眼內(nèi)炎幻燈片

1、眼內(nèi)炎,,Click to edit text styles,一. 眼內(nèi)炎的概念,二. 急救治療,三、護理要點,主要內(nèi)容,3,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,1.眼內(nèi)炎—指葡萄膜、視網(wǎng)膜、玻璃體、房水均受炎癥波及的眼內(nèi)炎癥性疾病。,2.若醫(yī)治不及時，炎癥向鞏膜、眼外筋膜和眶組織發(fā)展，稱為“全眼球炎”。,一. 眼內(nèi)炎的概念,概念,4,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,一. 眼內(nèi)炎的

2、概念,全眼球炎,5,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,3.若炎癥侵及顱內(nèi)，則可引起危及生命的海綿竇血栓形成及化膿性腦膜炎。,因此是眼科急診救治的主要病種之一,一. 眼內(nèi)炎的概念,概念,感染性眼內(nèi)炎定義,由于微生物侵入眼內(nèi)組織生長繁殖引起的炎癥反應，最終可能累及眼的各種結(jié)構(gòu)。,感染性眼內(nèi)炎的分類,外源性眼內(nèi)炎：外傷后，手術(shù)后。內(nèi)源性眼內(nèi)炎：感冒發(fā)燒、傳染性疾病等。,致病微生物,革蘭氏陽性菌占60%-80%：表

3、皮葡萄球菌最常見，其次是金黃色葡萄球菌、鏈球菌、桿菌。,臨床表現(xiàn),眼部外傷，手術(shù)史，或全身傳染病史。起病急猛、患眼劇痛、怕光和淚多，視力迅速減退，甚至視功能喪失。眼瞼紅腫，結(jié)膜明顯充血、水腫，有膿性分泌物，角膜水腫、混濁，前房有滲出物或前房積膿，玻璃體混濁，重度者呈黃白色反射，為假性黑蒙貓眼，眼底無法窺入,眼球壓痛明顯。全身癥狀房水和玻璃體涂片及細菌培養(yǎng)為陽性,護理,心理護理：醫(yī)療費用大，病情重，治療時間長，治療效果不明顯，眼部

4、疼痛等原因。做好隔離工作加強眼部基礎(chǔ)護理，預防并發(fā)癥監(jiān)測生命體征的改變加強宣教玻切術(shù)后護理眼球摘除術(shù)后護理,眼內(nèi)炎的病因,玻璃體是細菌、微生物極好的生長基，細菌等微生物進入玻璃體可導致玻璃體炎，又稱眼內(nèi)炎。內(nèi)源性 免疫抑制、免疫缺損（如腎盂腎炎） 化療后或大劑量廣譜抗菌素使用后（真菌感染）外源性 手術(shù)后眼內(nèi)炎 眼外傷,眼內(nèi)炎分類,外源性眼內(nèi)炎手術(shù)后外傷性角膜潰瘍穿孔內(nèi)源性眼內(nèi)炎血源感染免疫

5、抑制,術(shù)后急性眼內(nèi)炎,是一種非常嚴重的眼科急癥，炎性反應迅速波及眼內(nèi)組織和液體，包括房水、玻璃體、視網(wǎng)膜等。即使大量給予抗生素并進行手術(shù)治療，仍然無法避免喪 失視力。因此，及時發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎，給予正確處理，對于挽救患者視力或者 減少視力損傷非常重要。,臨床特點,癥狀視力模糊眼痛體征出現(xiàn)在術(shù)后1-7天眼瞼紅腫，球結(jié)膜混合充血前房積膿或玻璃體積膿,（三）預防措施,術(shù)前手術(shù)器械充分消毒滅菌術(shù)前1-3d預防性應用抗生素：5%左氧

6、皮膚及結(jié)膜囊消毒：5%聚維酮碘溶液術(shù)前1天淚道沖洗：不推薦手術(shù)即將開始前,預防措施,術(shù)中眼周無菌覆蓋：粘睫毛灌注液中加抗生素：美德在用前房注抗生素：不提倡術(shù)后抗生素眼水1-2周 超過2周后停用（除非有其它眼部問題）,術(shù)后眼內(nèi)炎應采取的措施,1．檢查視力。2．進行眼前節(jié)拍照、裂隙燈顯微鏡檢查及B超檢查，行白細胞計數(shù)、C反應蛋白測定等輔助檢查。前房混濁程度根據(jù)+~++++，分為輕、中、重、極重4級。3．病原微生物培養(yǎng)，藥物

7、敏感性試驗。最理想的采集標本應包括淚液、房水及玻璃體液(0.1-0.2ml)，其中玻璃體液的細菌檢出率最高。,術(shù)后眼內(nèi)炎應采取的措施,4．針對處于不同階段的感染，采取不同的治療方案第1階段：僅前房中度混濁，未見前房積膿和玻璃體混濁，需密切觀察，必要時可采用前房抗生素灌洗和(或)輔助療法。第2階段：出現(xiàn)前房積膿，B超檢查未見玻璃體混濁，可進行前房抗生素灌洗和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法。第3階段：前房積膿合并玻璃體混濁，直接采用玻璃體手

