肛腸解剖王立柱

1、肛門直腸解剖,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院王立柱,直腸 rectum,直腸的位置,位居骨盆和會陰大腸的未段 位于盆腔內(nèi) 上端接乙狀結(jié)腸（第三骶椎平面） 沿骶尾骨前面下行 穿過盆膈 下端終于肛門 長約12cm～15cm據(jù)統(tǒng)計，成人的直腸平均長11.7cm,毗鄰（男性）直腸前面的毗鄰有明顯的性別差異,直腸上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰。 如直腸膀胱陷凹中有炎性液體，常用直腸

2、指檢以幫助診斷有時可穿刺或切開直腸前壁進(jìn)行引流。直腸下部（即腹膜返折以下）借直腸膀胱隔與膀胱底下部、前列腺、精囊、輸精管壺腹及輸尿管盆部相鄰。,毗鄰（女性） 直腸前面的毗鄰有明顯的性別差異,直腸上部隔直腸子宮陷凹與子宮及陰道穹后部相鄰。 借助直腸指檢可了解分娩過程中子宮頸擴大的程度。直腸下部借直腸陰道隔與陰道后壁相鄰。,肛門,直腸,,,解剖,盆膈,位于盆腔底部。由封閉小骨盆下口的肛提肌、尾骨肌以及覆蓋該肌肉的筋膜所組成。,

3、直腸以盆膈為界,盆膈以上部分直腸盆部(盆部直腸、骨盆直腸)此部下段腸腔膨大直腸壺腹,盆膈以下部分肛管（會陰直腸、肛門直腸）腸管縮窄成管狀,直腸壺腹,是糞便排出前的暫存部位。此處無糞便充盈，糞便貯存在乙狀結(jié)腸，但當(dāng)糞便到達(dá)直腸壺腹中會產(chǎn)生排便沖動。,直腸的形態(tài) 直腸有兩個彎曲（矢狀面）,骶曲上段與骶骨曲度一致凸向后會陰曲下段向后繞過尾骨尖凸向前,,直腸額狀面有向左、右方向凸出的彎曲,上

4、下凸向右中間凸向左,臨床上作乙狀結(jié)腸鏡檢查時，必須注意直腸的彎曲，應(yīng)順著直腸兩個彎曲的方向緩慢插入，以免損傷腸壁。,直腸與腹膜關(guān)系,直腸上l／3前面和兩側(cè)面有腹膜覆蓋直腸中1／3前面有腹膜向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹直腸下1／3全部位于腹膜外故直腸為腹腔內(nèi)外各半的腸道,直腸無真正系膜，但其上后方，腹膜常包繞直腸上血管和蜂窩組織，因此，有人稱為直腸系膜。在兩側(cè)有側(cè)韌帶將直腸固定于骨盆側(cè)壁。,直腸瓣 Hous

5、ton瓣,直腸壺腹部內(nèi)面的粘膜，有上、中、下3個半月狀直腸橫襞（皺襞） ，稱直腸瓣。內(nèi)含環(huán)肌纖維，其中位于前右側(cè)壁的一條大而恒定（中瓣），距肛門約7cm，相當(dāng)于腹膜返折的水平，作直腸鏡檢時，常以此作為定位標(biāo)志。直腸瓣數(shù)目可有變異，最多可達(dá)5個。直腸膨脹時直腸瓣消失，直腸瓣有阻止糞便排出的作用。,肛門anus,肛門是通于體外的出口糞便經(jīng)肛門排出體外男性肛門 呈橢圓形縱裂狀女性肛門 呈圓形星芒狀,直腸向下穿盆膈后開口于肛門三

6、角肛門三角位于會陰,會陰,是盆膈以下，骨盆下口全部軟組織的總稱有廣義及狹義之分,肛門示意圖,肛管,肛管是消化道的末端,解剖性肛管上自齒線，下至肛緣長約2.5cm外科性肛管上界肛管直腸環(huán)平面，齒線以上1.5cm長約4cm,解剖性肛管,根據(jù)組織胚胎學(xué)觀點齒狀線是肛管與直腸的分界線。自齒狀線至肛緣稱解剖肛管,外科性肛管,基于臨床和外科應(yīng)用的觀點把肛管和直腸的分界定為肛管直腸環(huán)上緣，自此處至肛緣稱為外科肛管（約直腸柱上緣至

