機械通氣

1、機械通氣 2013.5.15,You can live without food for a week, without water for a day, but you cannot live without air for more than a few minutes. 你可以一周不吃飯，一天不喝水，但幾分鐘不喘氣就可能活不了。Most people tak

2、e breathing for granted. For thousands of people who suffer from breathing problems, each breath is an accomplishment. 絕大多數(shù)人沒把呼吸當回事，但對于成千上萬患有肺部疾病的人們來說，每喘一口氣就是在完成一項任務。,學習內容,呼吸系統(tǒng)的解剖與生理,1,機械通氣的基本概念,2,機械通氣的模式,3,4,常見

3、報警及處理,機械通氣,呼吸系統(tǒng)的解剖與生理,1,呼吸系統(tǒng)的解剖,,上呼吸道：鼻、咽、喉,下呼吸道：氣管、支氣管、支氣管樹、肺泡,什么是呼吸？,呼吸機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程由3部分組成：外呼吸、氣體的運輸、內呼吸,,,,,,,,,,,,,,,肺,組織細胞,血液循環(huán),O2,O2,CO2,CO2,,,,,,肺通氣 肺換氣,組織換氣,細胞內氧化代謝,,,外呼吸,內呼吸,,氣體在血液中的運輸,肺通氣生

4、理,肺通氣的動力吸氣為負壓吸氣肌收縮產(chǎn)生呼氣為正壓平靜呼吸時靠呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力產(chǎn)生,肺通氣的阻力彈性阻力平靜呼吸時占總阻力的70%非彈性阻力主要是氣道阻力（呼吸道內徑）,,,肺內壓,正 0 負,吸氣 吸氣 吸氣,呼氣 呼氣 呼氣,肺通氣可以看作是動力克服阻力的過程結果是產(chǎn)生氣體的

5、運動呼吸的調節(jié)呼吸中樞（橋腦） 呼吸的反射性調節(jié)呼吸的化學性調節(jié)動力不足 和/或 阻力增大 均可導致通氣功能衰竭,肺通氣生理,肺換氣生理,肺換氣肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換過程肺換氣的形式為彌散影響彌散的因素：氣體分壓差氧療的基礎氣體的分子量和溶解度彌散面積和距離,通氣（V）/ 血流（Q）,肺的通氣量與血流量之間必須保持協(xié)調！,,,,,,,,,血流量（Q）通氣量（V）,V/Q,3

6、 2 1,肺尖V/Q大，肺底V/Q小總體上V/Q約等于0.8死腔樣通氣,,,,,,什么是呼吸衰竭？,廣義的呼吸衰竭組織水平的氣體交換障礙呼吸、循環(huán)、血液、組織代謝異常均可造成呼吸衰竭狹義的呼吸衰竭肺通氣和/或肺換氣衰竭,換氣功能障礙為主的呼吸衰竭？,代表性病變急性肺損傷（ALI） 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档?通氣功能

7、障礙為主的呼吸衰竭？,代表性病變慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg,機械通氣,機械通氣的基本概念,2,上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭嚴重低氧血癥的患者由于各種疾病導致呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾患所致的急性呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭預防性機械通氣,機械通氣的適應癥,機械通氣的相對禁忌癥,大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭

8、張力性氣胸心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭,機械通氣分類,隨著新型呼吸機和新的機械通氣模式的不斷出現(xiàn)，機械通氣的分類很難統(tǒng)一。一般存在兩種分類體系，即：1.對呼吸機進行分類：如正壓和負壓呼吸機、氣動和電動呼吸機等。2.對通氣模式進行的分類：如定壓和定容模式，但某些新的通氣模式整合了定壓和定容兩種通氣方式。如容量保證壓力支持（VAPS),壓力調節(jié)容量控制(PRVC）。,臨床上根據(jù)患者和呼吸機承擔呼吸作功的不同，將機械通氣分為三類(或稱為級別，

9、見圖-1)：1.控制通氣 ： 呼吸機承擔100%呼吸作功，稱為控制通氣。2.輔助通氣 ： 由患者負責吸氣的啟動，呼吸機負責吸氣相的維持和吸氣向呼氣的切換，呼吸機承擔的呼吸作功大于患者，稱為輔助通氣。3.呼吸機輔助的自主呼吸 當吸氣向呼氣的切換也由患者控制，患者承擔的呼吸作功多于呼吸機時，成為呼吸機輔助的自主呼吸。,,圖1 按呼吸做功對機械通氣的分類,,,指令通氣,同步指令通氣,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,

