狹窄性腱鞘炎的針刀治療資料

1、狹窄性肌腱鞘炎的針刀治療,廣州和諧醫(yī)院腦癱康復(fù)治療中心張遠(yuǎn)景,臨床講座,定義,指屈肌腱狹窄性腱鞘炎又稱“扳機(jī)指”?？砂l(fā)生于不同年齡，多見于中年婦女及手工勞動者，亦可見于嬰幼兒。前者是由指屈肌腱在纖維鞘管起始部反復(fù)摩擦造成，后者多為先天性所致。,腱鞘炎分類,分類：（1）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；（2）屈指肌腱腱鞘炎。腱鞘炎的5種類型：狹窄性腱鞘炎；急性纖維性腱鞘炎；急性漿液性腱鞘炎；急性化膿性腱鞘炎 ;結(jié)核性腱鞘炎：為結(jié)核桿菌感染

2、所致。,解剖,腱鞘就是套在肌腱外面的雙層套管樣密閉的滑膜管，是保護(hù)肌腱的滑液鞘。腱鞘分纖維層和滑膜層：纖維層位于外層．為深筋膜增厚所形成。對肌腱起滑車和約束作用。腱鞘的滑膜層位于腱纖維鞘內(nèi)。為雙層圓筒形的鞘，兩層之間含有少量滑液，起潤滑和營養(yǎng)肌腱的作用。整個(gè)滑液鞘內(nèi)層包在肌腱的表面。外層貼在腱纖維鞘內(nèi)面，由此構(gòu)成了密閉、潛在的間隙-滑膜腔。在內(nèi)、外層滑膜轉(zhuǎn)折部，其間的結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱貼骨面的一

3、側(cè)，相互移行形成的滑膜皺襞-腱系膜，其中有供應(yīng)肌腱的血管通過。,,,小兒先天性指屈肌腱鞘炎,小兒先天性指屈肌腱鞘炎是嬰幼兒特有的一種先天性疾病，與成人狹窄性腱鞘炎（彈響指或扳機(jī)指）不同，以往由于對本病缺乏認(rèn)識，以致誤診或漏診而延誤治療者較多，影響了患兒拇指的功能與正常發(fā)育，同時(shí)對確診后的治療方法意見并不統(tǒng)一。,發(fā)病機(jī)制,小兒先天性指屈肌腱鞘炎與成人發(fā)病機(jī)理不同，多發(fā)于單側(cè)，也有雙側(cè)。小兒多由于拇指2粒籽骨處屈肌腱鞘的A1滑車發(fā)生肥厚、變

4、窄，局部肌腱在滑車處近端形成小硬結(jié)，造成拇指指間關(guān)節(jié)被絞鎖于屈曲的位置而不能伸直。用力揉搓后會加重屈肌腱粘連、增生、肥厚、狹窄，有的造成指間關(guān)節(jié)屈曲畸形。學(xué)齡后期，拇指指間關(guān)節(jié)可發(fā)生不同程度的皮膚和關(guān)節(jié)囊攣縮，有的發(fā)生拇指末節(jié)尺偏畸形，即使此時(shí)手術(shù)，拇指的功能也會受到一定的影響。先天性指屈肌腱鞘炎很少能自愈，因此提倡早發(fā)現(xiàn)早治療。,診斷,小兒先天性指屈肌腱鞘炎多表現(xiàn)為手指伸直受限，指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，伸直指間關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)生彈響或指間關(guān)節(jié)絞

5、鎖于屈曲位而不能伸直，掌指關(guān)節(jié)過伸時(shí)，于掌指關(guān)節(jié)處掌面可觸及結(jié)節(jié)，壓痛不明顯，診斷比較容易。,鑒別診斷,須與先天性屈曲指畸形鑒別。先天性屈曲指是一種少見的手部畸形，主要表現(xiàn)為近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，常于生后第1年發(fā)病，多為雙側(cè)，常累及小指，一般不累及拇指，先天性指屈肌腱鞘炎在掌指關(guān)節(jié)過伸時(shí)，于掌指關(guān)節(jié)處掌面可觸及結(jié)節(jié)，而后者不能觸及結(jié)節(jié)。,常規(guī)治療,由于小兒先天性指屈肌腱鞘炎發(fā)病機(jī)理與成人不同，不宜用強(qiáng)的松龍局部封閉治療，防止發(fā)生腱鞘周

