幻燈片9

1、慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD,,教學(xué)要求1. 掌握COPD的臨床表現(xiàn)、概念和分型。2. 熟悉COPD的病因，阻塞性肺氣腫的病理改變和病理生理特征及COPD的防治措施。3. 了解COPD患者的健康教育、控?zé)煷胧?教學(xué)內(nèi)容,前言概念病因、發(fā)病機(jī)制及病理改變臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與病情評(píng)估并發(fā)癥鑒別診斷治療,一、前言,常見慢性病，高患

2、病率，高死亡率；1 COPD防治研究備受關(guān)注。,COPD是一種慢性常見病， 全球患病率4％～10％ 居當(dāng)前世界死亡原因的第四位； WHO估計(jì)僅2000年全球有2.74百萬人死于 COPD； 1990年COPD在疾病負(fù)擔(dān)中排位12， 估計(jì)至2020年將上升至第5位。,,1965-1998年全美死亡率的變化,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965 - 1998,1965 - 1998,1

3、965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,–59%,–64%,–35%,+163%,–7%,冠心病,中風(fēng),其它腦血管病,COPD,其它,COPD 患病率（1990年）,India4.383.44China26.2023.70Other Asia 2.891.79Sub-Saharan Africa4.412.49Latin America and Caribbean3.362.72

4、Middle Eastern Crescent2.692.83World9.347.33*From Murray & Lopez, 1996,男/1000,女/1000,,,COPD在中國(guó),患病率高： 40歲以上人群COPD患病率為8.2%（7省市最新資料） （全球：男性9.34/1000;女性7.33/1000） 死亡率高： COPD在我國(guó)死亡原因中農(nóng)村居首位， 城市中居第四位（全國(guó)第一位）；

5、COPD發(fā)病率及死亡率逐年上升；我國(guó)COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)居所有疾病的首位；每年因COPD死亡人數(shù)達(dá)100萬，致殘人數(shù)達(dá)100萬。,WHO和中國(guó)呼吸界關(guān)注COPD,世界COPD日：每年11月17日 世界戒煙日：每年5月31日 GOLD:Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2001,2004,2015) 中國(guó)《COPD診治規(guī)范》（1997） 中國(guó)《慢性阻塞

6、性肺疾病診治指南》（2002年、2007年及2012年版）,二、概念,COPD是一種具有氣流受限特征的疾??；氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展；是可以預(yù)防和可以治療的疾??；病因與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或 有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)；主要累及肺，但也可致全身的不良效應(yīng)。,（一） 定義,（二）氣流受限的確定方法 肺功能檢查是客觀指標(biāo),FEV1／FVC比值 ＜70﹪,存在氣流受限且為持續(xù)性,,,吸入支

7、氣管舒張劑后,（三）引起COPD最常見的疾病,慢性支氣管炎 肺氣腫 慢性支氣管炎和（或）肺氣腫是引起 COPD最常見的疾病。2,慢性支氣管炎 chronic bronchitis,定義：氣管、支氣管粘膜及其周圍組織 的慢性非特異性炎癥。臨床三大癥狀：咳嗽、咳痰、喘息臨床分型 單純型：咳嗽、咳痰 喘息型：咳嗽、咳痰、喘息(常有哮鳴音),（三）分期：分兩期 急性加重期：咳、痰或喘加重。

8、 緩解期：指癥狀基本消失。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型者：咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年 ≥3個(gè)月，連續(xù)≥2年，并排除 其他慢性疾病。不典型者：如有相關(guān)病史，每年持續(xù)時(shí)間 ＜3個(gè)月，但有明確客觀依據(jù)（如 X線檢查、肺功能檢查）支持，排除 其他疾患。,如無并發(fā)癥，消除誘因并積極治療后 未復(fù)發(fā)則預(yù)后好。如病因持續(xù),病程遷延(二年～數(shù)十年):,定義：指各種

