989;68:S211 2-2.5μM 0.3mg/Kg 10min Can J Anaesth 1989;36:262-82 Br J Anaesth

16、1990;7:123-31丙烯酸鹽(Acrylates) 核苷烷基化,肌松藥不良反應(yīng),組胺釋放作用對植物神經(jīng)功能的干擾殘余肌松作用,幾種肌松藥對組胺釋放的影響,NAGUIB M, SAMARKANDI AH, BAKHAMEES HS, MAGBOUL MA,EL-BAKRY AK,BR.J.ANAESTH. 1995; 75:588-592.,NAGUIB M, SAMARKANDI AH, BAKHAMEES HS, MAG

17、BOUL MA,EL-BAKRY AK,BR.J.ANAESTH. 1995; 75:588-592.,阿曲庫銨引起組胺釋放,支氣管痙攣 Sale JP.Anaesthesia 1983;38:511-2神經(jīng)血管性水腫 Srivastara S. Br J Anaesth 1984;56:932嚴(yán)重類過敏反應(yīng) Mercer JD. Anesth Intens Care 1984;262-9血漿組織胺水平

18、 Basta SJ,et al. Br J Anaesth 1983;55:105S,A mechanism for rapacuronium-induced bronchospasm: M2 muscarinic receptor antagonism,Rapacuronium in clinically significant doses has a higher affinity for M2 muscarinic recept

19、orsRapacuronium阻滯迷走神經(jīng)節(jié)前毒覃堿2受體，使乙酰膽堿釋放增多，導(dǎo)致毒覃堿3受體介導(dǎo)氣道平滑肌收縮從而引起支氣管痙攣 Jooste E, Klafter F, Hirshman CA,et al. Anesthesiology, 2003,98(4):906-11.,蠟哌溴銨(rapacuronium),非去極化氨基甾類ED95 0.75mg/kg插管劑量 1.5mg/kg起效

20、時間 60 ~ 90s作用時間 10 min支氣管痙攣 21例 8例 死亡2001年3月19日美國FDA禁止使用,Rocuronium and anaphylaxis – a statistical challenge,多數(shù)研究認(rèn)為羅庫溴銨沒有組胺釋放作用1999年報道1例行冠脈搭橋術(shù)患者在使用羅庫溴銨誘導(dǎo)后即出現(xiàn)心血管性虛脫（支氣管痙攣和蕁麻疹）近年來在澳大利亞已經(jīng)證明羅庫溴銨引起的過敏反應(yīng)

21、呈遞增趨勢,Laake JH, Rottingen JA.Acta Anaesthesiol Scand.2001;45(10):1196-203.,FDA受理肌松藥致哮喘或支氣管痙攣報告,組胺釋放作用,組胺釋放是所有肌松藥共有的副作用臨床上給予肌松藥后可出現(xiàn)與組胺釋放有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)（過敏反應(yīng)）和化學(xué)調(diào)節(jié)（過敏樣反應(yīng)）在麻醉期間產(chǎn)生有生命危險的過敏或過敏樣反應(yīng)發(fā)生率在1/25000至1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%這種

22、嚴(yán)重不良反應(yīng)的死亡率約為3.4～6%,組胺釋放作用,組胺是介導(dǎo)過敏或過敏樣反應(yīng)的主要介質(zhì)在機(jī)體大部分分布在肥大細(xì)胞內(nèi)，小部分分布于嗜堿細(xì)胞、神經(jīng)元和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，由L-組胺酸脫羧而成，經(jīng)組胺酶和組胺N-甲基轉(zhuǎn)移酶代謝失活正常條件下血漿半衰期大大短于1min正常組胺水平應(yīng)低于1ng/ml，超過2ng/ml必然伴有明顯的生理變化,肌松藥的過敏反應(yīng)(免疫調(diào)節(jié)),肌松藥的過敏反應(yīng)一般屬于I型（速發(fā)型）變態(tài)反應(yīng) 約80%的患者發(fā)病時為首次使