6、圍粘連，注入拇長屈肌腱使其變性，被動屈指時(shí)斷裂，注入血管神經(jīng)后發(fā)生意外；常用的保守治療通常無效；應(yīng)手術(shù)治療。,手術(shù)治療,（1）手術(shù)切開法：手術(shù)切開法是在直視下進(jìn)行，切開皮膚后沿腱鞘方向鈍性分離，但要避免損傷指血管和指神經(jīng)；腱鞘采取單純切開或部分切除，視術(shù)中情況而定，創(chuàng)傷相對較大且治療費(fèi)用較高。（2）經(jīng)皮松解法。經(jīng)皮松解法以小針刀療法為主，具有一定的優(yōu)越性，針刀的治療特點(diǎn)是：簡；便；廉；驗(yàn)。應(yīng)在全麻下進(jìn)行針刀微創(chuàng)治療；選用0.7mm

7、×40mm漢章針刀或刃針為治療工具，盡可能減少損傷；在明確診斷，明確病變位置的情況下用針刀微創(chuàng)松解增厚腱鞘、特別是A1環(huán)完成治療。,單側(cè)患病初始針刀治療,針刀治療——體位與麻醉,全麻或局麻后，患兒平臥于術(shù)床，患肢外展置于墊板上，手指自然放松，掌心向上；助手一手抓住患手前臂、另一手抓住患指末節(jié)固定并伸展患指。,針刀治療——方法,在患指掌骨頭掌側(cè)找到一個(gè)索狀結(jié)節(jié)物，在索狀結(jié)節(jié)物較緊的一側(cè)進(jìn)針，針刀直刺入皮膚及皮下。沿肌腱走行方向由

8、近向遠(yuǎn)端作縱向切割，切割時(shí)可感到針刀尖有“咔咔”聲響以及明顯的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指可隨著切割漸漸松開、伸直。,如患指尚未伸直，可在索狀結(jié)節(jié)的另一側(cè)再作松解，至患指自由伸直即為松解成功。,,出針按壓，再次消毒皮膚后創(chuàng)口貼保護(hù)針眼。術(shù)中針刃應(yīng)防止從兩側(cè)進(jìn)針過深（不可深達(dá)骨面），以免損傷血管神經(jīng)束。保持針眼48小時(shí)不被污染。如無特殊不需服藥。,注意事項(xiàng),針刀微創(chuàng)松解治療小兒先天性指屈肌腱鞘炎的目的主要是通過切開腱纖維鞘A1環(huán)，解

9、除對屈指肌腱的束縛。腱纖維鞘A1環(huán)是指掌側(cè)深筋膜增厚所形成的骨纖維管道。而在腱纖維鞘的前后緣，解剖也發(fā)現(xiàn)此處較韌帶的其他部分要厚韌，這與肌腱和骨性突起的摩擦有關(guān)。因此治療扳機(jī)指．只需切開此纖維鞘即可．操作中勿傷及肌腱、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，否則都會導(dǎo)致治療失敗。另外，針刀微創(chuàng)治療術(shù)后囑咐家長幫助患兒進(jìn)行患指的鍛煉非常重要，不但可以避免肌腱粘連，還可盡快幫助患指恢復(fù)功能。如果松解不夠，可對患指進(jìn)行伸直位固定。,屈指肌狹窄性腱鞘炎的針刀治療,“扳

10、機(jī)指“、”彈響指”多發(fā)于中老年病人,女性多于男性,約4:1; 各手指的好發(fā)順序?yàn)槟?、中、環(huán)、食和小指主要癥狀:掌指關(guān)節(jié)處疼痛和屈伸功能受限由于手指伸、屈頻繁，肌腱與腱鞘摩擦而易勞損，所以屈指肌狹窄性腱鞘炎特別常見。有的采用保守療法，療效較差。手術(shù)療法又不易為人們接受，而針刀閉合型手術(shù)治療既簡便又安全，療效頗佳,一次即愈。,病因病理,,肌腱是肌力的傳遞組織，它必須經(jīng)過一個(gè)以上的關(guān)節(jié)才能起到屈、伸關(guān)節(jié)的作用。屈指肌腱在通過這些掌指關(guān)節(jié)骨

