d哮喘慢阻肺重疊綜合征

1、哮喘慢阻肺重疊綜合征Asthma 慢阻肺 Overlap Syndrome (ACOS),中國呼吸疾病聯(lián)盟（China Alliance for Respiratory Disease, CARD）“一呼百應(yīng) 共護(hù)生命”呼吸疾病規(guī)范診療總動員,主要內(nèi)容,ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后,主要內(nèi)容,ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后,哮

2、喘與慢阻肺,哮喘和慢阻肺是臨床最常見的兩種氣流阻塞性疾病臨床特點(diǎn)不同發(fā)病機(jī)制不同,臨床特點(diǎn)不同,,,可逆性氣流受限,不完全可逆性氣流受限,發(fā)病機(jī)制不同,但哮喘與慢阻肺又存在很多相似,臨床表現(xiàn)肺功能氣道炎癥氣道重塑,臨床表現(xiàn),癥狀均可有慢性咳嗽、咳痰、胸悶、喘息體征 查體可聞及呼氣相延長、呼氣相哮鳴音等 喘息和胸悶不是慢阻肺的特異性癥狀，在不同時(shí)間變化很大。有些患者不必聽診，在喉部即可

3、聽見喘鳴音。有時(shí)可 聽到滿肺彌漫性吸氣相或呼吸相哮鳴音。如果沒有喘息和胸悶癥狀，也不能排除慢阻肺的診斷。反之，如果有喘息和胸悶癥狀也不能肯定有哮喘存在。（GOLD2015）,肺功能,均表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙慢性哮喘，也可導(dǎo)致不可逆性、持續(xù)性氣流受限16％的哮喘患者在隨訪20年后出現(xiàn)不完全可逆氣流受限慢阻肺，也可以伴有舒張?jiān)囼?yàn)陽性和氣道高反應(yīng)性,Thorax 2003;58:322-7.,Thorax 2003;58:659-6

4、4.,氣道炎癥,許多哮喘患者（包括從輕度哮喘到重度哮喘）氣道分泌物中，中性粒細(xì)胞是占優(yōu)勢的細(xì)胞而慢阻肺急性加重時(shí)，嗜酸粒細(xì)胞也會增加,Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1532-9.,Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):109-16.,氣道重塑,哮喘和慢阻肺都存在氣道重塑上皮下纖維化杯狀細(xì)胞化生氣道平滑肌細(xì)胞增生/肥大,Eur Re

5、sp J 2007;30:134–55.,哮喘與慢阻肺的鑒別,對于典型病例，哮喘和慢阻肺的鑒別并不困難，但在臨床實(shí)踐中，要準(zhǔn)確區(qū)分哮喘和慢阻肺，有時(shí)并非易事在兒童和青年人中，有呼吸道癥狀患者的鑒別診斷和老年人不同。兒童及青年人一旦能除外感染性疾病和非呼吸疾?。ㄈ绯溲孕呐K病、聲帶功能障礙），最可能的氣道慢性疾病是哮喘。而成年人（通常是40歲以后）慢阻肺更常見，區(qū)分具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺是目前面臨的問題。更為復(fù)雜的是，哮喘-慢

6、阻肺 的并存問題,哮喘和慢阻肺重疊,1995年ATS首次頒布慢阻肺指南時(shí)提出，并對哮喘、慢支、肺氣腫、慢阻肺、氣流阻塞進(jìn)行了定義三個(gè)圈相交，共產(chǎn)生11種不同的綜合征，其中6種存在重疊,Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120,哮喘和慢阻肺合并/重疊,兩者都是常見病，僅憑幾率就會有重疊the Dutch Hypothesis兩種疾病有一些共同的危險(xiǎn)因素或起源，根據(jù)時(shí)間和環(huán)境暴露類型的