9、有害因素刺激引起終末細(xì) 支氣管遠(yuǎn)端氣道的彈性減退、過 度膨脹充氣，肺容積增大，并伴 有氣道壁的破壞。,肺氣腫（emphysema）,終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣道包括：呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡；有害因素包括吸煙、感染、大氣污染等；肺氣腫常與慢支并存。,支氣管分級(jí)示意圖,終 末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣道,呼吸性細(xì)支氣管,肺泡管,肺泡囊,肺泡,,,,,,,氣管和

10、各級(jí)支氣管示意圖,(四)聯(lián)系與區(qū)別,慢支炎、肺氣腫與COPD的關(guān)系： 當(dāng)慢支炎、肺氣腫患者出現(xiàn)持續(xù)性氣流受限時(shí)可診斷COPD，否則不能診斷COPD。哮喘與COPD的區(qū)別： 哮喘大多數(shù)為顯著可逆的氣流受限，是區(qū)別于COPD的關(guān)鍵特征。臨床上COPD和哮喘可發(fā)生于同一患者。,,已知病因或具有特征病理表現(xiàn) 的氣流受限疾病均不屬于COPD。3 如：支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以

11、及閉塞性細(xì)支氣管炎。,慢支,肺氣腫,哮喘,COPD,,,,,,其他,氣流受限,,三、病因、發(fā)病機(jī)制及病理改變,（一）病因： 確切病因不清楚 危險(xiǎn)因素可大致分為外因和內(nèi)因。 慢支、阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素均可能參與COPD的發(fā)病。,1. 外因 — 環(huán)境因素,吸煙：最重要，關(guān)系明確。 有害成分：焦油、尼古丁、氫氰酸等 機(jī)制： 1）損害氣道 氣道局部 纖

12、毛運(yùn)動(dòng) 抵 抗 力 ； 2）削弱肺泡巨噬C吞噬功能； 3）致支氣管痙攣 氣道阻力。,,,吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)： FEV1年下降率逐漸↑； 接觸嚴(yán)重者危害超過吸煙者?？諝馕廴荆捍蟓h(huán)境與小環(huán)境 有害成分：SO2、NO2、氯氣等。呼吸道感染社區(qū)經(jīng)濟(jì)地位：與COPD的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。 注：吸煙人群中只有10﹪～20﹪的個(gè)體發(fā)生COPD，

13、 說明COPD易患性存在明顯的個(gè)體差異。,2. 內(nèi)因 — 個(gè)體因素,遺傳因素：涉及多個(gè)基因， 如α1抗胰蛋白酶缺乏；AHR：AHR者其COPD發(fā)病高；肺發(fā)育不良：孕期、新生兒期及兒童期 各種原因?qū)е路伟l(fā)育不良在成年后 易發(fā)生COPD。,（二）發(fā)生機(jī)制及病理,1.COPD的關(guān)鍵機(jī)制：,致病因素,易患個(gè)體,慢性炎癥,氣 道,肺實(shí)質(zhì),肺血管,,,,,,炎癥細(xì)胞,生物活

14、性物質(zhì),氣道慢性炎癥的發(fā)生：4,,,氣道慢性炎癥,氣道固定性狹窄,小葉中央型肺氣腫,血管壁增厚,,,,,4.1,小葉中央型肺氣腫,終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管管腔狹窄,二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管囊狀擴(kuò)張,,特點(diǎn)：擴(kuò)張部位 在二級(jí)小 葉中央?yún)^(qū),,,,,小葉中央型肺氣腫,,,,蛋白酶,蛋白酶抑制劑,,？,CD8+淋巴細(xì)胞,吸煙 ? O2 / H2O2 / HO,,,,肺

15、泡巨噬細(xì)胞 中性粒細(xì)胞趨化因子白介素 （IL-8） 介質(zhì)（LTB4）,嗜中性粒細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶,?-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破壞（肺氣腫）,粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）,,,COPD的發(fā)病機(jī)制,?,,,,,氣道慢性炎癥,管 壁 增 厚,粘液高分泌,氣道腔狹窄,氣道阻力增加,,,肺氣腫,組織彈性回縮力↓,呼氣 流速↓,失去對(duì)小氣道牽

