知情同意(informedconsent)

1、奇美醫(yī)學(xué)中心教學(xué)中心一般內(nèi)科 心臟內(nèi)科陳志成醫(yī)師,風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意,,醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值,同理心 (Compassion)能力 (Competence)自主 (Autonomy),同理心,解除病患痛苦的意願(yuàn)瞭解並關(guān)心病患的苦難治療人，不只是治療疾病, 器官。,能力,被期望有很高的能力來起死回生持續(xù)面臨維持能力的挑戰(zhàn)確保不傷害原則，維持倫理的知識(shí)、技巧與態(tài)度去避免落入名, 利的陷井,自主,近年來變化最大的核心價(jià)值傳統(tǒng)上

2、：醫(yī)師享有高度自主性, 主控權(quán)限制：保險(xiǎn), 法律, 政府或相關(guān)機(jī)關(guān)風(fēng)俗文化應(yīng)用到醫(yī)療照護(hù)上，係指有能力做決定的病人，應(yīng)有權(quán)利選擇、決定其醫(yī)療處置方式，醫(yī)護(hù)人員則有尊重病人決定的義務(wù),The Art of Patient Care in Clinical Medicine,"... the secret of the care of the patient is in caring for the patient.&qu

3、ot;,Francis Peabody, 1925,,Good communication with patients, families, caregivers, consultants and referring physicians is absolutely vital to good patient care.,醫(yī)病關(guān)係的模式,病情告知和知情同意的形成背景,家長(zhǎng)式的告知的作為說明的 慎重的,Emanuel & E

4、manuel, JAMA 1992;267:2221-26,家長(zhǎng)式的(Paternalistic): 醫(yī)師有如守護(hù)者,醫(yī)師的角色: 自認(rèn)提高病人的利益而不管病人的意願(yuàn)病人的角色:接受醫(yī)師的推薦,告知的(Informative):醫(yī)師有如技術(shù)專家,醫(yī)師的角色:提供恰當(dāng)，實(shí)在的建議,有如科技顧問病人的角色:根據(jù)醫(yī)師的建議做出決定,作為說明的(Interpretive) :醫(yī)師有如顧問/建議者,醫(yī)師的角色:提供恰當(dāng)，實(shí)在的建議且分

5、析病人的利益得失病人的角色:藉由醫(yī)師的協(xié)助來作醫(yī)療的決定.,慎重的(Deliberative) :醫(yī)師有如朋友/老師,醫(yī)師的角色:幫助病人在不同的利益得失做出最適當(dāng)且相聯(lián)的決定病人的角色:在醫(yī)師的協(xié)助下做出決定,評(píng)量/決 定,醫(yī)師有如守護(hù)者,醫(yī)師有如朋友/老師,醫(yī)師有如顧問/建議者,Deber et al. What Role do Patients wish to play in treatment decision ma

6、king? Arch Intern Med. 1996;156:1414-1420,評(píng)估病情的角度及告知的思慮,療效的定義療程長(zhǎng)短及住院與否預(yù)後對(duì)不確定性療效的態(tài)度對(duì)治療危險(xiǎn)性的看法對(duì)壽命的要求風(fēng)俗文化急慢性疾病的差別疾病嚴(yán)重度的瞭解經(jīng)濟(jì)能力,醫(yī)師的”父權(quán)”, 善行?V.S.病人的自主權(quán),生命倫理四基本原則,尊重自主原則(the principle of respect for autonomy)不傷害原則(th

7、e principle of non-maleficence)行善原則 (the principle of beneficence)正義原則(the principle of justice),尊重自主原則(1),尊重一個(gè)有自主能力的個(gè)體所做的自主的選擇，也就是承認(rèn)該個(gè)體擁有基於個(gè)人價(jià)值信念而持有看法、做出選擇並採(cǎi)取行動(dòng)的權(quán)利。有能力 (competent) 做決定的病人應(yīng)當(dāng)享有權(quán)利選擇、決定他所喜愛之醫(yī)療照顧方式，醫(yī)師們則有相對(duì)