23、用肌松藥可能是由于一些化學(xué)品如清潔劑、消毒劑和化妝品等分子特征與肌松藥類似，季銨基團(tuán)是其共同組成部分這類抗原產(chǎn)生的IgE抗體與肌松藥發(fā)生交叉反應(yīng),肌松藥的過敏反應(yīng),約20%的患者是以前用過一種肌松藥，與其它肌松藥存在交叉過敏可以發(fā)生在某一特定類型肌松藥中（氨基甾類或芐異喹啉類），也可以發(fā)生在不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的肌松藥之間，因為過敏原可能就是許多肌松藥共有的季銨基團(tuán)過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)為非特異性,包括低血壓，心動過速，支氣管痙攣和皮膚征象

24、等,Levy JH: Anesthesia Analgesia 2004; 98: 881-2,過敏反應(yīng)的診斷,過敏反應(yīng)的診斷依賴于陽性的臨床體征和皮膚試驗，以及特異性IgE抗體（RIA）或血漿纖溶酶的升高,Kroigaard M, Garvey LH, Menne T, Husum B: British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 468-71,Dhonneur G, Combe

25、s X, Chassard D, Merle JC: Anesthesia Analgesia 2004; 98: 986-9,肌松藥過敏樣反應(yīng)（化學(xué)調(diào)節(jié)）,藥物直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面，導(dǎo)致非特異性組胺釋放，無抗體參與細(xì)胞脫顆粒依賴于藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、濃度和注藥速度、病人狀況以及靶器官的敏感性等在過敏樣反應(yīng)發(fā)生前不需要接觸該藥物，第一次注藥即可發(fā)生，而且發(fā)生率高其機(jī)制取決于肥大細(xì)胞內(nèi)游離鈣含量增高，鈣

26、從肥大細(xì)胞內(nèi)儲存中釋放或透過肥大細(xì)胞膜所致,組胺釋放產(chǎn)生的效應(yīng)(1),肌松藥引起的致命性過敏反應(yīng)包括心血管衰竭、支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫或肺水腫，常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期由于組胺對心臟的直接變時效應(yīng)以及組胺使腎上腺釋放大量兒茶酚胺和使交感神經(jīng)興奮，心率可增快30次/min或更多組胺釋放后，H1和H2受體激活可使全身血管阻力降低80%，全身血壓下降,組胺釋放產(chǎn)生的效應(yīng)(2),組胺既有H2受體介導(dǎo)的正性變力作用，又有H1受體介導(dǎo)的負(fù)性變力作

27、用，以前者占主導(dǎo)，可引起一過性心排出量增多組胺對冠狀動脈既有收縮作用又有擴(kuò)張作用，嚴(yán)重時可出現(xiàn)冠狀動脈痙攣，同時心率增快，從而使心臟遭受雙重威脅，當(dāng)有冠狀動脈粥樣硬化時其收縮痙攣程度更為嚴(yán)重組胺使心室纖顫閾明顯改變，可導(dǎo)致全麻時的心律失常,減輕肌松藥引起的組胺釋放(1),機(jī)體反應(yīng)的嚴(yán)重程度與組胺釋放的水平呈正相關(guān)。當(dāng)組胺濃度是正常血漿濃度10-20倍時將導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管虛脫非去極化肌松藥中芐異喹啉類肌松藥(右旋筒箭毒堿、阿曲庫銨和

28、米庫氯銨)易導(dǎo)致組胺釋放，其程度取決于劑量和注射速度氨基甾類肌松藥無組胺釋放，但可引發(fā)化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng),減輕肌松藥引起的組胺釋放(2),1.合理掌握劑量 組胺釋放與肌松藥的劑量有關(guān)阿曲庫銨靜注0.3-0.4mg/kg對健康人可以完全沒有組胺釋放的反應(yīng)阿曲庫銨靜注藥量分別增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，則分別有30%、50%和90%的病人產(chǎn)生組胺釋放反應(yīng),2.改變注射方法 組胺釋放與肌松藥的靜注速度

