針刀治療狹窄性腱鞘炎的解剖學(xué)安全性研究.pdf

1、目的:
　　 一、觀察指屈肌腱A1環(huán)、指神經(jīng)、血管、腱鞘、腱紐等解剖結(jié)構(gòu)的走行、毗鄰及特點(diǎn),觀測環(huán)狀韌帶A1環(huán)的體表定位,特別是近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)緣與遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋的關(guān)系(食指為掌中間橫紋、拇指為掌指關(guān)節(jié)橫紋),以期為臨床針刀治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎提供解剖學(xué)參考。
　　 二、在標(biāo)本上模擬臨床常用的幾種針刀操作方法,觀察操作后對手指掌側(cè)面局部組織結(jié)構(gòu)的影響,為針刀的安全性操作提供解剖學(xué)理論依據(jù)。
　　 三、觀測橈骨莖突最高點(diǎn)

2、與橈神經(jīng)淺支走行的關(guān)系,觀測骨纖維管的長度,觀察拇短伸肌腱及拇長展肌腱在腱鞘內(nèi)的走行特點(diǎn),為針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的安全性操作范圍提供解剖學(xué)依據(jù),避免文獻(xiàn)報(bào)道中出現(xiàn)的肌腱斷裂、橈神經(jīng)淺支損傷等并發(fā)癥。
　　 方法:
　　 一、解剖觀測:
　　 (1)選取6側(cè)成人上肢防腐標(biāo)本,對指屈肌腱A1環(huán)的寬度,A1環(huán)中心線與兩側(cè)的指神經(jīng)、血管的距離進(jìn)行觀測,觀察腱鞘、腱紐解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)；對環(huán)狀韌帶A1環(huán)的近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)緣與

3、遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋的距離(食指為掌中間橫紋、拇指為掌指關(guān)節(jié)橫紋)進(jìn)行觀測。
　　 (2)選取5側(cè)成人上肢防腐標(biāo)本,對橈骨莖突最高點(diǎn)與橈神經(jīng)淺支分支的縱向及橫向的最短平均距離進(jìn)行測量；對橈骨莖突處的纖維骨性鞘管的長度進(jìn)行觀測,比較橈骨莖突的最高點(diǎn)與骨性纖維鞘管的遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)緣距離。
　　 二、針刀模擬操作:
　　 模擬文獻(xiàn)報(bào)道中針刀治療狹窄性腱鞘炎常用的幾種操作方法,觀察上述操作對肌腱、神經(jīng)、血管和腱紐等結(jié)構(gòu)的影響。

4、　　 按照文獻(xiàn)報(bào)道中針刀治療狹窄性腱鞘炎的幾種操作方法,選取劃線部分在標(biāo)本上模擬操作:(1)“…明顯壓痛處即為進(jìn)針部位。紫藥水定點(diǎn),刀口線與肌腱走行方向一致,針體垂直于掌面皮膚刺入,壁開肌腱刺達(dá)骨面,縱行疏通剝離。硬結(jié)較大者,術(shù)者左手拇指固定住硬結(jié),針刀稍提起,刀口1線不變,在理結(jié)上切1～5刀,不可過量切割,也不宜將刀口線與肌腱方向垂直切割”。(2)“…刀口線與屈指肌腱走行一致,深度達(dá)肌腱,感覺組織僵硬或手中阻力較大,切割時有橫行纖維

5、切斷感,先行縱行切割,然后橫行剝離,有松動感即撥刀”。(3)“…刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直刺入淺表層腱鞘內(nèi),先行切開剝離,再行縱橫疏剝,亦可傾斜刀身將腱鞘從骨面上剝離鏟起”。(4)“在患指掌側(cè)指橫紋觸到硬結(jié)處或壓痛點(diǎn)處即為進(jìn)針刀點(diǎn)從處。先用戴無菌手套的拇指垂直按壓進(jìn)針點(diǎn),以便深層的血管神經(jīng)向側(cè)方移開,避免進(jìn)刀時受到損傷。平行快速刺入皮膚,深度達(dá)骨面,先作切開鏟剝法使粘連松解,再作縱或橫向剝離1次,若有硬結(jié)將其切開然后即可出刀”

6、。(5)“…于硬結(jié)近端刺入至滑車表面,穿破滑車,沿肌腱方向向遠(yuǎn)端挑起,縱行挑破滑車,挑起切割時可聞及切割聲,手感明顯?！缛杂星犊稍俅翁舾睢?。
　　 結(jié)果:
　　 一、解剖學(xué)觀測:
　　 (1)解剖標(biāo)本測量A1滑車的平均寬度,拇指約5.2mm；食指為(7.2士0.1)mm,中指為(7.1±0.2)mm,環(huán)指為(7.2±0.1)mm,小指為(6.1士0.2)mm,總體平均寬度約為7.0mm。A1滑車的體表定位分別

