清創(chuàng)縫合術(shù)本科講座

1、清創(chuàng)縫合術(shù),心胸外科李才,清創(chuàng)術(shù)的定義：,對(duì)新鮮開(kāi)放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。,清創(chuàng)時(shí)間,嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜凇ｎ^面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)按污染傷口行清創(chuàng)術(shù) 。,[適應(yīng)證,各種類(lèi)型開(kāi)放性損傷視為新鮮傷口，

2、具備以下條件者：　　1.傷后6～8h以?xún)?nèi)者?！　?.傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者?！　?.頭面部傷口，一般在傷后24—48h以?xún)?nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。,禁忌證,污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周?chē)つw擦凈，消毒周?chē)つw后，敞開(kāi)引流。,術(shù)前準(zhǔn)備,1.清創(chuàng)前須對(duì)傷員進(jìn)行全面進(jìn)行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折

3、，攝X線片協(xié)助診斷。3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，如手術(shù)時(shí)間＞4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。,,5.注射破傷風(fēng)抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U.6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭(zhēng)取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意

4、書(shū)。7.器械準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)包、肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無(wú)菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。8.戴帽子、口罩、手套。,麻醉,上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。,手術(shù)步驟] 1.,清潔傷口周?chē)つw先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周?chē)拿l(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上。,[手術(shù)步驟] 2,手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌紗布

5、覆蓋傷口，用肥皂水和無(wú)菌毛刷刷洗傷口周?chē)钠つw，繼以無(wú)菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。,[手術(shù)步驟] 3,清洗、檢查傷口：術(shù)者不摘無(wú)菌手套，去除覆蓋傷口的無(wú)菌紗布，用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，并以?shī)A持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過(guò)氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周?chē)つw，檢查傷口內(nèi)有無(wú)血凝塊及異物，并檢查傷口

6、深度，有無(wú)合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過(guò)程中若遇有較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時(shí)間，此時(shí)，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。,[手術(shù)步驟] 4.,洗手后不戴無(wú)菌手套，消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。必要時(shí)傷口周?chē)植柯樽怼?污染傷口：由外向內(nèi),清潔傷口：由內(nèi)向外,[手術(shù)步驟] 5.,清理傷口：術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無(wú)菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周?chē)徽R的皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮

7、膚應(yīng)予以去除。若切口過(guò)小，應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(zhǎng)（有時(shí)須據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向），深筋膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開(kāi)，徹底止血，小的滲血可壓追止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細(xì)清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對(duì)于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會(huì)影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。,[手術(shù)步驟] 6.,去除壞死

8、和失去活力的肌肉組織：凡夾捏不收縮，切開(kāi)不出血或無(wú)顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。,[手術(shù)步驟] 7.,血管破裂的處理：不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進(jìn)行動(dòng)、靜脈吻合或修補(bǔ)。將損傷的血管近、遠(yuǎn)端剝離清楚，用無(wú)損傷血管鉗夾住兩端阻

9、斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對(duì)合兩斷端。用細(xì)絲線在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放入少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠(yuǎn)端血管夾，檢查吻合口是否嚴(yán)密，如無(wú)縫隙，即去除近端血管夾，恢復(fù)血運(yùn)。,[手術(shù)步驟] 8.,縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無(wú)菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺(tái)面無(wú)菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無(wú)菌

10、巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合。避免遺留無(wú)效腔，防止形成血腫，縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響局部血運(yùn)。用間斷縫合法縫合皮下組織后，消毒傷口周?chē)钠つw，間斷縫合法縫合皮膚。對(duì)齊皮緣，擠出皮下積血，再次消毒皮膚，覆蓋無(wú)菌紗布，并妥善包扎固定。,[手術(shù)步驟] 9.,傷口表淺，止血良好，縫合后沒(méi)有無(wú)效腔時(shí)，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無(wú)效腔可能存在有血腫形成時(shí)，應(yīng)放置引流物。,圖1 傷口,圖2 刷

11、洗皮膚,圖3生理鹽水沖洗傷口,圖4切除傷口皮緣,圖5切除失去活力的筋膜,圖6縫合、引流,術(shù)中注意事項(xiàng),1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。2.清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。3.組織縫合要避免張力太大，以免造成缺血或壞死。,術(shù)后處理,1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入I

12、CU監(jiān)護(hù)。2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3.抬高傷肢，促使血液回流。4.注射傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無(wú)出血等。嚴(yán)防骨筋膜室綜合癥。5.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)拔除。6.傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。,縫合步驟,以皮膚間斷縫合為例說(shuō)明縫合的步驟：1 .進(jìn)針縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，針尖對(duì)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)借助術(shù)者自身腕部和前臂