29、有關(guān)減慢靜注速度使其血藥濃度緩慢上升，保持在引起肥大細(xì)胞興奮組胺釋放的閾值以下,可減弱肌松藥的組胺釋放作用避免一次性注射，在若干個半衰期后注射完藥物，即使劑量大于一次性快速注射者，其心血管反應(yīng)也會較輕,減輕肌松藥引起的組胺釋放(3),使用H1和H2拮抗藥 在靜注肌松藥前先靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可以預(yù)防組胺釋放計劃用藥 目前藥物可供選擇的范圍越來越大，合理選擇藥物有助于減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生 對有過敏史的病人使用肌松藥

30、務(wù)必謹(jǐn)慎,肌松藥不良反應(yīng),組胺釋放作用對植物神經(jīng)功能的干擾干擾乙酰膽堿與受體的結(jié)合殘余肌松作用,去極化肌松藥琥珀膽堿可以像乙酰膽堿那樣興奮煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體興奮交感神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體引起心動過速，釋放去甲腎上腺素及少量腎上腺素引起高血壓興奮心臟竇房結(jié)的毒蕈堿樣受體可引起心動過緩，尤其在第二次注射時更易發(fā)生，嚴(yán)重時引起心臟停搏,非去極化肌松藥在臨床劑量范圍內(nèi)非去極化肌松藥對煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體的作用明顯不同，與化

31、學(xué)結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系右旋筒箭毒堿可輕微阻滯自主神經(jīng)節(jié)，但這時交感神經(jīng)系統(tǒng)的增加心肌收縮力和心率的作用占主導(dǎo)地位泮庫溴銨是雙季銨化合物，其解迷走神經(jīng)作用與其在甾核A環(huán)中有乙酰膽堿樣結(jié)構(gòu)有關(guān)，導(dǎo)致心動過速,肌松藥可對神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生阻滯作用引起血壓下降 肌松藥可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮時釋放去甲腎上腺素并且阻滯去甲腎上腺素的再攝取,對毒蕈堿樣受體（M受體）的影響,肌松藥可阻滯多巴胺中間神經(jīng)元通路的M受體，抑制交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的沖動傳入，減弱在強(qiáng)刺激

32、時交感神經(jīng)節(jié)的調(diào)節(jié)作用肌松藥可抑制M受體，抑制兒茶酚胺的副反饋肌松藥興奮或阻斷心臟M2受體時可引起心律失常,肌松藥阻滯肺部M受體,癥狀表現(xiàn):取決于M2受體（引起支氣管痙攣）及M3受體（引起支氣管擴(kuò)張）何者作用占優(yōu)勢當(dāng)肌松藥阻斷M2受體后，能增加乙酰膽堿的釋放，所以阻滯M2會誘發(fā)支氣管收縮或支氣管痙攣另一方面，由于位于支氣管平滑肌的M3受體的興奮會導(dǎo)致支氣管收縮，因此當(dāng)肌松藥選擇性地阻滯M3受體時，可抑制由副交感興奮所引起的支氣管

33、痙攣,肌松藥不良反應(yīng),組胺釋放作用對植物神經(jīng)功能的干擾干擾乙酰膽堿與受體的結(jié)合殘余肌松作用（Postoperative residual curarization, PORC）,嚴(yán)重的殘余肌松作用會影響呼吸功能輕度的殘余肌松作用仍可影響到機(jī)體的正常反射活動部分神經(jīng)-肌肉阻滯時，肌松藥可能會損害頸動脈體的煙堿樣受體，導(dǎo)致對缺氧性通氣反應(yīng)有顯著抑制呼吸肌力降低，可引起無力咳嗽，不能有效清除分泌物，而導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)

34、后殘余肌松作用可明顯延長住院時間，增加術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率,22% PATIENTS TOF < 0.642% PATIENTS TOF < 0.783% RECEIVED NEOSTIGMINE 2.5 mg. FROM WHICH 12% TOF < 0.4 20% TOF < 0.6 THERE AFTER,Residual neuromuscular