7、是:近端在食指位于掌中間橫紋遠(yuǎn)端(5.0±0.1)mm,在中指和環(huán)指位于掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋遠(yuǎn)端(3.0±0.2)mm,在小指位于掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋遠(yuǎn)端(2.2士O.1)mm；在拇指位于掌指橫紋遠(yuǎn)端(3.0-～0.1)mm。Al環(huán)中心線與兩側(cè)的指神經(jīng)、血管的距離為(0.4士O.1)mnl。
　　 (2)纖維骨性鞘管的平均長度(34.0a:0.2)mill,橈骨莖突的最高點(diǎn)與骨性纖維鞘管的遠(yuǎn)端平均距離(18.0-a:O.1)nlnl,近側(cè)平均距離約

8、(16.0"a:O.1)mm；橈骨莖突最高點(diǎn)與橈神經(jīng)淺支分支縱向的最短距離.平均為(22.4+0.1)mm,橫向的最短平均距離為(7.8+0.1)inln。
　　 (3)腱紐位于肌腱與指骨之間,是連于指屈肌腱與腱滑液鞘壁層之間的結(jié)締組織,其上有出入肌腱的微小血管和神經(jīng)。
　　 (4)橈骨莖突淺面有腕背側(cè)韌帶覆蓋,附著于橈骨下端的橈側(cè)緣及莖突,與橈骨莖突的淺溝一同形成。而橈骨莖突的橈側(cè)緣與尺側(cè)緣較中間明顯突起,與腱鞘形成骨

9、纖維管隧道,拇短伸肌和拇長展肌腱位于其內(nèi)。橈神經(jīng)淺支于距離橈骨莖突約5cm處分出橈側(cè)分支和尺側(cè)分支。兩只神經(jīng)分支分別從橈骨莖突橈側(cè)緣與尺側(cè)緣分開通過。與尺側(cè)分支,橈骨莖突最高點(diǎn)與橈側(cè)分支的距離相對較近。
　　 二、針刀模擬操作:
　　 從解剖觀察操作后的固定上肢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn),方法(1)模擬針刀治療狹窄性腱鞘炎,針刀無法避開指屈肌腱抵達(dá)“骨面”,在指屈肌腱上切“1～5”刀,肌腱部分切斷。在指屈肌腱位于指骨的中央位置,針刀抵達(dá)

10、“骨面”時,穿透指屈肌腱,“縱行疏通剝離”,指屈肌腱被縱向切裂。
　　 方法(2)“橫行剝離”時,對指掌側(cè)固有神經(jīng)及動脈的部分會有劃傷。通過測量,發(fā)現(xiàn)兩側(cè)的指掌側(cè)固有神經(jīng)、動脈距離指正中位平均4mm左右,如果刀身傾斜,刀口橫向剝離較大,能對指掌側(cè)固有神經(jīng)和血管造成損傷。
　　 方法(3)中“縱橫疏剝”,特別是“橫撥”時不僅切傷指屈肌腱,甚至切斷指屈肌腱,并有時可傷及兩側(cè)的指掌側(cè)固有動脈和神經(jīng)；“亦可傾斜刀身將腱鞘從骨面上

11、剝離鏟起"此操作后,不僅指屈肌腱有損傷,并且骨膜和腱紐都有損傷。
　　 方法(4)中針刀“深度達(dá)骨面”、“橫行剝離”后,骨膜有劃傷,指屈肌肌腱下走行的腱紐被劃損,指屈肌腱被針刀部分切裂開。
　　 方法(5)挑割后仍可能見指屈肌腱表面間斷的的劃傷,偶可見毛糙樣挑起的損傷肌腱的腱膜。
　　 結(jié)論:
　　 不可否認(rèn),針刀治療指狹窄性腱鞘炎有其優(yōu)越性；但是,由于針刀在相對“盲視”下進(jìn)行操作,如果對相關(guān)解剖不熟悉,