11、隆起部，即深、淺腱鞘的起始部時(shí)容易發(fā)生摩擦。由于手指的頻繁活動，掌指關(guān)節(jié)活動較多,環(huán)狀韌帶承受的壓力也大于指間關(guān)節(jié),使拇長屈肌與指深、淺屈肌腱與腱鞘反復(fù)摩擦，或腱鞘受到硬物及掌骨頭、籽骨的擠壓，使腱鞘壁本身發(fā)生無菌性炎癥，滲出、水腫，腱鞘壁增厚進(jìn)而修復(fù)、粘連、結(jié)疤,纖維增生。骨性纖維管進(jìn)行性狹窄.加之傷后滑液分泌減少，更增加其摩擦損傷，肌腱也因骨性纖維狹窄摩擦,纖維表層變性、壞社、斷裂,修復(fù)過程體積增大逐漸形成橢圓形的膨體,使管腔變窄

12、而妨礙肌腱活動，造成腱鞘炎。膨體通過纖維鞘管時(shí),是”硬擠”過去的,因此發(fā)出彈響聲.患者中有些經(jīng)常從事以手握持工具的勞動，特別是握持硬度較大的，或彈性張力大的工具時(shí)，一方面是大力擠壓，另一方面是嚴(yán)重摩擦，兩者共同作用，便產(chǎn)生了創(chuàng)傷性狹窄性腱鞘炎。,,拇指的情況更為特殊,在掌指關(guān)節(jié)處有一對籽骨,拇長屈肌在兩骨之間通過,三面是硬的骨質(zhì).籽骨的擠壓,使腱鞘壁本身發(fā)生水腫增厚,進(jìn)而修復(fù)、粘連、結(jié)疤,加之傷后滑液分泌減少,更增加其摩擦損傷,使

13、管腔變窄而防礙肌腱活動,臨床表現(xiàn)與診斷,有手指損傷或勞損史。第2-5指在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至進(jìn)側(cè)指橫紋之間常有疼痛及摩擦感，或有“扳機(jī)”現(xiàn)象。拇長屈肌腱鞘狹窄時(shí)，則在掌指橫紋上，即拇指指根部疼痛，有時(shí)向腕部放射，拇指不能屈曲或伸直，常有“彈響”現(xiàn)象。部分比仍則晨起開始活動時(shí)疼痛較重，而活動一段時(shí)間后則疼痛反而減輕。在第2-5指的遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋附近可捫及結(jié)節(jié)、條索樣物，且壓痛明顯。手指屈伸功能障礙，輕者不靈活，重者有彈響現(xiàn)象;扳機(jī)指,甚至完全

14、不能活動,不能持物.檢查時(shí)，拇指呈屈曲位畸形，伸、屈受限。在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)有敏銳、局限性壓痛，可以捫及硬結(jié)、痛性結(jié)節(jié),隨手指的屈伸而滑動,且壓痛明顯。,針刀治療,適應(yīng)癥與禁忌癥 凡狹窄性腱鞘炎均為針刀閉合型手術(shù)治療適應(yīng)癥。體位 俯臥位，掌心向上，腕下墊以脈枕，手平放于治療臺上。,體表標(biāo)志,魚際紋 亦稱掌拇斜紋、掌近紋、大魚際紋。適于拇指單獨(dú)活動，近斷起于魚際尺側(cè)，斜向下外，遠(yuǎn)端則漸呈橫行，達(dá)手掌橈側(cè)緣，其橫行部深面正對第二掌骨頭

15、。 掌中橫紋 從魚際紋橈側(cè)端起，橫行向尺側(cè)，達(dá)第四指蹼垂線上，它是由2-5指掌指關(guān)節(jié)活動形成，平對2、3掌骨頭。 掌遠(yuǎn)橫紋 從第二指蹼達(dá)手掌尺側(cè)緣，平對第3、4、5掌骨頭，適于3、4、5指活動，是屈指肌腱鞘的起始端。2-5指根橫紋 即近端橫紋，適在指蹼水平，相對應(yīng)的是近節(jié)指骨中段。拇指指根橫紋 拇指指根橫紋與2-5指根橫紋所對應(yīng)的部位完全不同，拇指指根橫紋正與掌指關(guān)節(jié)相對。掌指關(guān)節(jié)投影 掌遠(yuǎn)紋尺側(cè)端與

