清創(chuàng)換藥

1、清創(chuàng)與換藥,馬勝,清創(chuàng)術(shù),對開放性損傷的污染創(chuàng)口進行處理，以使其轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崉?chuàng)口，并力爭盡早閉合傷口的手術(shù)，稱為清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)術(shù)必須在創(chuàng)口末發(fā)生感染之前進行，否則，即須按感染創(chuàng)口處理。一般創(chuàng)口受傷6—8小時內(nèi)，僅受到污染，尚未形成感染，此時異物和細菌均在創(chuàng)口的表面，所以經(jīng)過清創(chuàng)可以達到創(chuàng)口清潔的目的，因此，在患者全身情況允許的條件下，應(yīng)爭取盡早施行清創(chuàng)術(shù)。,術(shù)前準備,1.清創(chuàng)前須對傷員進行全面了解，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時

2、間進行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。4.如傷口較大，污染嚴重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時，手術(shù)畢分別用一定量的抗生素。,麻醉,上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴重的則可選用全麻。,4,1．清洗與消毒 麻醉后，先用無菌紗布敷料蓋住創(chuàng)口，剃除創(chuàng)口周

3、圍皮膚的汗毛，以軟毛刷蘸肥皂液刷洗創(chuàng)口周圍皮膚(如有油垢先用乙醚或汽油擦拭除去)，刷洗一遍后用無菌生理鹽水沖洗干凈，并依法再刷洗兩次。然后用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，同時用紗布輕輕地洗擦創(chuàng)口內(nèi)的組織，清除異物和游離的組織碎屑等。根據(jù)污染情況，再以3％雙氧水沖洗創(chuàng)口，并用生理鹽水再沖洗—次，擦干皮膚，常規(guī)消毒和鋪無菌巾。,5,清創(chuàng)的主要步驟,6,清創(chuàng)的主要步驟,2．創(chuàng)口處理 首先沿創(chuàng)口邊緣切除不整齊或缺血的皮緣l一2mm。

4、如創(chuàng)口皮緣整齊，無明顯挫滅者可不切除、尤其是手部皮膚應(yīng)盡量少切除或不切除，以免因皮膚缺損過多而造成創(chuàng)口閉合困難或造成功能障礙。然后用拉鉤牽開創(chuàng)口，以刀或剪徹底切除污染或損傷的皮下組織和異物，并清除死腔，必要時應(yīng)由淺及深地擴大創(chuàng)口。,3 筋膜肌肉損傷的處理 延長創(chuàng)口的同時，深筋膜要作相應(yīng)切開，以顯露深部組織及減壓，對挫滅壞死部分筋膜，要徹底切除．對顏色暗紫，切割不出血或刺激不收縮的肌肉應(yīng)予切除，直切至出血的肌肉為止。此外，污染嚴

5、重及破損的肌膜亦應(yīng)切除。,清創(chuàng)的主要步驟,清創(chuàng)的主要步驟,4 神經(jīng)、血管損傷的處理 對有污染的神經(jīng)，可將其鞘膜連同污染一并切除，但勿損傷或切除神經(jīng)，如創(chuàng)口污染明顯．可用黑絲線將神經(jīng)斷端定位縫合在附近的軟組織上，留待二期縫合。主要血管損傷，應(yīng)積極采取措施，予以修補或吻合；次要血管損傷．無條件修復(fù)時，可予結(jié)扎。,清創(chuàng)的主要步驟,5.骨折的處理 骨表面或髓腔內(nèi)的污染物，可用咬骨鉗咬除或用刮匙清除，并用大量生理鹽水沖洗。游離小碎骨

6、片應(yīng)予摘除，凡與軟組織和骨膜相連的骨片，尤其是大骨片均應(yīng)保留，以免造成骨缺損。如受傷時間短，清創(chuàng)徹底，且技術(shù)條件允許的情況下，可將骨折作內(nèi)固定。否則，可選用外固定器固定。,6．關(guān)節(jié)傷的處理要徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的所有壞死組織和異物，再用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。盡量保留關(guān)節(jié)囊，并予嚴密縫合，然后置入持續(xù)灌注管，術(shù)后作持續(xù)灌注．負壓吸引。7．創(chuàng)口的縫合 如受傷時間短、污染輕．且清創(chuàng)徹底的創(chuàng)口可作一期縫合，如創(chuàng)口張力較大，關(guān)閉困難者可作

7、減張切口后縫合；如污染較重，損傷較大，但在6一8小時之內(nèi)清創(chuàng)者，可在4—7日后作延期縫合；如創(chuàng)口污染嚴重，軟組織挫滅面廣，且清創(chuàng)超過10小時者，則應(yīng)待二期縫合。,清創(chuàng)的主要步驟,術(shù)中注意事項,1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。2.清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。3.組

8、織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。。,術(shù)后處理,1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3.注射破傷風抗毒素；如傷口深，污染重，應(yīng)同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。4.抬高傷肢，促使血液回流。5.注意傷肢血運、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無出血等。6.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時內(nèi)拔除。7.傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進行處理。,換藥術(shù),

9、所謂外科換藥，是指包括檢查傷口、處理創(chuàng)面、更換敷料以及包扎的一系列臨床操作過程，是觀察、干預(yù)和促進組織愈合的重要外科診療手段，也是外科臨床醫(yī)生素質(zhì)的重要考核標準。換藥目的在于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口早日愈合。,換藥目的,1.觀察傷口2.去除壞死組織3.清潔創(chuàng)面4.引流通暢5.促進組織生長,適應(yīng)癥,1．需要觀察傷口情況者。2．傷口敷料被滲出分泌物浸濕，或有出血傾向者。傷口敷

