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1、小兒腹瀉 Infantile diarrhea,萬伍卿,中南大學湘雅二醫(yī)院兒科,概述 Summary,小兒腹瀉 (Infantile diarrhea) 是一組多病原多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。,大腸桿菌Colibacillus 空腸彎曲菌（Campylobacter jejuni）: 1972 Belgium ，1981 上海 耶爾森菌（Yersinia）：

2、 1973 USA 、1980 福建 輪狀病毒 （Rotavirus）： 1973 Australia ，1978 Beijing,概述 Summary,目的要求 Objective,掌握：病因，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，診斷與治療熟悉：鑒別診斷 了解：預防,病因 Etiology,內在因素 易感因素 Predisposing factors外在因素 感染因素 非感染因

3、素,病因 Etiology,易感因素 Predisposing factors 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 hypochlorhydria(胃酸過少),digest enzyme↓, enzymatic activity↓。 生長發(fā)育快 Fast developing and growth,病因 Etiology,易感因素 Predisposing factors 機體防御功能差(defense hypofunc

4、tion ) 菌群失調（Imbalance of the floras） 人工喂養(yǎng)（Non breast feeding）,感染因素 Infected factors 腸道感染（ Intestinal tract infection） 腸外感染（ Extra-intestinal tract infection）,病因 Etiology,非感染因素 Non-infectious factors

5、 飲食因素（Food） 氣候因素（Climate）,發(fā)病機制 Pathogenesis,滲透性腹瀉分泌性腹瀉滲出性腹瀉腸道功能異常性腹瀉,,雙糖（乳糖）吸收↓,腸粘膜上皮細胞脫落，絨毛變短,腸道內乳酸↑,腸道內鈉、葡萄糖↑,雙糖酶活性↓,水樣瀉,鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉運障礙,鈉、葡萄糖吸收障礙,回吸收水電解質能力↓,病毒性腸炎發(fā)病機制,滲透壓↑,病毒顆粒,,,,,,,,,,,,,侵入小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細胞并復制,,,

6、,消化吸收面積減少,糖和脂肪吸收減少,,,,腸毒素,不耐熱腸毒素,耐熱腸毒素,腺苷酸環(huán)化酶,鳥苷酸環(huán)化酶,細胞內CGMP↑,細胞內cAMP↑,抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl- 和 H2O，并促Cl- 分泌,腸液中Na+、Cl- 和 H2O↑超過結腸吸收限度,大量水樣腹瀉,細菌侵襲腸粘膜,充血、水腫、潰瘍,血或粘凍狀便,細菌性腸炎發(fā)病機制,痢疾樣改變,細菌性腸炎,,,,,,,,,,,,,,,,,,胃內食物積滯，胃酸度下降,腸腔內

7、滲透壓↑,腸蠕動↑,肝解毒功能不全,滲透性腹瀉,有機酸（乳酸、乙酸）,胺類↑,毒素進入血循環(huán),非感染性腹瀉發(fā)病機制,中毒癥狀,,,,,,飲食不當,腸道下部細菌上移繁殖(內源性感染)，分解食物，食物發(fā)酵腐敗,,消化功能障礙,,,,,,,,臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations,臨床分期：急性腹瀉 Acute infantile diarrhea 病程2 月,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,共同表現(xiàn),,,腹瀉脫水

8、代謝性酸中毒電解質紊亂,,病情分類輕型腹瀉 Mild diarrhea 無脫水和全身中毒癥狀，常由飲食因素或腸外感染所致。重型腹瀉 Severe diarrhea 有明顯的的脫水、酸中毒、電解質紊亂和全身中毒癥狀，多由腸道內感染所致。,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,常見類型腸炎 輪狀病毒腸炎 (Rotavirus enteritis) --

9、---秋季腹瀉 病原： 輪狀病毒 傳播： 糞—口，呼吸道,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,輪狀病毒腸炎 (Rotavirus enteritis) 癥狀: 多見于6-24個月，呼吸道感染癥狀，無明顯中毒癥狀，嘔吐先于腹瀉，大便水樣或蛋花樣，無腥臭味，鏡檢正?；蚺加猩倭堪准毎?，易發(fā)生水電解質平衡紊亂?？捎行募p害，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,,臨床表現(xiàn)----急

10、性腹瀉,輪狀病毒腸炎 (Rotavirus enteritis) -----秋季腹瀉 病程: 自限，大多3-8天，不喂乳類者恢復較快。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,諾沃克(Norwalk)病毒性腸炎 發(fā)病季節(jié)：9月-4月 發(fā)病年齡：1-10歲，多見于年長兒 病程：1-3天,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,產(chǎn)毒性細

11、菌引起的腸炎 多發(fā)夏季，起病急 腹瀉癥狀輕重不一，伴嘔吐，常有水電解質平衡紊亂。 大便可有粘液，但無白細胞 自然病程3-7天,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,侵襲性細菌性腸炎 病原：侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等 多見于夏季 中毒癥狀重，高熱、意識改變，甚至感染性休克。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,侵襲性細菌性腸炎 志賀桿菌性痢疾樣改變：大便粘液樣有膿血，腥臭，伴