8、術(shù)和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法。在臨床實際應用中，每4—6小時觀察1次病情；對于病情進展迅速者，需每2小時觀察1次病情，并根據(jù)病情處于階段，不斷調(diào)整治療方案。,治療,消炎抗菌：全身、局部皮質(zhì)類激素玻璃體注射藥物：效果最好玻璃體切割術(shù)眼球摘除治療全身感染性疾病（內(nèi)源性感染）,治療方式,1. 玻璃體內(nèi)注射：為針對疑似病例、早期病例的治療或在實施玻璃體手術(shù)前的初期治療，不必連日給藥，建議3 d注射1次。目前治療眼內(nèi)炎最適合的玻璃體

9、注射用藥方案：10g/L萬古霉素0.1 ml+20g/L頭孢他啶0.1 ml,治療方式,2. 前房灌洗：聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射或玻璃體手術(shù)。3. 玻璃體手術(shù)：是最根本的治療方法。手術(shù)時先采集前房水和玻璃體原液，要求完全切除玻璃體。前房灌洗及玻璃體內(nèi)灌流藥物配備方法: 10g/L萬古霉素1ml, 20g/L頭孢他啶1ml，加入500ml灌注液中。,治療方式,3. 輔助治療（1）結(jié)膜下注射，每天1或2次，使用溶解稀

10、釋液，劑量為10g/L萬古霉素0.5ml+ 20g/L頭孢他啶0.5ml（2）滴眼液滴眼：萬古霉素+ 20g/L頭孢他啶，5-8次/天左10g/L氧氟沙星散瞳藥（3）靜脈或口服抗生素（4）局部或全身糖皮質(zhì)激素,白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的預防,1. 圍手術(shù)期干預措施 術(shù)前 使 2.5％ -5.0％聚維酮消毒皮膚和結(jié)膜囊，剪睫毛、術(shù)前結(jié)膜囊沖洗、術(shù)前局部滴抗生素眼液、術(shù)前抗生素眼液沖洗、術(shù)后結(jié)膜下注射抗生素等

11、。2. 預防性使用抗生素 應 在術(shù)前30min內(nèi)靜脈途徑給藥，手術(shù)時間內(nèi)應維持有效殺菌濃度。3. 加強高危人群管理 瞼內(nèi)翻、瞼外翻、瞼緣缺損等； 全身免疫功能障礙性疾病、糖尿 病、腎功能障礙、腫瘤和長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，建議給予預防性治療 。,（一）采取措施,必須檢查視力裂隙燈檢查、前節(jié)相、B超；白細胞計數(shù)、C反應蛋白測定。前房混濁程度

12、分四級確診時必須鑒定致病菌并行藥敏試驗，最理想的標本是淚液、房水和玻璃體液（檢出率最高）針對不同階級采取不同治療方案,,,（二）局部給藥的配備方法,萬古霉素（每瓶0.5g)頭孢他啶（每瓶1.0g）溶解：從50ml的生理鹽水中吸取5ml溶解藥物，得到溶解原液稀釋：用余下45ml生理鹽水稀釋5ml原液，得到溶解稀釋液（萬古10g/L,頭他20g/L）應用方式：1、分別吸入1ml注射器中， 各0.1ml玻璃體腔注射。2、分別吸入1m

13、l注射器中，各1ml加入500 ml BSS，行前房灌洗、玻璃體灌流,（三）治療方式,1、玻璃體內(nèi)注射針對疑似病例，早期病例或玻切術(shù)前的初期治療，不必連日給藥，建議三日一次用藥方案10g/L萬古0.1ml+ 20g/L頭他0.1ml10g/L萬古0.1ml+ 22.5g/L頭他0.1ml10g/L萬古0.1ml+ 4g/L阿米卡星0.1ml,2.玻璃體手術(shù)，是最根本的治療方法當玻璃體出現(xiàn)炎性混濁，視力進行性下降或者玻璃體注射

14、無效時術(shù)前采樣術(shù)中用藥灌流，灌洗前房,3.輔助療法溶解稀釋液0.5ml SC Qd或Bid溶解稀釋液或0.5%左氧 點眼 q3h或q2h 夜用用類眼肓。加用散瞳劑眼水 qid靜滴和口服抗生素：很難穿透到玻璃體內(nèi)激素：玻璃體腔注射0.4mg地米或頓服50mg強的松前房灌洗,（四）注意事項,對擬診患者，應入院嚴密觀察以明確診斷原則上結(jié)膜下注射、滴眼、靜滴、口服均為輔助療法臨床根據(jù)病情變化，不斷調(diào)整治療

15、方案除裂隙燈外，需結(jié)合B超判斷病情根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗調(diào)整用藥方案如對頭孢過敏，可選用慶大、阿米卡星、亞安培南等藥物必要處理后轉(zhuǎn)診,術(shù)后眼內(nèi)炎的防治策略,我國白內(nèi)障術(shù)后急性細菌性眼內(nèi)炎治療專家共識（2010）,中華醫(yī)學會眼科分會白內(nèi)障與人工晶狀體學組,33,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,二、急救治療,快??！,34,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,二、急救治療,致病菌

16、主要：細菌和真菌。,更常見,病因,35,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,二、急救治療,外源性：外傷或內(nèi)眼手術(shù)史，并 且有一定潛伏期。內(nèi)源性：致病菌經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至眼內(nèi)。,感染途徑,36,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,二、急救治療,眼紅腫、痛、畏光流淚、視力急劇減退,臨床表現(xiàn),想一想什么是第一位？,37,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,二、急救

