《外科腹部損傷》

1、,腹部損傷Abdominal injury,本章所需掌握內(nèi)容,腹部損傷的臨床表現(xiàn)診斷*** 腹部損傷的鑒別診斷*** 腹部損傷的處理*** 肝脾和腸破裂的診斷*** 腹部閉合性損傷的急救和治療原則***,腹部損傷的分類：,一. 根據(jù)腹壁損傷分：1. 開放性損傷： （1）穿透?jìng)?/p>

2、有腹膜破損者 有腹膜刺激征； 有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出 （2）非穿透?jìng)簾o(wú)腹膜破損者,穿透?jìng)\斷時(shí)應(yīng)注意：,入口或出口異位；不在腹部而在胸、肩、會(huì)陰部；腹部切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷的可能；出、入口與傷道不呈直線 ；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。,2. 閉合性損傷： （1）局限在腹壁 （2）伴有臟器的損傷,腹部損傷的分類：,二.根據(jù)投射物分：貫通傷：有入口、出口者盲管傷：有入口無(wú)出

3、口者三.根據(jù)致傷源的性質(zhì)分：銳器傷：銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的鈍性傷：鈍性傷一般為閉合性損傷四.醫(yī)源性損傷：　臨床上行穿刺、內(nèi)鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部損傷。,病因：,主要是腹部閉合性損傷：1. 腹部受傷、由鈍性暴力引起。 2. 下胸部暴力打擊而導(dǎo)致腹部?jī)?nèi)臟損傷。3. 常見內(nèi)臟損傷是脾破裂→腸破裂→肝 破裂。,腹部損傷的范圍及嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟,暴力的強(qiáng)度(主要是單位面積受力大

4、小)、速度、 硬度、著力部位和作用力方向 內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及是否有病理改變：肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟更容易破裂臟器原來已有病理改變者更容易破裂腸道的固定部分(上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等)比活動(dòng)部分更易受損；充盈的空腔臟器(飽餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。,臨床表現(xiàn):,單純性腹壁損傷、挫傷無(wú)明顯的癥狀體征，因損傷器官性質(zhì)不同而

5、異，分成二類: ? 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂 ? 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂,臨床表現(xiàn):,1. 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂（1）內(nèi)出血： 面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克。（2）腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。 胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對(duì)腹腔產(chǎn)生出血、腹膜刺

6、激征。泌尿系臟器損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。 (3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血,臨床表現(xiàn):,2. 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎癥狀：腹膜刺激征（2）胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔 血）　　及稍后出現(xiàn)的全身感染癥狀（3）氣腹征：游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失 、腸麻痹　腹膜后十二指腸破裂的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等癥狀和體征。,臨床表現(xiàn):,3.實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官

7、同時(shí)破裂　出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)則更為復(fù)雜,診斷:,了解受傷過程＋取得體征＋有無(wú)多發(fā)性損傷是否有內(nèi)臟損傷：診斷中最關(guān)鍵的問題什么性質(zhì)的臟器受到損傷是否為多發(fā)性損傷。,一. 有無(wú)內(nèi)臟損傷：,大多數(shù)癥狀典型而診斷清楚診斷困難的原因：內(nèi)臟破損較小，腹內(nèi)臟器損傷的體征尚未明顯表現(xiàn)出來單純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者，其腹部體征往往非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷同時(shí)有腹部以外臟器的損傷：如顱腦損傷、

8、胸部損傷、骨盆損傷或四肢骨折等，由于合并損傷的傷倩較嚴(yán)重而掩蓋了腹部?jī)?nèi)臟損傷的表現(xiàn)少數(shù)復(fù)合傷（胸、腦、胃）易忽視腹部情況,,1. 詳細(xì)了解受傷史： 受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情、受傷至就診間的傷情變化和就診前的急診處理。受傷者不能答時(shí)，應(yīng)詢問陪同者。 2. 全身情況觀察：P、R、T、BP，注意休克情況。 3. 全面有重點(diǎn)的體格檢查： 腹部壓痛、有肌緊張、反跳痛的程度和范圍；肝濁音界改變和

9、移動(dòng)性濁音；腸蠕動(dòng)；直腸指檢。 4. 進(jìn)行必要的化驗(yàn)： 實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血――RBC、Ht、Hb?； 空腔臟器破裂——WBC? ； 泌尿道損傷――血尿 ； 胰腺損傷――血、尿淀粉酶?,明確有無(wú)內(nèi)臟損傷，必須做到,詳細(xì)詢問受傷情況：　受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷源及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化和就診前的急救措施等。 生命體征變化：　測(cè)定體溫、呼吸、脈率和血壓，注意病人有無(wú)面色蒼白，脈搏加快、細(xì)