13、的外旋力量于原位旋轉(zhuǎn)持針器，順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經(jīng)組織的深面達(dá)對(duì)側(cè)相應(yīng)點(diǎn)穿出縫針的頭端部分。,縫合步驟,2．夾針 可用有齒鑷固定于原位，然后，用持針器夾住針體（后1／3弧處）。 3．出針 順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟,（1）進(jìn)針（2）（3）夾針（4）出針,,,,,,縫合的基本原則,1.保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合。 縫合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，

14、使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染?？p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致。,一、縫合的基本原則1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2.縫合前必須徹底止血和清創(chuàng)。3.兩針孔間要有適當(dāng)距離，以防拉穿組織4.縫針刺入和穿出部位應(yīng)彼此相對(duì)，針距相等。5.同層組織相縫合，除非特殊需要，不允許把不同類(lèi)的組織縫合在一起,（一）皮膚的縫合 創(chuàng)緣要求整齊、對(duì)好?？p線要在同一深度將兩側(cè)皮下組織拉攏采用間斷縫合。在創(chuàng)緣

15、側(cè)面打結(jié)，打結(jié)不能過(guò)緊?？p合完畢后，必須對(duì)創(chuàng)緣進(jìn)行修整。,四、各種軟組織的縫合技術(shù),（二）皮下組織的縫合 一般使用連續(xù)縫合，常與皮膚一起縫合一定要消除組織的空隙。,（三）筋膜的縫合 筋膜的切口應(yīng)該與張力線平行，不能垂直于張力線?？p合時(shí)要垂直于張力線，使用間斷縫合切除筋膜或缺損時(shí)，使用張力縫合法。,（四）肌肉的縫合 要求將縱行纖維緊密連接，應(yīng)用結(jié) 節(jié)縫合分別縫合各層肌肉。對(duì)于橫斷肌肉，應(yīng)在麻醉或使用肌

16、 松劑的情況下連同筋膜一起進(jìn)行結(jié) 節(jié)縫合或水平褥式縫合。臨床實(shí)踐中也常采用連續(xù)縫合。,（六）血管的縫合操作要輕巧、細(xì)致、不得損傷血管壁嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。血管內(nèi)膜緊密相對(duì)，血管邊緣必須外翻縫合處不宜有張力，血管不能有扭轉(zhuǎn)縫合處要有軟組織覆蓋。,（八）腱的縫合斷端應(yīng)緊密連結(jié)，如末端間有裂縫被結(jié)締組織填補(bǔ)，將影響腱的功能。縫合部位周?chē)尺B，會(huì)妨礙腱愈合后的運(yùn)動(dòng)要求保留腱鞘或重建，腱、腱鞘和皮膚縫合部位不要相互重迭，

17、以減少腱周?chē)恼尺B?？p線放置腱組織內(nèi)，保持腱的滑動(dòng)機(jī)能,腱鞘縫合使用結(jié)節(jié)縫合，和非吸收性縫合材料，特別使用特制的細(xì)鋼絲縫合。肢體固定是非常重要的，至少要固定三周，使縫合的腱組織不能有任何張力。,腱的縫合,6.縫合時(shí)不宜過(guò)緊，否則將造成組織缺血。7.創(chuàng)緣、創(chuàng)壁應(yīng)互相均勻?qū)?，?chuàng)傷深部不留死腔、積血和積液。8.若在手術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)迅速折除部分縫線，以便排出創(chuàng)液。,縫合的基本原則,2.注意縫合處的張力 結(jié)扎縫合線的松

18、緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過(guò)緊。 3.縫合線和縫合針的選擇要適宜,（一）對(duì)接縫合appositional suture pattern,1.單純間斷縫合simple interrupted suture 又稱(chēng)結(jié)節(jié)縫合。打結(jié)在切口一側(cè)。用于皮膚、皮下組織、筋膜、粘膜、血管、神經(jīng)、胃腸道縫合。,,三、軟組織的縫合,Copyright © All reserved, MA WM PhD,進(jìn)針和出針點(diǎn)離開(kāi)創(chuàng)緣一定距

19、離，保持針間距相等。從皮膚切口中心開(kāi)始，對(duì)稱(chēng)縫合。每縫合一針，打一結(jié)。,A,B,C,結(jié)節(jié)縫合示意圖,結(jié)打在切口一側(cè),,,優(yōu)點(diǎn) 操作容易，迅速。個(gè)別縫線斷裂，不致整個(gè)創(chuàng)面裂開(kāi)。如果創(chuàng)口有感染可能，可將少數(shù)縫線拆除排液。對(duì)切口創(chuàng)緣血液循環(huán)影響較小，有利于創(chuàng)傷的愈合。,缺點(diǎn) 需要較多時(shí)間，使用縫線較多。,視頻044,常見(jiàn)縫合方法,1.單純間斷縫合（interrupted suture）：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下