17、治療,眼瞼和結(jié)膜充血水腫、角膜水腫混濁、前房積膿,臨床體征,想一想什么是第一位？,38,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,二、急救治療,早期診斷，針對病原準確用藥是關(guān)鍵！,39,核心競爭力決定人才類型,1,3,二、急救治療,第一步：病原診斷,涂片培養(yǎng),40,細菌培養(yǎng)基心,1,3,二、急救治療,第一步：病原診斷,涂片,41,1,3,二、急救治療,第一步：病原診斷,涂片,1、能快速判斷細菌或真菌，

18、并能大致區(qū)分革蘭陽性或陰性菌，球菌或桿菌。2、培養(yǎng)需3~7天才有結(jié)果，優(yōu)點是能確定菌種。,42,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,二、急救治療,細菌生長 真菌生長,43,1,3,二、急救治療,第二步：輔助檢查協(xié)助診斷,雙眼彩超檢查,1、能了解玻璃體混濁的程度和部位，有無視網(wǎng)膜脫離，以及有無球壁或球后膿腫。2、強調(diào)整個病程中動態(tài)的超聲檢查可掌握病情的發(fā)展，有助于對治療效果和預后作出判斷。,治療

19、原則：根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗用藥立即使用抗菌藥物。,二、急救治療,45,1,3,二、急救治療,第三步：治療-藥物與手術(shù)治療,藥物治療,全身靜脈給藥球結(jié)膜下或眼球旁注射藥物眼藥水滴眼玻璃體腔內(nèi)穿刺注射藥物,通常采用靜脈給藥。由于血-視網(wǎng)膜及血-房水屏障，抗生素在眼內(nèi)難以達到有效的濃度。鑒于以上原因，全身用藥只能作為眼內(nèi)炎的輔助治療，主要用以防治炎癥的眼外蔓延。,這兩種注射方法為臨床常用，此途徑給藥5～7天是比較合適的。,大多數(shù)抗生素滴

20、眼液可以達到有效的前房內(nèi)藥物濃度，但難以深入玻璃體腔。所以需要第四種給藥方式：玻璃腔直接注藥,細菌性眼內(nèi)炎常用的藥物：萬古霉素（球菌）和頭孢他定（桿菌）,47,1,3,二、急救治療,第三步：治療-藥物與手術(shù)治療,手術(shù)治療,玻璃體切除術(shù),眼內(nèi)照明,眼內(nèi)灌注,玻璃體咬切頭,48,1,3,二、急救治療,第三步：治療-藥物與手術(shù)治療,玻璃體切除術(shù),通過玻璃體切割，可以除去大部分感染菌及毒素；而且可以直接自玻璃體采集標本，進行微生物檢查。,,

21、眼內(nèi)炎是臨床上極為兇險的致盲殺手,三、護理要點,心理調(diào)整1,診治不當往往會帶來災難性的后果，輕者喪失視力，重者摘除眼球甚至波及顱內(nèi)，危及生命。,時間就是生命！,三、護理要點,三、護理要點,,嗯。。。。?！×⒓葱袆?,急救流程的建立與滴眼液的配制,病房的安置與醫(yī)用物品的消毒處理,三、護理要點,滴眼藥的方法與注意事項,三、護理要點,,患者原則上不用嚴密隔離，但如有條件最好安排單間病房，或同類感染的患者相對集中安置，減少與其他病人交叉接觸

22、的機會。房間每日開窗通風兩次，地面及房間內(nèi)家具每日用2‰含氯消毒劑擦拭兩次。擦拭用物單獨消毒，單獨使用。病人病房內(nèi)放置快速消毒劑（含氯消毒劑），以備隨時使用。在患者床旁放置清潔儲藥盒，放置眼藥。,滴眼藥的方法及注意事項,55,滴眼藥的方法及注意事項,護理重點,最優(yōu)秀的人才不一定是最合適的,核心競爭力決定人才類型,1,3,局部用藥是臨床治療眼內(nèi)炎的重要途徑之一。,正確有效的滴眼藥， 對疾病的治療和炎癥的控制有直接 的影響。,,,,,,

23、,,,給藥方法中的注意事項,1,2,3,4,5,藥液避免直接滴在角膜上,忌壓迫眼球,毒性藥液應用的注意事項,多種眼藥給藥原則,給藥量： 每次滴眼藥量滴1 滴藥水即可,滴眼藥的方法及注意事項,眼內(nèi)容炎的預防措施,1、有急性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎或顏面部癤、癰等感染病灶者，需在炎癥控制、培養(yǎng)陰性后再作內(nèi)眼手術(shù)。指導意義：感染患者隔離2、內(nèi)眼手術(shù)前應滴抗菌眼藥水3天以上，并剪睫毛、作淚道沖洗。指導意義：術(shù)前淚道沖洗3、凡眼球穿通傷