8、之義務(wù)當(dāng)尊重病人的決定。,尊重自主原則(2),尊重自主原則於醫(yī)療照顧範(fàn)疇內(nèi)有下列道德規(guī)則： 誠(chéng)實(shí)(truthfulness)：不隱瞞病人之病情及診斷，如此他們才能根據(jù)被告知的訊息做出決定。守密(confidentiality)：醫(yī)療專業(yè)人士有保護(hù)病人的隱私、對(duì)病人所告知事項(xiàng)保密的義務(wù)。知情同意(Informed consent)：應(yīng)當(dāng)告知病人足夠的訊息，並獲得病人同意方可對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療處置。,不傷害原則,醫(yī)療專業(yè)行為無可避免地有可

9、能傷害到病人，如何平衡利益與傷害是此原則最基本之考量。 履行不傷害原則醫(yī)師維持本身有勝任的臨床知識(shí)及技術(shù)、謹(jǐn)慎地執(zhí)業(yè)以達(dá)到「適當(dāng)?shù)恼疹櫂?biāo)準(zhǔn) (standard of due care)」 。 避免讓病人承擔(dān)任何不當(dāng)傷害的風(fēng)險(xiǎn) 。,行善原則,行善 (beneficence) 為人性中驅(qū)動(dòng)我們?cè)旄Ｋ说牧α?，也被視為道德本身的目?biāo)。要關(guān)心並致力提升他人的福祉。一般而言，人們並不擁有必須造福所有人群的絕對(duì)義務(wù)(perfect dut

10、y)，此乃所謂廣泛行善義務(wù)(general beneficence) 。在醫(yī)療專業(yè)人士與病人關(guān)係之範(fàn)疇內(nèi)，行善原則是醫(yī)療專業(yè)人士須遵從的基本義務(wù)，此乃屬於特定行善義務(wù) (specific beneficence)。,正義原則,正義原則應(yīng)用到醫(yī)療照護(hù)倫理時(shí)涉及三層次:公平地分配不足的資源 (分配正義)尊重病人的權(quán)利 (權(quán)利正義) 尊重道德允許的法律 (法律正義),如何”共同”做決定,做決定前需共同分享下列資訊病人醫(yī)療現(xiàn)況有無不

11、同治療對(duì)策風(fēng)險(xiǎn), 利益, 費(fèi)用,方便性 風(fēng)俗文化不確定性病人的意願(yuàn),「知情同意」三要素,告知決定能力自願(yuàn),「知情同意」的意義,病人能獲得足夠的資訊。病人具有決定能力（decision-making capacity）：「決定能力」是指「了解與醫(yī)療決定相關(guān)的訊息」及擁有「作某一決定，可合理預(yù)見其結(jié)果」的能力。病人做決定時(shí)沒有受到操弄（manipulation）或脅迫（coercion）。病人能「充分理解」自己所面對(duì)的決定

12、及醫(yī)師所提供的資訊。病人必須是出於自願(yuàn)的（voluntary）、有表達(dá)自己意願(yuàn)的機(jī)會(huì)。,醫(yī)療處置同意層次,答應(yīng)（assent）同意（consent）知情同意（informed consent）共同決定（shared decision-making）自主授權(quán)（autonomous authorization）,同意層次(1),答應(yīng)（assent）：是種被動(dòng)的授權(quán)方式病人本身並無機(jī)會(huì)參 與決定的過程，只能被動(dòng)選擇接受或不接受醫(yī)療

13、團(tuán)隊(duì)所決定的醫(yī)療處置。同意（consent）：則指病人在充分知情的狀況下參與醫(yī)療決定，經(jīng)醫(yī)師告知作成決定所需的相關(guān)資訊後（例如各項(xiàng)選擇醫(yī)療處置的優(yōu)缺點(diǎn)），由病人決定採(cǎi)取某項(xiàng)醫(yī)療處置。,同意層次(2),知情同意（informed consent）：強(qiáng)調(diào)醫(yī)師要告知病人作某一醫(yī)療決策所需的相關(guān)資訊，並讓病人主動(dòng)參與臨床上的決定、同意該醫(yī)療決定之進(jìn)行。 共同決定（shared decision-making）：醫(yī)生要與病人相互尊重且「共同參

