危重病醫(yī)學心律失常

1、(圍術期心律失常）,醫(yī)學技術與工程學院麻醉學系張小霓,危重病醫(yī)學,第二十三章 圍術期心律失常（P247）,,平均心電軸 指由肢導測得的額面QRS平均電軸計算機自動分析儀 采用面積法計算以獲得較高的測量精度人工測量 采用Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波振幅代數和法,心律失常發(fā)病機理,一、沖動形成異常自律性的組織，由于自主神經興奮性改變或內在病變→不適當的發(fā)放沖動無自律性的心肌細胞（如心房、心室肌細胞）在病理狀態(tài)下→異常自律性,異常自律性,

2、頻率節(jié)律起源部位傳導速度激動次序,圖示 兩種后除極表現A：觸發(fā)一次早期后除極B：觸發(fā)一串早期后除極C：觸發(fā)一次延遲后除極，但未達到閾電位D：第一個動作電位后觸發(fā)一次延遲后除極，第二各動作電位后觸發(fā)的后除極產生觸發(fā)一串異位激動,觸發(fā)活動后除極的振幅↑并達到閾值→反復激動,二、沖動的傳導異常所有快速性心律失常最常見發(fā)生機制折返產生的基本條件心臟兩/多部位傳導性與不應性各不同，相互連接→閉合環(huán)一條通道發(fā)生單向傳導阻滯

3、另一條通道傳導緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復其興奮性原先阻滯的通道再次激動→完成一次折返激動若沖動在環(huán)內反復激動→持續(xù)而快速的心律失常沖動傳導→某處心肌，如適逢生理性不應期→生理性阻滯或干擾現象傳導障礙并非由于生理性不應期所致者,折返,病理性傳導阻滯,按心律失常形成原因分類,室上性,室性,房室分離,P波規(guī)律出現，后跟QRS波群，P-P間隔相等通常P 波在II、V1導聯最高，II、III、avF P波直立 心率60

4、-100次/分，>100次/min=竇性心動過速，心率0.12s=竇性心律不齊,室上性心律,竇性心律,起搏點在房室結，下傳心室時逆?zhèn)餍姆縄I、III、avF P波常倒置，可藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波與竇性心律時相似。結性心律頻率40-55bpm，快于此范圍稱交界性心動過速（如下圖）,交界心律,P波規(guī)律出現，但在II、III、avF導聯P波倒置心律起源點多在冠狀靜脈竇,冠狀竇心律,房性心律,P波形態(tài)各不相同，直

5、立和倒置出現在同一導聯內,房內游走心律,提前出現的P‘－QRS-T波群房性異位P波與竇性P波不同P‘－R間期≥0.12S包括早搏在內的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇,房性早博,房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后 無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認,房性三聯律,房性二聯律,提前出現寬大畸形QRS波群，時限>0.12S，其前無P，繼發(fā)S-T、T波和主波方向相反聯律間期恒定

6、代償間期完全室早可孤立或規(guī)律出現、形成二聯律（右圖）、三聯律、成對室早同一導聯內若出現不同形態(tài)室早—多形（源）室早,室性早博,,QRS波群形態(tài)正常結性P波表現四種形式逆行P在QRS之前QRS前后無P逆行P在QRS之后QRS之后出現竇性P早搏多伴有完全性代償期,結性早博,房室交界性期前收縮,逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置，aVR導聯直立）。P‘波可出現在QRS波之前(中；后) 。,ECG診斷多源性室早

7、 須同時具備以下3條同一導聯中多個室性早搏，QRS波群至少有兩種以上形態(tài)同一導聯中多個室早間期互不相等ECG有以下嚴重損害之一嚴重的心肌缺氧廣泛心梗顯著低血鉀彌漫性心肌病變洋地黃中毒,期前收縮,處理鉀鹽 毛地黃中毒，如急性心梗。10％KCl 10ml tid 術中1.5-2g/500mlGS iv奎尼丁 0.1次/2h心得安 10-20mg tid洋地黃類 Hf阿托品 迷走神經張力增高 HR緩慢的功能性

8、早搏普魯卡因酰胺 0.5g q6h 控制后改為0.25 tid利多卡因 頻發(fā)室早，50-100mg iv 4mg/kg iv維持苯妥英鈉 室早口服，0.1-0.2g，tid （麻醉，電轉復及心導管術中）,期前收縮,陣發(fā)性心動過速（sinustachycardia)成人竇性HR>100次/min，常在101－160次/min突然發(fā)作突然終止，發(fā)作時HR>160-200

9、次/min最快可達260次/min。小兒300-360次/min情緒激動 恐懼 激怒 惡夢 體力過勞 運動 酒茶、咖啡和藥物 常見 麻醉期間 心導管檢查 心臟手術 低血鉀 發(fā)熱 缺氧 貧血 甲狀腺機能亢進 心肌炎 心功能不全 低血壓 洋地黃中毒,異位節(jié)律性心動過速,室上性陣發(fā)性心動過速,,竇性心動過速,竇性P波P波頻率>100次/分P－R間期>0.12s,【ECG】,【治療】,主