24、、內(nèi)眼手術(shù)后，有發(fā)熱、眼痛，要高度懷疑眼內(nèi)容炎的可能。指導意義：巡房重點,眼內(nèi)炎以起病急、發(fā)展兇險、預后差挑戰(zhàn)專科醫(yī)生。我科綜合文獻資料、上級醫(yī)院進修學習經(jīng)驗、學術(shù)權(quán)威指導意見及我科多年臨床經(jīng)驗，制定出眼內(nèi)炎詳細的診療常規(guī)，玻璃體切割聯(lián)合細菌培養(yǎng)結(jié)果進行敏感抗菌素玻璃體注射，使每一位經(jīng)我科治療的眼內(nèi)炎患者均獲得較好效果，無一例行眼球摘除者。,結(jié)束語,眼內(nèi)炎的診斷和治療,北京大學人民醫(yī)院眼科中心 黎曉新,手術(shù)后眼內(nèi)炎：危險因素,預示

25、因素（易感因素）眼附屬器的感染，如：瞼緣炎、結(jié)膜炎、淚囊炎、淚管炎和不夠干凈的角膜接觸鏡 合并干燥性角結(jié)膜炎、瞼內(nèi)翻、瞼外翻、瞼緣缺損等不能保持角膜濕潤狀態(tài)的情況時 神經(jīng)性皮炎也已明確證明是眼內(nèi)炎發(fā)生的高危人群全身免疫功能障礙性疾病、糖尿病、腎功能障礙、腫瘤和長期使用皮質(zhì)激素,手術(shù)后眼內(nèi)炎：危險因素,術(shù)中危險因素 手術(shù)時間延長合并玻璃體脫出植入物的材料，如 Prolene 襻容易復制細菌表面光潔度不夠好的人工晶體也有較

26、高的風險，如硅膠型人工晶體,術(shù)后危險因素傷口關(guān)閉不良，虹膜或玻璃體嵌塞，,主要致病菌為凝固酶陰性的微球菌，特別是表皮葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌和鏈球菌，革蘭氏陰性病原體較少見,發(fā)病特點,急性術(shù)后眼內(nèi)炎出現(xiàn)在術(shù)后2－7天，單純白內(nèi)障手術(shù)（囊外或 Phaco）術(shù)后發(fā)生率0.07-0.12%聯(lián)合人工晶體植入后0.3-0.4％切口大的高于切口小如果聯(lián)合青光眼手術(shù)或角膜移植手術(shù)發(fā)生率還會進一步上升,發(fā)病特點,術(shù)后延遲的眼內(nèi)炎

27、發(fā)生在術(shù)后6周或數(shù)周后 病原體主要有：丙酸菌屬和表皮葡萄球菌，也有念珠菌以往認為存在“toxic lens syndrome” 實質(zhì)是術(shù)后慢性的眼內(nèi)感染,發(fā)病特點,創(chuàng)傷后眼內(nèi)炎 開放性眼外傷發(fā)生率約7％，農(nóng)村的開放性眼內(nèi)炎可達30％主要由球內(nèi)異物引起蠟樣芽胞桿菌污染，預后較差卡介苗注射針頭所致，毒性強，預后差,發(fā)病特點,內(nèi)源性眼內(nèi)炎細菌性血源感染心內(nèi)膜炎和腎盂腎炎霉菌感染器官移植后使用大量免疫抑制劑腫瘤患者化療后

28、濫用抗生素 80％為白色念珠菌，15％為曲霉菌 雙眼發(fā)病占25%, 單眼發(fā)病常以左眼為主,眼內(nèi)炎的主要臨床表現(xiàn),癥狀：眼痛 ：術(shù)后眼痛消失后重新出現(xiàn)眼痛視力下降，嚴重者可降到手動 體征角膜Descemet膜皺折 脂狀 KP常提示丙酸菌屬感染晶體或人工晶體表面有滲出物沉積 青光眼濾過泡上是否也存在膿性物,不同菌群玻璃體侵潤特點,丙酸菌屬眼內(nèi)炎玻璃體輕度混濁，持續(xù)存在 真菌感染玻璃體腔內(nèi)有珍珠樣或棉絮狀混濁，但眼底窺

29、視較清楚。表皮葡萄球菌玻璃體侵潤較輕，預后較好。其他革藍氏陽性球菌：如金葡菌、鏈球菌玻璃體侵潤較重，紅光反射常消失膿性物常蔓延到視網(wǎng)膜下,血液檢查和影像檢查,血液檢查白細胞 10,000/ ?l 提示毒性強的細菌 B－超聲：密集點狀聲影提示眼內(nèi)炎密集不規(guī)則斑點狀聲影提示玻璃體膿瘍,,,,,北京市眼科研究所眼微生物室對1989-1998年的1339份細菌性眼病細菌培養(yǎng)陽性標本的病原體分析顯示：,Gram +球菌（55.