10、呼吸機的呼吸功,機械通氣的時相,一、吸氣觸發(fā)階段（trigger）,吸氣的啟動稱為觸發(fā)，方式有三類： 1.呼吸機觸發(fā) 時間觸發(fā)（time triggering）：呼吸機根據(jù)設定的頻率，按一定時間間隔送氣。 2.患者觸發(fā)（patient triggering）呼吸機檢測到患者的吸氣動作而開始送氣，稱為患者觸發(fā)。 包括壓力、流量和容量觸發(fā)。 呼吸機對病人吸氣動作的感知常是可以調節(jié)的，調節(jié)的數(shù)值稱為觸發(fā)靈敏度（trigge

11、r sensitivity）。 3.操作者觸發(fā) 手動通氣，由操作者按壓呼吸機面板上的手動通氣鍵，給予一次手動通氣。,壓力觸發(fā)（ pressure triggering ）：當患者作出吸氣動作時，呼吸機管路內壓力降低。呼吸機感知到管路內的壓力變化并啟動送氣，為壓力觸發(fā)（圖2）。壓力觸發(fā)通常需要呼吸機配備壓力傳感器，通常在以下三個位置感知壓力： （1）呼吸機內部管路靠近送氣口的位置； （2）呼出氣進入呼吸機的位置；

12、 （3）近端氣道（Y形連接處）。,圖2 壓力觸發(fā)時的壓力-時間曲線壓力觸發(fā)靈敏度通常設定為-0.5至-2.0cmH20之間。,流量觸發(fā)（ flow triggering ）：患者的吸氣動作也能影響到呼吸機管路內的氣流。當呼吸機感知到管路內氣體流速變化并啟動送氣時， 稱為流量觸發(fā)。 目前通常采用背景氣流（base flow或bias flow）的方法實施流量觸發(fā)。呼吸機在上一次呼氣末以一個恒定的背景流量由吸氣閥提

13、供氣體到呼吸機管路中，經(jīng)Y形接口從呼氣閥排出。通常將背景氣流的流速設定為5-10L/min，再設定流量觸發(fā)靈敏度，常為1-3L/min。當呼吸機監(jiān)測到背景氣流速度變化時，開始送氣。,,如上圖示，呼吸機實際上監(jiān)測的是吸氣支和呼氣支的流量改變情況。例如設定背景流量為7L/min，觸發(fā)靈敏度為2L/min，當呼吸機監(jiān)測到呼氣機氣體流量為5L/min時，觸發(fā)吸氣。,圖3 流量觸發(fā)示意圖,相對于壓力觸發(fā)方式，流量觸發(fā)的優(yōu)點在于,注 意！

14、！,無論是壓力還是流量觸發(fā)，觸發(fā)靈敏度設定的原則是: 1.觸發(fā)靈敏度不應設置過高 過高增加患者的額外吸氣做功（臨床上有種錯誤的觀點是希望通過提高觸發(fā)靈敏度來抑制患者過度通氣。這種處理勢必導致呼吸肌疲勞，嚴重時還將導致呼吸肌衰竭）。 2.觸發(fā)靈敏度也不應過低 過低將導致呼吸回路中微小的壓力或流量變化而致誤觸發(fā)。,二、吸 氣 相,呼吸機重要的功能之一就是為患者提供吸氣氣流。控制吸氣過程的參數(shù)包括

15、容量、壓力、流速和時間，其中最重要的是容量和壓力，設定其中一個參數(shù)，另一個參數(shù)隨患者氣道阻力和順應性的變化而變化。,,圖4 定容型通氣模式示的壓力-時間波形 定容型通氣模式的預設參數(shù)是潮氣量（VT），氣道壓力就成為變量，上圖示了定容型通氣模式的壓力-時間波形。,定壓模式下氣道壓力為預設參數(shù)，VT即為變量。這是最基本的變化規(guī)律。 流速和時間也會對容量和壓力產(chǎn)生影響。相同VT和呼吸頻率條件下，吸氣峰流速越大，吸氣時間越

16、短，氣道峰壓越高（圖5）。,圖5 不同吸氣流速下的氣道峰壓,呼吸頻率不變時，VT、流速和時間三者是耦連在一起的，設定了Vt和峰流速，吸氣時間（或吸呼比）也就被確定下來；反之亦然。但有一種例外，即吸氣暫停（inspiratory pause），也稱吸氣平臺（inspiratory plateau），當以預設的流速輸送完預設的VT后，不立即打開呼氣閥，而是停頓短暫的一段時間（設定值一般為零點幾秒到2秒）。吸氣暫停延長吸氣時間，并使氣道壓力