16、掌中紋橈側(cè)端兩端的連線，為2-5指掌指關(guān)節(jié)的投影，也就是屈指肌腱腱鞘的其始部；拇指則以指根橫紋正中為標(biāo)志。屈指肌腱走行投影 各指掌面近側(cè)橫紋（指根橫紋）中點(diǎn)與腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋中點(diǎn)連線為2-4指肌腱的走行路線,定點(diǎn),2-4指屈指肌腱鞘起始點(diǎn) 掌遠(yuǎn)橫紋與指近橫紋之間壓痛點(diǎn)及所觸到的硬結(jié)、條索的壓痛處，多在掌遠(yuǎn)橫紋上，而不是在指根橫紋上，有幾處病變定幾點(diǎn)。2）拇指屈指肌腱鞘起始點(diǎn) 拇指掌指關(guān)節(jié)橫紋（指根橫紋）正中硬結(jié)處定1點(diǎn)（應(yīng)在兩籽

17、骨之間）。,消毒與麻醉,皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無菌巾，局麻后行針刀術(shù)。消毒必須嚴(yán)格，達(dá)到相鄰指掌、背、指蹼處指甲處，面積要足夠大。鋪巾時(shí)，要遮蓋所有非手術(shù)的各指，留出術(shù)指，以便檢查治療效果。,針刀操作,第2-4指屈肌狹窄性腱鞘炎的治療刀口線與屈指肌腱走行絕對平行，刀體與掌部皮面垂直。快速刺入皮膚，勻速推進(jìn)，深達(dá)骨面。此時(shí)，刀鋒已穿過肌腱。提起刀鋒，先縱行切開2刀，再做縱行疏通與橫行剝離，若有結(jié)節(jié)或條索將其縱行切開，直到扳機(jī)現(xiàn)象減輕或消

18、失。同時(shí)，在切2-3刀后，如感到未完全切開腱鞘，可將刀鋒提起至腱鞘表層，然后傾斜刀體幾與皮面平行，刀鋒對向腱鞘壁平行方向近、遠(yuǎn)端推動刀鋒，以使未完全切開的腱鞘全部松解。在針刀操作中，要檢查治療效果。將刀鋒提起至皮下，讓患者屈、伸患指，如無彈響和扳機(jī)現(xiàn)象，活動自如，則可出刀。,,,,安全和術(shù)后恢復(fù)問題,無論在哪個(gè)指的屈指腱鞘，一定要反復(fù)捫清楚“彈卡”點(diǎn)，確認(rèn)“彈卡”點(diǎn)后在皮下、腱鞘表面、腱鞘內(nèi)注射少量利卡，總量半毫升足夠。進(jìn)針后一定要確

19、認(rèn)針尖不能偏離肌腱中點(diǎn)，腱鞘炎在疼痛－急性期時(shí)腱鞘往往比較脆、厚，在慢性期時(shí)或病程較長時(shí)腱鞘往往非常堅(jiān)韌，針刀在突破腱鞘時(shí)會產(chǎn)生不同手感。另外針刀突破腱鞘后即抵觸肌腱，手下會有韌、彈性感，此時(shí)停止進(jìn)刀，輕微提起針刀，剛剛提出腱鞘后緊挨原刀口平行肌腱走行方向依次切開，仔細(xì)體會就能感知，一般松開5－10mm就可以了。記住將針刀扎入腫脹的肌腱“剝離”以期“松解”是不可取的，只會造成額外的損傷。,,術(shù)后恢復(fù)非常重要，肌腱松解后既要鍛煉防止繼發(fā)粘

20、連，又要避免過度運(yùn)動導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、腫脹，造成沒必要的痛苦。我的習(xí)慣是前三天只要病人完全伸指——屈指一天早中晚三次，每次三下就夠，三天后疼痛緩解后可以適當(dāng)增加活動，但2周內(nèi)最好避免重力活動。,思考題,何為扳機(jī)指?彈響指?試述其病理機(jī)理針刀為什么能治療該病?治療過程要注意什么?試述鉤針、三棱縫合針以及各種特制針刀器具具治療該病的優(yōu)點(diǎn)術(shù)后注意事項(xiàng)如何確保一次即愈?功能馬上恢復(fù)就是治愈方嗎?為什么?有報(bào)道一例是病從局部治療乏效,后從

21、頸部治療獲效,試述其機(jī)理及分析其理論的正確與否,,謝 謝,聯(lián)系電話：13977983688E-mail:zyj3111@126.com,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)