30、6%）744 Gram -球菌（2.8%）38表皮葡萄球菌 25.3% 卡他布蘭漢氏菌 0.8%微球菌屬 11.7% 淋病奈瑟氏菌 1.5%金黃色葡萄球菌 8.2% 其它Gram- 球菌 0.5%肺炎球菌 6.6%甲型溶血性鏈球菌3.3%

31、 Gram-桿菌 （28.5%）382其它G+球菌 0.5% 綠膿桿菌 18.8%Gram+ 桿菌（13.1）175 不動桿菌屬 1.2%棒狀桿菌屬 10.1% 莫拉氏桿菌屬 0.5%芽孢桿菌屬 0.9% 腸桿菌科 6.9%奴卡氏菌屬 0

32、.4% 其它G-桿菌科 1.0%其它G+桿菌 1.7%,標本采集和細菌學檢查,抽取前房水：至少0.1ml抽取玻璃體：0.2~0.3ml, 不開灌注標本立刻放入增菌培養(yǎng)瓶，建議選用兒童血增菌培養(yǎng)管如果能生長出細菌，根據(jù)急性眼內(nèi)炎病原體或慢性眼內(nèi)炎病原體分別接種標本同時作Gram染色，真菌染色,急性眼內(nèi)炎病原體 慢性眼內(nèi)炎病原體Gram +

33、 Gram - 細菌 真菌表皮葡萄球菌 綠膿桿菌 酒糟鼻丙酸菌 念珠菌金黃色葡萄球菌 克雷白桿菌 表皮葡萄球菌 曲霉菌鏈球菌 變形桿菌 棒狀桿菌 支頂孢菌芽孢桿菌 嗜血桿菌* 無色桿菌 頭孢子菌棒狀桿菌

34、 淋球菌※ 鐮刀菌 大腸桿菌 鏈孢菌 無色桿菌,病源體分別接種在血平板培養(yǎng)基和伊紅美蘭培養(yǎng)基巧克力培養(yǎng)基：當懷疑嗜血桿菌感染（表中畫*）3.科碼嘉顯色培養(yǎng)基：用于真菌培養(yǎng)(表中畫 XX菌

35、)4.當懷疑厭氧菌感染時，要選用兒科厭氧增菌管（表中畫XX菌）5.特殊培養(yǎng)基：懷疑淋球菌※感染要用相應的特殊培養(yǎng)基。,眼內(nèi)炎的藥物治療,目的盡快消滅病原體，迅速控制免疫反應 給藥途徑玻璃體內(nèi)給藥:直接作用于病原體，是較好的給藥途徑要掌握抗生素濃度，避免視網(wǎng)膜中毒性反應 全身給藥和球周給藥:到達玻璃體內(nèi)的劑量低，達不到有效抑菌濃度,真菌性眼內(nèi)炎,,開放性眼外傷抗生素預防性用藥,玻璃體手術(shù)預防感染用藥,目的手術(shù)時間長的

36、手術(shù)預防空氣中的細菌附著引發(fā)的感染,白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的防治,楊磊蘭州華廈眼科醫(yī)院,術(shù)源性眼內(nèi)炎病例,簡要病史：患者女性，69歲，左眼白內(nèi)障術(shù)后31天。主訴：左眼疼痛、視物不清28天；28天前曾于外院進行抗炎治療（地塞米松10mg 3天，余不詳），無效；眼部情況：左眼UCVA=指數(shù)/眼前10cm(矯正無助），IOP=8.2mmHg（左眼IOP=15.6mmHg）；輔助檢查：白細胞4.9×10^9/L,,,,,側(cè)切

37、口玻璃體嵌頓，水密不良,,,角膜水腫,治療：局麻下行左眼前房沖洗、玻璃體切除、氣液交換、硅油填充術(shù)術(shù)中見眼底：視乳頭色略淡，界欠清，下方后極部至周邊部網(wǎng)膜色偏灰白，質(zhì)脆，見大量點狀壞死灶，黃斑結(jié)構(gòu)紊亂，網(wǎng)膜平伏，未見明顯出血。,,,術(shù)后情況出院時術(shù)眼UCVA=0.02，BCVA=0.5-1；眼內(nèi)液培養(yǎng)：表皮葡萄球菌。,術(shù)后第1天,術(shù)后第3天,眼內(nèi)炎的分類,感染性：病原微生物侵入眼內(nèi)導致的炎癥，炎癥累及房水、虹膜、晶狀體、玻璃玻璃

38、玻璃體、 膜、葡萄膜。當炎癥累及鞏膜或眼外的眶周組織，稱為全眼球炎。視網(wǎng)膜 非感染性：包括晶狀體皮質(zhì)過敏、眼內(nèi)非金屬異物及眼內(nèi)變態(tài)反應性炎癥。 內(nèi)源性：常見于全身感染疾病，如肝膿腫、肺膿腫、消化道或泌尿系統(tǒng)感染播散。感染性眼內(nèi)炎 外源性：常

39、見于眼球穿通傷、球內(nèi)異物傷或內(nèi)眼手術(shù)。,,,術(shù)源性眼內(nèi)炎的特點,手術(shù)源性眼內(nèi)炎的危險因素：易感因素：對玻璃體內(nèi)培養(yǎng)物的病原體引起眼內(nèi)炎的菌群DNA序列研究提示，手術(shù)后眼內(nèi)炎常來源于眼附屬器的感染，如結(jié)膜炎、瞼緣炎、淚囊炎、倒睫等，糖尿病、腎功能、免疫功能障礙者等術(shù)中危險因素：手術(shù)間和器械污染、消毒不充分、無菌操作不規(guī)范，手術(shù)時間過長術(shù)后危險因素：傷口閉合不良，特別是合并虹膜或玻璃體嵌頓是造成眼內(nèi)炎的危險因素，不良衛(wèi)生習慣,眼附屬器