14、與」醫(yī)療決定。在此醫(yī)療模式下，醫(yī)師有義務(wù)幫助病人獲得足夠的資訊，協(xié)助病人積極參與自身的醫(yī)療決定。醫(yī)師也應(yīng)本於「促進(jìn)病人健康」的理由給予病人適當(dāng)?shù)慕ㄗh。,同意層次(3),自主授權(quán)（autonomous authorization）：自主行為（autonomous action）是指病人在有意願(yuàn)（intention）、對(duì)所面臨的問題有充分的了解（understanding）、且能在不受他人不當(dāng)干擾（freedom from undue in

15、fluence）的狀況下所做之行為。在臨床上，當(dāng)病人的決定是經(jīng)「知情同意」的「自主行為」，才可視為獲得病人的「自主授權(quán)」。,善盡告知的倫理及法律義務(wù)醫(yī)師 VS 病患,專業(yè)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（professional practice standard）： 一般醫(yī)師在類似情況中認(rèn)為應(yīng)該讓病人知道的資訊。理性人標(biāo)準(zhǔn)（reasonable person standard）：醫(yī)生必須告知病患一個(gè)和其處境類似的理性人為了做出決定所須知道的一切資訊。

16、主觀標(biāo)準(zhǔn)（subjective standard）：醫(yī)師提供病人資訊的種類與多寡應(yīng)視病人個(gè)人的需求予要求而定。,Informed Decision Making in Office Visits,討論病人的角色(Discuss patient’s role) 描述主題和問題(Describe issue/problem) 描述代替方案(Delineate alternatives) 討論代替方案的利弊得

17、失(Discuss pros & cons of alternatives)傳達(dá)必然存在的不確定性(Relay inherent uncertainties)評(píng)估瞭解程度(Assess understanding)確定病人的抉擇(Ascertain patient's preference),Braddock et al. 1997,Types of Decision Making,BasicIntermedi

18、ateComplex,Impact onpatientMinimalModerateExtensive,MedicalOpinionConsensusWide supportControversy,Nature ofOutcomeClear, singularMultiple, finiteUncertain, Various,告知而做的決定:注意事項(xiàng),和臨床決定所有相關(guān)事項(xiàng) 病人

19、立場(chǎng)的詳細(xì)討論 決定的複雜性相關(guān)的討論深度,,告知而做的決定:,Basic(CXR)Nature of decisionPatient’s role OR stated preferenceIntermediate(增加藥物劑量)Basic PLUSAlternatives, pros/cons, understandingComplex(心導(dǎo)管手術(shù))Intermediate PLUSUncertainties,B

20、asic Decision,我要幫你照一張CXR, 這是檢查單, 拿去！為了區(qū)別肺炎或肺積水，可作為不同治療的參考,所以我要幫你照一張CXR.,Intermediate Decision:,我要增加你已在用的利尿劑的劑量因?yàn)樾”懔坎欢? 排尿少, 我要增加你已在用的利尿劑的劑量, 這會(huì)讓你一直跑廁所尿尿, 可能讓你不方便, 也會(huì)有點(diǎn)疲累, 但會(huì)讓你的喘改善, 腳水腫消失. 不知你的看法如何？,Complex Decision:

21、,病人需要做心導(dǎo)管來知道為何肺積水，有一點(diǎn)危險(xiǎn)，這是同意書請(qǐng)你簽。病人突然發(fā)生肺積水喘起來, 需要做心導(dǎo)管來知道為何會(huì)肺積水, 是不是狹心癥造成或其他原因. 雖然有其他方法可知狹心癥, 但有的要自費(fèi), 有的較不精確還是得靠心導(dǎo)管來做確定, 甚至進(jìn)一步用它來治療. 它是從手的動(dòng)脈做, 會(huì)局部麻醉, 不會(huì)痛. 因?yàn)樾呐K病本身即有危險(xiǎn), 甚至死亡. 不可能向你保證百分之百?zèng)]危險(xiǎn). (死亡, 緊急開刀或中風(fēng)機(jī)會(huì)約千分之1-3) 我和你的目標(biāo)一