17、波形出現(xiàn)平臺（圖4）。,吸氣平臺壓可視為肺泡壓的估計值，并用于計算靜態(tài)順應性[Cs=VT/（平臺壓-PEEP）]。 但須注意：吸氣末停頓雖可改善肺內氣體分布，但若明顯延長吸氣時間，則將對血流動力學產(chǎn)生不利影響 （順應性：單位壓力下的容量變化。）,氣道峰壓 是對抗氣道阻力和彈性阻力的綜合結果，決定氣道峰壓的因素包括：氣道阻力、順應性、吸氣流速和潮氣量。當應用吸氣停頓時，將出現(xiàn)平臺壓，是對抗彈性阻力的結果。峰壓與平

18、臺壓的差值是對抗氣道阻力的部分，計算公式為： 氣道阻力=(峰壓-平臺壓)/吸氣流速吸氣氣流 呼吸機也能提供不同形式的吸氣氣流，當前常用的主要是持續(xù)流量、減速流量和正弦流量。不同的氣流形式也對氣道壓力的形態(tài)和特點造成影響。,如上圖發(fā)現(xiàn)，持續(xù)流量產(chǎn)生的氣道峰壓較減速流量為高，減速流量產(chǎn)生的氣道平均壓較持續(xù)流量為高。現(xiàn)在一般認為，與其他氣流形式相比，應用減速流量時氣體在肺內分布較好，導致肺泡過度膨脹的可能性較小。

19、 A.持續(xù)流量、定容模式B.減速流量壓控C.減速流量定容模式D.正弦流量定容模式,圖6 不同吸氣氣流形式下的流量-時間和壓力-時間波形,在以往的定壓模式下，呼吸機總是在最短的時間內達到設定的吸氣壓力。而當今多數(shù)新型呼吸機都將壓力上升時間或稱為壓力上升斜率改進為一種可調參數(shù)（圖7） 。 一般情況下，對于呼吸頻率快、吸氣動作較強的患者，應適當加快壓力上升時間，以滿足患者對吸氣流速的要求。而對于呼吸平穩(wěn)，頻率較慢的

20、患者，可適當降低壓力升高時間，減輕氣流對氣道的沖擊。,,A顯示相對較緩慢的壓力上升時間。B為快速壓力上升，由于流量的升高很快，高速氣流沖擊氣道，導致氣道壓力出現(xiàn)超射現(xiàn)象。,圖7 壓力上升時間對氣道壓力的影響,三、 吸氣向呼氣的切換,容量切換,壓力切換,時間切換,流量切換,4,1,2,3,左圖顯示了兩個切換設定值的PSV，A圖的呼吸切換設定為峰流速的15%，B圖為50%?？梢夾圖的吸氣時間較長，壓力波形具有明顯的平臺；B圖吸氣時間變

21、短，壓力平臺消失。,圖8 PSV在不同呼吸切換條件下時的流量-時間波形和壓力-時間波形,四、呼氣相,一般情況下，吸氣氣流停止時呼氣閥開放，與大氣相通，機械通氣時相進入呼氣相。呼氣末維持氣道基線壓力在大氣壓以上，稱為呼氣末正壓，機械通氣時的呼氣末正壓為PEEP，而自主呼吸時應用呼氣末正壓為CPAP。應用PEEP或CPAP時，功能殘氣量增加，有利于肺泡復張。,PEEPi,(一）PEEPi的產(chǎn)生 1.慢性阻塞性肺病患者呼

22、氣時間延長，導致氣體陷閉，其結果是產(chǎn)生自身PEEP或稱內源性PEEP（ PEEPi）。 2. 呼吸頻率過快，發(fā)生呼吸窘迫時也會產(chǎn)生PEEPi。 正常情況下，當呼氣進行到一半時，呼氣氣流就幾乎停止，流量-時間曲線顯示呼氣流速逐漸降至0（圖9A）。當存在PEEP i時，呼氣末氣體流速則不能自然回復到0，而是出現(xiàn)陡峭的折角（圖9B）。在指令通氣時，壓力-時間波形并不能顯示出PEEPi。這是一種假相。實際情況