7、肛緣）,Shafik將外科肛管上緣至齒線的這一腸段稱為直腸頸將解剖肛管改稱為固有肛管,肛管的表層，在上段為柱狀上皮及移行上皮，下段為移行上皮及鱗狀上皮。男性肛管前面與尿道及前列腺相毗鄰，女性則為子宮及陰道；后為尾骨，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。,齒線齒狀線、梳狀線,是由肛瓣及肛柱下端組成呈鋸齒狀為重要的解剖標(biāo)志,,,,齒線,內(nèi)外胚層交接線直腸肛管結(jié)合線粘膜皮膚移行線臟體神經(jīng)分界線靜脈淋巴上下分流線排便感覺激惹線,,,,齒

8、線是胚胎時期內(nèi)、外胚層的交界處其上、下的血管，神經(jīng)及淋巴來源都不同。此線上、下覆蓋的上皮、血液供應(yīng)、淋巴引流以及神經(jīng)分布完全不同。表現(xiàn)的癥狀及體征各異，臨床上有實用意義。,齒線區(qū)解剖結(jié)構(gòu),直腸柱（肛柱）肛瓣肛竇(肛隱窩)肛乳頭肛腺管,直腸柱（肛柱） M o r g a g n i柱,齒線以上的粘膜，由于括約肌收縮，出現(xiàn)6～10個縱行條狀粘膜皺襞，長約1cm～2cm，稱直腸柱。此柱在直腸擴張時可以消失。直腸柱內(nèi)有直腸上

9、動脈終末支和由直腸上靜脈叢形成的同名靜脈。內(nèi)痔即由此靜脈叢曲張、擴大而成。,肛瓣,各直腸柱下端之間，借半月形粘膜皺襞相連，此皺襞稱肛瓣。,肛竇(肛隱窩),肛瓣與相鄰兩肛柱之間的直腸粘膜形成許多袋狀小窩，稱肛隱窩。竇口凹向上，深約3mm～5mm，底部有肛腺的開口。肛竇內(nèi)常積存糞便，當(dāng)大便干燥擦破了局部粘膜時，易引起肛竇炎，嚴(yán)重時可透過腸壁導(dǎo)致直腸周圍膿腫。,肛乳頭,肛瓣下方有2～8個三角形乳頭狀突起，稱肛乳頭。,肛腺管,正常肛管內(nèi)有4

10、～8個肛腺，多集中在肛管后壁，每個肛腺開口于肛竇處。肛腺在粘膜下有一管狀部分，稱肛腺管。肛腺管在粘膜下層分成葡萄狀支管，2／3肛腺向下向外伸展到內(nèi)括約肌層，少數(shù)可穿過該肌到聯(lián)合縱肌層、極少數(shù)可進(jìn)入外括約肌、甚至到坐骨直腸間隙。肛腺多是感染的入口，少數(shù)也是發(fā)生腺癌的部位。,白線Hilton線,肛梳下緣有一環(huán)形的白線，位于齒線和肛緣之間，又稱肛白線。肛門指診時可摸到一環(huán)形淺溝，為內(nèi)括約肌下緣和外括約肌皮下部的交界處（分界溝），一般

11、看不到，只能摸到。白線一詞不太確切，應(yīng)稱為內(nèi)、外括約肌間溝，簡稱括約肌間溝。白線以下由角化的復(fù)層扁平上皮覆蓋。,肛梳（痔環(huán)）,齒狀線以下,有一寬約1cm的環(huán)形區(qū)，此區(qū)由未角化的復(fù)層扁平上皮覆蓋，表面光滑呈微藍(lán)色。,齒線上區(qū),齒線上下不同的組織結(jié)構(gòu),齒線在臨床上的重要性如下齒線以上主要由直腸上、下動脈供應(yīng)，齒線以下為肛門動脈供應(yīng)。齒線以上靜脈叢屬痔內(nèi)靜脈叢，回流至門靜脈，若曲張則形成內(nèi)痔。齒線以下靜脈叢屬痔外靜脈叢，回留至下腔靜

12、脈，曲張則形成外痔。齒線以上感染可經(jīng)門靜脈脈而致肝膿腫；齒線以下感染，則由下腔靜脈向全身擴散。,齒線在臨床上的重要性如下齒線以上粘膜受植物神經(jīng)支配，無疼痛感。齒線以下肛管受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。內(nèi)痔的注射及手術(shù)治療，均需在齒線以上進(jìn)行，切忌累及齒線以下部位，以防疼痛及水腫反應(yīng)。齒線損傷嚴(yán)重后可致感覺性失禁,齒線在臨床上的重要性如下齒線以上的淋巴主要回流至腹主動脈周圍的淋巴結(jié)。齒線以下的淋巴主要回流至腹股溝淋巴結(jié)。

