術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治措施

1、術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治措施,青島市立醫(yī)院麻醉科 劉玉秋,,術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications, PPCs)---包括肺不張、肺炎、支氣管炎、呼吸功能不全.發(fā)生率遠(yuǎn)較心血管并發(fā)癥(cardiovascular complications, CVCs)高，嚴(yán)重影響手術(shù)后的康復(fù)，增加醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也是老年患者圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。臨床麻醉中往往重視非心臟手術(shù)

2、CVCs的防治，實(shí)際上PPCs的發(fā)生率遠(yuǎn)較CVCs高，且住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用均較CVCs多，應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生的高度注意,呼吸系統(tǒng)的解剖,呼吸系統(tǒng)respiratory system---由鼻、咽、喉、氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管及肺泡等組成。呼吸系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)---氣道、肺與肺泡組織,胸廓、各種呼吸肌及肺和胸廓的血供、淋巴、神經(jīng)支配等。,氣 道air tube,氣道---以環(huán)狀軟骨為界，分為上下氣道。它們的壁內(nèi)有骨或軟骨做支架，以保證氣流的暢通

3、。上氣道---由鼻、咽、喉組成，當(dāng)空氣通過這些器官時(shí)，被過濾、濕潤和加溫或冷卻。下氣道---由氣管、支氣管、支氣管樹及肺泡等組成，根據(jù)功能不同，又分為傳導(dǎo)氣管（氣管、支氣管樹）和呼吸區(qū)。,氣管,氣管trachea ---上起環(huán)狀軟骨平面，續(xù)連于喉，經(jīng)胸廓上口移行于胸部。當(dāng)頭仰俯時(shí)，氣管可上下移動(dòng)1.5cm。其上段位置較淺，距皮膚1-2cm，下段較深，距皮膚4cm。氣管杈bifurcation of trachea---氣管在胸骨角

4、平面分為左、右主支氣管，此處稱為氣管杈bifurcation of trachea，氣管杈腔內(nèi)形成氣管隆嵴（隆突）carina of trachea，是支氣管鏡檢時(shí)的重要標(biāo)志,主支氣管principal bronchus,主支氣管---氣管在胸骨角平面分為左、右主支氣管。成人氣管平均長10-13cm，直徑2.0-2.5cm，由16-20個(gè)U型軟骨環(huán)組成。 左主支氣管---細(xì)長且方向較近水平，長4-5cm，與氣管縱軸夾角為40—50o.

5、右主支氣管---短粗而比左側(cè)更向下傾斜，長2-3cm，與氣管縱軸夾角為20—30o。故插管過伸或異物易墜入右主支氣管內(nèi)。 三歲內(nèi)的兒童左右支氣管與氣管縱軸夾角基本相等，約為55o .,,,支氣管樹bronchial tree,左右支氣管經(jīng)肺門進(jìn)入肺內(nèi)反復(fù)分支，分別為葉、段、亞段、細(xì)支氣管終末支氣管、肺泡管、肺泡等共約23級(jí)。傳導(dǎo)氣道---終末支氣管以上不參與氣體交換，為傳導(dǎo)氣道；呼吸區(qū)---呼吸性支氣管以下為為呼吸區(qū)，是氣體交換

6、的主要場所。,,,支氣管腺體bronchial glandular organ,氣管與支氣管---均由粘膜、粘膜下層和外膜組成。粘膜上皮的杯狀細(xì)胞---分泌粘液。粘液腺---位于氣管與支氣管的粘膜下層，慢性支氣管炎時(shí)腺泡增多，腺體增大。粘液腺的分泌主要源于直接刺激和迷走神經(jīng)反射誘發(fā)。黏液毯---正常氣道分泌物有助于維持氣道正常功能，減少氣道水分流失，維持纖毛上皮的正常運(yùn)動(dòng)，形成黏液毯，通過特異性與非特異性免疫因子對(duì)吸入的病原體起抗

7、感染作用。,支氣管的纖毛bronchial cilium,纖毛---從氣管和支氣管粘膜的纖毛細(xì)胞上長出，纖毛頂端有5um的黏液毯。黏液向上移動(dòng)能將顆粒和病原體排除氣道。影響纖毛運(yùn)動(dòng)的因素---干燥、吸煙、藥物、流感病毒、支氣管氣管炎和支擴(kuò)。氟烷能通過抑制纖毛運(yùn)動(dòng)頻率，降低粘液纖毛的清除率。,肺lung,肺---是進(jìn)行氣體交換的器官。分左、右兩肺，位于胸腔內(nèi)，縱隔的兩側(cè)，膈的上方。 上端稱肺尖，下端稱肺底，內(nèi)側(cè)稱縱隔面，外側(cè)稱肋面。右肺