23、是，當呼氣閥開放后與大氣相通，位于呼氣閥的壓力傳感器檢測到的是大氣壓，而非患者肺內壓。,（二）PEEPi的測定 臨床中可應用呼氣末停頓的方法測定PEEPi。當實施該方法時，患者不能存在任何自主呼吸，否則無法讀取穩(wěn)定的呼氣末壓力。（按下呼氣末停頓鍵時，吸氣閥和呼氣閥在呼氣末同時關閉，強制暫停下一次通氣。這一停頓使呼氣回路內的壓力達到平衡，所讀取的數(shù)據(jù)即為PEEPi）（圖9C），這時流量-時間波形顯示的流速為0。當然，在進行P

24、EEPi測定時，必須將外源性PEEP 設定為0。,圖9 氣體陷閉和PEEPi的測定,機械通氣的主要并發(fā)癥,1.機械通氣誘發(fā)的肺損傷 （1）肺泡過度膨脹和跨肺泡壓異常增高，造成炎癥和肺泡-毛細血管膜通透性增加。 （2）肺泡反復擴張和萎縮所產(chǎn)生的剪切力，同樣造成炎癥和肺泡-毛細血管膜通透性增加。 （3）機械通氣也可導致肺臟炎癥反應。2.氣壓傷：氣道峰壓＞40cmH2O時，易致氣壓傷。,3.對循環(huán)的影響 正壓通氣增加胸腔內壓，使

25、靜脈回流減少，右心室前負荷降低。同時肺泡壓超過肺靜脈壓時，將造成肺循環(huán)阻力升高，右心室后負荷增加。這兩個因素導致右心輸出量降低。4.對腦血流的影響 ：a.PEEP使胸內壓增高，頸內靜脈回流受阻，顱內壓（ICP）升高。b. PEEP使MAP降低，導致腦灌注壓（CPP)降低（CPP=MAP-ICP).可能造成腦繼發(fā)性缺血損害。5.呼吸機相關性肺炎,機械通氣,,機械通氣的模式,3,基本模式,輔助—控制通氣（Assist-control

26、 Ventilation,A-CV）,定義：結合AV和CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預設頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行，應用容量切換A-CV時，需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預設的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。,,為什么稱為指令通氣？ 是因為吸氣相的

27、通氣參數(shù)均由呼吸機控制，包括： （1）潮氣量或氣道壓力：定容時，按預設的潮氣量和吸氣時間送氣，氣道壓力是變量。定壓時，按預設的氣道壓力和吸氣時間送氣潮氣量是變量。,輔助-控制通氣A-CV,（2）吸氣向呼氣的切換為時間切換：定壓時，直接設定吸氣時間（或吸呼比）；定容時，呼吸切換由容量和時間共同決定，這時呼吸頻率、潮氣量、吸氣流速和吸氣時間（或吸呼比）相互關聯(lián)，預設任何三個參數(shù)決定另一個參數(shù)的變化。無論如何設定，定容方式下實際決定

28、呼吸切換的參數(shù)仍為時間。,A/C模式下，控制和輔助之間的轉換取決于患者是否觸發(fā)呼吸機（圖1）。,圖1 A/C模式下的壓力-時間曲線Tb為設定的呼吸周期；Ti和Te分別為吸氣和呼氣時間。注意B圖中由于患者提前觸發(fā)呼吸機送氣，使呼氣時間縮短。,2. A/C模式的參數(shù)設定定容時：觸發(fā)靈敏度、呼吸頻率、潮氣量、吸氣流速和吸氣流速形式定壓時：觸發(fā)靈敏度、呼吸頻率、吸氣時間和吸氣壓力,（1）觸發(fā)靈敏度： 壓力觸發(fā)多在-1

29、至-2cmH2O之間 流量觸發(fā)1-3L/min之間。（2）潮氣量和吸氣壓力： 傳統(tǒng)10-15ml/kg 近年年6-8ml/kg 健康成年人自主呼吸的潮氣量范圍為200-550ml。（3）吸呼比 一般情況為1：1.5-1：2，對于慢阻肺適當延長呼氣時 間可以控制肺動態(tài)過度膨脹。而對于嚴重呼吸窘迫患者，當常規(guī)方法不能改善氧合時，可適當延長吸氣時間，使吸呼比＞1：1（反比通氣）。,（

30、4）吸氣流速和流速形式： 定壓模式下的吸氣流速形式為減速波，不需要設定吸氣流速。 定容模式下，吸氣流速形式可分為恒定流速波、減速波、正弦波和加速波，多數(shù)呼吸機已取消后兩種流速形式。與方波相比，減速波可能具有一定優(yōu)點，氣道峰壓較低，有利于氣體交換和呼吸力學的改善,3.A/C模式的臨床應用,是支持程度較高的通氣模式。 控制通氣時，患者的呼吸做功完全由呼吸機代替。 輔助模式下，患者的呼吸做功主要消耗在觸發(fā)呼吸