13、直腸癌向腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，而肛管癌則向雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,肛管、直腸肌肉,肛管、直腸肌肉有兩種功能不同的肌肉,隨意肌 位于肛管之外，肛門外括約肌，肛提肌不隨意肌 在肛管壁內(nèi)，肛門內(nèi)括約肌中間肌層為聯(lián)合縱肌 既有隨意肌又有不隨意肌纖維，但以后者較多以上肌肉能保持肛管閉合及開放,肛門直腸肌肉示意圖,肛門內(nèi)括約肌,直腸肌層亦分為外層縱肌和內(nèi)層環(huán)肌。環(huán)肌在直腸下端增厚形成肛門內(nèi)括約肌。內(nèi)括約肌是直腸內(nèi)環(huán)肌層的延續(xù)

14、，能維持一個持續(xù)周期性波動的肌張力，完全由自主神經(jīng)控制，主要對肛管靜息壓力產(chǎn)生反應(yīng)。,肛門內(nèi)括約肌功能,①未排便時，內(nèi)括約肌呈持續(xù)性不自主的收縮狀態(tài)，閉合肛管。②排便時，有“逼”的作用，將糞塊擠出，使肛管排空。③主動閉合肛管時，內(nèi)括約肌有補充隨意肌(如外括約肌，恥骨直腸肌)的作用。④可充分松弛，保證肛管足夠擴張。,肛門外括約肌,屬骨骼肌被直腸縱肌和肛提肌纖維穿過分為三部分 皮下部 淺部 深部,皮下部

15、,是環(huán)形肌束位于肛管下端皮下層內(nèi) 內(nèi)括約肌的下方,淺部,是橢圓形肌束起于尾骨 向前圍繞肛管 止于會陰體與尾骨相連部分形成堅強韌帶 稱肛尾韌帶,深部,是環(huán)狀肌束位于淺部上方與恥骨直腸肌 纖維合并,外括約肌三層之間，分界線并不十分明確。一般在皮下部與淺部之間常可識別，而淺部與深部，深部與恥骨直腸肌之間的分界線就很不明顯。,外括約肌對有意產(chǎn)生的壓力產(chǎn)生反應(yīng)，但也對靜息壓力發(fā)生反應(yīng)。外括約肌包括

16、紅和白兩種不同的橫紋肌纖維。即使紅的肌纖維看上去是隨意分布的，但仍能像內(nèi)括約肌一樣保持一個緊張收縮狀態(tài)。白的纖維可增加收縮強度，但只能保持很短時間。,肛門外括約肌功能,平時閉合肛管排便時舒張，幫助排便排便后又立即使肛管閉合,埃及ShafIk認(rèn)為三肌袢學(xué)說,肛管外括約肌的組成像三個U形環(huán)：頂環(huán)（尖頂袢）是外括約肌深部與恥骨直腸肌中間環(huán)（中間袢）是外括約肌淺部底環(huán)（基底袢）是外括約肌皮下部當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)向前牽拉肛

17、管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉。3個環(huán)可反復(fù)蠕動收縮，排出肛管內(nèi)存留的糞便。,三肌袢作用閉合肛管蠕動性排便單袢自制,1981年，張東銘開始介紹“三肌袢”學(xué)說。1993年Gravoglia則以自己的實驗否定了“三肌袢”學(xué)說。臨床上怎樣區(qū)分三個“肌袢”？很難得到驗證。所以Goligher和 Corman都指出“根據(jù)臨床經(jīng)驗，不支持Shafik的 ‘三肌袢’ 學(xué)說”。王玉成對“三肌袢”學(xué)說持有異議。,聯(lián)合縱肌,由3

18、層組成內(nèi)層是直腸縱肌的延長中層是肛提肌懸?guī)鈱邮峭饫s肌頂環(huán)的延長三層在內(nèi)括約肌下方形成中心腱 由腱分出很多纖維隔,功能①固定肛管： 聯(lián)合縱肌層屬肛管各部的中軸，似肛管的骨架，借其豐富的放射狀的纖維，將肛管各部包括內(nèi)、外括約肌聯(lián)系在—起，形成一個功能整體。這些縱肌纖維，不僅固定括約肌，還通過肛周脂肪，附著于骨盆壁和皮膚；還穿過內(nèi)括約肌上及齒線附近的粘膜，因而對防止直腸粘膜脫垂和內(nèi)痔脫出起一定作用。,功能②協(xié)助括約

