重型顱腦外傷

1、主講人:胡 芳,重型顱腦外傷病人的護理,,,,健 康 指 導(dǎo),Ⅴ,護 理 措 施,Ⅳ,護 理 診 斷,Ⅲ,相 關(guān) 知 識,Ⅱ,病 史 情 況,Ⅰ,冬眠療法：根據(jù)醫(yī)囑給予足量冬眠藥物，如冬眠一號合劑或冬眠二號合劑，待自主神經(jīng)被充分阻滯、病人御寒反應(yīng)消失、進入昏睡狀態(tài)后，實施物理降溫措施。冬眠一號合劑：氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶冬眠二號合劑：哌替啶、異丙嗪、氫化麥角堿,顱,傷,腦,損,多,見,于,交,通,

2、、,工,作,害,、,爆,炸,器,、,墜,傷,、,然,倒,跌,、,器,自,災(zāi),各,種,等,業(yè),事,，,、,鈍,器,頭,對,部,的,傷,，,害,常,他,位,的,傷,損,符,存,合,。,在,與,身,其,體,、,落,部,銳,火,故,礦,,顱骨 骨折,腦損傷,頭皮損傷,合并傷,皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫,逆行性遺忘,顱蓋骨折顱底骨折,分類,,逆行性遺忘？,,病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙,持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過30分鐘清醒

3、后大多不能回憶受傷前及當(dāng)時的情況，稱為逆行性遺忘。,,顱骨骨折,顱前窩,顱中窩,顱后窩,臨床 表現(xiàn),顱骨骨折 指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。其臨床 意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜 、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi) 血腫及顱內(nèi)感染等。,腦脊液漏,瘀 斑,累及腦神經(jīng),,,,,,顱前窩,鼻漏,眶周、球

4、結(jié)膜下,嗅神經(jīng)、視神經(jīng),,,,顱中窩,,,,鼻漏、耳漏,乳突區(qū),面神經(jīng)、聽神經(jīng),顱后 窩,,,,無,乳突部、咽后壁,少見,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,硬膜下血腫,腦內(nèi)血腫,臨床表現(xiàn),硬膜外血腫,硬腦膜下血腫（1）急性及亞急性硬腦膜下血腫（2）慢性硬腦膜下血腫,硬膜外血腫 ： （1）意識障礙：中間清醒期 （昏迷——清醒——昏迷）（2）顱內(nèi)壓增高及腦疝,,,CT檢查顯示顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形 或弓形密度

5、增高影，可診斷為硬膜外血腫，常伴顱骨骨折和顱內(nèi)積氣。,影像學(xué)檢查,,,,,,P2 清理呼吸道無效,P3 潛在并發(fā)癥:休克、腦疝,P1 疼痛,P4 知識缺乏,術(shù) 前 護理診斷,P1 頭 痛,P2 潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高 、腦疝術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、消化道出血,P3 意識障礙,P4 有皮膚完整性受損的危險,P5 清理呼吸道低效,P6 有感染的可能,P7 營養(yǎng)失調(diào),P8 有廢用綜合征的可能,P9 焦 慮,p10自

6、理能力下降,P11 知識缺乏,術(shù) 后 護理診斷,,護 理 措 施 —術(shù) 后,P1 頭痛 與手術(shù)切口有關(guān),I1 觀察病情，評估疼痛程度。I2 術(shù)后抬高床頭30度。I3 必要時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。I4患者疼痛難忍，躁動，遵醫(yī)囑給予冬眠療法。I5心理護理。,P2 潛在并發(fā)癥: 顱內(nèi)壓增高、消化道出血,I1 嚴(yán)密觀察病情變化，動態(tài)監(jiān)測生命體征的變化。I2 觀察有無傷口、引流管出血的情況；保持傷口敷料外觀干燥

7、，引流通暢，防止扭曲、打折、脫出、過度牽拉。患者術(shù)后意識不清、煩躁，給予適當(dāng)約束。I3消除腦水腫，預(yù)防和和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝。抬高床頭30度，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。I4 避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。患者躁動劇烈，給予冬眠療法。體溫升高，持續(xù)物理降溫?；颊呓夂诒悖殡[血陽性，予暫時禁食。I5 遵醫(yī)囑補充血容量、停用激素，使用止血藥和減少胃酸分泌，避免病人生誤吸。,P3

8、意識障礙 與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān),I1損傷后前3天護理重點是密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病變。 I2傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，患者出現(xiàn)中等程度發(fā)熱，注意觀察 呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強弱以及血壓和脈壓變化。I3 神經(jīng)系統(tǒng)病征觀察：以眼征和錐體束征最為重要。觀察瞳孔變化 和錐體束征。,P4 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān),I1 保持皮膚清潔干燥，每日晨擦身，早晚洗臉洗腳，餐前洗手。I2 每2h

9、定時翻身、拍背。I3 患者B評分12分，尾骶部給予減壓貼貼敷，家屬簽字、護士長簽字，上報傷口組。,,Braden評分≤16分時建議床邊有翻身記錄建議床邊有標(biāo)識建議護士站有標(biāo)識建議使用氣墊床建議使用上30°R型翻身枕,P5 清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān),I1患者取側(cè)臥位，以利口腔內(nèi)分泌物排出。I2 霧化吸入每日2～3次I3 保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道 分泌物粘稠、

10、不易排出。I4 預(yù)防感染：使用抗菌藥物防治呼吸道感染。,P6 有感染的可能 顱內(nèi)感染 與術(shù)中腦組織暴露及抵抗力下降有關(guān) 肺部感染 與長期臥床有關(guān) 泌尿系統(tǒng)感染 與長期留置尿管有關(guān),I1 遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染。I2 嚴(yán)密監(jiān)測體溫，定期傷口換藥，預(yù)防感染。I3 三步縮唇呼吸、四部有效咳