31、機上。 多數(shù)醫(yī)師愿意將此模式作為初始機械通氣支持的首選模式。同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持（PS）模式出現(xiàn)后，越來越多的醫(yī)師選擇中、高頻率的SIMV（15-20次/分）+ PS （15-20cmH20）來替代A/C模式。,二、 同步間歇指令通氣（SIMV）,（一）基本原理：有二大特點1、第一個特點：是一種混合通氣模式，分為指令通氣和自主呼吸兩個部分，在兩次指令通氣之間允許患者自主呼吸。 A、在每個SIM

32、V通氣周期中保證有一次指令通氣。它可以是患者觸發(fā)，也可以是呼吸機觸發(fā)。與A/C模式相同，指令通氣可以為定壓方式，也可以為定容方式，吸氣相通氣參數(shù)均由呼吸機控制。 B、自主呼吸可以是單純自主呼吸，也可以使持續(xù)氣道正壓（CPAP）。還可為自主呼吸提供PS。,2、第二個特點：觸發(fā)時間窗的設計，保證了指令通氣和自主呼吸間的同步性。 所謂觸發(fā)時間窗，就是把每個SIMV的通氣周期被分為了兩個部分： 第一部分為強制間期

33、（指令通氣的觸發(fā)時間窗），這是給指令通氣的時間； 第二部分為自主間期，是給自主呼吸的時間（圖2A）。,SIMV模式遵循的原則是：1.強制間期內呼吸機檢測到患者的第一次吸氣動作，給與指令通氣。這時的指令通氣為患者觸發(fā)。指令通氣后的呼吸周期變成自主間期，允許患者自主呼吸，并不再輸送指令通氣（圖2B）。,圖7-2 SIMV模式的工作原理,2.若呼吸機在整個強制間期內未檢測到患者的吸氣動作，則在強制間期結束時給予一次指令通氣，這時

34、的指令通氣為呼吸機觸發(fā)（時間觸發(fā)） （圖2C）。 注意圖2B和C中指令通氣的區(qū)別在于觸發(fā)方式。因此若患者不存在自主呼吸，SIMV模式實際上就變成了控制通氣。3.強制間期占SIMV同期周期的比例隨呼吸機不同而不同，一般為60%左右。,（二）SIMV的參數(shù)設定,SIMV中指令通氣的參數(shù)設定與A/C模式基本相同。但在降低SIMV頻率時應對吸氣時間進行相應調整。 若維持SIMV設定的吸呼比1：2不變，SIMV頻率為20

35、次和10次的吸氣時間分別為1秒和2秒。若以患者的總呼吸頻率均為20次/min計算，并且每次呼吸都均勻分布，則后者指令通氣的實際吸呼比就變成了2：1。指令通氣的設定頻率越慢，這種現(xiàn)象就越突出。,有兩種解決辦法： 1、當患者表現(xiàn)為自主呼吸頻率較快時，說明患者對通氣支持的需求沒有得到滿足，應提高SIMV指令通氣的頻率，以適應患者多通氣的要求。 2、當患者表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、分鐘通氣量下降時，首先應檢查患者呼吸中樞驅動情況。

36、在排除了呼吸驅動力問題后，說明患者的病情好轉，應盡快過度到T管或單純PS試驗性撤機。,（三）SIMV的臨床應用,曾廣泛應用于撤機。但2000年的橫斷面研究也對撤機方式進行了統(tǒng)計，應用最多的撤機方法是間斷T管吸氧（34%），之后依次是SIMV+PS （29%），PS （22%）和單獨SIMV （7%）。,三、壓力支持通氣,（一）基本原理 PSV由患者觸發(fā)，呼吸機送氣為定壓方式，送氣流速采用減速波，呼吸切換為由患者控制的流量切換。

37、1.吸氣觸發(fā)時相：PSV的吸氣觸發(fā)全部為患者觸發(fā)，現(xiàn)代呼吸機均同時提供壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種方式。2.送氣時相：一旦患者成功觸發(fā)，呼吸機即以高流速送氣，使氣道壓力在短時間內達到預設水平。隨著吸氣的繼續(xù)、肺泡逐漸被吸入氣充盈，吸氣流速逐漸下降，但氣道壓力基本維持在預設水平（圖3）。,3.吸呼切換 呼吸機檢測到吸氣流速下降至某一閾值時，吸氣切換到呼氣。以往呼吸機的流速切換閾值不可調整，一般設定為吸氣流速下降到峰流速的1