12、特別是操作方法不當(dāng),都會造成事故。文獻(xiàn)中有報(bào)道,發(fā)現(xiàn)針刀治療有可能造成肌腱斷裂、術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連、腱鞘炎復(fù)發(fā)和周圍神經(jīng)損傷以及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。通過試驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)目前臨床常用的幾種針刀治療扳機(jī)指的操作方法均可能傷及指屈肌腱,甚至可能傷及腱紐、骨膜、指掌側(cè)固有神經(jīng)和血管。
　　 針刀治療“扳機(jī)指”的目的主要是通過切開腱纖維鞘A1環(huán),解除對屈指肌腱的束縛。腱纖維鞘A1環(huán),它是指掌側(cè)深筋膜增厚所形成的骨纖維管道,而在腱纖維鞘的前后緣,解

13、剖也發(fā)現(xiàn)此處較韌帶的其他部分要厚韌一些,這主要是肌腱與骨性突起的摩擦有關(guān)。因此治療扳機(jī)指,只需切開此纖維鞘即可,操作中勿傷及肌腱、神經(jīng)等結(jié)構(gòu),否則都會導(dǎo)致手術(shù)失敗。
　　 操作(1)在“硬結(jié)”上切1～5刀,實(shí)際上是在切因卡壓呈葫蘆狀腫大的肌腱,是一種明顯的傷害。經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn),操作時不可能避開肌腱抵達(dá)骨面,也沒有必要深達(dá)骨面,這樣會穿傷指屈肌腱,劃傷骨膜,損傷腱紐及其內(nèi)走行的微小血管,引起出血,發(fā)生術(shù)后肌腱的粘連。操作(2)也沒有必

14、要一定要將針刀刺入肌腱,更不能橫行剝離,以免傷及側(cè)方的指神經(jīng)和指動脈。其他危險(xiǎn)的操作像將腱鞘從骨面鏟起,更不可取。操作(3)、(4)中的鏟撥對肌腱等組織更是傷害,并使得出血量增加,增加術(shù)后肌腱粘連的幾率。損傷腱紐,可能導(dǎo)致屈指肌腱血管營養(yǎng)障礙而導(dǎo)致遲發(fā)性斷裂。腱紐是連于屈肌腱與腱滑液鞘壁層之間的結(jié)締組織,它是出入肌腱的血管和神經(jīng)的橋梁。操作(5)挑割時一定要把握好深度,在“穿破滑車”的掌握上不好控制,不可避免的會傷及指屈肌腱表面。總之,

15、這幾種操作方法均可刺入或穿透指屈肌腱,更甚者,如將指屈肌腱從骨面上鏟起,會傷及骨膜和腱紐等結(jié)構(gòu)?？v橫疏撥有可能割傷,甚至切斷指屈肌腱和指掌側(cè)固有神經(jīng)及血管。
　　 針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的理論基礎(chǔ)主要是針刀能夠解除卡壓及所謂的粘連,以達(dá)“松則不痛”、“通則不痛”之效。常配合鞘內(nèi)注射局麻藥和激素的混合液,以達(dá)到止痛消炎、減輕充血、水腫和纖維性粘連的作用。通常認(rèn)為肌腱被松解的標(biāo)志是拇指伸展能夠活動輕松自如。但由于橈骨莖突纖維鞘

16、近端與橈神經(jīng)淺支最短距離約7.0mm,如果切割范圍較大,很有可能傷及橈神經(jīng)淺支。同時又由于迷走肌腱存在、拇長展肌腱及拇短伸肌腱為各自獨(dú)立的腱鞘等變異,針刀治療后狹窄并沒完全獲得松解。此為針刀治療的不足之處,需待進(jìn)一步研究。
　　 通過解剖觀測后,我們總結(jié)了相對安全的針刀治療扳機(jī)指的操作方法,供臨床借鑒。操作時將患指伸展并固定,在硬結(jié)的近端(A1滑車的近端),手指掌面的正中線,食指位于掌中間橫紋遠(yuǎn)端約5mm,在中指和環(huán)指位于掌遠(yuǎn)側(cè)

17、橫紋遠(yuǎn)端約3mm,在小指位于掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋遠(yuǎn)端約2mm,在拇指位于掌指橫紋遠(yuǎn)端約2mm,即為進(jìn)針點(diǎn)。針刀直刺入皮膚及皮下,感覺阻力增大時提示針刀抵達(dá)指屈肌腱鞘表面,沿肌腱走行方向由近向遠(yuǎn)端作縱向切割7mm左右,切割時可感到針刀尖有“咔咔”聲響以及明顯的切割阻力感,切割至阻力感消失,患指屈伸自如,無彈響和“板機(jī)指”即為松解成功。
　　 針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,針刀對準(zhǔn)橈骨莖突骨面,刀盡量與肌腱平行,切割2mm左右即可使狹窄解除,