社區(qū)培訓(xùn)課件

1、癲癇長程管理若干問題,寧波第一醫(yī)院 董儉,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦卒中的第二大常見疾病,,流行病學(xué),老年癲癇的流行病學(xué),,全球人口老齡化,United Nations (2001). ‘‘World Population Ageing: 1950–2050.’’ United Nations Publications, New York.,老年癲癇的流行病學(xué),癲癇的發(fā)病趨勢呈U型曲線，且老年癲癇發(fā)病率高于其他年齡組,老年癲癇的

2、流行病學(xué),,老年癲癇的特點,多,多,多,少,老年癲癇患者越來越多,老年癲癇的流行病學(xué),,老年癲癇的特點,多,多,多,少,老年癲癇發(fā)病原因多樣,老年癲癇的流行病學(xué),,老年癲癇的特點,多,多,多,少,多種共患病,老年癲癇的流行病學(xué),,老年癲癇的特點,多,多,多,少,對老年癲癇的關(guān)注較少,,,老年癲癇的發(fā)病原因,老年癲癇患者的常見發(fā)病原因,老年癲癇的診斷,Stephen, L.J. and M.J. Brodie, Epilepsy in e

3、lderly people. Lancet, 2000. 355(9213): p. 1441-6.,癲癇,癲癇是由腦神經(jīng)元異常過度放電引起的、以反復(fù)發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)功能異常為特征的慢性腦部疾患。癲癇不是一個獨立的疾病單元，只是個癥狀。癲癇的發(fā)生與許多因素有關(guān)，如發(fā)育畸形、腫瘤、缺氧、外傷、感染、血管異常、代謝障礙、變性及遺傳缺陷等等,,老年癲癇的診療規(guī)程,老年癲癇的診斷,,,,,,,發(fā)作,非癲癇發(fā)作,鑒別診斷：暈厥或其它病因,診斷性測

4、試及治療,不確定,送至神經(jīng)科醫(yī)師或?qū)I(yè)癲癇門診,收集病史、重復(fù)EEG或長程EEG檢查,癲癇發(fā)作,EEG檢查,MRI檢查,其它癥狀性病因,診斷性測試及治療,血管性腦病、動脈硬化,心腦血管診斷性測試及預(yù)防性治療,Werhahn, K.J., Epilepsy in the elderly. Dtsch Arztebl Int, 2009. 106(9): p. 135-42.,,老年患者與普通成人患者的癲癇發(fā)作表現(xiàn)的比較,Ramsay, R

5、.E., et al, The Neurobiology of Epilepsy and Aging. 2007.,,老年癲癇的臨床表現(xiàn),老年癲癇的診斷,癲癇影響,癲癇對于個人、家庭和社會帶來嚴(yán)重的負面影響。目前社會上存在對癲癇病的誤解和對癲癇患者的歧視，因而被確診為癲癇可使患者及其家屬產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理障礙。癲癇發(fā)作給患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，嚴(yán)重影響患者和家庭的生活質(zhì)量；長期服用抗癲癇藥物及其它診治費用給家庭帶來沉重的經(jīng)濟

6、負擔(dān)；癲癇患者的保健、教育、就業(yè)、婚姻生育等問題，也是患者及其親屬和社會多部門關(guān)注的問題。因此，癲癇不僅僅是醫(yī)療問題，也是重要的公共衛(wèi)生和社會問題。ＷＨＯ已將癲癇列為重點防治的神經(jīng)、精神疾病之一。,癲癇患者的治療,大多數(shù)癲癇患者得不到合理有效的治療，存在很大的“治療缺口”。在服用抗癲癇藥物的患者中，仍有部分患者存在診斷不明確或治療不規(guī)范的現(xiàn)象。,原因,(1)患者或家屬對癲癇缺乏必要的科學(xué)知識，常認(rèn)為癲癇是治不好的病，對醫(yī)療缺乏信心