10、要針對病因必要時用鎮(zhèn)靜劑或β－受體阻滯劑,,竇性心動過速,機理：房室折返/房室結折返。前者為房室旁路參與，后者為房室結雙徑路。心率通常160-220bpm。P波規(guī)律出現，可藏于QRS波中，也可跟在QRS波后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。,陣發(fā)性室上性心動過速,P‘波形態(tài)與竇P不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘- P’、 P‘-R不等者稱為“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，常見

11、于有肺動脈疾患的病人（下圖為多形性房速））。,房性心動過速,當所有的心室波群，從V1至V6導聯都是負向是右室室速，一致正向實際上是左室室速。,以波浪式連續(xù)的QRS波峰變化為特征表現為振幅不等地在等電位線上上下下扭動室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征其心率在180-250次/min之間變化,扭轉性室性心動過速,ECG,房顫,P波消失，代之f波100～160次／分室律極不規(guī)則，100～160次／分QRS波群大部分正常如

12、寬大畸形為室性差傳,ECG,P波消失，代之房顫波，室率慢而規(guī)則（33次/分）QRS波寬大畸形—室性逸搏心律QRS波越寬大，心律越慢—室性逸搏節(jié)奏點越不穩(wěn)定房顫伴完全性AVB—安裝起搏器的適應癥,,,,房波規(guī)則，P波消失，代之“F”波，以II、III、avF導聯清晰，波間勻齊相差<0.02s，頻率240-430 bpm，AV傳導，比例不定，常合并不同程度AV-B,房撲,3）房撲／顫時心房率及其規(guī)律性,4）心室撲動與顫動,心室撲

13、動 最嚴重的致死性心律失常各導聯無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200?250次/min心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復則會轉為心室顫動而死亡心室顫動 心跳停搏前的短暫征象心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200?500次/min,撲動與顫動,VF 特點Vf 特點,VF和Vf,規(guī)律、連續(xù)、大幅度的正弦曲線波頻率約

14、200次/minQRS波群與T波相連，二者難以區(qū)分,QRS消失，代之以振幅、形態(tài)均不規(guī)整的基線擺動頻率約150-500次/min,【ECG】,竇性心動過緩,竇性心律心率<60次/分常伴竇性心律不齊,(sinus bradycardia),ECG,P－R間期>正常最高限度，一般＞0.20s（正常P－R間期長短與心率、年齡有關）,Ⅰ°房室傳導阻滯,ECG,2:1 房室傳導阻滯,箭頭開始每兩個P波只有一個下傳心

15、室箭頭之前的PR也延長2：1阻滯不能確定莫氏Ⅰ型/Ⅱ型因為不知道第二個PR波有無延長,按阻滯部位和程度分I型 主要由希氏束主干以上房室結區(qū)發(fā)生病理性傳導改變所致P波規(guī)則出現，P-R逐漸延長，直至心室漏搏。周而復始（文氏現象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。II型 阻滯部位大多在希氏束遠側端，但QRS波群形態(tài)仍正常在心室漏搏之前，P-R間期恒定，部分P波后無QRS波群,Ⅱ° A-VB,QRS波群脫落之前R-R間距逐漸縮

16、短表現為室率逐漸增快，脫落前R-R最短，脫落后的R-R最長QRS波群脫落時的長R-R間距<任何短的R-R間距的二倍,文氏現象,,莫氏I型即文氏（Wenckebach）現象,MorbizI型竇房阻滯與Ⅱ°A-VB的文氏現象相似P－P而不是R－R間期進行性縮短，直至出現長PP間期該長PP間期短于基本PP間期的兩倍注意與竇性心律不齊鑒別,莫氏I型竇房阻滯,【治療】參見病態(tài)竇房結綜合征,莫氏II型竇房阻滯,Morbi

17、zⅡ型長PP間期為基本PP間期整倍數要與竇性停搏鑒別（竇性停搏則沒有這樣的倍數關系）竇房阻滯后可出現逸搏或逸搏心律,【ECG】,完全性AVB,心臟傳導阻滯,P波與QRS波群完全無關，各自有其規(guī)律性室率慢，其頻率及QRS波群形態(tài)由阻滯部位決定阻滯位希氏束以上，QRS波群形態(tài)正常，間期0.12s室率30-40次/min,房性激動均不能傳入心室→Ⅲ°ABV阻滯部位以下的最高節(jié)律點控制心室阻滯部位以上的最高節(jié)律點控制