10、弱、血壓不穩(wěn)甚至休克的情況。全面而有重點(diǎn)的體格檢查：　腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍；肝濁音界縮小或消失；腹部移動(dòng)性濁音；腸蠕動(dòng)是否減弱或消失；直腸指檢。,有下列情況之一者考慮為腹內(nèi)臟器損傷：,腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者；早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者；有明顯的腹膜刺激征(腹部壓痛、肌緊張和反跳痛)者；腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者；腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消

11、失者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。,二. 什么臟器受到損傷？,實(shí)質(zhì)性臟器破裂：內(nèi)出血空腔臟器破裂：腹膜炎實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時(shí)破裂：　出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。明確是哪一類臟器破裂,,有惡性、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸。有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽

12、涉痛者，提示泌尿系臟器損傷。有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示上腹臟器損傷，以肝、脾破裂為多見。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。,明確是哪一類臟器破裂,三. 是否有多發(fā)性損傷？,腹內(nèi)某一臟器有多處破裂； 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷； 除腹部損傷外，尚有腹部以外的合 并損傷；腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。,四. 診斷不明時(shí)處理:,(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下

13、降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高?？涨慌K器破裂時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)：血、尿淀粉酶值多有升高。泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,四. 診斷不明時(shí)處理:,(2)B型超聲檢查：肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷：確診率達(dá)90％左右?？砂l(fā)現(xiàn)直徑1－2cm的實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，并可發(fā)現(xiàn)臟器包膜連續(xù)性中斷和實(shí)質(zhì)破裂等情況。腹腔積液：每lcm液平段，腹腔積液約有500ml空腔臟器破裂或穿孔：氣體對(duì)超聲的反射強(qiáng)烈，其在聲像圖上表

14、現(xiàn)為亮區(qū),四. 診斷不明時(shí)處理:,(3)X線檢查： 隔下游離氣體：空腸臟器破裂，一般腹腔內(nèi)有50ml以上游離氣體時(shí)，X線片上便能顯示出來?；ò郀铌幱埃焊鼓ず笫改c或結(jié)、直腸穿孔時(shí)，腹膜后有氣體積聚腹腔內(nèi)大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、橫結(jié)腸向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失選擇性血管造影對(duì)實(shí)質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大?？梢妱?dòng)脈

15、相的造 影劑外漏、實(shí)質(zhì)相的血管缺如及靜脈相的早期充盈。,四. 診斷不明時(shí)處理:,(4)CT檢查： 對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高：CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷幫助較大。 對(duì)空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低。,四. 診斷不明時(shí)處理:,(5)放射性核素掃描： 肝、脾及腎核素掃描有其特別的價(jià)值ECT對(duì)胃腸道出血的定位，具有更簡(jiǎn)便、更準(zhǔn)確和更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。每分鐘出血量少于1ml者

16、也可測(cè)出。間斷性出血：可選用在血循環(huán)中滯留時(shí)間較長(zhǎng)的99mTc紅細(xì)胞標(biāo)記法。,四. 診斷不明時(shí)處理:,(6)診斷性腹腔穿刺術(shù)： 抽到液體后，觀察血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高。 ? 抽到不凝血，示實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。? 抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可改行腹腔灌注術(shù)。,腋,診斷

17、性腹腔灌洗術(shù)：,灌入500～1000ml無(wú)菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項(xiàng)為陽(yáng)性： ① 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容 物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液； ② 顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100000/mm3，或白 細(xì)胞計(jì)數(shù)超過500/mm3； ③ 淀粉酶超過100索氏單位％； ④ 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。,四. 診斷不明時(shí)處理:,(7)腹腔鏡：腹腔內(nèi)積血較多：立即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)腹腔內(nèi)有胃腸液

18、、膽汁或糞便：空腔臟器破裂，有時(shí)能看到器官損傷的破口　腹膜后血腫：　　后腹膜隆起、呈橙黃色或暗紅色。,非手術(shù)治療,適應(yīng)證：?、僭\斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化?！、谕ㄟ^上述各項(xiàng)檢查，一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者。 　對(duì)于這些病例，在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。,嚴(yán)密地觀察：,①每15－30分鐘測(cè)定一次呼吸、脈率和血壓；②腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其