7、，容易聽信傳言，導(dǎo)致就醫(yī)盲目流動、“有病亂投醫(yī)”；（2）過于擔(dān)心抗癲癇西藥的副作用，盲目輕信民間流傳的未經(jīng)國家批準(zhǔn)驗證的 “自制中藥”或“偏方”、“秘方”甚至迷信活動；（3）患者服藥依從性差，隨意停藥、減量或換藥；（4）國內(nèi)醫(yī)療資源配置欠合理，神經(jīng)科醫(yī)師特別是癲癇專業(yè)醫(yī)師數(shù)量不足。部分非專科醫(yī)生對癲癇的診斷、分類不準(zhǔn)確，治療不規(guī)范，選藥不恰當(dāng)。（5）有些地區(qū)游醫(yī)、庸醫(yī)誤導(dǎo)患者的治療，用不正常的手段賺取患者的錢財，結(jié)果不僅貽誤患者

8、的病情，而且給患者和家庭在經(jīng)濟和心理上帶來沉重的負擔(dān)。,首先必須回答三個問題,在進行癲癇的藥物治療時，首先必須回答三個問題；1）病人是否為癲癇2）何種類型的癲癇3）什么部位及病因的癲癇。,國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）,部位分為全身性（generalized）及部分性（localization-related）按病因分為原發(fā)性（idiopathic）及癥狀性（symptomatic）。,癲癇發(fā)作與睡眠-覺醒周期密切相互關(guān),不同狀態(tài)

9、致癇敏感性不同,多種癲癇發(fā)病與年齡密切相關(guān), 多20歲前首發(fā),,年齡,睡眠,與狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇有關(guān),腦功能狀態(tài),影響癲癇易患性外顯率受年齡影響,內(nèi)環(huán)境改變,癲癇發(fā)作影響因素,遺傳因素,癲癇發(fā)作影響因素,癲癇長程管理的概述,把管理( management )的理念引入癲癇全程治療過程中。以患者為中心，關(guān)注患者整個治療癲癇過程，在控制癲癇發(fā)作的同時，盡可能減少藥物不良反應(yīng)，使患者達到最好的治療效果，以保持身心健康。在癲癇治療開始

10、制訂方案的時候，就應(yīng)該充分考慮到該疾病以及治療過程可能對患者的長期影響。,癲癇長程管理的目標(biāo):,( 1 )建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范治療，使癲癇發(fā)作得以長期控制; (2在治療過程中，盡可能減少或避免藥物使用的不良反應(yīng)，包括近期及遠期不良反應(yīng)，提高患者的藥物保留率;(3) 治療相關(guān)共患病; (4) 提高患者生活質(zhì)量，保持心理健康，使其重返社會。,癲癇長程管理的策略,使患者本人及家屬參與治療的決策，充分考慮患者的

11、要求，制訂長期良好的治療隨訪計劃;遵循抗癲藥物( AEDs) 治療策略的個體化原則，根據(jù)癲癇臨床發(fā)作類型、癲癇綜合征、合并用的藥物、共病及不同年齡段癲癇患者的生理特點及生活需求等，合理選擇AEDs;在控制癲癇發(fā)作的同時，盡可能提高患者生活質(zhì)量，并對患者的心理狀態(tài)、學(xué)習(xí)、就業(yè)以及婚育等進行專業(yè)指導(dǎo)。,老年癲癇患者的管理,1.老年癲癇的治療:老年癲癇多為癥狀性癲癇，部分性發(fā)作占多數(shù)。針對老人部分性癲癇發(fā)作的臨床治療研究，涉及較多的AEDs

12、是拉莫三嗪和加巴噴丁。國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE) 指南提出，拉莫三嗪和加巴噴丁在新診斷和未治療的老年癲癇患者的初始單藥治療中證實為A 級有效證據(jù)，所以拉莫三嗪和加巴噴丁被認(rèn)為比卡馬西平更適合應(yīng)用于首次部分性發(fā)作的老年癲癇患者。,AEDs應(yīng)用,對有明確誘因的發(fā)作，應(yīng)盡早避免誘發(fā)因素。如果有超過1 次以上沒有明確誘因的癲癇發(fā)作，建議應(yīng)用AEDs; 當(dāng)首次發(fā)作后復(fù)發(fā)的可能性大時，如腦電圖有明確癲癇樣放電和(或)影像學(xué)上有明確的結(jié)構(gòu)性損害，應(yīng)