11、嗽、五步扣背、六步霧化吸入預(yù) 防肺部感染。I4 每日2次會陰部護理，每周2次更換集尿袋，陰道分泌物多時 加強護理次數(shù)。I5 遵醫(yī)囑輸血及白蛋白，補充維生素，糾正營養(yǎng)不良，提高抗病能力。,,三步縮唇呼吸法：縮唇、吸氣、呼氣四步有效咳嗽法：刺激、吸氣、呼氣、咳嗽五步扣背法：對側(cè)肺下緣到主起道、近側(cè)肺下緣到主起道 對側(cè)肺外緣到主氣道、近側(cè)肺外緣到主起道、主起道自下而上六步霧化吸入法：加藥、漱口、連接、調(diào)氧、

12、吸入、撤除,P7 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入不足有關(guān),I1 遵醫(yī)囑早期采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，逐步過渡 到腸內(nèi)營養(yǎng)支持。I2 定期評估病人營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血糖、血電 解質(zhì)，便于調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方。,腸內(nèi)營養(yǎng),enteral nutrition，EN:是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種

13、其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。,怎樣選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液？能全力:(腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)適用于厭食和其相關(guān)的疾 病?？等?適用于有部分胃腸道功能，而不能或不愿進食足夠數(shù)量常規(guī)食物以滿足機體營養(yǎng)需求，并且需要控制血糖水平的患者，主要適用人群為糖尿病患者。,瑞代：營養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營養(yǎng) 。 瑞能：適用于營養(yǎng)不良

14、的腫瘤患者,包括惡病質(zhì)、厭食癥、咀嚼及香咽障礙等病況。 瑞素：適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不良或攝人障礙的患者,P8 有廢用綜合征的可能 與腦損傷后意識和肢體功能 障礙及長期臥床臥床有關(guān)。,I1 肢體功能鍛煉每日2～3次，每次30分鐘，防止肢體 攣縮和畸形。I2 保持患者肢體于功能位，幫助患者被動運動，防止足 下垂。I3 保持機體

15、足夠的營養(yǎng)。,P9 焦慮 與缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān),I1 告知患者手術(shù)很成功，一般情況良好，不必擔(dān)心。I2 做好術(shù)后的宣教工作，讓其積極配合治療及康復(fù)訓(xùn)練。I3 加強與患者及其家屬的溝通，滿足患者的合理需求。I4 介紹同患者的治療效果及恢復(fù)情況，做好心理疏導(dǎo)。,P10自理能力下降 與術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)。,I1 加強對患者的生活護理。I2 幫助患者鍛煉自理能力，如“刷牙”、“洗臉”等。I3 加強與

16、其家屬的溝通，幫助其恢復(fù)。,P11 知識缺乏 缺乏手術(shù)預(yù)后相關(guān)知識,I1 健康宣教，向患者及其家屬介紹術(shù)后相關(guān)注意事項。 I2 告知患者及家屬，疾病的恢復(fù)是個長期過程，勿心急，持之以恒。I3 做好自我觀察及定期復(fù)查。,指 導(dǎo),健 康,1. 進食高熱量、豐富維生素飲食，維持足夠的能量攝入；2.加強營養(yǎng)，多食健腦、促進神經(jīng)功能恢復(fù)的食品，如動物腦、核桃等3. 忌盲目補充鈣質(zhì)，大量補鈣易導(dǎo)致血鈣增高：4. 少食多餐

17、，養(yǎng)成規(guī)律飲食習(xí)慣；5. 進食無渣軟食，避免干硬、粗糙及刺激性食物；6. 指導(dǎo)病人制定戒煙戒酒計劃。,飲食指導(dǎo),避免勞累和過度活動，保證充分休息。,避免引起顱內(nèi)壓增高的因素:如咳嗽,打噴嚏,用力 排便、提舉重物等，以免誘發(fā)腦出血。,保持樂觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，避免精神緊張、 抑郁等不良情緒。,清淡飲食為宜，多吃新鮮水果、蔬菜，不宜過飽， 增加水分?jǐn)z入，每天1500～2000ml.,定期復(fù)診，繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者自

18、我護 理技能。,,腦外科術(shù)后護理常規(guī),,,1. 加強病情觀察：意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征、頭痛、嘔吐、視力障礙和肢體活動情況。2. 臥位：顱內(nèi)壓增高和顱腦手術(shù)后清醒患者，取頭高位15～30度，昏迷患者平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，休克取平臥位。3. 呼吸道管理：多采用半臥位或側(cè)臥位，每2h翻身一次，翻身時要扣背，預(yù)防墜積性肺炎。及時清除呼吸道和口腔分泌物。4. 五官護理：（1）口腔：昏迷患者用3%過氧化氫或0.1%呋喃西林每日

19、口腔護理2～3次。（2）腦脊液耳漏或鼻漏患者不宜用棉球或紗條緊,復(fù)習(xí),,塞，注意保持鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽擦拭后用無菌敷料覆蓋.（3）眼：昏迷或面損傷眼瞼閉合困難，三叉神經(jīng)損傷角膜感覺消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用眼罩或凡士林紗布護眼，每天及時用抗生素液滴眼。5. 泌尿系統(tǒng)護理：有尿潴留或尿失禁患者，安放尿管是注意無菌操作，每日會陰護理，并觀察尿液顏色、性狀及量。6. 便秘：應(yīng)用緩瀉劑或開塞露，必要時戴手套摳出大便。,,,,7