16、拉,呼氣期小氣道閉合,,,,,,COPD氣流受限的發(fā)生機(jī)制:,,,氣流受限,,（二）發(fā)生機(jī)制及病理,2.蛋白酶—抗蛋白酶失衡蛋白酶損傷、破壞組織；抗蛋白酶抑制蛋白酶功能；a1-抗胰蛋白酶（ a1- AT)活性最強(qiáng)抗蛋白酶；吸入有害氣體：蛋白酶產(chǎn)生↑或活性↑；抗蛋白酶產(chǎn)生↓或滅活↑；吸煙氧化應(yīng)激：抗蛋白酶活性↓先天性a1- AT缺乏。,（二）發(fā)生機(jī)制及病理,慢阻肺患者氧化應(yīng)激增加氧化物：超氧陰離子、羧根、次氯酸、H

17、2O2和NO;氧化物破壞蛋白質(zhì)、脂肪和核酸，導(dǎo)致 細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡； 蛋白酶—抗蛋白酶失衡； 促進(jìn)炎性反應(yīng)，參與多種炎性介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄,3.氧化應(yīng)激機(jī)制,自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等；營(yíng)養(yǎng)不良；氣溫變化。,（二）發(fā)生機(jī)制及病理,4.其他機(jī)制,四、臨床表現(xiàn),（一）癥狀慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀； 初為間歇性，早晚或整天咳嗽； 少數(shù)病例

18、可無咳嗽癥狀?？忍担撼樯倭空骋禾?，合并感染時(shí)為膿性。 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 COPD最明顯癥狀，呈勞力性，逐漸加重。,喘息和胸悶： 部分患者特別是重癥患者 或急性加重時(shí)可出現(xiàn)。全身癥狀： 出現(xiàn)于較重患者， 如體重下降，食欲下降； 外周肌肉萎縮和功能障礙； 活動(dòng)受限，精神抑制或焦慮。,（二）體征： 早期可無； 阻塞性肺氣腫體征； 并發(fā)感染時(shí)有濕啰音和（或）干啰音

19、； 營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,（一）肺功能檢查診斷COPD； 判斷嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng);FEV1／FVC是COPD的敏感指標(biāo) (可檢出輕度氣流受限);FEV1％預(yù)計(jì)值是中重度 氣流受限的良好指標(biāo)。,（二）胸部X線檢查 COPD早期無異常； 慢支炎，肺氣腫改變； 胸部X線片和CT可確定并發(fā)癥和鑒別診斷。5（三）血?dú)夥治觯ㄋ模┢渌?痰培養(yǎng)病原菌：肺炎鏈球

20、菌、流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等 血常規(guī),六、診斷與病情評(píng)估,綜合分析確定：高危病史、臨床癥狀、體征及 肺功能檢查； 存在持續(xù)性氣流受限: 是診斷COPD必備條件 （吸入支氣管舒張藥后FEV1／FVC＜70﹪） 排除其他疾病。,病程分期,急性加重期 （acute exacerbation of COPD，AECOPD）指患者短

21、期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。或者是需要改變用藥方案。穩(wěn)定期：指患者癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,六、診斷與病情評(píng)估,（一）呼吸問卷（mMRC問卷),六、診斷與病情評(píng)估,（二）肺功能評(píng)估（GOLD)6 COPD臨床肺功能分級(jí)(吸入支氣管舒張藥后),慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí),六、診斷與病情評(píng)估,急性加重期風(fēng)險(xiǎn)增加： 上一年發(fā)生2次或以上急性加重

22、 或FEV1%pred ＜ 50 %慢阻肺穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度綜合性評(píng)估,,（三）急性加重期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,六、診斷與病情評(píng)估,慢阻肺穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度綜合性評(píng)估,七、并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病,八、鑒別診斷,（一）支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病發(fā)作性喘息為特征發(fā)作時(shí)雙肺哮鳴音可完全緩解氣流受限多可逆。,（二）支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳嗽、咳膿痰及咯血；肺部有固定性濕啰音；胸部X線片可見局限性肺紋理

