多臟衰 ppt課件

1、疑難病例討論多臟衰,2013年4月 急診科 李京,患者一般資料,石成才 男性 80歲 2013年3月27日9:05來我科就診。 主訴：上腹痛2天。 現(xiàn)病史：患者于2天出現(xiàn)上腹痛，無惡心 嘔吐，伴大便一次，為稀軟便

2、 就診前

3、一日出現(xiàn)鼻出血，來我科 診治。,患者一般資料,既往史：糖尿病、心臟病史。 生命體征： T:37℃ P:102次/分 R:22次/分 BP:160/95 mmHg. 查體：神清，精神差，雙肺呼吸音粗，腹平軟， 上腹壓痛，無肌緊張，肝脾未觸及。,患者一般資料,化驗檢查血

4、常規(guī)：白細胞 2.47×109／L（4.0-10.0）↓ 血小板計數(shù) 2×109／L（100-300）↓ 單核細胞百分率 9.3% （3.0-8.0）↑ 嗜酸性粒細胞百分率 0.4%（0.5- 5.0↓,患者一般資料,凝血四項 凝血酶原時間 （PT）：17.3秒（11-15）↑ 凝血酶原國際

5、標準化比率：1.43TNR(0.8-1.2↑ 凝血酶原活動度：59.0%（70-120）↓ 活化部分的凝血酶原時間：66.3秒（28-43.5↑ 纖維蛋白原含量：5.49g/L(2-4) ↑ 凝血酶時間：24.9秒（14-21）↑,患者一般資料,血生

6、化結果 谷草轉氨酶：414u/L（17-59）↑ 肌酐：364.2umol/L（71-133） ↑ 尿酸：857.3umol/L（208-506） ↑ 尿素氮：25.17mmol/L（3.2-7.1） ↑ 肌酸激酶4240u/L（55-170） ↑ 乳酸脫氫酶：7508u/L（110-245） ↑ 肌酸激酶同工酶：100u/L（0-25） ↑,患者一般資料,血生化結果 急診

7、血糖：24.8mmol/L(4.1-5.9) ↑ 鉀：7.48mmol/L(3.5-5.5) ↑ 鈉：125.2mmol/L（135-145）↓ 氯：89.3mmol/L（98-108）↓ 淀粉酶：300（30-115） ↑,患者一般資料,動脈血氣分析 PH：7.460 ↑ 氧飽和度：98%（95-98） pCO2: 26.0mmHg ↓ 全血剩余堿：-3.9m

8、mol/L(-3-3) ↓ 標準碳酸氫鹽：21.9mmol/L(23.3-24.8) ↓,診斷,多臟衰,多臟衰——概念,多臟器功能衰竭（MOF）或多臟器功能不全綜合征（MODS）指嚴重感染、膿毒癥、休克、嚴重創(chuàng)傷、大手術、大面積燒傷、長時間心肺復蘇術或診療失誤等疾病發(fā)病24小時以上同時或相繼出現(xiàn)的2個或2個以上急性系統(tǒng)、器官衰竭或功能不全的臨床綜合征。,多臟衰——病因,嚴重創(chuàng)傷,心跳驟停,嚴重感染,各種類型的休克,各種原因的低

9、氧血癥,外科大手術,妊娠中毒癥,其它,多臟衰,1 炎癥細胞激活和炎癥介質異常釋放2 組織缺血再灌注損傷和自由基生成3 腸道屏障功能破壞和細菌/毒素移位4 其它因素的二次打擊(免疫系統(tǒng)預激 活和臟器功能受損)5 炎癥反應失衡和免疫抑制 6 微循環(huán)障礙,發(fā)病機制,機體在各種嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染與非感染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎癥反應的統(tǒng)稱。,本病例,多臟衰,炎癥反應綜合征（SIRS）具

10、備低灌注，高代謝，及啟動凝血功能異常的臨床表現(xiàn)和診斷標準，至少包括以下6項中的2項 1.低氧血癥，PaO2/FiO2≤300mmHg 2.少尿， 2 mmol/L 4.血小板減少，6.4 mmol/L 6.意識模糊， 如，興奮，煩躁，或嗜睡,診斷,DIC分期,本病人,護理難點一--- DIC護理,1.病情觀察觀察出血癥狀  可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔

11、血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。觀察有無微循環(huán)障礙癥狀  皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。觀察有無高凝和栓塞癥狀  如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態(tài)，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞，肺栓塞，腦栓塞等。,護理難點一---DIC護理,2. 出血的護理按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療，正確、按時給藥。嚴格掌握劑量如肝素，

12、嚴密觀察治療效，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫(yī)囑調整劑量，預防不良反應,護理難點一--- DIC護理,3. 微循環(huán)衰竭的護理意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。做好各項基礎護理，預防并發(fā)癥。,難點二---輸血相關知識降低輸血風險 提高輸血療效,加強輸血質量管理的最

