預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷

1、預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖診斷,2006級(jí)心內(nèi)科研究生陳存芳,主要內(nèi)容,預(yù)激綜合征與左束支阻滯的鑒別左束支阻滯時(shí)心室除極變化與QRS形成預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的心電圖改變預(yù)激綜合征合并左束支阻滯的診斷方法,一.預(yù)激綜合征與左束支阻滯的鑒別,①PR間期＜0.12s；②QRS時(shí)間＞0.10s，初始有粗鈍的δ波，PJ間期正常（＜0.27s）；③有繼發(fā)的ST-T改變。臨床患者常有陣發(fā)性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作。,預(yù)激綜合征心電圖

2、特點(diǎn):,典型預(yù)激綜合征（B型）,(二). 左束支阻滯,心電圖特點(diǎn)：QRS波群時(shí)間≥0.12sⅠ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS初始無q波，呈寬闊頂部粗頓的R波,室壁激動(dòng)時(shí)間≥0.06s;V1、V2呈rS(r波極小,甚可呈QS型)。繼發(fā)性ST-T改變：與QRS波群主波方向相反。,典型LBBB心電圖,三. 預(yù)激綜合征與左束支阻滯的鑒別,預(yù)激旁路在右側(cè)的B型預(yù)激與LBBB的心電圖表現(xiàn)很相似，現(xiàn)將兩者的鑒別總結(jié)如下：,二.LBBB時(shí)心室除極變化與Q

3、RS形成,左束支阻滯時(shí)主要QRS向量、橫面QRS環(huán)及其與心電圖的關(guān)系示意圖,,,,,左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)通過右束支下傳,,,,Ⅰ（Ⅰ、Ⅰa),Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,除極部位,除極方向,與QRS關(guān)系,,室間隔右下1/3Ⅰ右室游離壁Ⅰa,,向左下， 輕度向前,,室間隔左下,左后,左室間隔中上1/3,（緩慢）,左后上方,左室游離壁（0.08秒后）,左上，輕度向后,,r波或QS波降支初始,,,R波升支初始,V1 V2,V5 V6,S或QS波降支,

4、R波的升支,S波的粗鈍,,R波平頂粗鈍或切跡,S波的升支,R波平頂后部,LBBB時(shí)心室除極變化與QRS形成,三.預(yù)激合并LBBB時(shí)的心電圖改變,,預(yù)激動(dòng)旁路與左束支在同側(cè),同時(shí)LBBB改變了QRS向量環(huán)中后部的除極方向及順序,會(huì)造成預(yù)激旁路定位發(fā)生困難。,,,,,,,Ⅰ,Ⅰa,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,,PR < 0. 12 s , QRS 時(shí)限0. 12 s。各導(dǎo)聯(lián)R 峰未見增寬切跡, Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4、V5 導(dǎo)聯(lián)QRS 起始部有δ波

5、,V1～V3 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型, V5-V6 導(dǎo)聯(lián)呈R 型, ECG特征酷似B 型預(yù)激綜合征,旁路似乎靠近右前間隔部位。而且看不出有束支阻滯。,男性,52 歲，反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性心動(dòng)過速,QRS 環(huán)體起始向量光點(diǎn)密集,朝向左前下,40ms 后向量突然轉(zhuǎn)向左后呈8 字運(yùn)行,QRS 環(huán)中部未顯示運(yùn)行緩慢扭曲的LBBB 特征。QRS 環(huán)體大部分位于左后,橫面最大向量方位- 45 °,似乎支持B 型預(yù)激,但起始朝前預(yù)激向量時(shí)間達(dá)30～40

6、ms ,又似與B 型預(yù)激特征不符,快速靜脈推注ATP15mg 后立即記錄的ECG　PR 間期仍< 0. 12 s ,QRS 時(shí)限增寬至0. 16 s ,各導(dǎo)聯(lián)見明顯δ波,V1～V3 導(dǎo)聯(lián)QRS 由rS型轉(zhuǎn)為R 或Rs 型, Ⅰ導(dǎo)聯(lián)由R 型轉(zhuǎn)為QS 型, ECG特征符合A 型預(yù)激綜合征,左側(cè)前壁旁道。,入院時(shí)心電圖,靜推ATP后心電圖,,電生理檢查誘發(fā)心動(dòng)過速，頻率160 bpm,QRS 呈LBBB 圖形當(dāng)發(fā)生順向型房室折返性心

7、動(dòng)過速時(shí)，旁路成為逆?zhèn)髦?，失去預(yù)先激動(dòng)心室的功能，此時(shí)出現(xiàn)LBBB的圖形，說明預(yù)激合并LBBB,QRS 波環(huán)起始預(yù)激向量的方向和時(shí)間均已提示為A 型預(yù)激,40 ms 后向量突然轉(zhuǎn)向左后呈8 字運(yùn)行為L(zhǎng)BBB 所致,并非B 型預(yù)激表現(xiàn),只不過左室預(yù)激使QRS波環(huán)中部運(yùn)行緩慢的特征消失,典型A型預(yù)激心電向量圖,橫面,,室上性激動(dòng),沿旁路傳導(dǎo),沿右束支下傳,激動(dòng)右側(cè)心室肌,繞過室間隔激動(dòng)左側(cè)心室肌,同時(shí)表現(xiàn)出兩者圖形的特征,,,,,,,預(yù)激旁