18、心房,ECG診斷,完全性AVB,P波與QRS波規(guī)律發(fā)生但兩者完全無關,ECG,竇性心律不齊Ⅲ度A-VB室性逸搏,ECG,V1呈rsR‘，其余導聯終末波粗鈍QRS綜合波時間≥0.12秒為完全性右束支傳導阻滯,完全性右束支傳導阻滯,右束支傳導阻滯（RBBB） V1導聯呈rsR‘型的“M”形波 V1、V2導聯ST段輕度壓低，T波倒置完全性（QRS波群≥0.12s）不完全性（QRS波群＜0.12s）,束支傳導阻滯,左束

19、支傳導阻滯（LBBB）V5或V6 R波呈“M”型或平頂型R波上升支或下降支挫折、頓挫繼發(fā)ST、T改變完全性（QRS波群≥0.12s）不完全性（QRS波群＜0.12s）,束支傳導阻滯,男，79歲，胸痛5小時,Ⅱ Ⅲ AVF V4～6導聯ST段斜直型抬高，T波直立與CLBBB的繼發(fā)性ST-T改變方向相反提示急性下壁，側壁心肌梗塞CLBBB伴前間壁心梗會出現V1～3導聯ST段異常抬高>0.5mV,ECG,急性心肌梗塞

20、伴左束支傳導阻滯,讀圖練習,男，53歲，缺血性心臟病,陳舊性下壁心肌梗塞,Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯異常Q波（時間≥0.04S,振幅≥同導聯R波的1/4）T波可直立，低平或倒置這個病人還有房顫,ECG,讀圖練習,竇性心律心電軸正常室性期前收縮QRS波及T波正常,竇性心律室性早搏,ECG,讀圖練習,窄QRS波心動過速心率約200PPM未見P波心電軸正常QRS節(jié)律規(guī)則QRS波、ST段、T波正常,室上速,ECG,讀圖練習,a：

21、未見P，基線不穩(wěn)，寬QRS波,慢而規(guī)則b:當P波能夠下傳時，PR間期固定， R波后小波不是P波，而是QRS波的部分c：P-QRS波之間無固定關系,A-VBa：房顫動伴完全性b：Ⅱ度（2:1）c：完全性（Ⅲ度）,ECG,讀圖練習,竇性心律房早：P波增寬，形態(tài)異常（V2、V3最清楚）后有代償間歇心電軸正常Ⅲ為rSR＇型，QRS波時限正常ST段和T波正常,竇律房早,ECG,讀圖練習,竇性心律心電軸正常PR延長至

22、280ms（V1、V2導聯最為清楚）QRS波形態(tài)正常ST段及T波正常,竇律Ⅰ°AVB,ECG,讀圖練習,心房撲動4:1房室傳導阻滯心電軸正常QRS波形態(tài)正常下斜型ST段下移，V5、V6最清楚,房撲4:1 AVB,ECG,讀圖練習,左束支阻滯時，QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時出現Q波。故一旦診斷左束支傳導阻滯，就不應再診斷心梗,特例,ECG,讀圖練習,小

23、結,竇性心律及心電圖特點1．P波方向 Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導聯直立，aVR導聯倒置時限 ＜0.11s形態(tài) 呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡，但峰距＜0.04s電壓：＜0.25mV2．P-R間期 0.12s?0.20s3．P-P間距 勻齊，同導聯P-P間距差值＜0.16s4．頻率：60?100次/min,竇性心律失常,竇性心動過速 ＞100次/min竇性心動過緩 ＜60次/min竇性心律不齊 同導

24、聯P-P間距差值≥0.16s竇性靜止 較長時間內無竇性P波出現， 常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏,期前收縮,房性：有P波，代償間歇不完全 無P波提前出現QRS波群 交界性 QRS波群之前有倒置P‘波 代償間歇完全 QRS波群之后有逆行P ＇波

25、 室性：無P波，代償間歇完全,,,,陣發(fā)性心動過速,室上性心動過速 房性心動過速 3個或3個以上 房性或交界性，突發(fā)突止 交界性心動過速 期前收縮頻率150?240bpm 連續(xù)≥3個早搏

26、室性心動過速：3個或3個以上的室性早搏 心室律140?200bpm 扭轉型室性心動過速：尖端扭轉多形性室速 心室律180?250bpm,,,,撲動、顫動,心房撲動

27、：心房率250?350次/min 心房顫動：P波消失，小f波，房率350?600次/min 心室撲動：心室率200?250次/min心室纖顫：無法辨認QRS-T，頻率200?500次/min,房室傳導阻滯,P-R間期 QRS波群脫落,,Ⅰ度,延長，＞0.20s 無,不完全性,Ⅱ度,Ⅰ型 遞增 有，循環(huán)往復,Ⅱ型 固定

28、 有，成比例,完全性,Ⅲ度 不定 P與R各自為政，房率＞室率,,,,,束支阻滯,左束支阻滯V5導聯（左胸導聯）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變完全性（QRS時限≥0.12s） 不完全性（QRS時限＜0.12s）右束支阻滯V1導聯（右胸導聯）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變完全性（QRS時限