12、惡心嘔吐、腹痛、里急后重。 大便中大量白細胞和數(shù)量不等紅細胞,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,侵襲性細菌性腸炎 某些病例易誤診為闌尾炎，可有消化道外炎癥表現(xiàn)。如耶爾森菌可有淋巴結腫大；空腸彎曲菌可致肺炎、腦膜炎、心內膜炎、心包炎、敗血癥等。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,出血性大腸桿菌腸炎 大便由黃水便轉為血水便，有特別臭味。 大便鏡檢大量紅細胞，常無白細胞 腹痛，可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

13、,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,抗生素誘發(fā)的腸炎 （Antibiotic provocative enteritis） 金黃色葡萄球菌腸炎 繼發(fā)于大量抗生素后，不同程度癥狀，典型大便為暗綠色，量多有粘液，少數(shù)為血便，大便鏡檢有大量膿細胞和革蘭陽性球菌。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,偽膜性小腸結腸炎 pseudomembranous enterocolitis 除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖甙類外的所有抗生素均可誘發(fā)

14、，亦可見于外科手術后或腸梗阻、腸套疊、巨結腸等病的體弱患兒。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,偽膜性小腸結腸炎 pseudomembranous enterocolitis 難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖產(chǎn)生腸毒素（毒素A）和細胞毒素（毒素B）引起，腹瀉，大便中有偽膜（壞死腸粘膜），帶血。伴有腹痛腹脹和全身中毒癥狀。,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,偽膜性小腸結腸炎 pseudomembranous enterocolitis

15、 確診： 結腸鏡檢查 大便厭氧菌培養(yǎng) 組織培養(yǎng)法測細胞毒素,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,真菌性結腸炎 fungal colonitis 為白色念珠菌引起，多見于2歲以下小兒，并發(fā)于其它感染或菌群失調。病程遷延，伴鵝口瘡，黃稀便，有粘液，可見豆腐渣樣細塊（菌落），鏡檢有真菌孢子和菌絲。 進一步確診：真菌培養(yǎng)（沙氏培養(yǎng)）,,臨床表現(xiàn)----急性腹瀉,病因復雜： 感染、營養(yǎng)物質過敏、酶缺陷、

16、藥物因素、先天畸形等。常因急性腹瀉治療不當或不徹底所致。 人工喂養(yǎng)兒、營養(yǎng)不良兒發(fā)病率高。,,臨床表現(xiàn)----遷延性、慢性腹瀉,診斷 Diagnosis,發(fā)病季節(jié)病史（喂養(yǎng)史、流行病資料）臨床表現(xiàn)大便性狀 臨床診斷注意：有無脫水、電解質紊亂及酸堿失衡 尋找病因：病因診斷,,鑒別診斷 Differential Diagnosis,大便無或

17、偶見少量白細胞者 ----非侵襲性腸炎（Non-invasive enteritis） 生理性腹瀉（Physiologic diarrhea） 小腸吸收功能障礙（ Intestinal malabsorption ）,,大便有較多白細胞者 --------侵襲性腸炎（Invasive enteritis ） 細菌性痢疾（Bacillary dysentery） 流行病學史，全

18、身癥狀重，便次多而量少，里急后重，膿血便。大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。大便培養(yǎng)確診。,鑒別診斷 Differential Diagnosis,大便有較多白細胞者 壞死性腸炎（Enteritis necroticcans） 中毒癥狀重，腹脹，常有休克，大便由暗紅糊狀至典型的赤豆樣血樣，X片示小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。,鑒別診斷 Differential Diagnosis,治療 Treatme

19、nt,,治療原則： 調整飲食 預防和糾正脫水 合理用藥 加強護理 預防并發(fā)癥,治療 Treatment,,急性腹瀉： 飲食療法 Reasonable Diet 繼續(xù)飲食，母乳喂養(yǎng)者暫停輔食，人工喂養(yǎng)者喂等量米湯和稀釋牛奶或代乳品，嚴重嘔吐者禁食4-6小時（不禁水）。 腹瀉停止后逐漸恢復到營養(yǎng)豐富飲食。,治療 Treatment,,急性腹瀉： 合理選擇抗生素 Antibiotic tr

20、eatment 水樣便患者：一般不用抗生素，當明顯中毒癥狀不能用脫水解釋時尤其是重癥患者，小嬰兒，免疫功能低下兒應使用抗生素。 粘液膿血便者：根據(jù)臨床特點及病因選用抗生素，,治療 Treatment,,急性腹瀉： 微生態(tài)療法： 恢復腸道正常菌群，金雙歧等。 腸粘膜保護劑： 吸附病原菌和毒素，維持腸細胞吸收和分泌功能，增強腸道屏障功能。蒙脫石粉。 避免使用止瀉劑,治療 Tre