8、三葉，左肺兩葉，外被胸膜、葉間裂相隔。右肺較短而寬，左肺窄而長。肺含有大量的空氣及彈性纖維，質(zhì)軟而輕，呈海綿狀，富有彈性，可浮于水。,alveolus,,,肺泡pulmonary alveoli,肺泡--- 是吸入氣與血液進(jìn)行氣體交換的場所。肺泡的大小不一，單個(gè)肺泡的平均直徑為0.25mm，人體兩肺共有約3億個(gè)肺泡，總面積約70m2。,肺泡表面張力和肺泡表面活性物質(zhì),肺泡表面張力pulmonary surface tension --

9、-是決定肺彈力最主要的因素。肺彈性阻力 來自于肺組織本身的彈性回縮力和肺泡內(nèi)的表面張力所產(chǎn)生的回縮力。主要受肺泡表面活性物質(zhì)的影響(在低容量時(shí))。肺泡表面活性物質(zhì)alveolar surfactant ---是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成并釋放的脂蛋白混合物，具有降低表面張力的作用。,,,,正常人肺泡大小不等，按laplace 定律，P=2T/r 肺泡越小，表面活性物質(zhì)作用越強(qiáng)。表面活性物質(zhì)的代謝非?；钴S，18-24小時(shí)更新一次。它

10、的代謝主要為肺泡巨噬細(xì)胞吞噬而排除。,,肺泡表面活性物質(zhì)的生成與異常與下面因素有關(guān)： 先天性減少：30周以前的早產(chǎn)兒。 任何原因?qū)е路窝鳒p少：吸入高濃度氧所致的氧中毒。吸入麻醉藥如氟烷。長期吸煙和慢性阻塞性肺疾病的病人。急性胰腺病人。,PPCs的發(fā)生率,國外數(shù)據(jù): 術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率因年齡、手術(shù)部位和麻醉方式等因素而不同。Filardo Fde A 等報(bào)道283例上腹部手術(shù)病人中69例發(fā)生PPCs,發(fā)生率:24.4%。

11、一項(xiàng)大型多中心回顧性調(diào)查表明，8930例60歲以上老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者中有1737名出現(xiàn)PPCs, 發(fā)生率為19％，其中呼吸衰竭的發(fā)生率為2.6％，同組患者的心血管并發(fā)癥為2％。伴有COPD的患者有更高的PPCs發(fā)生率, 105名嚴(yán)重COPD患者中，37%發(fā)生了PPCs 。同樣的小樣本COPD 患者(59人)也有33.7%的術(shù)后PPCs發(fā)生率.,,國內(nèi)數(shù)據(jù)：四個(gè)醫(yī)療中心共提交有效病例2146份---其中發(fā)生呼吸功能不全為66 人，發(fā)

12、生率為3.08%；研究結(jié)果顯示，冠心病史、ASA 分級(jí)、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、急診手術(shù)、手術(shù)類別和大血管阻斷是老年病人術(shù)后呼吸功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素。譚為民等統(tǒng)計(jì)4年間手術(shù)治療的330例---60歲以上結(jié)、直腸癌患者術(shù)后PPCs發(fā)生的情況。結(jié)果顯示330例中有72例出現(xiàn)PPCs，發(fā)生率為21．80％，死亡5例，占PPCs患者的6．94％。PPCs發(fā)生率與高危因素相關(guān)---年齡 〉80歲者PPCs發(fā)生率為42．30％；體重指數(shù) 〉2

13、5者為27．38％；有吸煙史者為37．00％；合并COPD者為33．56％；上腹部手術(shù)為37．39％；手術(shù)時(shí)間 〉2h者為24％。,與病人相關(guān)的危險(xiǎn)因素,年齡、慢性肺疾病、吸煙、充血性心力衰竭、ASA分級(jí)、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕、運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病和HIV感染。,年齡,高齡---是誘發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因之一。隨著年齡的增長，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)升高

14、（例如：60～69歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率為2.09,70－79歲病人術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率則高達(dá)3.04）。,慢性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病---是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的最常見原因。慢性限制性肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸側(cè)彎）---目前尚無可靠證據(jù)證明會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,吸煙,現(xiàn)時(shí)吸煙者---與不吸煙者相比，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)比率為5.5。術(shù)前戒煙的現(xiàn)時(shí)吸煙者---其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生