19、程度和范圍的改變；③每30－60分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；④每30－60分鐘作一次B超掃查；⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。,觀察時(shí)做到：,① 禁食：以防萬(wàn)一有胃腸穿孔而加重腹 腔污染。 ② 禁動(dòng)：不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情 ③ 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。,非手術(shù)治療措施,①輸血補(bǔ)液，防治休克：?、趹?yīng)用廣譜抗生素

20、：　　預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；?、劢澄改c減壓：　　疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)?、軤I(yíng)養(yǎng)支持：,手術(shù)治療,適應(yīng)征：已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù),（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)

21、數(shù)上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容 物者；（8）胃腸出血不易控制者 ；,,,剖腹探查指征：,,救治順序和原則： 首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）→實(shí)質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷；對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷、失血性休克――應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷――應(yīng)最

22、好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)。,手術(shù)原則,（1） 選擇合適的麻醉；（2） 選擇就近、易探查、易延長(zhǎng)的切口；（3） 進(jìn)腹后先注意有無(wú)氣體溢出，以判斷有無(wú)胃腸道破裂；（4） 全面而有步驟的探查：先肝脾實(shí)質(zhì)性臟器→胃十二指 腸一部→空腸→回腸→結(jié)腸→直腸及系膜→盆腔器官 →切開胃結(jié)腸韌帶探查胃后壁和胰腺→切開后腹膜探 查十二指腸二三段。（5） 先處理出血損傷、后處理穿破性損傷；對(duì)穿破性損傷、 先處理污染重

23、、后處理污染輕的損傷。（6） 清理腹腔、酌情放置引流。,脾破裂splenic rupture,,一. 病理,1. 脾臟是腹部?jī)?nèi)臟最易受損的器官，其發(fā)病率占各種腹部損傷的40～50％。有慢性病理改變的脾臟更易破裂。2. 分型：中央型破裂―破在脾實(shí)質(zhì)深部被膜下破裂―破在脾實(shí)質(zhì)周邊部真性破裂―破損累及被膜延遲性破裂―有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破

24、 裂，常發(fā)生在外傷后1～2周。,二. 診斷,1. 腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2. 內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、 休克；3. 腹膜刺激征；4. 移動(dòng)性濁音（＋）、腹穿有血。5. Hb、Ht、RBC持續(xù)下降。,三. 治療,一經(jīng)診斷，即刻手術(shù)。1、脾切除術(shù)：出血多，可以先控制出血后 再進(jìn)行脾切除術(shù)；2、脾部分切除術(shù)：考慮脾免疫因素；3、脾修補(bǔ)術(shù)：也可采用經(jīng)腹腔鏡電灼止

25、血　或縫合裂口 4、脾切除＋自體脾移植術(shù)。,肝破裂rupture of liver，hepatorrhexis,一. 病理,肝破裂在各種腹部損傷中約占15～20％。肝硬化等慢性病變時(shí)發(fā)病率較高。右肝破裂較左肝為多。肝外傷的病理分類：①肝破裂（真性破裂）：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；②包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整：中央型裂傷：易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫深部實(shí)質(zhì)裂傷：可伴有或無(wú)包膜裂傷肝被膜下破裂：也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能,二. 診

26、斷,1. 同脾破裂，但受傷部位在右側(cè)；2. 肝破裂有膽汁進(jìn)入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征較脾破裂時(shí)明顯；3. 肝破裂、血液可經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸出 現(xiàn)黑便或嘔血；4. 繼發(fā)性肝膿腫：中央性破裂。,二．手術(shù)治療,原則：　徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。,1.暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情：,手術(shù)切口應(yīng)足夠大，充分顯露肝 阻斷入肝血流吸盡腹腔內(nèi)積血:在正常人，常溫下阻斷入肝血流的安全時(shí)限可達(dá)30分鐘左

27、右；肝有病理改變(如肝硬變)時(shí)，不要超過15分鐘。迅速剪開肝圓韌帶和鐮狀韌帶，在直視下探查左右半肝的臟面和膈面顯露第二或第三肝門:如果在入肝血流完全阻斷情況下，肝裂口仍有大量出血，說明有肝靜脈或腔靜脈損傷。以紗布?jí)|填塞傷口，壓迫止血，并迅速剪開受傷側(cè)肝的冠狀韌帶和三角韌帶予以查清,,單純縫合修補(bǔ):單純裂傷，裂口深度小于2cm徹底清創(chuàng)和止血:出血和斷裂的膽管逐一結(jié)扎如果裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈出血，可以結(jié)扎肝固有 動(dòng)脈其分支；如有