35、 blockade: incidence, assessment, and relevance in the postoperative period,Recent data ：輕度殘余肌松 (train-of-four TOF ratios of 0.7-0.9) may be associated with significant impairment of respiratory and pharyngeal muscle fun

36、ctionthe new gold standard : neuromuscular recovery is a TOF ratio > or =0.9,Murphy GS.Minerva Anestesiol. 2006 Mar;72(3):97-109.,Residual neuromuscular blockade,盡管目前廣泛使用中短效肌松藥，殘留肌松阻滯發(fā)生率仍然很高Evidences have been recen

37、tly provided that residual curarization must be defined as a train-of-four ratio below 0.9 at the thumb adductor during the recovery period after anaesthesia. Residual curarization ：respiratory depression, pharyngeal dy

38、sfunction, hypoxemia and prolongation of the length of stay in the recovery room.,Beaussier M, Boughaba MA.Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Oct;24(10):1266-74.,PORC after routine surgery without quantitative monitoring ofneur

39、omuscular function,Long acting MR used for procedures lasting ? 90 min Intermediate acting MR used for procedures lasting < 90 min,Incidence,25-50%,25-50%,常規(guī)手術(shù)未定量監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率,殘留肌松作用的原因,? 低體溫?

40、 藥物相互作用,,中效肌松藥 45 ~ 780分鐘 長效肌松藥 73 ~ 820分鐘 Ballantyne JC Anesth Analg 1998;86:1335,? 個體差異,Postoperative residual block causes：,Increased risk of hypoxemia 發(fā)生低氧血癥的危險性增加

41、Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 2000 Decreased chemoreceptor sensitivity to hypoxemia 化學(xué)感受器對低氧血癥的敏感性降低Eriksson et al, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthes

42、iology, 1999,Functional impairment of the muscles of the pharynx and upper esophagus- increased risk of regurgitation and aspiration 咽部和食管上段肌肉功能受損：反流、誤吸Eriksson et al, Anesthesiology, 1997Sundman et al

43、, Anesthesiology, 2000Increased risk of postoperative pulmonary complications 術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥危險性增加Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997,Postoperative residual block causes：,Risk of pulmonary complications (POP

44、C)following abdominal surgery,Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997,殘余肌松作用 是麻醉恢復(fù)期的殺手,Tiret(法國） 20萬例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半數(shù)的麻醉死亡是因殘余肌松呼吸抑制。Lunn(英國） 11例全麻后呼吸抑制中，6例與殘余肌松作用有關(guān)Australia近20年麻醉死亡的主要原因之－ 是殘余

45、肌松作用拮抗不全,殘余肌松作用的評估,Unreliable clinical tests:Sustained eye opening（持續(xù)睜眼） Protrusion of the tongue（伸舌） Arm lift to opposite shoulder（舉手達(dá)對側(cè)肩） Normal tidal volume（正常潮氣量） Normal or near normal vital capacity Maximum in

46、spiratory pressure ? 25 cm H2O,殘余肌松作用的評估,Best clinical tests:Sustained head lift for 5 sec. Sustained leg lift for 5 sec. Sustained tongue depressor test Maximum inspiratory pressure ? 50 cm H2O (Normal swallowing r

47、eflexes?),丹麥麻醉醫(yī)師調(diào)查（251名）,50％以上不能正確區(qū)分“可靠”和“不可靠”臨床指征低于50％的麻醉醫(yī)師能應(yīng)用“可靠”的臨床指征75％不清楚：對TOF神經(jīng)刺激反應(yīng)的評估仍可發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后呼吸并發(fā)癥Only 8% were aware of the high incidence of PORC following the use of intermediate acting MR,Sorgenfrei et al,