15、率很可能高于不戒煙者，這可能與病人戒煙1～2個(gè)月后咳嗽、咳痰增多有關(guān)。吸煙者術(shù)前應(yīng)戒煙2個(gè)月---以減少術(shù)中分泌物。故臨床醫(yī)生應(yīng)詢問病人是否有吸煙史并評(píng)估現(xiàn)時(shí)的吸煙情況，而且非急診手術(shù)病人應(yīng)盡早戒煙。,充血性心力衰竭,充血性心力衰竭---多變量風(fēng)險(xiǎn)因素分析表明:是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)比率為2.93。,ASA分級(jí),A SA分級(jí)不但能預(yù)測圍術(shù)期死亡率還能預(yù)示術(shù)后肺部、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。ASA分級(jí)越高，術(shù)后

16、肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。與I級(jí)相比Ⅱ級(jí)或更高級(jí)別的危險(xiǎn)比率為4.87。與Ⅲ級(jí)或以下相比，Ⅲ級(jí)及其以上的危險(xiǎn)比率為2.25。,肥胖,肥胖---甚至病態(tài)肥胖（體重指數(shù)>25kg/m2）均不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)單變量研究報(bào)道---肥胖病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，而非肥胖病人則為7.0%，兩者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,哮喘,哮喘病人---術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約3%，但研究指出哮喘并非術(shù)后肺部并發(fā)癥

17、發(fā)生的危險(xiǎn)因素。,阻塞性睡眠呼吸暫停,阻塞性睡眠呼吸暫停---可導(dǎo)致術(shù)后呼吸道管理困難。一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暫停病人其高碳酸血癥、低氧血癥及重新插管的發(fā)生率卻并不增加。阻塞性睡眠呼吸暫停---可能會(huì)增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有研究報(bào)道，但其可靠性仍有待證實(shí)。,感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕,有證據(jù)表明---感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕可在一定程度上增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

18、。感覺中樞受損---①無法對(duì)語言或輕度觸覺刺激作出反應(yīng)的急性思維混亂或譫妄。②病人有精神癥狀/譫妄或兩者均在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)。 (除外慢性精神疾病、癡呆),運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病、和HIV感染,目前尚無充分證據(jù)證明---運(yùn)動(dòng)能力、糖尿病及HIV感染與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。,手術(shù)部位,手術(shù)部位---主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、胸腔手術(shù)、腹部手術(shù)、上腹部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)持續(xù)很長時(shí)間的手術(shù)、頭、頸部手術(shù)、急診手術(shù)、血管手術(shù)可增加術(shù)后

19、肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,手術(shù)持續(xù)時(shí)間,長時(shí)間手術(shù)（3～4h） ---是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立因素。麻醉技術(shù)--- ① 全麻是引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)比率為1.83。 ②椎管內(nèi)麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯(lián)合全麻或椎管內(nèi)麻醉可能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但其可靠性仍有待證實(shí)。,全麻影響PPCs發(fā)生的因素,.肌肉松弛藥---尤其是長效肌松藥（泮庫溴銨）影響呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，減少肺通氣，是術(shù)后PPCs的重要原因之一，肌

20、松藥的殘余作用甚至可影響到術(shù)后一段時(shí)間。 麻醉藥---加深麻醉深度，抑制了呼吸肌的興奮性。這種抑制作用主要是源于麻醉藥對(duì)神經(jīng)元、傳出神經(jīng)至呼吸肌的興奮傳導(dǎo)速率的影響，而非單純對(duì)中樞神經(jīng)系的抑制。其他因素---手術(shù)切口痛限制了呼吸肌運(yùn)動(dòng)，減少了肺活量。膽囊引流或經(jīng)食道的胃管吸引等機(jī)械性因素可能影響消化道的運(yùn)動(dòng)，使橫膈肌的運(yùn)動(dòng)減少。這些尤其在肥胖病人較為突出。,,機(jī)械通氣---可激惹炎性介質(zhì)的釋放，氣道阻力的增加和呼氣流率的降低，氣道的

21、高氣壓傷等因素也加重PPCs.麻醉氣體和氣管內(nèi)插管---可妨礙氣管上皮的纖毛運(yùn)動(dòng)，抑制上皮的分泌、排痰功能。長時(shí)間的手術(shù)和麻醉---能影響肺部的炎性細(xì)胞功能，上呼吸道的反射性咳嗽可受到影響，增加術(shù)后感染的敏感性。,麻醉方式對(duì)PPCs的影響,全麻---減少肺泡巨噬細(xì)胞的數(shù)量、增加肺泡毛 細(xì)管的通透性、抑制肺泡表面活性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致PPCs的產(chǎn)生?？梢鸱尾康臋C(jī)械性、結(jié)構(gòu)性和功能性的改變，同樣可能導(dǎo)致PPCs。影響膈肌運(yùn)動(dòng)，使膈