23、粗亂 或卷發(fā)狀陰影，高分辨率CT可明確。7,（三）肺結(jié)核：可有咳嗽、咯血、低熱、盜汗等癥狀；痰檢及胸部X線片有助診斷。8（四）肺癌可有刺激性咳嗽、咯血、胸痛等癥狀；痰脫落細(xì)胞、胸部X線及纖支鏡檢查 有助診斷。9,,,十、治療,,,急性加重期治療 穩(wěn)定期治療,（一） 急性加重期治療,確定急性加重原因,確定病情嚴(yán)重程度,決定門診或住院治療,,處理程序：,,控制性氧療 抗生素應(yīng)用 支氣管舒張藥 糖皮質(zhì)激素

24、 機(jī)械通氣 其他治療,急性加重期治療措施包括,急性加重期治療措施：,1.控制性氧療： 一般吸入氧濃度 28～30 % 鼻導(dǎo)管給氧氧濃度= 21+4×氧流量（L／min） 2.抗生素應(yīng)用： 經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素； 療效欠佳時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物； 注意真菌感染的可能。,3.支氣管舒張藥： 霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿能藥， 重者可靜滴茶堿。 4.糖皮質(zhì)激素： 應(yīng)用支

25、氣管舒張藥基礎(chǔ)上口服或靜脈應(yīng)用，有效后減量，療程5～7天。,5.機(jī)械通氣：并發(fā)較嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用?？刹捎脽o創(chuàng)性機(jī)械通氣(NIPPV) 有利于改善血?dú)猓?降低住院病死率， 減少氣管插管或 切開及常規(guī)機(jī)械通氣， 縮短住院時(shí)間等。,6.其他治療： 補(bǔ)液以保持水電解質(zhì)平衡 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 注意痰液引流 積極處理合并癥：冠心病、糖尿病等

26、 并發(fā)癥：休克、DIC、 上消化道出血等,（二）穩(wěn)定期治療,1.健康教育2.支氣管舒張藥3.祛痰藥4.長(zhǎng)期家庭氧療5.長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素6.康復(fù)治療7.免疫治療,1.健康教育： 戒煙是減慢肺功能損害最有效措施。 脫離粉塵環(huán)境,3.支氣管舒張藥： COPD穩(wěn)定期治療最有效的藥物(氣流受限尚部分可逆性)。首選吸入治療。 (1)β2受體激動(dòng)劑(2)抗膽堿藥(3)茶堿

27、類4.祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可用。,5.長(zhǎng)期家庭氧療(long term domicilinary oxygen therapy, LTOT)適用于COPD并發(fā)慢性呼衰者。有益作用：提高生活質(zhì)量和生存率;改善血流動(dòng)力學(xué)；改善運(yùn)動(dòng)能力和精神狀態(tài)。,長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)指征： ⑴ PaO2≤55mmHg或SaO2≤88% (有或無高碳酸血癥) ⑵ PaO255～60mmHg或SaO2＜89%， 伴有肺

28、動(dòng)脈高壓、右心衰或紅細(xì)胞增多癥,長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT) 方法：10 一般用鼻導(dǎo)管吸氧： 氧流量1～2 L/min 吸氧時(shí)間＞15 h/d治療目標(biāo)：使病人在海平面靜息狀態(tài)下達(dá)到 PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%,LTDOT裝置,LTDOT方式的發(fā)展,6.長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素： 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（C、D組）可降低急性發(fā) 作頻率，改善生活質(zhì)量。,長(zhǎng)

29、期吸入糖皮質(zhì)激素方法： 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑 舒利迭（seretide）:氟地卡松+沙美特羅 信必可（symbicort）:布地奈德+福美特羅 不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素,7.康復(fù)治療： 呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、 營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等8.免疫治療： 疫苗：流感疫苗每年1次(秋) 或2次(秋冬) （使COPD嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)