28、粉碎性肝破裂或肝組織挫傷嚴(yán)重的病人，可將損傷的肝組織整塊切除或肝葉切除術(shù)，盡可能的保留健康肝組織，切面的血管和膽管均應(yīng)妥善結(jié)扎；較大的血管(門靜脈、肝靜脈)支或肝管損傷:修補(bǔ)； 填塞止血： 在無(wú)條件進(jìn)行上述手術(shù)，創(chuàng)口內(nèi)填入大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉以后，紗條填塞另 戳創(chuàng)引出，手術(shù)后5日起每日抽一段，7～10日抽完。,2.清創(chuàng)徹底止血、消除膽汁溢漏：,3. 建立通暢的引流：,在創(chuàng)面或肝周留置引流:　以引流出滲

29、 出的血液和膽汁。,三.非手術(shù)治療,非手術(shù)治療的指征：①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無(wú)腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ－Ⅱ量度)⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,三.非手術(shù)治療,非手術(shù)治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)輸液或輸血300－500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。②反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)

30、積血量未增加或逐漸減少。,胰腺損傷injury of pancreas,,一.胰腺損傷的病生理：,占腹部損傷的 1～ 2％；損傷的原因：往往是由于車把、汽車方向盤等撞擊上腹部所致。如暴力直接作用于上腹中線，損傷常在胰的頸、體部；如暴力作用于脊柱左側(cè)，則多傷在胰尾。腹部開放性火器貫通傷和銳器刺傷多伴有胰腺和其他臟器的合并傷。常并發(fā)胰瘺；胰損傷的死亡率在 20％。,一. 臨床表現(xiàn)和診斷,1. 損傷部位：上腹部擠壓傷。2. 腹

31、膜炎：胰液積聚在網(wǎng)膜囊表現(xiàn)上腹明顯壓痛和肌緊張。經(jīng)網(wǎng)膜孔胰液外滲進(jìn)入腹腔而出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，或形成胰腺假性囊腫。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。B型超聲：胰腺回聲不勻和胰腺周圍積血、積液。CT掃描：顯示胰腺輪廓是否完整及周圍有無(wú)積血、積液剖腹探查： ? 嚴(yán)重挫裂傷或斷裂； ? 胰腺附近有血腫，應(yīng)將血腫切開， 檢查胰腺

32、。,二.治療原則,原則: 徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷 全面探查，弄清傷情: 切斷胃結(jié)腸韌帶探查胰腺的腹側(cè)面，按Kocher方法將十二指腸第二段掀起探查胰頭的背面及十二指腸，必要時(shí)切開Treitz韌帶探查胰體部及十二指腸第三、四段。確定有無(wú)主胰管破損或斷裂:,手術(shù)治療方法：,1. 胰腺部分破裂而主胰管未斷者：作修補(bǔ)；2. 胰體尾斷裂：行胰體尾切除，頭側(cè)主胰管結(jié)扎，縫合胰腺斷面。3. 胰頭斷裂：結(jié)扎頭

33、側(cè)主胰管和縫合胰腺斷端， 胰尾側(cè)斷端行空腸Roux-y吻合術(shù)。4. 放置引流：7～10天。5. 有胰瘺者：禁食給予全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用 生長(zhǎng)抑素,十二指腸損傷injury of duodenum,,十二指腸損傷特征：,十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低。如果發(fā)生，多見于十二指腸二部、三部。十二指腸周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，生理學(xué)上又極為重要，一旦損傷，處理上常較其他臟器的損傷為難。,一．臨床表現(xiàn)及診斷,1．上腹部外傷

34、史。2．嚴(yán)重的腹膜后感染癥狀： 損傷在腹膜后部分，早期無(wú)明顯的癥狀，以后 向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏 松組織內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致腹膜后的感染，表現(xiàn)為持 續(xù)、進(jìn)行性右上腹和腰背部疼痛。3．腹膜炎癥狀： 破裂發(fā)生在腹腔部分，破裂后有胰液和膽汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。,,4. 血性嘔吐： 5. X線：? 右腎和腰大肌輪廓模糊； ? 腹膜后氣泡，積氣多時(shí)，腎臟輪廓清

35、； ? 口服造影劑時(shí)見外溢；6.　腸內(nèi)指檢可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體達(dá)到 盆腔腹膜后組織；手術(shù)探查：　十二指腸附近腹膜后有血腫，組織被膽汁黃染或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，此時(shí)應(yīng)即切開十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。,二．治療,1．十二指腸壁間血腫：保守治療。2．十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)：十二指腸破裂口不大時(shí)補(bǔ)片術(shù)：裂口大而不能修補(bǔ)時(shí)，可覆蓋一段空