22、肌的腹側(cè)和背側(cè)產(chǎn)生近乎抑制的位移，這就可能會(huì)使上部肺區(qū)通氣過度而下垂部位的肺區(qū)通氣不足。肌松藥后的殘余作用，對(duì)PPCs的發(fā)生有重要的作用,,區(qū)域麻醉---有理論上的優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)后可行有效的鎮(zhèn)痛；② 減少對(duì)膈肌反射的抑制；③不使用肌松藥；似可減少 PPCs的發(fā)生。一項(xiàng)大型隨機(jī)回顧性meda-分析總結(jié)了141項(xiàng)臨床研究，共計(jì)對(duì)9559例手術(shù)患者術(shù)后的各種并發(fā)癥 結(jié)果表明：無論在圍手術(shù)期的并發(fā)癥如：靜脈血栓、心肌梗塞、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰

23、的發(fā)生率以及死亡率上椎管內(nèi)麻醉均優(yōu)于全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉優(yōu)勢的機(jī)理---主要是源于改變了體內(nèi)的凝血狀態(tài)、增加了血流、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛改善了呼吸幅度，更重要的是減輕了外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，而全身麻醉在此方面弱于椎管內(nèi)麻醉。,術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)PPC的影響,在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的研究中評(píng)價(jià)了七種不同的鎮(zhèn)痛方式對(duì)PPCs的影響。包括：硬膜外應(yīng)用阿片藥物，局麻藥，阿片＋局麻藥，胸、 腰段硬膜外分別用阿片藥物，肋間神經(jīng)阻滯，傷口浸潤阻滯，胸膜內(nèi)注射局麻藥。測量

24、和分析所有病人的第一秒用力呼氣容量 (FEV1), 最大肺活量 (FVC), 肺活量 (VC), 呼氣流速峰值(PEFR), PaO2,和肺不張、肺感染、肺并發(fā)癥。結(jié)果表明---與靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，硬膜外應(yīng)用局麻藥鎮(zhèn)痛能減少術(shù)后PPCs的發(fā)生。,急診手術(shù),急診手術(shù)---是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要因素，其危險(xiǎn)比率為2.21。,肺功能檢查,肺功能檢查---可用于診斷阻塞性肺疾病，但肺功能檢查用于預(yù)測PPCs發(fā)生率的危險(xiǎn)并不總

25、優(yōu)于病史和查體結(jié)果.故目前并不把肺功能檢查作為非心臟手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢測，在肺切除病人的術(shù)前評(píng)估和搭橋病人的篩選中有價(jià)值。因此肺功能檢查現(xiàn)多用于診斷阻塞性肺疾病。,胸片,胸片---臨床上胸片是術(shù)前常規(guī)檢查的一部分。但是還沒有研究證實(shí)胸片是預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要手段，或僅僅只是一個(gè)用于發(fā)現(xiàn)肺部有無異常的檢查方法。有證據(jù)表明---臨床醫(yī)生通過病史及體格檢查就能猜測到胸片可能存在異常。但是也有研究指出---對(duì)于已知心肺疾病和即

26、將進(jìn)行上腹部手術(shù)、胸或腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的年齡大于50歲的病人，胸片檢查還是有一定幫助的。,血液尿素氮,血液尿素氮水平---7.5mmol或≥21mg/dl時(shí)可作為預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素,血清白蛋白測定,低水平的血清白蛋白---（30-39g/l）是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測因素。全國性的心室動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)研究報(bào)道--- ①低水平的血清白蛋白是預(yù)測圍術(shù)期30天發(fā)病率和死亡率的最重要因素。 ②當(dāng)血清白蛋白低于35g/l時(shí)病人

27、的死亡率隨著血清白蛋白水平的變化而變化。 ③ 血清白蛋白低于35g/l是預(yù)示術(shù)后肺部并發(fā)癥的最有效地并且是和病人相關(guān)性最大的指標(biāo)。,口咽部細(xì)菌培養(yǎng),只有很少一部分研究評(píng)估了術(shù)前口咽部細(xì)菌培養(yǎng)的價(jià)值，且其真實(shí)性仍有待進(jìn)一步的研究,怎樣減少PPCs ?,術(shù)前準(zhǔn)備---評(píng)價(jià)全身狀況：心、肺、神經(jīng)系，治療并存癥狀；肺功能測定只用于治療目的；胸片只用于評(píng)價(jià)肺部并存的癥狀；血?dú)夥治霰仨?；盡可能早停煙治療并發(fā)癥（抗生素，支氣管擴(kuò)張藥