8、路與左束支位于異側(cè),診斷線索:QRS波群初始有預(yù)激波,中后部再次出現(xiàn)粗鈍的束支阻滯特征,結(jié)合P-J間期>0.27s,伴房室折返性心動(dòng)過速時(shí)有典型束支阻滯改變。,,,,,,,,Ⅰa,Ⅰ,Ⅲ,Ⅱ,Ⅳ,PR=0.10s　　 PJ=0.28s　　 QRS=0.14s　　V1、V3呈rS　　　?、瘛5出現(xiàn)寬大有切跡的R(中后出現(xiàn)切跡或頓挫) ,無q波,QRS起始有預(yù)激波,B型預(yù)激合并LBBB,但隨著心臟電生理及射頻導(dǎo)管消融術(shù)的廣泛應(yīng)用

9、,上述觀點(diǎn)已受到挑戰(zhàn)。目前認(rèn)為，即使預(yù)激旁路與阻滯側(cè)束支位于異側(cè)，預(yù)激也可以影響束支阻滯的圖形。,PR間期0.08s ,QRS 時(shí)間0.16s ,PJ 間期0.25s ,因V1～V3 QRS波群主波向下, V4～V6 QRS 波群主波向上,考慮診斷B 型預(yù)激綜合征,再結(jié)合II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)δ波直立，定位旁路位于右心室前壁。,患者消融后體表心電圖,此時(shí)心電圖預(yù)激表現(xiàn)消失, 但出現(xiàn)了完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形, QRS 時(shí)間0.16

10、s ,PJ 間期寬達(dá)0.37 s,發(fā)生順向型房室折返性心動(dòng)過速時(shí)的心電圖心率175 次/ min , QRS 波群明顯增寬, 時(shí)間0.19 s , 呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型。,心動(dòng)過速時(shí), 心室除極的QRS波群均由房室結(jié)下傳的激動(dòng)引發(fā),這時(shí)預(yù)激旁路僅作為折返環(huán)路的逆?zhèn)髦?而不參與QRS 波群的形成，因此,可以證實(shí)該患者為B型預(yù)激合并左束支傳導(dǎo)阻滯。,1-2,3-4,射頻消融術(shù)前同步記錄的心電圖與心內(nèi)電圖,高位右心房(HRA) A 波

11、可代表竇性P 波的起始, 竇性激動(dòng)沿旁道迅速下傳激動(dòng)心室產(chǎn)生δ波和QRS 波群。從同步記錄的心內(nèi)電圖可以看出, 最晚的心室除極波位于CS1-2導(dǎo)聯(lián), 該部位大致代表左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)終末心室除極部位。因此HRA 導(dǎo)聯(lián)A 波與CS1-2導(dǎo)聯(lián)V波結(jié)束的間期相當(dāng)于體表心電圖PJ 間期。預(yù)激綜合征與左束支阻滯并存時(shí), 竇性激動(dòng)(A 波) 沿右側(cè)旁道迅速下傳, 激動(dòng)心室的時(shí)間比經(jīng)房室結(jié)下傳激動(dòng)心室的時(shí)間大約縮短了120 ms 左右(370-250m

12、s) , 使心室除極波、束支傳導(dǎo)阻滯引起的終末心室除極波都依次提前了120ms左右, 最終PJ 間期僅為250 ms , 掩蓋了左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn),旁道下傳的時(shí)間+心室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間,房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間+心室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間,:,PJ 間期延長(zhǎng)>0.27s,PJ間期＜0.27s,,,因此,顯性預(yù)激綜合征心電圖的PJ 間期>0.27s 時(shí),肯定同時(shí)有束支傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)顯性預(yù)激綜合征心電圖的PJ 間期<

13、 0.27s 時(shí), 不能排除也不能肯定是否有束支傳導(dǎo)阻滯共存。,四.預(yù)激綜合征合并LBBB的診斷方法,對(duì)于顯性預(yù)激綜合征的心電圖,如懷疑同時(shí)存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí),可通過下列方法得以診斷:⑴預(yù)激波間歇性消失時(shí)出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖。⑵用心房調(diào)搏或藥物的方法,暫時(shí)抑制預(yù)激旁道的順傳功能,觀察心電圖是否存在束支傳導(dǎo)阻滯。,⑶自發(fā)或誘發(fā)順向型房室折返性心動(dòng)過速時(shí)心電圖存在束支傳導(dǎo)阻滯。⑷顯性預(yù)激綜合征心電圖PJ 間期> 0.27s。