哮喘-慢阻肺重疊課件

1、哮喘-慢阻肺重疊綜合征,ACOS,內(nèi)容,一、ACOS的提出與定義二、ACOS的臨床特征及診斷三、ACOS的治療四、ACOS預(yù)后,一、ACOS的提出與定義,支氣管哮喘( 簡(jiǎn)稱哮喘) 和慢性阻塞性肺疾病( 簡(jiǎn)稱慢阻肺) 是兩種不同的疾病，臨床特點(diǎn)不同，發(fā)病機(jī)制不同，治療重點(diǎn)不同，但在臨床實(shí)踐中要明確區(qū)分哮喘和慢阻肺有時(shí)并非易事。而對(duì)于哮喘與慢阻肺的并存問(wèn)題，即所謂哮喘-慢阻肺重疊綜合征( asthma-COPD overlap syn

2、drome，ACOS) 。ACOS 臨床常見(jiàn)，但一直缺乏明晰的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有相應(yīng)的治療建議可循。,ACOS的提出與定義,2014 年初慢阻肺全球防治創(chuàng)議( GOLD) 更新版發(fā)布，其中增加一章為ACOS ，提出GOLD和哮喘全球防治創(chuàng)議( GINA) 科學(xué)委員會(huì)聯(lián)合制定了有關(guān)ACOS 的指南，將首先在GINA 更新版中正式全文發(fā)表。2014 年GINA 更新版發(fā)布，新增第5 章，題目為“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征( AC

3、OS) 的診斷 。該文件的制訂大多基于專家共識(shí)，而不是所謂的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,ACOS的提出與定義,GINA 和GOLD 科學(xué)委員會(huì)指出，聯(lián)合指南旨在為臨床醫(yī)師提供一種方法( 措施) ，以用來(lái)區(qū)分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重疊，并提議采用ACOS 這一術(shù)語(yǔ)。聯(lián)合指南將對(duì)ACOS 的特征進(jìn)行描述，并提出診斷建議，其中對(duì)哮喘和慢阻肺的特征予以同等權(quán)重。,ACOS的提出與定義,對(duì)于ACOS 的定義，聯(lián)合指南是在哮喘和慢阻肺各自定義的基礎(chǔ)上

4、提出的一種對(duì)其臨床特征的描述( clinical description),哮喘、慢阻肺的現(xiàn)行定義,哮喘哮喘是一種異質(zhì)性性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包括呼吸癥狀病史例如喘息、氣促、胸悶和咳嗽，這些癥狀隨著時(shí)間可有變化，在強(qiáng)度上可變化; 同時(shí)具有可變的呼氣性氣流受限［GINA 2014］。慢阻肺慢阻肺是一種常見(jiàn)的可防可治的疾病，以持續(xù)性氣流受限為特征; 這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺部對(duì)有害顆粒物或氣體的增強(qiáng)的

5、慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥在個(gè)體患者影響總體嚴(yán)重度［GOLD 2014］。,ACOS 的臨床描述,ACOS( 供臨床應(yīng)用的一種描述)ACOS 的特征是持續(xù)性氣流受限，同時(shí)具有與哮喘相關(guān)的特征和與慢阻肺相關(guān)的特征。因此，ACOS 的診斷基于識(shí)別其與哮喘和慢阻肺共有的特征。,二、ACOS的臨床特征及診斷,聯(lián)合指南提出，考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度，指南提出的診斷方法重點(diǎn)關(guān)注區(qū)分哮喘和慢阻肺最有用的特征,支持哮喘

6、 支持慢阻肺,□20 歲之前發(fā)病 □40 歲以后發(fā)病,□癥狀在數(shù)分鐘、數(shù)小 時(shí)或數(shù)天內(nèi)變化□夜間或凌晨加重□活動(dòng)、情緒誘發(fā),□治療后癥狀持續(xù)存在

7、□癥狀時(shí)好時(shí)壞，但每天都有癥狀和運(yùn)動(dòng)性呼吸困難□慢性咳嗽、咯痰發(fā)生在呼吸困難之前，與誘發(fā)因素?zé)o關(guān),□可變的氣流受限( 肺功能、PEF),□持續(xù)性氣流受限( 支氣管舒,張劑后 FEV1 /FVC ＜ 0. 7),□癥狀間期肺功能正常 □癥狀間期肺功能異常,□既往有醫(yī)生診斷的哮喘