48、 Acta Anaesth Scand. 2003,殘余肌松作用的評估-外周神經(jīng)刺激反應(yīng)的測定,包括單次顫搐刺激（single twich）、四個成串刺激（TOF）、強(qiáng)直刺激（titanic）、強(qiáng)直刺激后計數(shù)(post titanic count，PTC)和雙爆發(fā)刺激（double burst stimulation，DBS）等加速度儀（AMG）是目前臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛的監(jiān)測肌松藥殘余阻滯作用的儀器，使用AMG的情況下，肌松藥殘余

49、阻滯作用的發(fā)生率僅為3.3%,PORC的防治,Several techniques may be used to reduce the risk of postoperative residual paresis, avoidance of long-acting muscle relaxants use of neuromuscular monitoring in the operating roomroutine revers

50、al of neuromuscular blockade : TOF count of 2-3 early administration of reversal agents,Murphy GS.Minerva Anestesiol. 2006 Mar;72(3):97-109.,US-approach“routine reversal”,at a TOF 2/4 to all patientsNeostigmine 40 μg/

51、kgAtropine 15 μg/kg,European-approach « selective reversal » NMM to detect patients who don’t need reversal,European approach is possible, but….,Calibrated & continuous measurementT4/T1 ≥ 1(hand ad

52、apter),if T4/T1 < 1 Neostigmine 40 μg/kgAtropine 15 μg/kg,NMTM in the OR and ICU,,尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌,刺激及監(jiān)測的位置（常用）,臨床監(jiān)測值的含義,100 %55 %20 %2 counts0 counts1 - 2 counts2 counts90 %100 %,未松弛肌肉活動性減弱準(zhǔn)備進(jìn)行插管進(jìn)行插管病人完全松弛追加肌松

53、劑劑量使用拮抗劑拔管病人恢復(fù),各類刺激在圍術(shù)期的應(yīng)用,對下列病員更應(yīng)根據(jù)監(jiān)測合理用藥,肝、腎功能障礙或全身情況差、疾病嚴(yán)重以至肌松藥的藥代動力學(xué)可能受影響的病員重癥肌無力及肌無力綜合征等肌松藥藥效學(xué)有異常者對支氣管哮喘、嚴(yán)重心臟病等避免在術(shù)后使用新斯的明等抗膽堿酯酶藥拮抗肌松藥殘余作用的病員對過度肥胖、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、嚴(yán)重肺部疾病及呼吸功能受損接近臨界水平、術(shù)后需充分恢復(fù)肌力的病員長時間手術(shù)反復(fù)靜注或持續(xù)靜滴肌松藥的病員,I

54、CU中應(yīng)用肌松藥常見的不良反應(yīng),近年來，肌松藥作為危重病人呼吸治療的輔助用藥，廣泛用于ICU,應(yīng)用范圍包括神志清醒的呼衰病人多不能耐受氣管導(dǎo)管和機(jī)械通氣，使用肌松藥可消除病人自發(fā)呼吸與機(jī)械通氣不同步產(chǎn)生的抵抗治療痙攣性疾病如破傷風(fēng)、肉毒桿菌中毒及癲癇持續(xù)狀態(tài)等需要輔助呼吸但神志不清的病人不能合作造成呼吸管理困難，需鎮(zhèn)靜藥并用肌松藥防止降溫時產(chǎn)生寒顫，控制咳嗽和自主活動降低氧耗,ICU中應(yīng)用肌松藥常見的不良反應(yīng),對周圍神經(jīng)和肌肉的

55、影響長期應(yīng)用肌松藥在停藥后可出現(xiàn)長時間肌無力，其原因可能與肌松藥所引起的肌病、運(yùn)動神經(jīng)元損害以及長時間的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯有關(guān) 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 長期應(yīng)用肌松藥，可影響腦中乙酰膽堿受體，干擾血腦屏障功能某些肌松藥的代謝產(chǎn)物也有中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，使運(yùn)動增加，又需使用更多的肌松藥，大量肌松藥更加重了中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，如此形成惡性循環(huán)。,ICU中應(yīng)用肌松藥常見的不良反應(yīng),對呼吸影響長期應(yīng)用肌松藥的病人，