19、功能： 聯(lián)合縱肌在括約肌內(nèi)部呈網(wǎng)狀，與肌纖維相粘著。肛管括約肌的功能，是聯(lián)合縱肌形成的彈性網(wǎng)與括約肌一起活動的結(jié)果。當(dāng)括約肌放松時，借彈性網(wǎng)的彈力作用，使肛門張開，糞便下降。但聯(lián)合縱肌層組織疏松，又為肛周感染的蔓延提供了有利條件。,肛提肌,是直腸周圍形成盆底的一層肌肉。是封閉骨盆下口的主要肌肉。左右各一，對稱排列。由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分組成。 （PC?。?起自骨盆兩側(cè)壁，斜行向下止于直腸壁下

20、部兩側(cè)，兩側(cè)在肛管處聯(lián)合，呈漏斗形。,肛提肌 重要作用：承托盆腔內(nèi)臟 幫助排便 括約肛管 收縮時可括約肛門， 提直腸向上。,肛提肌復(fù)合體,恥骨直腸肌,位置恥骨尾骨肌內(nèi)側(cè)部的下面聯(lián)合縱肌的外側(cè)外括約肌深部的上緣,恥骨直

21、腸肌,起于恥骨內(nèi)面，其纖維向后走行，經(jīng)前列腺和肛管上部的兩側(cè)，在肛門后方介于肛門內(nèi)、外括約肌之間，呈“ U ”形圍繞直腸肛管交界處。,恥骨直腸肌功能牽拉直腸肛管向前對括約肌的收縮起很大作用與恥骨尾骨肌共同維持肛直角對糞便下降起到機械屏障作用,學(xué)術(shù)界 對于把恥骨直腸肌作為肛提肌的組成部分有爭議。張東銘教授認(rèn)為： 恥骨直腸肌是獨立肌肉，它與肛提肌在形態(tài)及功能上是可以區(qū)分的,肛直角,是直腸與肛管間形成了約90

22、6;的角。直腸向下向前、肛管向下向后所形成。非常重要作用：排便控制，括約肛門。特別是恥骨直腸肌，在收縮時能將腸管向恥骨聯(lián)合處牽拉，增加肛管直腸交接處的角度。,肛直角對控制排便的作用,一般認(rèn)為 肛管與直腸之間的成角阻止了糞便自直腸進(jìn)入肛管，使肛管上皮免受糞便的剌激，排便反射得以延緩。 肛直曲度受恥骨直腸肌牽拉前移，使直腸壺腹內(nèi)大部分糞便的重量由盆膈后部的恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌來承擔(dān)，減輕了加在恥骨直腸肌和肛門括約肌上

23、的壓力，從而使排便得以抑制。,但是 就肛直角何以阻止糞便自直腸進(jìn)入肛管這一問題仍有很大的爭議,Parks 認(rèn)為 在肛直腸結(jié)合部有一個活瓣機制，即在肛直曲存在的情況下，直腸前壁下部覆蓋于肛管上端充當(dāng)活瓣，每遇腹壓升高將迫使其貼向肛管并阻塞管道,腹壓越大,阻塞作用就越有效。,Bartolo 對活瓣機制提出質(zhì)疑 因為在Ｘ線下受試者在最大排便用力但不讓腸內(nèi)鋇劑排出的情況下，直腸前壁與括約肌上部清楚地分離，而無瓣膜覆蓋肛管上部跡

24、象。 但他同時也認(rèn)同肛直曲對排便控制的作用，認(rèn)為肛直曲越大，失禁的可能性也就越大。,肛管直腸環(huán),由恥骨直腸肌、外括約肌深部、內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌纖維組成一個肌環(huán)。在直腸指診時可清楚捫到。此環(huán)有重要括約功能。手術(shù)時完全切斷，可致肛門失禁。,,肛管直腸環(huán),肛管、直腸周圍間隙,肛管、直腸周圍間隙外科解剖間隙，其間含脂肪結(jié)締組織極易感染形成膿腫,在肛提肌以下：①肛門周圍間隙②坐骨直腸間隙,在肛提肌以上：①骨盆直腸間隙