13、盡早應(yīng)用AEDs 。,治療,首選單藥治療，需要充分考慮老年患者的肝、腎功能情況，全面評估藥物之間相互作用和發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險，避免藥物用量過大;或加藥速度過快，加強血藥濃度監(jiān)測。多數(shù)老年癲癇患者服用單-AEDs 即有效，但少數(shù)患者需要聯(lián)合用藥。藥物聯(lián)合治療應(yīng)盡量選擇不同作用機制的藥物，避免有相同不良反應(yīng)藥物的合用。需對患者、家屬及護理人員進行、家屬及護理人員進行癲癇相關(guān)知識的宣傳教育并采取有效措施，以提高患者的依從性。,老年癲

14、癇患者常見共患病,老年癲癇患者常合并腦血管病、變性病、中毒和代謝性腦病等其他疾病。因此，老年患者除了AEDs 外常需服用多種其他藥物，故在藥物選擇時應(yīng)充分考慮其他藥物與AEDs 之間的相互作用。例如老年癲癇患者?；加行哪X血管疾病，而腦血管病又是老年人癲癇最常見原因。,老年癲癇患者常見共患病及藥物相互作用:,華法林在治療老年心血管疾病中常用，而具有肝酶誘導(dǎo)作用的AEDs 能加速華法林的代謝。因此盡可能選擇元或較少引起藥物間相互作用的新一

15、代AEDs ， 如拉莫三嗪、左乙拉西坦等。老年癲癲癇者如合并抑郁焦慮或精神異常，可選擇對精神行為影響小的藥物如拉莫三嗪、奧卡西平、卡馬西平、丙戊酸等,選擇配伍：,對于初診的癲癇病人提倡使用單一藥物治療，反對濫用多種藥物合并治療。單藥治療確實不能控制發(fā)作者可考慮選擇聯(lián)合用藥抗癲癇藥物聯(lián)合用藥的一個嚴(yán)重的問題就是藥物的相互作用；使用的藥物種類越多其相互作用就越復(fù)雜抗癲癇藥物的相互作用多種多樣；如苯妥英與苯巴比妥合用可降低其血中濃度，

16、苯妥英也可降低丙戊酸的血中濃度，丙戊酸可顯著地延長拉莫三嗪的半衰期等。了解抗癲癇藥物常見的相互作用，輔以血中濃度的監(jiān)測，選擇最佳的配伍。兩種藥物確實不能控制發(fā)作的，再考慮用第三種藥。,,肝腎功能不全的老年癲癇患者的AEDs 應(yīng)用:,老年患者由于肝腎功能減退，體內(nèi)代謝改變，身體脂肪與非脂肪成分的總比值增加，使藥物清除率下降。肝功能異常時，可考慮選用拉莫三嗪、TPM、左乙拉西坦等對肝功能影響較小的藥物。當(dāng)腎小球濾過率下降時，水溶性藥物如

17、加巴噴丁 的用藥劑量應(yīng)相應(yīng)減少，而脂溶性藥物如卡馬西平則受腎小球濾過率的影響較小。對于腎功能不全的部分性發(fā)作的老年患者首選一線用藥為拉莫三嗪和左乙拉西坦等,總結(jié),總之，癲癇治療應(yīng)是整體全方位的，應(yīng)由醫(yī)生、社會保健工作者、癲癇患者及其家屬共同努力，建立多層面的癲痛的長程管理。第一層面，提倡規(guī)范化個體化的抗癲癇治癲癇綜合征和藥物不良反應(yīng)選用最佳AEDs。第二層面，藥物治療癲癇的同包括知識學(xué)習(xí)、職業(yè)技能的培訓(xùn)以及就業(yè)、婚姻的指導(dǎo)，使

18、患者重塑信心，從恥辱感的陰影中解脫出來，重返學(xué)校和社會。第三層面積極完成共患病的治療。癲癇患者常伴有抑郁或焦慮等精神疾病;老年患者常同時合并其他系統(tǒng)疾病如高血壓、糖尿病等。在選用AEDs 時應(yīng)予以考慮，并對共患病進行適當(dāng)?shù)闹委煛Ｔ谟盟帟r要考慮AEDs 與其他藥物間相互作用。,謝謝！,,,(1) 是否癲癇發(fā)作 依據(jù): 發(fā)作史\臨床表現(xiàn)\發(fā)作期EEG 區(qū)別: 原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病\系統(tǒng)性疾病,(2) 發(fā)作類型: 部分