8、 □哮喘家族史，以及其他過(guò)敏性 疾 病 ( 過(guò)敏性鼻炎、濕疹)、,□既往有醫(yī)生診斷的慢阻肺、慢性支氣管炎或肺氣腫□嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素暴露: 吸煙,生物燃料,□在一段時(shí)期內(nèi)癥狀無(wú)惡化。有季節(jié) 性變化或每年有變化 □可自行好轉(zhuǎn)或?qū)χ夤苁鎻垊┗?ICS 治療數(shù)周有迅速反應(yīng),□在一段時(shí)期內(nèi)癥狀慢性惡化 ( 數(shù)年內(nèi)進(jìn)行性病程),□速效支氣管舒張劑只引起有,限緩解,□胸部X線正常

9、 □胸部X線嚴(yán)重過(guò)度充氣,ACOS綜合診斷: 如何使用該表格上面兩欄列出了最有助于鑒別哮喘和慢阻肺的特征。在相應(yīng)的小方框內(nèi)劃勾并計(jì)數(shù)。如果哮喘或慢阻肺的一欄中劃勾的小方框達(dá)到 3 個(gè)或以上，則提示該診斷。如果每一欄中的小方框數(shù)目相似，就應(yīng)該考慮 ACOS 診斷,ACOS綜合診斷,最近，歐洲呼吸系統(tǒng)雜志發(fā)表了一項(xiàng)會(huì)議記錄，該會(huì)議旨在從科學(xué)和臨床的角度對(duì)

10、ACOS 的診治達(dá)成一致意見(jiàn)。診斷 ACOS 的主要和次要標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞40 歲，持續(xù)的氣流受限；②10 年以上的吸煙史或同等的空氣污染暴露；③患者 40 歲之前曾患哮喘或在氣管擴(kuò)張劑吸入后 FEV1 增加量＞400 ml；次要標(biāo)準(zhǔn)；①過(guò)敏史或過(guò)敏性鼻炎病史；②隨訪過(guò)程中，肺功能 2 次及以上 FEV1 可較基線增加 ≥ 200 ml，同時(shí)改善率 ≥ 12%；③外周血嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥ 0.3 10∧9/L。推薦滿足三條主要標(biāo)

11、準(zhǔn)加至少一條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷 。,三、ACOS的治療,面對(duì)ACOS 這樣一個(gè)哮喘和慢阻肺所占權(quán)重均衡的診斷時(shí)，“默認(rèn)措施( default position) ”應(yīng)該是根據(jù)哮喘開(kāi)始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘癥狀的患者，ICS 具有預(yù)防病殘甚至死亡的關(guān)鍵作用; 對(duì)于這樣的患者，即使看上去是“輕度”的癥狀( 與中度或重度慢阻肺的癥狀比較) ，也可能提示存在危及生命的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。,ACOS的治療,(1) 臨床綜合評(píng)估提示哮喘或ACOS

12、、或慢阻肺的診斷可能性不大，慎重的措施就是針對(duì)哮喘開(kāi)始治療，直到進(jìn)一步檢查證實(shí)或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種ICS( 根據(jù)癥狀水平選擇低劑量或中等劑量) ，可加用或繼續(xù)使用( 如果已經(jīng)使用)LABA。值得重視的是，如果存在哮喘特征的話，不應(yīng)在未使用ICS 的情況下使用LABA( 即所謂LABA單一療法) 。,ACOS的治療,(2)如果臨床綜合評(píng)估提示慢阻肺，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹夤苁鎻垊? 單用或聯(lián)合) 對(duì)癥治療，但不應(yīng)單獨(dú)使用ICS(

13、 即ICS 單一療法) 。,ACOS的治療,(3) ACOS 的治療也應(yīng)包括指南推薦的其他策略和建議，包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等。,ACOS的治療,(4)盡管ACOS 的治療所用藥物與哮喘和慢阻肺相同，但原則是不同的。例如，就長(zhǎng)期治療而言，慢阻肺患者可以單獨(dú)使用長(zhǎng)效支氣管舒張劑( β2 受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿藥) ，哮喘患者可以單獨(dú)使用ICS，但ACOS 患者原則上應(yīng)采用ICS 和長(zhǎng)效支氣管舒張劑的聯(lián)合治療。,ACO

14、S的治療,(5)一些專家建議吸入 ICS/LABA 作為 ACOS 治療的第一線治療, 如果患者癥狀持續(xù)，治療效果不佳，可加用 LAMA。,四、ACOS預(yù)后,ACOS 患者較單純慢阻肺患者癥狀重，肺功能差，急性加重及住院次數(shù)增加，因此，有學(xué)者認(rèn)為 ACO 死亡率更高。但 ACOS 患者有較高的氣道反應(yīng)性，治療后肺功能較單純慢阻肺有顯著改善，Yamauchi 等  研究顯示 ACOS死亡率（2.3%）遠(yuǎn)低于單純慢阻肺（9.7%