25、②直腸后間隙,肛門周圍間隙,位于坐骨肛管橫膈及周圍皮膚之間左右兩側(cè)可在肛管后相通 此處也稱為淺部肛管后間隙,坐骨直腸間隙,也稱坐骨肛管間隙肛管兩側(cè) 肛提肌之下 坐骨肛管橫膈之上 左右各一可在肛管后相通 此處也稱為深部肛管后間隙,坐骨直腸窩,骨盆直腸間隙,在直腸兩側(cè)肛提肌之上盆腔腹膜之下左右各一,直腸后間隙,直腸與骶骨之間肛提肌之上與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通,感染的起源與傳播徑路,中央間隙,上：聯(lián)合縱肌的下端

26、下：外括約肌基底袢間隙內(nèi)有縱肌的中央腱中央間隙借助中央腱的各纖維膈與所有間隙連接。,肛管、直腸的血管、淋巴和神經(jīng),動脈,肛管直腸動脈的供應(yīng)來自直腸上、下動脈、肛門動脈和骶中動脈4支,直腸上動脈,是腸系膜下動脈的末支 腸系膜下動脈的起點在十二指腸第三段下方的腹主動脈前壁，在進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜根部時，與左側(cè)輸尿管靠近。高位結(jié)扎腸系膜下動脈時，須將十二指腸向上推開和顯露左輸尿管，以免誤傷。,直腸下動脈,由髂內(nèi)動脈前干或陰部內(nèi)動脈分出

27、左有各一通過直腸側(cè)韌帶進(jìn)入直腸與直腸上動脈在齒線上下相吻合,肛門動脈,由兩側(cè)陰部內(nèi)動脈分出通過坐骨直腸間隙，供應(yīng)肛管和肛門括約肌并與直腸上、下動脈相吻合,骶中動脈,由腹主動脈分叉處的后壁分出緊靠骶尾骨前面下行供應(yīng)直腸下端的后壁,靜脈,有兩個靜脈叢 痔內(nèi)靜脈叢 痔外靜脈叢,痔內(nèi)靜脈叢,位于齒線上方的粘膜下層，匯集成數(shù)支小靜脈，穿過直腸肌層成為直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈回流

28、入門靜脈。因為靜脈內(nèi)無瓣膜易擴張成痔。由痔內(nèi)靜脈叢發(fā)生的痔，稱內(nèi)痔。,痔外靜脈叢,位于齒線下方，匯集肛管及其周圍的靜脈，經(jīng)肛管直腸外方形成肛門靜脈和直腸下靜脈，它們分別通過陰部內(nèi)靜脈和髂內(nèi)靜脈回流到下腔靜脈。由痔外靜脈叢發(fā)生的痔，稱外痔。,,肛門直腸靜脈示意圖,淋巴,肛管直腸的淋巴引流以齒線為界分上、下兩組,上組淋巴,在齒線以上。引流途徑向上、向兩側(cè)和向下。向上沿直腸上血管到腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，這是直腸最主要的淋巴引流

29、途徑。向兩側(cè)者先到直腸側(cè)韌帶的直腸下血管淋巴結(jié)，再到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)。向下穿透肛提肌至坐骨直腸間隙，伴隨肛管血管到達(dá)髂內(nèi)淋巴結(jié)。,下組淋巴,在齒線以下向外經(jīng)會陰部到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)，然后到髂外淋巴結(jié)。也可經(jīng)坐骨直腸間隙到髂內(nèi)淋巴結(jié)。上、下兩組淋巴網(wǎng)有時有吻合支互相交通，因此，直腸癌有時也可轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。,神經(jīng),齒線上下神經(jīng)支配不同,肛管直腸區(qū)域的神經(jīng)支配,直腸和肛管上部,由自主神經(jīng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維支配。,直 腸由

30、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配,交感神經(jīng)主要來自骶前(腹下)神經(jīng)叢，該叢位于主動脈分叉下方，在直腸固有筋膜之外分成左右兩支，各向下與骶部副交感神經(jīng)會合，在直腸側(cè)韌帶兩旁組成骨盆神經(jīng)叢。骶前神經(jīng)損傷可使精囊、前列腺失去收縮能力，因而不能射精，導(dǎo)致絕育。骶部副交感神經(jīng)由第2-4骶神經(jīng)分出，為支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)，在會陰部手術(shù)時，要注意避免損傷。,外括約肌和提肛肌,受軀體神經(jīng)支配。從骶2、3、4神經(jīng)分出，加入陰部神經(jīng)。骶3-骶4發(fā)出