19、性\全面性,(3)癲癇與癲癇綜合征的診斷(疾病診斷) 依據(jù): 年齡\時間規(guī)律\誘因 發(fā)作臨床表現(xiàn)& EEG 藥物治療反應(yīng),(4)病因診斷: 遺傳\外傷\腦炎等,癲癇診斷步驟,癲癇發(fā)作診斷&鑒別診斷,癲癇的藥物治療,大多數(shù)癲癇患者的長期預(yù)后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇治療有關(guān)。早期治療者的發(fā)作控制率較高，停藥后的復(fù)發(fā)率也較低。開始治療的時間越遲以及治

20、療前的發(fā)作次數(shù)越多，轉(zhuǎn)為藥物難治性癲癇的可能性就越大，并且在停藥后也越容易復(fù)發(fā)。在開始治療之前應(yīng)該充分地向患者本人或其監(jiān)護人解釋長期治療的意義以及潛在的風(fēng)險，以獲得他們對治療方案的認(rèn)同，并保持良好的依從性。,選擇用量：,藥物的劑量在兒童按公斤體重計算，成人按一般常用劑量。選擇藥物用量的原則為能夠控制發(fā)作的最低劑量。開始階段以半量或三分之一量用一周，如無特殊付作用即可加至足量對于某些敏感的藥物要特別注意，如部分病人服用卡馬西平后可產(chǎn)

21、生嚴(yán)重的頭暈癥狀，拉莫三嗪可致遲發(fā)性的皮疹，用藥的初期階段須緩慢加藥。根據(jù)藥物半衰期的長短，來判斷抗癲癇藥物達到穩(wěn)態(tài)濃度所需要的時間。再配合抗癲癇藥物血中濃度的監(jiān)測，以決定藥物的最佳用量,增減藥物：,一般情況下，增藥可適當(dāng)快，減藥一定要慢。增減藥物必須逐一進行；切忌同時增加兩種或同時減少兩種藥物，一增一減也不宜同時進行，以利于確切的了解藥物的臨床效果和毒付作用。在患者已然服用多種藥物而臨床發(fā)作未能控制的情況下，治療原則是；暫服用原

22、有藥物不變，添加上認(rèn)為可能有效的抗癲癇藥物，待達到血中穩(wěn)態(tài)濃度及臨床發(fā)作控制時，再考慮逐一漸減其他認(rèn)為無效的藥物。,癲癇患者產(chǎn)生社會心理問題的原因,（一）患者對癲癇的隱瞞：大多數(shù)病人因為患癲癇而感到恥辱，盡量掩蓋自己的病情，減少來自外界的羞辱和歧視。對癲癇發(fā)作的恐懼以及長期服用AEDs也給患者造成過重的心理負擔(dān)。如果發(fā)作長期不能控制導(dǎo)致病人產(chǎn)生悲觀心理，對生活喪失信心。（二）家庭成員對癲癇的恐懼： 家庭成員特別是父母對癲癇診斷通常感到

23、恐懼、焦慮、沮喪，錯誤地認(rèn)為癲癇是難于治愈的疾病。這種反應(yīng)在家庭中導(dǎo)致一種神秘和絕望的壓抑氣氛，使病人在疾病和不良的心理狀態(tài)下越陷越深，尤其給兒童病人的身心健康成長帶來嚴(yán)重的負面影響，造成治療更加困難，或是過度呵護導(dǎo)致病人出現(xiàn)社會適應(yīng)功能下降。（三）公眾對癲癇的誤解：在公眾的心里癲癇的癥狀與智能減退、精神錯亂等同，患有癲癇被看作是一種難以啟齒的不光彩的缺陷，受到的不同程度的歧視和誤解。,癲癇伴隨的社會心理問題：,由于家庭成員和公眾受傳