20、組織、肌肉、,2.單純連續(xù)縫合simple continuous suture,第一針和打結(jié)操作同結(jié)節(jié)縫合。用于皮膚、皮下組織、筋膜、血管、胃腸道縫合。優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省縫線和時(shí)間，密閉性好缺點(diǎn)：一處斷裂，全部縫線拉脫，創(chuàng)口哆開(kāi)。,,腹壁肌層的連續(xù)縫合,腹壁肌層的連續(xù)縫合,Copyright © All reserved, MA WM PhD,5.十字縫合法(cross mattress suture),用于張力較大的皮膚的

21、縫合或皮膚的“十”字形切口,,3．8字縫合：由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，常用于腱膜等的縫合。,常見(jiàn)縫合方法,4.間斷垂直褥式外翻縫合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮膚的縫合。,,4.間斷垂直褥式外翻縫合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮膚的縫合。,,5.荷包縫合法： 在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌

22、尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。,其它縫合方法,連續(xù)鎖邊縫合法(lock suture )：縫合過(guò)程中每次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。,6.連續(xù)鎖邊縫合法(interlocking suture),用于皮膚直線形切口及薄而活動(dòng)性較大的部位縫合。,（二）內(nèi)翻縫合inverting suture patterns,胃腸、子宮、膀胱等空腔器官的縫合。,1.倫勃特(Lembert)氏縫合法垂直褥式內(nèi)翻縫合法。分

23、間斷與連續(xù)兩種，常用間斷縫合法。在胃腸或腸吻合時(shí)，用以縫合漿膜肌層,1）interrupted,Lembert 垂直褥式間斷內(nèi)翻縫合法示意,serosa,Muscularis externa,,,Lembert 垂直褥式間斷內(nèi)翻縫合法示意,interrupted,2）continuous,,Lembert 垂直褥式連續(xù)內(nèi)翻縫合法示意,腸管切開(kāi)術(shù)漿膜肌層的Lembert間斷縫合,瘤胃垂直褥式連續(xù)內(nèi)翻縫合,2.庫(kù)興(Cushing)氏縫合

24、法,連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合法。適用于胃、子宮漿膜肌層縫合。,continuous,Cushing水平褥式連續(xù)內(nèi)翻縫合法示意,serosa,,Muscularis externa,,瘤胃水平褥式連續(xù)內(nèi)翻縫合Cushing,3.康乃爾（Connel）氏縫合法 縫合方法與Cushing相同，僅縫針要貫穿全層組織。,多用于胃、腸、子宮壁縫合,,腸管切開(kāi)術(shù)Connel縫合第一層,視頻048,4.荷包縫合環(huán)狀漿膜肌層連續(xù)縫

25、合。胃腸壁上小范圍的內(nèi)翻縫合，如縫合小的胃腸穿孔。胃腸、膀胱造等引流固定?？涨黄鞴俚脑殳浭中g(shù)，固定人工瘺管。,荷包縫合示意,瘤胃壁荷包縫合,視頻048,（三）張力縫合（ tension suture）,,1.間斷垂直褥式縫合interrupted vertical mattress suture,縫針刺入皮膚時(shí)，只能刺入真皮下，接近切口的兩側(cè)刺入點(diǎn)要求接近切口，這樣皮膚創(chuàng)緣對(duì)合良好，不能外翻?？捎糜谘芸p合時(shí)的外翻縫合。,,優(yōu)

26、點(diǎn) 該縫合方法比水平褥式縫合具有較強(qiáng)的抗張力強(qiáng)度。對(duì)創(chuàng)緣的血液供應(yīng)影響較小。,缺點(diǎn) 縫合時(shí)，需要較多時(shí)間和較多的縫線,間斷垂直褥式縫合示意,注意進(jìn)、出針的位置！,,,改進(jìn)的間斷垂直褥式縫合,紗布或膠管,,2.間斷水平褥式縫合interrupted horizontal mattress suture,特別適用于馬、牛和犬的皮膚縫合。要求縫針刺入皮膚時(shí)，要刺在真皮下，不能刺入皮下組織，這樣皮膚創(chuàng)緣對(duì)合才能

27、良好，不出現(xiàn)外翻?？捎糜谘芸p合時(shí)的外翻縫合。,優(yōu)點(diǎn) 節(jié)省縫線，操作速度較快。缺點(diǎn) 初學(xué)者操作較困難。對(duì)創(chuàng)緣血液供應(yīng)有影響。,間斷水平褥式縫合示意,改進(jìn)式,連續(xù)水平褥式縫合示意,雙紐扣縫合,其它縫合方法,間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱(chēng)倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層。,,連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱(chēng)康乃爾（ Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。,,間斷水平褥式外翻縫合