36、腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁上；或Roux－en－Y吻合法修補(bǔ)裂口3．完全斷裂：可閉合斷端，另作胃空腸吻合4.　十二指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)：　　可采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術(shù),4.合并膽總管損傷者，須作膽總管空腸或十二指腸吻合。十二指腸第二段損傷，需加作膽總管切開，并放置T管引流至少2周 5.十二指腸破裂的任何手術(shù)方式都應(yīng)該附加減壓手術(shù)：　如經(jīng)胃管、胃造口、空腸造口等行病灶、遠(yuǎn)側(cè)十二指腸的減壓，以及膽囊造瘺或膽總

37、管造瘺等6.修補(bǔ)周圍放置引流：,,小腸破裂rupture of small intestine,一．臨床表現(xiàn)及診斷,小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，易受傷1．腹部外傷史：2．腹膜炎癥狀：3．氣腹征：　但無(wú)氣腹并不能否定小腸穿孔的診斷。當(dāng)小裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維白素甚突出粘膜所堵塞者，可能無(wú)彌漫性腹膜的癥狀。,二．處理,應(yīng)即刻手術(shù)。1．單純修補(bǔ)術(shù)：破口小時(shí)。2．小腸切除吻合術(shù)： ① 裂口較大或裂口

38、邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán) 重者； ② 小腸管有多處破裂者； ③ 腸管大部分或完全斷裂者； ④ 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。,結(jié)腸破裂rupture of colon,一.結(jié)腸破裂的特點(diǎn)：,結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸為低 結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差，結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。,二．臨床表現(xiàn)及診斷,1．腹

39、部外傷史；2．嚴(yán)重的腹膜炎癥狀：因結(jié)腸內(nèi)容物液 體成分少而細(xì)菌含量多；3．嚴(yán)重的腹膜后感染；4．氣腹征：,三．治療,1．一期修補(bǔ)： 裂口小、腹膜污染輕、全身情況良好。2．一期切除吻合術(shù)： 同上，主要限于右半結(jié)腸。3．腸造口、腸外置或一期切除吻合或修 補(bǔ)，近側(cè)行造口術(shù)，3～4周后再關(guān)閉　造口。適應(yīng)破口大、污染重。,直腸損傷rectal rupture,一．診斷,直腸上段在盆腔底腹膜反折之上、下段則在反折之下

40、、損傷后表現(xiàn)是不同的1. 直腸損傷在腹膜反折以上：（1）腹膜炎癥狀：腹痛、腹肌緊張、反跳痛；（2）有消化道穿孔的氣腹征：2. 直腸損傷在腹膜反折以下： 主要表現(xiàn)為肛周感染，直腸周圍感染，　 直腸檢可以捫及直腸破裂口。,二．處理,1. 腹膜反折以上： ① 剖腹手術(shù)：直腸破裂口修補(bǔ)，同時(shí)行乙狀 結(jié)腸造口術(shù)， ② 2～3個(gè)月以后閉合造口

41、。2. 腹膜反折以下： ① 修補(bǔ)直腸破口； ② 充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散； ③ 乙狀結(jié)腸造口至直腸創(chuàng)口愈合，二期關(guān)閉 造口。,腹膜后血腫retroperitoneal hematoma,一.病因和病理,腹膜后臟器(胰、腎、十二指腸)損傷：多系高處墜落、擠壓、車禍等所致骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷：病理：腹膜后間隙血腫，并可滲入腸系膜間失血性休克：巨大血腫的失血量多達(dá)3000－4000m1,二.臨

42、床表現(xiàn)和診斷：,腹膜后血腫因出血程度與范圍各異，臨床表現(xiàn)并不恒定 腰脅部瘀斑(Grey Turner征)：內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹：血尿：伴尿路損傷者里急后重感：血腫進(jìn)入盆腔者可有，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)有伴波動(dòng)感的隆起B(yǎng)超或CT檢查：腹腔穿刺或灌洗：腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi),三.手術(shù)治療,后腹膜并未破損 ：血腫有所擴(kuò)展，則應(yīng)切開后腹膜，尋找破損血管，予以結(jié)扎或修補(bǔ)；無(wú)擴(kuò)展，可不予切開；后腹膜已破損，則應(yīng)探查血腫