40、的感染,眼附屬器的感染,眼附屬器的感染,眼附屬器的感染,玻璃體嵌頓導致傷口閉合不全,,后囊破裂，玻璃體脫出,同軸灌注玻切，容易擾動后節(jié)，波及黃斑,雙手非同軸灌注玻切，對后節(jié)擾動小，前房穩(wěn)定性好,致病菌約2/3正常人結(jié)膜囊中有正常菌群存在,細菌培養(yǎng)陽性率為＞53%眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)容物培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后感染性眼內(nèi)炎,大多數(shù)都是由細菌引起,真菌只占約3%感染性眼內(nèi)炎的病原體80%來自患者結(jié)膜囊內(nèi)的細菌菌群最常見的細菌是凝固酶陰性表皮葡萄

41、球菌(約占70%),其次為金黃色葡萄球菌(10%),鏈球菌屬(10%),其它Ｇ+菌(5%),以及Ｇ-的棒狀桿菌(沙雷氏菌屬,變形桿菌屬及假單孢菌屬)等。,臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、視力下降體征：結(jié)膜：充血、水腫 角膜：皺褶、水腫 前房：可見前房閃輝和浮游細胞、前房滲出 玻璃體：灰白色膿性混濁、棉絮狀混濁 視網(wǎng)膜：細菌毒性反應:網(wǎng)膜面白色結(jié)節(jié)狀浸潤斑，視網(wǎng)膜血管

42、收縮,閉塞、白鞘,按進展速度分類急性型：通常在術(shù)后1～4天突然發(fā)病,其最常見致病菌為鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及革蘭氏陰性菌延遲型：一般在術(shù)后5～7天后發(fā)作,其最常見致病菌為凝固酶陰性球菌(以表皮葡萄球菌為主),真菌感染極少見慢性型：術(shù)后1個月后才發(fā)作,丙酸痤瘡桿菌、表皮葡萄球菌、真菌是最常見的致病菌,輔助檢查血液檢查： 白細胞12×10^9提示毒性強的細菌感染B型超聲檢查：,玻璃體混濁較致密、均勻,玻璃體混濁不均勻，

43、形成膿腫，合并脈絡(luò)膜水腫,治療原則一旦發(fā)現(xiàn)前房積膿等眼內(nèi)炎跡象,應該立即作如下處理:24ｈ內(nèi)行玻璃體腔取材注藥術(shù),將玻璃體腔液涂片找菌絲、細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、藥敏實驗當玻璃體穿刺取材及注射抗生素后24～48ｈ證實有致病菌或玻璃體混濁無改善(視力<0.05)時,應考慮手術(shù)處理出現(xiàn)以下情況時,應盡早進行玻璃體切除術(shù): (1)嚴重的視力減退(低于手動)和病情迅速惡化者;(2)藥物治療病情無改善、反復發(fā)作或惡化時;(3)懷疑

44、為真菌感染及玻璃體已受累者;(4)玻璃體明顯混濁或呈化膿性改變不能看到眼底時; (5)Ｂ超檢查提示玻璃體明顯受累者;(6)由毒性大的致病菌,如綠膿桿菌、鏈球菌等引起的急性眼內(nèi)炎。,抗菌素治療玻璃體腔注射是感染性眼內(nèi)炎時使用抗生素最有效的途徑 一線用藥：萬古霉素(1.0mg)+阿米卡星(0.4mg)/頭孢他定(2.25mg)，兩性霉素B 5-10ug2. 全身用藥：輔助治療 一般首選萬古霉素+頭孢他定，氧氟沙星+亞氨培南，

45、氟康唑、兩性霉素B3. 抗生素點眼和結(jié)膜下注射　抗生素點眼和結(jié)膜下注射僅能夠在前房內(nèi)達到有效濃度,而不能在玻璃體腔內(nèi)達到有效濃度4. 糖皮質(zhì)激素：酌情使用,白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎,,罕見但非?？膳乱暳适乐匮矍驌p害眼球癆 眼球摘除對策早期診斷及時治療,發(fā)病率,1974年Allen 波士頓 細菌培養(yǎng)陽性率 0.086%1991年javitt 發(fā)病率 0.13% 338141例 聯(lián)合玻璃體手術(shù)0.5

46、8% 復雜手術(shù)增加感染機會2004年wong 新加坡 0.040% 總發(fā)病率：0.076%44804例,癥狀,癥狀 比例%視物模糊 94.3眼紅 82.1眼痛 74.3眼瞼腫脹

47、 34.5,術(shù)后時間 比例%3d 244-7D 378-13D 172-6W 221995.results of the endophthalmitis vitrectomy study,體征

48、 比例%前房積膿 85.7睫狀充血 82.1視網(wǎng)膜血管視不見 79.1眼底無紅光 68.0角膜潰瘍 4.8,主要致病菌表葡（70%），金葡（9.9%）EVS實驗結(jié)果1靜脈使用與不使用抗生素對預后無影響2玻璃體手術(shù)優(yōu)于其他治療3術(shù)前視力越好，預后越好,研究,細菌培養(yǎng)

49、玻璃體樣本生長速度大于前房樣本EVS指南視力＞手動 前房玻璃體活檢、玻璃體腔注藥術(shù)視力＜光感 玻璃體切除術(shù) 玻璃體腔抗生素注射術(shù),治療,初始萬古1mg+0.1鹽水（地塞米松400mg)根據(jù)情況聯(lián)合頭孢它定2.5mg、口服四代喹諾酮萬古霉素：抗菌譜廣泛耐藥率低、眼部組織良好耐受性、玻璃體腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：頗有分歧,預防：聚維酮碘、灌注液加入抗生素、術(shù)前術(shù)眼抗生素滴眼液點眼、其他痤瘡丙酸桿菌 遲發(fā)性眼內(nèi)