7、不同，可導(dǎo)致不同的臨床疾病哮喘可能是慢阻肺的危險(xiǎn)因素成年哮喘患者遠(yuǎn)期發(fā)生慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)是無哮喘者的12倍,Ned Tijdschr Geneeskd 1961,105: 2136-2139.Chest 2004;126:59-65.,中國指南（2012）,雖然哮喘與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一個(gè)關(guān)鍵特征;但是

8、，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者;而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，均不屬于慢阻肺,慢阻肺合并哮喘的發(fā)生率,由于各研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)不同，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率差異較大在報(bào)道的哮喘和慢阻肺的臨床研究

9、中，ACOS的患病率約15-55%，因性別和年齡不同。其中，醫(yī)生同時(shí)診斷哮喘和慢阻肺的比例約15-20% 1-3隨著年齡增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高4,1. Arch Intern Med. 2000; 160:1683-1689.2. Thorax 2008;63:761–767.3. J Allergy (Cairo) 2011;2011:861926.4. Chest 2003;124:474–81.,研究哮喘合并

10、慢阻肺的意義,ACOS在臨床中并不少見，關(guān)于如何正確鑒別哮喘、慢阻肺和ACOS，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)哮喘合并慢阻肺的患者病情重，預(yù)后差，此類患者需加強(qiáng)臨床管理確定治療方案在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中，哮喘合并慢阻肺的患者是被排除的對于此類患者，缺乏客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更重要的是，研究ACOS有助于進(jìn)一步探討慢阻肺和哮喘的發(fā)生發(fā)展機(jī)制和phenotype,主要內(nèi)容,ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后,G

11、OLD 2015 中關(guān)于ACOS的描述,GOLD 2015雖然提出了ACOS的名稱，但并非是一個(gè)正式的定義，而是一個(gè)臨床描述,GOLD 2015中關(guān)于哮喘和慢阻肺的特述,注：此表只列舉了哮喘和慢阻肺的最主要鑒別點(diǎn)。但是，當(dāng)不具備某些特點(diǎn)時(shí)，并不能完全除外該診斷,哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷,什么情況下考慮診斷哮喘？什么情況下考慮診斷慢阻肺？什么情況下考慮診斷ACOS?,哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷,對于一個(gè)患者，計(jì)算其每一列

12、符合項(xiàng)的總和。如果符合3個(gè)或以上選項(xiàng)，且暫不考慮其它診斷時(shí)，則提示相應(yīng)哮喘或慢阻肺診斷當(dāng)同時(shí)具備相似數(shù)量的哮喘和慢阻肺支持點(diǎn)時(shí)，則應(yīng)考慮ACOS,GOLD 2015,哮喘、慢阻肺和ACOS的肺功能,GOLD 2015,ACOS的肺功能特征總結(jié),持續(xù)性氣流受限吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<0.7伴有氣流受限變異性增高可逆性氣流受限（吸入支擴(kuò)劑后FEV1增加≥12% and 200ml）顯著的氣流受限可逆性（吸入支擴(kuò)劑

13、后FEV1增加≥12% and 400ml）,可用于鑒別哮喘和慢阻肺的其它檢查,GOLD 2015,ACOS的診斷,哮喘慢阻肺重疊綜合征不像慢阻肺或哮喘，有GOLD或GINA這樣全球性統(tǒng)一的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)GOLD2015只是提出了哪一類病人臨床需要考慮到ACOS可能，并無提出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),哮喘慢阻肺重疊綜合征的診斷,目前來自西班牙的專家共識（Consensus document on the overlap phenotype C

14、OPD-asthma in COPD）,Arch Bronconeumol 2012; 48(9): 331-7.,慢阻肺患者如滿足2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)及2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷哮喘慢阻肺重疊綜合征但該標(biāo)準(zhǔn)是否適合其他國家，尤其是我國，還有待更多的流行病學(xué)的資料,3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)①強(qiáng)的支氣管舒張劑陽性反應(yīng)(FEV1增加>15％，并超過基線值400 ml以上）②痰嗜酸粒細(xì)胞增高③ 40歲之前有哮喘史3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)①總IgE水平升高②