38、2.5%或25%。大部分新型呼吸機將該參數(shù)設置為可調參數(shù)。,PSV模式的特點：,1、每次通氣支持均由患者觸發(fā)，同步性好；2、吸氣初的伺服系統(tǒng)輸送的高流量氣體，符合患者對吸氣初流速的需求；3、呼吸機送氣采用減速波形，使氣道壓的維持時間延長，有利于氣體在肺內分布；4、吸氣向呼氣的轉換為流量切換，配合患者吸氣中止和呼氣開始時的呼吸肌動作，減少人機對抗。,PSV時，患者參與通氣控制的程度明顯增多，在通氣模式的內部設計上也整合了兩種保護機制

39、：1.時間切換：若吸氣流速不能下降到呼吸機切換閾值，呼吸機將在一定時間內中止吸氣，各種呼吸機的設置不同，一般為1-5秒。2.壓力切換：當氣道壓力高于設定的支持壓力時（多為患者突然用力呼氣），呼吸機也將中止送氣。該保護壓力一般為PSV設定壓力+2-+3cmH20。,此外，由于PSV對每次自主呼吸給予支持，不需要預設呼吸頻率，當患者自主呼吸停止時將出現(xiàn)窒息。現(xiàn)代呼吸機幾乎全部配備了窒息(后備)通氣功能，作為安全保障。,表1 部分呼吸機

40、PSV模式時的呼吸切換參數(shù),四、CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣）,指在病人有自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內，均人為的施以一定程度的氣道內正壓(高于大氣壓)。 主要用于有自主呼吸的病人，也可理解為是自主呼吸狀態(tài)下的呼氣末正壓。,CPAP與PEEP區(qū)別：,CPAP是一種獨立的通氣模式，可以單獨使用。 PEEP (Positive end-expiratory Pressure)呼氣末正壓通氣只是一種特殊

41、的通氣功能，必須與一定的通氣模式同時使用。,CPAP應用指征：①肺不張 是最常見的手術后并發(fā)癥，常發(fā)生于上腹部和心胸外科手術后。原因包括全麻后氣管支氣管的粘液纖毛廓清，膈肌功能障礙，疼痛，咳嗽和嘆氣動作受損，過多應用鎮(zhèn)痛劑，活動減少，術中肺挫傷或膈神經(jīng)損傷等。 經(jīng)面罩給予CPAP，壓力0.74—1.47kPa(7.5—15cmH2O),可有效預防和治療術后肺不張 。②作為撤機技術應用： 在機械通氣向自主呼吸過渡期間，

42、可交替使用CPAP和控制或輔助通氣模式，逐漸增加CPAP條件下自主呼吸時間，逐漸降低CPAP水平，最后過渡到完全自主呼吸。,選擇呼吸模式時應考慮以下3個問題： ①為患者提供多大的呼吸功？ 完全通氣支持－容量控制通氣和壓力控制通氣 CV。 部分通氣支持－SIMV PSV。,如何選擇呼吸模式？,選擇完全或部分通氣支持的依據(jù)是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：a.如果患者的呼吸中樞嚴重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹

43、或嚴重疲勞和衰竭，那么給予控制通氣，提供全部呼吸功以代表替呼吸機的工作是必要的。b.但在患者呼吸肌疲勞有了恢復，已具備部分自主呼吸能力時，就應及時改用部分通氣支持。,②需要多高的氣道正壓？ 呼氣末正壓(PEEP)是1969年Ashbangh提出，并應用于ARDS等，取得較好效果，此后迅速推廣，如今在臨床廣泛應用。 PEEP最常應用于以ARDS為代表的Ⅰ型呼吸衰竭。以高碳酸血癥為特征的Ⅱ 型呼吸衰竭一

44、般不用。當常規(guī)通氣和低濃度給氧不能糾正嚴重低氧血癥，而增加給氧濃度又有氧中毒的危險時，可應用PEEP。先給0.5kPa,以后酌情每次增加0.3-0.5kPa。 當PEEP增至2.5kPa尚不能糾正PaO2達安全水平時，可考慮選用CPAP.,③如何減少或避免氣壓傷等并發(fā)癥？ 氣壓傷是機械通氣最重要，可能致命的并發(fā)癥包括氣胸，縱隔氣腫，皮下氣腫和系統(tǒng)性氣體栓塞。 氣壓傷的發(fā)生 與