24、統(tǒng)觀念影響或是對癲癇相關(guān)知識的缺乏導(dǎo)致不正確的對待癲癇病人，使病人在上學(xué)、就業(yè)、婚姻等方面困難重重，病人不能積極融入社會，成為社會的負擔(dān)。,社會心理問題干預(yù)措施：,當(dāng)確診癲癇病人存在社會心理問題時，應(yīng)該積極采取相應(yīng)干預(yù)措施，主要包括對病人及家庭成員進行癲癇相關(guān)知識的宣教、藥物治療、生活方式的調(diào)整、心理治療、外科手術(shù)治療等,癲癇相關(guān)知識的宣教,宣教的目的：使患者及其他人員能夠正確認(rèn)識癲癇，積極配合醫(yī)生的治療，從而能增加治療成功的機會。宣

25、教的基本內(nèi)容：癲癇的基本概念；確診為癲癇后應(yīng)如何面對現(xiàn)實；如何向周圍的人解釋自己的病情；如何正確的選擇治療方案，規(guī)范化服用AEDs和監(jiān)督用藥的重要性和必要性；癲癇對患者的教育、職業(yè)、婚姻等各方面的影響；如何自我管理癲癇；日常生活的注意事項；如何記錄發(fā)作；如何急救；如何在遇到緊急事件時能夠讓其他人及時了解病情等基本的知識。。,癲癇患者日常生活的健康指導(dǎo),癲癇患者日常生活的自我管理：：疾病與護理知識：癲癇患者應(yīng)該了解癲癇相關(guān)的基本知識，

26、并能夠利用這些知識為自己服務(wù)，知道怎樣才能更好的照顧自己。增強自我意識：患者對病情的認(rèn)識和態(tài)度往往影響自己的情緒和別人對自己的看法。疾病可以改變患者的思維、感覺和行為。同樣，思維、感覺和行為亦可影響疾病。因此，應(yīng)該學(xué)會積極思維和控制自己的情緒，以減少發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度。增強自信心：當(dāng)患者遇到麻煩時，千萬不要以癲癇病為借口處理自己的不滿和苦惱。 增強責(zé)任心：當(dāng)患者完全知道自己的病情并積極治療時，就應(yīng)該學(xué)會自己照顧自己。積極配合醫(yī)生

27、的治療，遵照醫(yī)囑服藥，了解藥物的作用和服用的理由。如果患者知道發(fā)作誘發(fā)因素就應(yīng)該盡力避免。,如何向周圍人訴說自己的病情,最好的方式：實事求是地將自己的病情告訴周圍熟人，沒必要故意隱瞞或夸張自己的病情。這樣當(dāng)癲癇發(fā)作時可以得到他人的幫助，特別是在病情沒有完全控制時，可以使其他人更好地理解自己，驅(qū)散人們對癲癇的誤解；亦可以使患者與他們的關(guān)系更親近，減少患者和他們的焦慮。,患者與醫(yī)生之間溝通的重要性,醫(yī)生應(yīng)該取得患者的信任，鼓勵患者成為治療合

28、作者，增強患者的自我管理意識，在治療中能夠積極配合，這對成功治療起到至關(guān)重要的作用。,癲癇患者應(yīng)如何面對自己的病情,接受有助于明確診斷的相關(guān)特殊檢查，例如EEG、頭顱MRI掃描等。明確診斷后應(yīng)接受正規(guī)抗癲癇治療，建議到醫(yī)院神經(jīng)科就醫(yī)。掌握自己的病情資料和癲癇病對工作和日常生活的影響。育齡女性癲癇患者應(yīng)該進行孕前咨詢。癲癇患兒的父母應(yīng)該掌握兒童癲癇的相關(guān)信息。療效不理想時應(yīng)該到正規(guī)的癲癇?？漆t(yī)院或門診請癲癇?？漆t(yī)師診治不要聽信