15、個(gè)人過敏史③2次以上支氣管舒張劑陽性反應(yīng)(FEV1增加>1 2％并超過基線值200 ml以上),,主要內(nèi)容,ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后,哮喘慢阻肺 重疊綜合征的治療,迄今關(guān)于哮喘或慢阻肺的大型藥物臨床試驗(yàn)都不包括“不能明確是哮喘還是慢阻肺 的病例”，因此有關(guān)ACOS的治療，也就缺乏針對性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)因此，在臨床實(shí)踐中，只好分別參考現(xiàn)行的哮喘指南和慢阻肺指南，對各種推

16、薦治療建議加以綜合分析應(yīng)用,哮喘-慢阻肺 重疊綜合征的治療,國內(nèi)有學(xué)者提出的ACOS治療意見，供同道商榷,孫永昌. 中華哮喘雜志(電子版); 2012,6(10):306-8,哮喘-慢阻肺 重疊綜合征的治療,西班牙慢阻肺治療指南(GesEPOC)有關(guān)ACOS的治療策略盡早聯(lián)合使用ICS和長效支氣管擴(kuò)張劑，以減輕癥狀，改善肺功能和減少急性加重病情嚴(yán)重者，建議使用三種藥物聯(lián)合治療即ICS加吸人長效β腎上腺素受體激動劑加吸入長效抗膽堿能藥

17、物病情更加嚴(yán)重者，可進(jìn)一步聯(lián)合應(yīng)用茶堿和羅氟司特,Aten Primaria，2012，44：425-437．,GOLD 2015 中關(guān)于ACOS的初始治療建議,當(dāng)臨床難以鑒別哮喘和慢阻肺，或考慮ACOS時(shí)，默認(rèn)的方案應(yīng)該是按照哮喘進(jìn)行初始治療必須承認(rèn)吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的重要地位，因此應(yīng)首先給予吸入糖皮質(zhì)激素（具體劑量，取決于患者的癥狀）如既往已處方長效β2受體激動劑（LABA），則應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。如既往未處方，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用L

18、ABA，但不應(yīng)只單獨(dú)應(yīng)用LABA,初始治療的選擇應(yīng)保證（GOLD2015）,具有哮喘特點(diǎn)的患者得到充足的控制藥物治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素，但不能單用長效支氣管擴(kuò)張劑（單藥治療） 和慢阻肺患者得到適當(dāng)?shù)膶ΠY治療，包括支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)合治療，但不能單用糖皮質(zhì)激素（單藥治療）。,主要內(nèi)容,ACOS的提出和意義ACOS的臨床特征及診斷ACOS的治療推薦ACOS的預(yù)后

19、,生活質(zhì)量和急性加重,與單純 慢阻肺相比，合并哮喘的慢阻肺的患者生活質(zhì)量更差，更容易發(fā)生急性加重,Respir Res. 2011 Sep 27;12:127.,肺功能下降速率,不吸煙，無哮喘吸煙，無哮喘不吸煙，有哮喘吸煙，有哮喘,吸煙的哮喘患者肺功能下降速率最快,,Thorax 2009;64:728–735,醫(yī)療費(fèi)用,哮喘合并慢阻肺患者平均每年所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是單純哮喘患者的6倍，是單純慢阻肺患者的3倍,,,CHEST 200

20、8; 134:14–19,小結(jié),哮喘和慢阻肺的鑒別會存在問題，尤其是在吸煙者和老年人中。當(dāng)同時(shí)具有哮喘和慢阻肺的特點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮ACOS。初始治療的選擇應(yīng)保證： 具有哮喘特點(diǎn)的患者得到充足的控制藥物治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素，但不能單用長效支氣管擴(kuò)張劑（單藥治療）和 慢阻肺患者得到適當(dāng)?shù)膶ΠY治療，包括支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)合治療，但不能單用糖皮質(zhì)激素（單藥治療）。 ACOS在老年慢性氣道疾病患者中常見，患者病情重，肺功能下降快