50、炎 癥狀不明顯間歇性前房積膿最后：易感人群高度警惕、寧可錯殺一千，不能放過一個。,眼內(nèi)炎患者的疾病護理常規(guī),甄紀紅,眼內(nèi)炎（endophthalmitis）又稱玻璃體炎癥，廣義地講是指各種嚴重的眼內(nèi)炎癥，如眼內(nèi)感染、眼內(nèi)異物、腫瘤壞死、嚴重的非感染性葡萄膜炎、晶狀體皮質(zhì)過敏等引起的玻璃體炎、前房積膿和眼部疼痛。臨床上一般指由細菌、真菌或寄生蟲引起的感染性眼內(nèi)炎。根據(jù)感染途徑不同又分為外源性眼內(nèi)炎和內(nèi)源性眼內(nèi)炎。其中以外源性眼內(nèi)炎較為

51、常見。當炎癥累及鞏膜或眼外眶組織時，稱為“全眼球炎”。,病因與發(fā)病機制,1.外源性眼內(nèi)炎：常由眼球穿通傷、內(nèi)眼手術(shù)、角膜潰瘍穿孔致病菌直接進入眼內(nèi)引起。眼球穿通傷如細小穿通傷口（注射針尖刺傷、鐵絲刺傷等）、植物戳傷（蘆葦、竹簽等）或眼內(nèi)異物存留最易引起眼內(nèi)炎；內(nèi)眼手術(shù)如白內(nèi)障手術(shù)和青光眼手術(shù)后濾過泡感染為多。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌和蠟樣芽孢桿菌等。另外，表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌常是白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的致病菌。真菌感

52、染常發(fā)生于植物性眼球穿通傷。2.內(nèi)源性眼內(nèi)炎：指細菌或真菌通過血液循環(huán)播散進入眼內(nèi)引起，又稱轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎。好發(fā)于免疫缺陷、使用免疫抑制劑、長期使用抗生素、糖尿病、慢性腎衰、肝臟疾病、口腔感染、腫瘤術(shù)后、心內(nèi)膜炎等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌等。常見的致病真菌為白色念珠菌。,手術(shù)治療,玻璃體切除術(shù) 玻璃體切除術(shù)是治療感染性眼內(nèi)炎最重要最有效的手段。通過玻璃體切割，可以清除混濁的玻璃體，除去大部分細

53、菌及毒素，避免或減輕玻璃體機化導致的牽拉性視網(wǎng)膜脫離；可以直接自玻璃體采集標本，進行涂片及細菌培養(yǎng)；可以用有抗生素的灌注液直接灌注玻璃體。,護理目標和要點,護理目標 為杜絕感染的擴散，預防院內(nèi)感染的發(fā)生，減少病區(qū)內(nèi)的交叉感染。護理要點 1.眼藥隔離： 1）眼內(nèi)炎患者的眼藥需與其他病人的隔開，眼藥單獨使用。 2）點藥時原則上最后給眼內(nèi)炎的病人點藥，如需多種藥物同時點眼時，護士應遵醫(yī)囑及時準確用藥

54、，保證用藥的頻率和種類正確。點眼時手法要準確，動作要輕柔。 3）點藥后立即用消毒液洗手（含氯消毒劑），以免造成交叉感染。眼藥瓶蓋用后及時蓋好，保證無菌。如可疑污染立即更換。 2.房間安排及布置： 1）患者原則上不用嚴密隔離，但如有條件最好安排單間病房，或同類感染的患者相對集中安置，減少與其他病人交叉接觸的機會。 2）房間每日開窗通風兩次，地面及房間內(nèi)家具每日用2‰含氯消毒劑擦拭兩次。擦拭用物單獨消

55、毒，單獨使用。 3）病人病房內(nèi)放置快速消毒劑（含氯消毒劑），以備隨時使用。在患者床旁放置清潔儲藥盒，放置眼藥。,醫(yī)用物品消毒及處理,1）房間：檢查室隔離使用，門上懸掛隔離標志，地面及房間內(nèi)家具每日用2‰含氯消毒劑擦拭兩次，待病人出院后再行終末消毒。,3）醫(yī)用物品：眼壓頭用后用絡(luò)合碘浸泡30分鐘后，再常規(guī)消毒。術(shù)前準備使用的備皮剪刀，用后使關(guān)節(jié)軸呈打開狀態(tài)，單獨用絡(luò)合碘浸泡30min后，再常規(guī)消毒。醫(yī)用敷料放醫(yī)用垃圾袋。,2）醫(yī)

56、用儀器設(shè)備：裂隙燈等醫(yī)用儀器使用后立即與護理員聯(lián)系，及時用消毒液擦拭，并每天常規(guī)用2‰含氯消毒劑消毒擦拭兩次。檢查臺旁配備快速手消毒劑，接觸病人前后要用肥皂、流水洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。,宣傳教育,1)特別強調(diào)告知患者不要揉眼，分泌物多時用無菌棉簽或清潔毛巾擦拭。勤洗手，勤剪指甲。臉盆毛巾單獨使用，并經(jīng)常清洗，保持干凈。2)如患者分泌物培養(yǎng)回報為綠膿桿菌感染，按接觸隔離要求執(zhí)行。3)醫(yī)用一次性廢物放置于雙層黃色垃圾袋中，焚