13、主要目的是降低輸血風險，提高輸血療效。據(jù)報道在“輸錯血”的事件中，70%發(fā)生在臨床，主要是人為因素所致。2004年英國SHOT（輸血嚴重危害）管理機構分析了“輸錯血”報告的組成：20%為患者身份識別錯誤和ABO血型鑒定錯誤，7%為輸血前檢測錯誤，12%為輸血時操作錯誤，13%為不合理輸血，33%為輸入的血液不符合規(guī)范要求，其他錯誤占15%。,難點二---輸血相關知識護士執(zhí)行輸血過程中所面臨的風險,未認真核對受血者身份（找錯人）；同

14、一病區(qū)在同一時間段有2名以上患者需要輸血時（拿錯血）；出現(xiàn)嚴重不良反應；血液在室溫放置太久，導致細菌污染或血液某些成分喪失活性；血液輸注方法不當，使其療效大大降低。,難點二---輸血相關知識取血后運送的注意事項,取血后，應以盡可能快的速度回到科室，按照《廊坊市人民醫(yī)院護理輸血安全制度》要求，盡快為患者輸注。取回的血液應盡快輸注，不得自行貯存。輸血科血液發(fā)出后原則上不能退回，因故不能及時輸注，應將血液貯存在正確的保存條件下。血液

15、離開輸血科30min以上，有任何跡象表明血袋已被打開或任何溶血現(xiàn)象應當報廢。熟悉各種血液成分輸注方法和輸注速度，已發(fā)揮血液的最大療效。,難點二---輸血相關知識輸血的時間限制,全血或紅細胞類應該在離開冰箱后30min內開始輸注，一袋血要在4h內輸注完畢（室溫過高要適當縮短時間）；血小板收到后盡快輸注，1個治療量血小板要在20分鐘內輸完；或以患者可承受的最快速度輸注。新鮮血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注，

16、一般200ml血漿在20min內輸畢，1U冷沉淀十分鐘之內輸完。,難點二---輸血相關知識注意事項（一）,1名護士不可同時采集2名以上患者用于交叉配血的血標本。用血科室接到輸血科電話通知取血后，應派有執(zhí)業(yè)資質的護士攜帶病歷或取血單（血型報告單）和專用取血箱到輸血科取血。家屬不能送血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。在每一個單位全血或成分血輸入后或每4h更換一次輸血裝

17、置和附加過濾器，輸血器不可作輸液器使用。,難點二---輸血相關知識注意事項（二）,血液輸畢后，及時封存好血袋，并標記好受血者信息和輸注時間，由值班護士送輸血科保存，做好登記。重癥記錄中的血液成分必須寫全名，一字不能省略。,難點二---輸血相關知識血小板輸注的觀察和護理,1、輸注血小板懸液前護理：（1）血小板懸液最佳儲藏溫度是22 2℃，忌在4℃冰箱冷藏。(2) 常用的血小板制品有濃縮混合血小板和機分單采血小板2種,鑒于前者經(jīng)過

18、2次離心使血小板檢驗地帶網(wǎng)聚積成團，因此須先在22 ±2℃環(huán)境下靜置1～2小時，使其自然解聚后方可輸注。(3) 盡管機分血小板可在22 ± 2℃振蕩保存3～5天，手工分離的血小板保存1天，但隨保存時間延長血小板存活率及功能持續(xù)降低, 故應盡快優(yōu)先輸注。,難點二---輸血相關知識,2、輸注血小板懸液中注意事項:（1）輸注速度以患者能耐受為準，一般為每分鐘60～80滴/分（2）輸注中應密切觀察輸血反應，及時處理，防

19、止發(fā)熱引起血小板消耗。3、輸注血小板懸液后護理:護士應觀察患者出血是否減輕，有無新的出血傾向。,難點二---輸血相關知識,輸注血小板方法1.輸注前輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻。2.輸注時應使用Y形標準輸血器，并以患者可以耐受的最快速度輸注，減少細菌污染的危險。3.從血庫取回來的血小板應盡快輸注，如果未及時輸注應放在室溫下暫時保存。4.在輸注過程中應該嚴密監(jiān)測病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，應酌情減慢輸注速度。,

20、難點二---輸血相關知識,輸注時應注意：1、如用全血制備的濃縮血小板，多個單位合并后應盡快輸注（一般在4小時內），因為存在細菌污染的危險；2、血小板在輸注前不能在4℃儲血冰箱保存，因為可降低血小板的功能；3、應在30分鐘內輸完；4、Rh（D）陽性獻血者的血小板不能輸給可能懷孕的Rh（D）陰性婦女；5、應輸注ABO同型血小板,護理難點三---關于簽字的問題,臨床上輸血反應報告單中簽字問題時而出現(xiàn)，執(zhí)行者及核對者在報告單中顯示不清