29、廣告和“專治癲癇驗方”、“祖?zhèn)髅胤健钡男麄?，盲目就醫(yī)。,有條件的患者或家屬應(yīng)該記錄發(fā)作的情況：,發(fā)作情況的詳實記錄和描述對醫(yī)生明確診斷、掌握病情進展和觀察藥物治療效果都有重要參考價值。記錄應(yīng)該包括發(fā)作的日期、具體時間、發(fā)作時的表現(xiàn)、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度以及其它情況。如有條件能在患者發(fā)作時錄像，具有更大的參考價值。,日常生活中應(yīng)注意的問題：,盡量避開容易誘發(fā)發(fā)作的因素，但不能過份困擾自己。保持最小的精神壓力，如果精神壓力成為自己的負擔(dān)

30、，則要學(xué)會正確處理。避免過度疲勞，保證充足的睡眠。不喝酒，不暴飲暴食。 外出離家時，確保帶足夠量的AEDs。如果患者獨自生活，要保證能及時與親戚、朋友、或鄰居取得聯(lián)系。保持樂觀態(tài)度，不要讓癲癇過分限制自己的生活。,在安全方面應(yīng)該注意的問題：,癲癇發(fā)作的時間和地點是不可預(yù)測，為了避開不必要的損傷，在安全方面亦應(yīng)該給予指導(dǎo)：在廚房中：做飯時使用微波爐對癲癇患者更安全，火爐開口向后，鍋的把柄向后，避免移動熱鍋。在客廳中：避免使用

31、開放的火爐，避免拖在地板的鐵絲和電線，放置軟且容易清洗的地毯，在窗戶和門上安置安全玻璃。在臥室中：選擇寬且低的床，在地板上放置軟地毯。在洗澡間： 洗澡前必須告訴家中其它人員或同室，避免單獨一個人時洗澡；淋浴相對較安全些，水不能過熱；洗澡間的門應(yīng)該向外開，這樣在患者跌倒時不至于把門鎖死。,運動或休閑活動時應(yīng)注意的問題：,運動與休閑活動對每個人的健康是有益的，而且是交結(jié)朋友最好的方式。如果監(jiān)護合理、具備相關(guān)的安全措施，絕大多數(shù)活動性癲

32、癇患者都能參加。很多發(fā)作已完全控制的癲癇患者并不需要比正常人更多的安全防護。根據(jù)患者的癲癇類型、發(fā)作程度、發(fā)作頻率、以及發(fā)作誘因和發(fā)作先兆等幫助患者選擇最適合的體育活動。,特殊群體癲癇患者注意事項,青春期：青春期是人身心發(fā)育的特殊時期，各種誘發(fā)發(fā)作的危險因素明顯增多，如睡眠不足、飲酒、服用興奮劑等。青春期患者對治療的依從性最差，自行停藥、漏服藥物現(xiàn)象比較嚴(yán)重，應(yīng)該加強教育，增強患者自我管理意識，盡可能幫助患者愉快地渡過青春期。,特殊

33、群體癲癇患者注意事項,老年人：老年人智力、記憶力下降，有些老年人獨自居住，治療的依從性也比較差。因此，老年癲癇患者身旁應(yīng)該盡量有人照顧。 育齡女性：育齡女性涉及到月經(jīng)、避孕、生育以及撫養(yǎng)孩子等問題，因此，如果遇到上述問題應(yīng)及時向癲癇專科醫(yī)生咨詢相關(guān)情況。,癲癇發(fā)作期護理：,對于全面性強直-陣攣發(fā)作的患者，應(yīng)盡快移開周圍可能對患者造成傷害的東西，或?qū)⒒颊叻胖糜诎踩胤揭悦饣颊呤艿絺?；但不要強行移動患者，除非患者處于危險之中；護理人員

34、應(yīng)留護在患者發(fā)作現(xiàn)場，直到患者完全恢復(fù)，在積極采取搶救措施的同時觀察并記錄發(fā)作情況； 保持呼吸道通暢；可用軟墊等物保護患者頭部；不要刻意的限制發(fā)作。如在肢體抽搐時，不能將肢體用力按壓或屈曲，這樣有可能造成意外傷害；不要在患者口中或牙齒之間強行塞放木筷、勺子等物；當(dāng)發(fā)作結(jié)束后，輕輕地將患者放置于良好的恢復(fù)姿勢以改善呼吸；不能在患者完全恢復(fù)之前給吃或喝任何東西；不能采用任何措施企圖弄醒患者；避免干擾，使患者保持心情平靜；,癲癇