57、燒。污染被服,心理護理：,眼內(nèi)炎后視力急劇下降，病人會出現(xiàn)恐懼、緊張、期待、敏感多疑、失眠多夢等心理表現(xiàn)。護士應與病人建立良好的護患關(guān)系，及時與病人溝通，耐心傾聽病人訴說自己的內(nèi)心感受，給病人提供渲泄的機會。同時了解病人家屬的想法，改變家屬的煩躁情緒，避免不良情緒影響病人。由于注入硅油后需2個月的被動體位，活動受限，病人的心理及生理均難以承受，所以俯臥位時將一特制的海綿枕墊于病人的面部，使病人的眼、鼻、嘴懸空，避免眼部受壓及影響呼吸。坐

58、位時床上放一活動的小桌，桌上放特制的海綿枕，使患者舒適。站、臥、坐、行四種頭低體位交替進行，減輕不適感。同時做好受壓部位的皮膚護理，避免發(fā)生褥瘡。,出院指導：,教會患者及家屬正確的點眼方法及注意事項，避免劇烈的活動，定期復診注明復診時間，如有不適及時復查。,眼 內(nèi) 炎,分 類,(1) 感染性眼內(nèi)炎術(shù)后- 急性術(shù)后眼內(nèi)炎- 遲發(fā)性眼內(nèi)炎- 青光眼濾過泡相關(guān)性眼內(nèi)炎內(nèi)源性眼內(nèi)炎外傷后(2) 非感

59、染性眼內(nèi)炎無菌性葡萄膜炎晶狀體過敏性眼內(nèi)炎交感性眼內(nèi)炎,急 性 術(shù) 后 眼 內(nèi) 炎,感染性眼內(nèi)炎發(fā)生于內(nèi)眼手后 (<6 周)大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后幾天至2周內(nèi)癥狀進展迅速- 視力模糊 (94.3%)- 眼紅 (82.1%)- 疼痛 (74%)- 眼瞼腫脹 (34.5%)- 眼分泌物,體征- 前房積膿 (85%)- media haze obscuring retinal vessels (

60、79%)- PL vision (26%)- 相對性瞳孔阻滯- 角膜水腫, 角膜侵潤- 前房纖維素樣反應- 玻璃體炎, 視網(wǎng)膜炎, 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,流行病學最常見的眼內(nèi)炎白內(nèi)障手術(shù)是眼科中最常見的內(nèi)眼手術(shù)，90％的術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生在此種手術(shù)后 白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎頻率相對較低: 0.08% to 0.28% (clear corneal incisions have been a/w increased incidenc

61、e of endophthalmitis cf scleral or limbal insicions 1,2發(fā)生眼內(nèi)炎頻率較高是二次人工晶體植入術(shù) (0.2%-0.36%),經(jīng)平坦部玻璃體切除術(shù)有較低發(fā)生率 (0.03%-0.046%)其他: 穿透性角膜移植術(shù), 小梁切除術(shù), 青光眼引流裝置也曾報道發(fā)生在外眼手術(shù)- 斜視手術(shù)- 鞏膜外加壓- 胬肉切除- 角膜拆線,危險因素術(shù)前準備- 瞼緣炎- 結(jié)膜炎- 淚小管炎,

62、 淚囊炎, 鼻淚管堵塞- 佩戴角膜接觸鏡- ocular prosthesis in the fellow orbit- 糖尿病- immunosuppresionIntra-op- inadequate eyelid/conjunctival disinfection- 手術(shù)時間長 (>60 分鐘)- 玻璃體丟失- inadequate draping of lids and lashes away from

63、the surgical site,危險因素術(shù)后- 傷口滲漏或裂開- 不適當?shù)穆窬€- 拆線 - 玻璃體嵌頓- 存在一個濾過泡- 縫線膿腫,評估Differentiate PL from Hand movement VA- major factor in decision for vitrectomy (based on endophthalmitis vitrectomy study)- no closer than

64、 60cm, with light illumination from behind the patientU/S evaluation if fundal view obscured- dispersed vitreous opacities- chorioretinal thickening- RD or choroidal detachment- dislocated lens material- retained f

65、oreign bodies,Differential DiagnosisOccult retention of lens materialToxic anterior segment syndrome- sterile inflammation due to non-infectious, toxic substances that enter the AC during or after intraocular surgery

66、- eg. preservatives, detergents, cleaning compounds, intraocular solutions, with inappropriate chemical comosition, pH or osmolality- rapid onset (12-24 hours of surgery)- lack of isolated organisms by gram stain or cu

67、lture- predominance of anterior inflammationAnterior segment infection by contiguous structures eg blebitis, keratitishypopyon uveitis (eg. Behcet’s disease),Microbiloogical characteristicsmost commonly by bacteriaF

68、ungal infection may occur in conjunction with the use of contaminated ocular irrigating fluidscausative organisms usually represent bacteria from patient’s own periocular flora, introduced into the eye during surgery.G