28、，激素）； 若需改善肺功，則延期計(jì)劃手術(shù);術(shù)前教育病人術(shù)后深呼吸的方式; 鎮(zhèn)痛治療以利術(shù)后早期下床活動(dòng)。,,,麻醉劑和手術(shù)—考慮區(qū)域麻醉和有效鎮(zhèn)痛;縮短手術(shù)時(shí)間;使用腔鏡技術(shù) 術(shù)中--- 考慮喉罩和類似用具，特別是支氣管痙攣; 減少長效肌松藥使用；術(shù)中局部麻醉劑浸潤；維持容量，保證氣道分泌；機(jī)械呼吸伴手法通氣，PEEP膨肺（間歇性）考慮使用低濃度氧，防止吸收性肺不張；允許性高碳酸癥，避免高氣道壓和大潮氣

29、量通氣。,,術(shù)后---肌松劑作用完全消失后才拔管；多模式鎮(zhèn)痛，包括非甾體鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯等優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，減少阿片藥物應(yīng)用；早期的呼吸鍛煉，深呼吸，肺活量鍛 練等；早下床活動(dòng)；保持容量，利于氣道分泌排痰。,,圍術(shù)期護(hù)理,營養(yǎng)支持---營養(yǎng)不良和低蛋白血癥---會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。許多研究致力于證實(shí)改善病人的營養(yǎng)狀況能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。完全胃腸外營養(yǎng)---要比不補(bǔ)充營養(yǎng)或胃腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生

30、。但是目前仍無證據(jù)支持.免疫營養(yǎng)學(xué)---即增加營養(yǎng)物質(zhì)的供給以增強(qiáng)病人的免疫功能.,圍術(shù)期護(hù)理,鼻胃管---僅選擇性用于術(shù)后惡心、嘔吐、無法耐受經(jīng)口置入胃管或已出現(xiàn)腹脹癥狀的病人。臨床上普遍認(rèn)為術(shù)后常規(guī)胃腸減壓能夠促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)并降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。最近的meta-分析表明---使用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓的病人，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率要低于未使用鼻胃管的病人。行腹部擇期手術(shù)的病人---選擇性使用鼻胃管減壓既不影響呼吸還能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)

31、癥（肺炎、肺膨脹不全）的發(fā)生率,結(jié)語,病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括---慢性阻塞性肺疾病、年齡>60歲、ASAⅡ或更高、充血性心力衰竭病人行長時(shí)間手術(shù)腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、頭/頸部手術(shù)、血管手術(shù)、動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)以及急診手術(shù)。全麻血清白蛋白的濃度<35g/l。 刺激性肺功能測定法以及練習(xí)深呼吸、腹部手術(shù)后選擇性鼻胃管抽吸減壓能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于非心胸手術(shù)病人PPCs的危

32、險(xiǎn)評(píng)估、處理及減少發(fā)生率的指南[,推薦1---所有擬行非心血管手術(shù)者，術(shù)前必須評(píng)估有無合并下列易于發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素以便于術(shù)前、術(shù)后予以干預(yù)，降低肺部風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素包括：慢性阻塞性肺部疾?。荒挲g〉60歲；ASA分級(jí)II級(jí)或以上；充血性心力衰竭等。不重要的危險(xiǎn)因素包括肥胖、輕度到中度哮喘。,,推薦2---患者若經(jīng)歷以下過程則有更高的術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)腹部手術(shù)胸部手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)頭頸部

33、手術(shù)血管手術(shù)大動(dòng)脈瘤修補(bǔ)急診手術(shù)全身麻醉,,推薦3---低血漿白蛋白（〈 35g/L ）是增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個(gè)重要因素。對(duì)所有臨床考慮可能合并低蛋白血癥者均應(yīng)行血漿白蛋白水平的測量。對(duì)合并一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素者應(yīng)測定血漿白蛋白水平。,,推薦4---所有經(jīng)過術(shù)前評(píng)估后有較高PPCS風(fēng)險(xiǎn)的病人，術(shù)后應(yīng)予以以下措施以降低PPCS的發(fā)生：深呼吸鍛煉或刺激性肺功能測定；對(duì)有術(shù)后惡心、嘔吐，不能耐受經(jīng)口插管者及有癥狀的腹脹者選擇性