56、氣道保護(hù)性反射削弱，咳嗽反射減弱或被完全抑制，痰液難以排出，易發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥病人長期臥床不動也可發(fā)生深部靜脈栓塞和肺栓塞藥物相互作用 ICU病人使用的藥物種類繁多，大部分都可增強(qiáng)肌松藥的效能或延長其作用時間大多數(shù)抗生素具有神經(jīng)阻滯特性，可影響肌肉的興奮收縮耦聯(lián)，增強(qiáng)肌松藥的作用一些抗心律失常藥可延長肌松藥的作用時間,Kendirli T, Incesoy S, Ince E, et al . Vecuron

57、ium induced prolonged paralysis in two pediatric intensive care patients. Can J Neurol Sci. 2005, 32(1): 130-131,Prolonged paralysis after long-term administration of vecuronium in the intensive care unit,the cause is

58、the accumulation of vecuronium and active metabolites due to renal failureminimize the duration of neuromuscular block in patients with renal failure by aggressive use of sedatives and analgesics and the optimization of

59、 ventilator settings.,Tanaka O, Akai H, Takekida S,et al.Masui,2006,55(8):992-4.,ICU中應(yīng)用肌松藥不良反應(yīng)的防治,消除病人自發(fā)呼吸與機(jī)械通氣的抵抗，應(yīng)先采用鎮(zhèn)靜藥改變通氣模式和選用對呼吸有抑制作用的藥物，無效時再考慮是否應(yīng)用肌松藥使用肌松藥的同時應(yīng)給病人適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，以免因恐懼或疼痛引起較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng),肌松藥拮抗劑的不良反應(yīng)及防治,抗膽堿酯酶藥

60、過量可引起神經(jīng)肌肉去極化而致肌肉震顫和抽搐抗膽堿酯酶藥也可引發(fā)冠狀動脈痙攣偶有致支氣管痙攣的報道,Hazizaj A, Hatija A. Bronchospasm caused by neostigmine. European Journal of Anaesthesiology. 2006, 23 (1): 85-86 .,肌松藥拮抗劑的不良反應(yīng)及防治,抗膽堿酯酶藥暫時可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶，將延長乙酰膽堿對毒蕈堿受體和煙堿

61、樣受體的作用產(chǎn)生自主神經(jīng)效應(yīng)，致唾液分泌增多，腸蠕動增加以及心率減慢發(fā)生心動過緩過量時出現(xiàn)膽堿能危象，表現(xiàn)為大量出汗、大小便失禁、睫狀肌痙攣和心律失常等可見中樞癥狀，主要為驚厥、昏迷、語言不清和恐懼等也有過敏反應(yīng)的報道 防治:抗膽堿酯酶藥須與抗膽堿藥合用,禁用或慎用新斯的明的情況哮喘心律失常（尤其是傳導(dǎo)阻滯）心臟術(shù)后或心肌缺血機(jī)械性腸梗阻或尿路感染、閉塞孕婦,,殘余肌松作用的拮抗,Need for a new NMB

62、A reversal agent,Rapid in onset of actionMinimal side effectsAbility to antagonise deep blockEffective in presence of potent anaesthetics,Sugammadex is the best choice,top / bottom view,side view,Cyclodextrins（環(huán)糊精）,a

63、-cyclodextrin,b-cyclodextrin,g-cyclodextrin,6 glucose units,7 glucose units,8 glucose units,ORG 29569– Sugammadex a Selective Relaxant Binding Agent (SRBA),Bom. Angew Chem 2002:41; 265.,,,,,,,1,2,3,4,,,,5,6,7,Sugammadex

64、 specificity,,,,,Sugammadex at reappearance of T2(Time to TOF ratio of 0.9),Sugammadex for early reversal of high dose rocuronium block,Dose of rocuronium: 1.2 mg/kgTime of reversal: 3 min after rocuronium,困難氣道？LC ?,He