10、料松脫或被污染者。3．傷口內(nèi)放置引流物需拔除者。4．傷口已愈合需拆線者。,物品準備,醫(yī)生的準備（口罩，帽子，手套）,,物品準備,換藥用品的準備 換藥包，敷料，碘伏，酒精，雙氧水，生理鹽水，膠布，繃帶，剪刀。,換藥前準備,(1)術(shù)者準備 換藥前操作者應(yīng)遵循無菌原則洗手，并戴好口罩和帽子，并向患者說明換藥的目的，以取得配合。(2)患者體位 按傷口部位采取不同的臥姿或其他的穩(wěn)定姿勢。要求使患者舒適傷口暴露充分，光線良好，操作方

11、便，盡量不使患者看到傷口。(3)查看傷口 必要時先看一次傷口，估計需要多少敷料和使用何種器械(剪刀、探針等)、藥物，一次備妥。,操作步驟,1.去除敷料 先用手取下外層敷料(勿用鑷子)，再用鑷子取下內(nèi)層敷料。揭除內(nèi)層教料應(yīng)輕巧，一般應(yīng)沿著傷口長軸方向揭除。,操作步驟,2.消毒 （1）雙手持鑷，左手鑷子從換藥碗中夾無菌物品，并傳遞給右手攝子，兩鑷不可相碰。,錯誤,正確,操作步驟,(2)無感染傷口,用碘伏或75%酒精棉球由內(nèi)向外消毒傷口及

12、周圍皮膚，沿切口方向，范圍距切口3-5 cm,擦拭2-3遍。如為感染傷口.則應(yīng)從外周向感染傷口處涂擦。,操作步驟,(3)分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用干棉球及生理鹽水棉球擦拭并清除干凈(4)高出皮膚表面或不健康的肉芽組織及較多壞死物質(zhì)，可用剪刀剪平，再用等滲鹽水擦拭。若肉芽組織有較明顯水腫時，可用3%-5%高滲鹽水濕敷。3.包扎與固定 一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋.污染傷口或易出血傷口要用引流紗條.防止深部化膿性感染。無菌敷料覆蓋傷

13、口，距離切口邊緣3 cm以上，一般用8-10層紗布，用膠布固定，貼膠布方向應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直。,操作步驟,管口輔料的放置,不同傷口的處理,（1）縫線反應(yīng)：可常規(guī)消毒后用75%乙醇紗布濕敷。（2）針眼膿庖：較小者可先用無菌鑷子夾破并用干棉球擠出膿液，再用碘伏和乙醇消毒；較大者則拆除縫線。（3）化膿性感染：及早部分或全部拆除縫線，清除膿液、異物，清創(chuàng)后放置引流。（4）積血、積液：可用注射器從正常皮膚處潛行穿刺抽除，或用探針、鑷子由

14、傷口縫合處稍加分離引流。,操作原則,（1）嚴格遵守無菌操作技術(shù)。（2）有多個病人同時需要換藥時，先無菌，后感染；先簡單，后復(fù)雜；先一般，后特殊。（3）有傳染病的傷口換藥時，如破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染等，應(yīng)嚴格遵守隔離技術(shù)要求，操作者應(yīng)刷洗雙手并浸泡消毒。（4）操作時動作輕柔，過程迅速， 以免傷口暴露時間過久，增加創(chuàng)面感染機會。,操作原則,（5）根據(jù)傷口情況確定換藥次數(shù)，一般傷口，術(shù)后3天觀察1次，無感染征象則直至拆線；有引流

15、的傷口，視引流量的多少，每日一次或多次換藥，以防止引流物濕透外層敷料；處于新生上皮或肉芽組織生長的傷口，不宜頻繁換藥；對分泌物多、感染嚴重的傷口，應(yīng)適當增加換藥次數(shù)，必要時可隨時換藥。（6）換藥時應(yīng)注意去除傷口內(nèi)的異物。（7）根據(jù)不同情況選擇局部用藥，無刺激性，對細菌敏感，并可促進傷口愈合。（8）注意核對引流物的數(shù)目、型號是否正確，并注意及時記錄。,拆線,適應(yīng)證：1．無菌手術(shù)切口，局部及前身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好

16、者。2．傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。,操作步驟,1．穿工作服、戴好帽子、口罩、修剪指甲、七步洗手法洗手。2．消毒皮膚：用碘伏等消毒皮膚。3．拆線方法：用鑷子提起縫線的線頭，使埋于皮膚的縫線露出少許，用線剪將露出部剪斷，拉出縫線4．拆完全部縫線后，用碘伏再消毒一次，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。,正確方法,正確方法,拆線時間,拆線的時間要根據(jù)切開部位、局部血液供應(yīng)情況、病人年齡來決定，一般頭面部、頸部術(shù)后4-5日

17、拆線，下腹部、會陰部6-7拆線，胸部、上腹部、背部、臀部術(shù)后7-9日拆線，四肢術(shù)后10-12日拆線（近關(guān)節(jié)處可適當延長），減張縫線術(shù)后14日拆線，青少年可適當縮短拆線時間，對于老年人及營養(yǎng)不良患者，可延長拆線時間，也可根據(jù)實際情況間斷拆線。電刀切口，應(yīng)該退后1-2日拆線。,注意事項,1．拆線后1～2 天應(yīng)觀察傷口情況，注意有無傷口裂開。如有傷口愈合不良或裂開時，可用蝶形膠布或創(chuàng)可貼牽拉和保護傷口直至傷口愈合。2．延遲拆線的情況有：（