胰腺癌的內(nèi)鏡下序貫診療

1、胰腺癌的內(nèi)鏡下序貫診療,徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院消化科王艷斌,胰腺癌：全球公認的“癌中之王”,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2008年全球胰腺癌發(fā)病率和死亡率分別列惡性腫瘤第13位和第7位據(jù)《2015中國腫瘤登記年報》統(tǒng)計，胰腺癌發(fā)病率和死亡率分別達到5.96/10萬和5.40/10萬，胰腺癌占我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第8位和第7位，在我國東部沿海等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)呈快速上升趨勢,胰腺癌綜合診治中國專家共識( 2014)，中國臨床腫瘤學(xué)會( CSC

2、O) 胰腺癌專家委員會,胰腺癌診治指南（2014），中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組,胰腺癌診療規(guī)范（2011 ），中華人民共和國衛(wèi)生部,胰腺癌：全球公認的“癌中之王”,國內(nèi)、外的研究表明，胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，大約60%的胰腺癌患者在確診時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，20% 患者為局部晚期，不能行根治性切除術(shù)，能夠手術(shù)切除的僅15%。即使手術(shù)切除，患者術(shù)后亦多于1-2年內(nèi)死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。胰腺癌在消化道腫瘤中預(yù)后最差，中位生存期僅為

3、6-9 個月，5 年生存率5%左右外科手術(shù)目的是實施根治性切除（R0），需要充分評估根治性切除的把握性，充分評估患者的體能狀態(tài)，還要明確腫瘤是否有遠處轉(zhuǎn)移和合并癥對于胰腺癌患者的治療目的是減輕臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量,胰腺癌綜合診治中國專家共識( 2014)，中國臨床腫瘤學(xué)會( CSCO) 胰腺癌專家委員會,胰腺癌診治指南（2014），中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組,胰腺癌診療規(guī)范（2011 ），中華人民共和國衛(wèi)生部,根治性手術(shù)

4、切除指證,（1）年齡<75 歲，全身狀況良好。（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。（3）無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。（5）無遠處播散和轉(zhuǎn)移。,胰腺癌診療規(guī)范（2011 ），中華人民共和國衛(wèi)生部,減黃：ERCP膽管內(nèi)金屬支架內(nèi)引流術(shù)（EMBE）,約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸，首選EMBE緩解黃疸，支架包

5、括金屬支架及塑料支架，可據(jù)病人預(yù)計生存期及經(jīng)濟條件選擇應(yīng)用，塑料支架堵塞及誘發(fā)膽管炎的發(fā)生率高于金屬支架，需取出及更換。對于有膽道梗阻的患者，應(yīng)予以持續(xù)的膽道減壓，首選內(nèi)鏡下膽道內(nèi)自體膨脹的金屬支架,《胰腺癌診治指南（2014）》，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組,胰腺癌臨床實踐指南（2016-03.V1），美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN),ERCP膽管內(nèi)金屬支架內(nèi)引流術(shù)（EMBE）,,通暢膽管，預(yù)防堵塞：膽胰管惡性狹窄ERC

6、P射頻消融術(shù)（Radiofrequency Ablation，RFA）,射頻消融通過傳遞高熱能到靶向腫瘤組織，局部高溫使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死而殺滅腫瘤細胞，具有操作方便，微創(chuàng)，對腫瘤有直接殺傷作用等優(yōu)點，內(nèi)鏡下腔內(nèi)射頻消融術(shù)并發(fā)癥少，可改善患者的膽道梗阻，延長支架通暢時間及生存時間，是一種安全有效的治療方法,1、高溫使腫瘤組織凝固性壞死，最終形成液化灶或纖維化，起到原位滅活腫瘤組織作用；2、高溫使腫瘤周圍血管閉塞并形成一個反應(yīng)帶，使

7、之不能向腫瘤組織供血，可防止腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；3、高溫滅活的腫瘤組織由于細胞免疫表形的變化而具有瘤苗作用，從而發(fā)生特殊的抗腫瘤免疫作用。,8,射頻消融術(shù)治療腫瘤機制,微創(chuàng)，最大限度地保留靶器官功能；并發(fā)癥少、恢復(fù)快、患者易接受；療效確切，可重復(fù)治療；適應(yīng)癥廣；操作簡單，定位、溫控可靠。,9,射頻消融術(shù)治療優(yōu)勢,,實施方案,,實施方案,,實施方案,射頻電極被插進膽總管,在進行射頻消融后，金屬支架置入右肝膽管,13,膽管惡性狹窄射頻

8、消融,討論：ERCP不成功怎么辦？,梗阻性黃疸ERCP失敗的原因：1、幽門或十二指腸梗阻2、膽管高度狹窄3、壺腹周圍腫瘤浸潤,How？,幽門或十二指腸梗阻：內(nèi)鏡下消化道狹窄大球囊擴張術(shù)或金屬支架植入術(shù),因腫瘤局部浸潤合并幽門或十二指腸梗阻，無法內(nèi)鏡置入膽管支架的病人，可置入十二指腸金屬支架緩解消化道梗阻,胰腺癌綜合診治中國專家共識( 2014)，中國臨床腫瘤學(xué)會( CSCO) 胰腺癌專家委員會,胰腺癌臨床實踐指南（2016-03

9、.V1），美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN),為什么不選PTCD？,PTCD?？蓪?dǎo)致膽道出血、腹腔及肝包膜下出血、膽汁滲漏及繼發(fā)膽汁性腹膜炎、酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂等等并發(fā)癥的發(fā)生，且容易受肝內(nèi)膽管擴張情況的限制,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流的研究現(xiàn)狀及進展，2013，第六屆中國杭州膽胰疾病內(nèi)鏡診治研討會暨胰腺癌早期診斷與多學(xué)科綜合治療進展論壇,膽管高度狹窄或壺腹周圍腫瘤浸潤導(dǎo)致乳頭破壞：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽道引流（EUS-BD）,,EUS

10、-BD的優(yōu)勢有三方面,1)物流優(yōu)勢：可以在同一時間執(zhí)行而不再拖延原本失敗的ERCP；2)生理優(yōu)勢：提供即時的膽道內(nèi)部引流而不需要膽道外引流；3)解剖優(yōu)勢： 可以根據(jù)患者的具體解剖情況而定，EUS提供的精確成像使其成為較經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流更少侵入性的操作,抗癌：超聲內(nèi)鏡下放射性粒子植入術(shù),放射性粒子植入術(shù)是將放射性核素直接種植到腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍，通過放射性核素持續(xù)釋放射線達到殺傷腫瘤細胞的目的。目前放射性粒子內(nèi)植入治療主要有3種方

11、式:模板種植、B超和CT等引導(dǎo)下種植及術(shù)中種植。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺技術(shù)具有定位準確、創(chuàng)傷小、穿刺距離短等優(yōu)點125 碘粒子是最合適的放射性粒子植人材料，主要因為其較低的放射能量，從而使腫瘤周圍的重要正常組織的損傷降到最低,超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下定向植入放射性125 碘粒子治療胰腺癌的臨床研究，金震東，中華消化內(nèi)鏡雜志， 2006 , Vol 23 , 15-18,超聲內(nèi)鏡下放射性粒子植入術(shù),,止痛：超聲內(nèi)鏡下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN