處方點(diǎn)評(píng)管理與問(wèn)題處方分析

1、處方點(diǎn)評(píng)管理與問(wèn)題處方分析,贛榆縣人民醫(yī)院藥劑科 裴惠2013.9.30,近年有關(guān)法律法規(guī)文件出臺(tái) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 《處方管理辦法》 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)法[2008]48號(hào)） 2009年衛(wèi)生部38號(hào)文件衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,,根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師

2、法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定《處方管理辦法》 。,《處方管理辦法》宗旨: 規(guī)范處方管理 提高處方質(zhì)量 促進(jìn)合理用藥 保障醫(yī)療安全 是醫(yī)師、藥師基本職責(zé) 是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn),,《處方管理辦法（試行）》不分章節(jié)28條《處方管理辦法》八章六十三條 并增加了兩個(gè)附件：⑴處方標(biāo)準(zhǔn) ⑵

3、處方評(píng)價(jià)表 內(nèi)容增加了很多，突出了對(duì)醫(yī)院藥事工作的重視,第三十五條 藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：,（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;（二）處方用藥與臨床診斷的相符;（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理;（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。,查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑

4、型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。,藥師對(duì)醫(yī)師處方干預(yù),以患者“安全合理用藥”為核心；以《處方管理辦法》為審查標(biāo)準(zhǔn)；以“專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)心”為理念；以理解的態(tài)度與患者溝通；以求教態(tài)度與醫(yī)師交流；,藥師對(duì)醫(yī)師處方干預(yù),處方干預(yù)的最直接體現(xiàn) —處方審核 處方審核是藥師最基本職責(zé)； 處方審核是調(diào)劑工作的重要內(nèi)容，是避免用藥差

5、錯(cuò)的關(guān)鍵； 處方審核工作是藥品使用管理的重要環(huán)節(jié)； 處方審核工作也是保障患者安全用藥重要環(huán)節(jié)。,據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，當(dāng)今全球上市藥品約2萬(wàn)種，但“針對(duì)所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種，絕大部分藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。,以上數(shù)據(jù)引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,ＷＨＯ統(tǒng)計(jì)資料顯示，各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為１０～２０％，５％因用藥不當(dāng)死亡。在美國(guó)，因

6、用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！,以上數(shù)據(jù)引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，正嚴(yán)重地危害著人類(lèi)的健康?！　　　　　　　　　　　　　。祝龋?合理用藥概念： 1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求，療程適當(dāng)，藥物對(duì)患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉?！?合理用藥的定義

7、可概括為：“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”,不合理用藥主要表現(xiàn)用藥不對(duì)癥、無(wú)適應(yīng)證用藥手術(shù)切口預(yù)防用藥過(guò)度，尤其是Ⅰ類(lèi)切口、且時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用藥時(shí)間不適宜不適當(dāng)使用強(qiáng)效、廣譜抗生素類(lèi)藥物用量不適當(dāng)：過(guò)大或過(guò)小、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短,合理用藥三要素安全性：　　基本前提 用藥權(quán)衡利弊 風(fēng)險(xiǎn)和效益 最小的風(fēng)險(xiǎn) 最大效果　　用藥教育 使患者了解藥品具有兩重性 治療有一定風(fēng)險(xiǎn),有效性：　　用藥首要目標(biāo)：針對(duì)病癥選用適宜藥

8、物，達(dá)到醫(yī)患可接受用藥目標(biāo)，但受科學(xué)水平限制， 有的僅只能減輕和緩解病癥 經(jīng)濟(jì)性：　　以盡可能低成本、換取盡可能大的治療效益,全球醫(yī)院藥學(xué)共識(shí) ——5 right,正確的病人正確的藥品正確的劑量正確的給藥途徑正確的時(shí)間,對(duì)于臨床醫(yī)生、藥師來(lái)說(shuō)，合理用藥就是在正確的時(shí)間、以正確的劑量、正確的藥物，通過(guò)正確的途徑給予適合的病人。當(dāng)醫(yī)生為病人處方藥物、藥師為病人調(diào)配藥物時(shí)應(yīng)考慮下列18個(gè)問(wèn)題：,1．所開(kāi)處方藥物名稱(chēng)（包括國(guó)際非

9、專(zhuān)有名稱(chēng)、商品名和別名等）是否正確2．處方2種或2種以上藥物時(shí)，藥物間是否有相互作用3．了解藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）,4．了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)）5．確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時(shí)間（餐前、餐后、吞服、含服等）6．了解藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)及罕見(jiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)知道如何避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)如何處理,7．了解食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對(duì)所

10、處方藥物是否有影響8．病人是否為老人或兒童（如是，應(yīng)考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）9．病人是否準(zhǔn)備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應(yīng)考慮對(duì)胎兒或嬰幼兒的安全性）10．病人對(duì)處方所開(kāi)藥物和其他藥物的過(guò)敏史,11．病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病12．病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開(kāi)藥物有相互作用）13．病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）,14．了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服

11、法（口服）或用法（外用）15．藥物對(duì)化驗(yàn)結(jié)果是否有影響（以便于鑒別假陽(yáng)性或假陰性）16．藥物對(duì)大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負(fù)擔(dān)）,17．注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）18．明確藥物治療所需要的時(shí)間，即治療療程，也可以說(shuō)是最佳停藥時(shí)間。,促進(jìn)合理用藥建立臨床藥師制開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和不合理用藥干預(yù)藥師審查處方，保證用藥適宜性規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理一品二規(guī)/使

12、用通用名處方基本藥品供應(yīng)目錄處方集超適應(yīng)癥、超說(shuō)明書(shū)用藥,醫(yī)院藥學(xué)工作目標(biāo),《處方管理辦法》第四十四條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)。,處方點(diǎn)評(píng)工作表,醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：點(diǎn) 評(píng) 人： 填表日期：,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》,組織管理：在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)

13、下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)共同組織實(shí)施。建立處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)。醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》,實(shí)施：抽樣方法和抽樣率：門(mén)急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房醫(yī)囑單的抽樣率不應(yīng)少于1%，每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐

14、步建立健全專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度。專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如血液制品、中藥注射劑、抗菌藥物等臨床使用及超說(shuō)明書(shū)用藥、圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)。 處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)有完整、準(zhǔn)確的書(shū)面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》,點(diǎn)評(píng)結(jié)果：合理處方和不合理處方 不合理處方：不規(guī)范處方

15、 用藥不適宜處方 超常處方1.無(wú)適應(yīng)證用藥 2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥 3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥 4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)

16、 開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物,處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果,第十三條 處方點(diǎn)評(píng)分為合格處方、不合格處方和不合理處方。第十四條 不符合《處方管理辦法》規(guī)定的“處方標(biāo)準(zhǔn)”的處方稱(chēng)為不合格處方。,出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為不合格處方 ：,1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，記錄不完整或者字跡難以辨認(rèn)的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師對(duì)處方未進(jìn)行適宜性審核的（包括處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄

17、目中無(wú)審核調(diào)配藥師以及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；,不合格處方,5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；4.兒科處方新生兒、嬰幼兒年齡未寫(xiě)日、月齡的；6.未使用藥品通用名稱(chēng)開(kāi)具處方的；7.藥品劑量、單位書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；8.用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句的；9.處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷的；,不合格處方,1

18、1.單張?zhí)幏匠^(guò)五種藥品的；12.普通處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)用藥天數(shù)未加說(shuō)明的；13.特殊管理藥品未執(zhí)行有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師越權(quán)開(kāi)具抗菌藥物處方，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分級(jí)管理規(guī)定的；15.其他不符合《處方管理辦法》規(guī)定的處方。 第十五條 不合理處方包括用藥不適宜處方及超常處,用藥適宜性不當(dāng)處方,1.適應(yīng)證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥

19、途徑不適宜的；4.用法用量不適宜的；5.聯(lián)合用藥不適宜的；6.重復(fù)給藥的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；8.其它用藥不適宜情況的。,出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方,1.無(wú)正當(dāng)理由的大處方的；2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3.無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；4.根據(jù)患者點(diǎn)藥開(kāi)具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的；5.其他人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的；

20、6.醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；7.與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的處方用藥物。,建立處方點(diǎn)評(píng)制度目的充分掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性加速建立不合理用藥監(jiān)測(cè)、制約、干預(yù)機(jī)制，糾正不合理用藥提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療水平，節(jié)約衛(wèi)生資源有利于改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會(huì),處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施和執(zhí)行,發(fā)揮藥師的專(zhuān)業(yè)水平、提高藥師工作門(mén)檻、對(duì)藥師業(yè)務(wù)水平的提高提出了緊迫要求體現(xiàn)藥師職責(zé)，提出可行性建議促進(jìn)藥師與醫(yī)師的協(xié)作，

21、藥師如何有技巧與醫(yī)師溝通改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥環(huán)境,超常預(yù)警與干預(yù),超常預(yù)警主要是指不合理過(guò)度用藥的超常規(guī)處方，特別是造成惡劣影響的。超常預(yù)警屬行政干預(yù)，是通報(bào)警告、必須改進(jìn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定超常預(yù)警范圍與內(nèi)容以及干預(yù)和限制處方權(quán)辦法。,醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理處關(guān)于《處方管理辦法》的主要內(nèi)容釋義,超常預(yù)警與干預(yù)建立良性干預(yù)機(jī)制，提高醫(yī)療水平與質(zhì)量干預(yù)（管理與技術(shù)規(guī)范）→督導(dǎo)檢查執(zhí)行情況→干預(yù)（技術(shù)指導(dǎo)）現(xiàn)階段行政干預(yù)更有效

22、技術(shù)干預(yù)比行政干預(yù)更重要,超常預(yù)警與干預(yù),無(wú)正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量如普通感冒開(kāi)感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南”可進(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)正當(dāng)理由用高價(jià)藥預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液無(wú)適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥無(wú)指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)的處方過(guò)多使用輔助治療藥物和非

23、必需用藥,衛(wèi)生部不斷加大對(duì)不合理用藥的監(jiān)測(cè)和干預(yù)2005年,醫(yī)院管理年督導(dǎo)中采用處方點(diǎn)評(píng)制，起到一定效果　2005年建立《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》、《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)》2007年實(shí)施《處方管理辦法》,網(wǎng)絡(luò)成員醫(yī)院124家，占全國(guó)三甲醫(yī)院的20.9%。已建立5個(gè)省市分網(wǎng):上海、山東、廣東、新疆、河北分網(wǎng),抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)概況,超常預(yù)警重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目,抗菌藥物輔助治療藥物中藥注射劑單獨(dú)使用的靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑激素、血液制

24、品超說(shuō)明書(shū)用藥暢銷(xiāo)藥品動(dòng)態(tài),建立處方點(diǎn)評(píng)公示制度，評(píng)價(jià)機(jī)制。通過(guò)舉辦展覽形式，定期審查評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥的合理性，規(guī)范門(mén)診用藥，每個(gè)月抽查100張?zhí)幏?，登記?利用信息化手段動(dòng)態(tài)監(jiān)控,門(mén)診處方檢查監(jiān)控系統(tǒng)住院病人生物制品使用監(jiān)控系統(tǒng)住院病人用藥監(jiān)控系統(tǒng)藥品比例監(jiān)控系統(tǒng),建立對(duì)處方的監(jiān)督、評(píng)價(jià)機(jī)制。定期審查評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥的合理性，加大對(duì)醫(yī)生處方的監(jiān)督力度。在實(shí)施評(píng)價(jià)時(shí)，成立有藥學(xué)和臨床人員參加的專(zhuān)家組，通過(guò)一些有關(guān)處方金額、藥物配伍、

25、劑量、用法用量、診斷與用藥是否相符、處方規(guī)范性等方面的指標(biāo)，由專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)舉辦展覽、會(huì)議通報(bào)的形式予以公布，并且給予適當(dāng)處罰。,2009年11月處方點(diǎn)評(píng)公示,,處方用藥分析平均品種數(shù) 2.23抗菌藥物處方百分率 14％使用針劑百分率 8％執(zhí)行《處方管理辦法》以來(lái)使用通用名稱(chēng)數(shù)占98.5％處方平均金額為202.71元,門(mén)診問(wèn)題處方分析1.病情診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 無(wú)診斷2.診斷與用藥不符現(xiàn)象較突出，如處方診斷無(wú)高

26、血壓，開(kāi)出硝苯地平、氯沙坦等,高血壓、高血脂開(kāi)那格列奈，糖尿病開(kāi)頭孢呋辛酯。3.書(shū)寫(xiě)不規(guī)范主要是診斷、頭暈、腹痛、浮腫4.個(gè)別處方用英文所寫(xiě)（DN DM MSA CVD HBP CYST）,5.未使用通用名（部分手寫(xiě)處方）：如芬那露、得巴金緩釋片、健朗星6.診斷中列入了多種病癥，只開(kāi)其中一兩種治療用病人7.個(gè)別處方修改后無(wú)簽字8.有時(shí)醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)直接調(diào)用病人以前診斷開(kāi)出新的藥物卻沒(méi)有同時(shí)修正診斷9.有時(shí)病人要求多

27、開(kāi)藥，外地病人、身體不便,10.存在大處方用量或重復(fù)用藥，重復(fù)用藥：診斷咳嗽：開(kāi)阿奇霉素 0.5 靜點(diǎn) 一日一次，頭孢呋辛酯 0.5 每日二次11.用藥劑量不合理（主要是乳膏和滴眼劑）。例如：達(dá)克寧乳膏每次使用劑量15g，眼藥水每次使用劑量15ml，硼酸粉 每次劑量 100g、200g。12.藥物用量不合理，伏樂(lè)新片用法為tid每次一片，應(yīng)為一日2次，一次一1片13.不合理用藥：病人有癲癇病史，開(kāi)伯克納,處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)客觀(guān)

28、、公正地反映實(shí)際用藥情況。處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，與地區(qū)水平可比（公示）。 處方點(diǎn)評(píng)的根本目的是促進(jìn)合理用藥。,處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)關(guān)注,正在使用錯(cuò)誤的藥正在使用的藥是不需要的正在使用有相互作用的藥未能獲得需要的藥物劑量過(guò)大或過(guò)小,,,危及生命的藥物相互作用,,地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+鋰鹽氨甲喋呤+復(fù)方新諾明美托洛爾+氟西汀咪達(dá)唑侖+舒芬太尼硝苯地平+鎂諾氟沙星+茶堿苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+

29、西咪替丁普萘洛爾+氟西汀羅紅霉素+地高辛索他洛爾+地爾硫卓鏈霉素+泮庫(kù)溴銨布洛芬+芬太尼,1,伊曲康唑+特非那定2,卡馬西平+地爾硫卓3,克拉霉素+麥角胺4,環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7,氨甲喋呤+萘普生8,對(duì)乙酰胺基芬+華法林9,胺碘酮+地高辛10,卡馬西平+紅霉素11,西咪替丁+美散酮12,環(huán)丙沙星+茶堿13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14,環(huán)孢素+地爾硫卓

30、15,地高辛+阿普唑侖16,地高辛+紅霉素,處方點(diǎn)評(píng),審核處方案例分析問(wèn)題處方點(diǎn)評(píng),處方審核案例分析（一）,患者 女 46歲 急性支氣管炎誘發(fā)哮喘 處方: 茶堿緩釋片 0.1ｇx 24 ＃ / 0.1ｇ bid 左氧氟沙星片0.1ｇx 20 ＃ / 0.2ｇ bid,處方審核案例分析（一）,不合理原因：藥酶抑制作用分析: 茶堿主要以肝細(xì)胞色素Ｐ450酶系列為介導(dǎo)代謝。左氧氟

31、沙星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶堿代謝, 茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)。,處方審核案例分析（一）,處理： 通過(guò)和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動(dòng)更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。 目前臨床上此類(lèi)處方問(wèn)題仍然常見(jiàn)。,處方審核案例分析（二）,患者 男性 70歲 上呼吸道感染 高脂血癥 處方:克拉霉素分散片 250mg x12＃/250mg bid辛伐他汀 40mg x 28＃ / 40m

32、g qn,處方審核案例分析（二）,不合理原因：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強(qiáng)抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性。,處方審核案例分析（二）,處理： 和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科，醫(yī)師處方時(shí)，患者要求代開(kāi)辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。 不合理用藥：按病人要求開(kāi)藥 討論：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應(yīng)該繼續(xù)使用克拉霉素

33、么？,案例討論,除普伐他汀外，其他他汀類(lèi)藥物均能被肝臟的微粒體中的細(xì)胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。,CYP3A4抑制劑最常與他汀類(lèi)藥物發(fā)生相互 作用，占70%以上。,處方審核案例分析（三）,患者 男性 26歲 急性細(xì)菌性腸炎 腹

34、瀉處方：頭孢克洛膠囊 250mgx24＃/250mg tid 地衣芽孢桿菌膠囊 250mgx40/500mg tid 蒙脫石散 3gx10 ＃ / 3g tid（未明確提示患者使用方法）,處方審核案例分析（三）,處方分析:培菲康為活菌制劑, 與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。蒙脫石散在吸附病毒、細(xì)菌同時(shí)對(duì)與之配伍的多種藥物也具有強(qiáng)大吸附作用。,處方審核案例分析（三）,處理：藥師提示處方中的出現(xiàn)的問(wèn)

35、題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開(kāi)服用,以利于發(fā)揮各自療效,達(dá)到治療目的。在使用蒙脫石散時(shí)要與抗生素類(lèi)藥物分開(kāi)使用。以免降低抗生素作用。,處方審核案例分析（四）,患者 女性 28歲 上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 發(fā)熱38.8℃ 處方： 頭孢拉定膠囊 250mgx24＃/ 2＃ tid 美撲偽麻片 500mgx12＃/ 1＃ tid 對(duì)乙酰基酚緩釋片650mgx18＃/ 2＃ tid,處方審核案例分析（四）,不合理原因：

36、重復(fù)用藥 針對(duì)適應(yīng)癥用藥劑量偏大分析：美撲偽麻片中含有500mg對(duì)乙酰氨基酚，泰諾林緩釋片中含有650mg對(duì)乙酰氨基酚,每日極量不超過(guò)4000mg。用于退熱連用不超過(guò)3天，治療頭痛連用不超過(guò)5天。,處方審核案例分析（四）,處理： 藥師仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病情后，和醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)使用對(duì)乙酰氨基酚目的是退熱，僅在必要時(shí)服用，醫(yī)師在處方中取消了泰諾林。,案例討論,討論： 日常處方對(duì)乙酰氨基

37、酚的使用劑量偏大，療程不明確，其大劑量下的肝毒性隱患不應(yīng)忽視。 泰諾林的用量,案例討論,在長(zhǎng)期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑，長(zhǎng)期或超量服用本品時(shí)，更有發(fā)生肝臟毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的腎毒性與抗凝藥聯(lián)用的出血隱患,處方審核案例分析（五）,患者 男性 72歲 原發(fā)性高血壓病 冠心病史 因普通感冒就診處方： 美撲偽麻片 500mg x 12 ＃ /500mg bid,處方審核案例分析（五）,不合理原因

38、：不適宜人群用藥分析：鹽酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大的患者慎用。,案例討論,感冒是常見(jiàn)的疾病，感冒藥的選用應(yīng)根據(jù)組方，患者癥狀，患者情況綜合考慮。感冒藥也有可能誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。在醫(yī)院銷(xiāo)售的OTC藥物，醫(yī)院藥師可以對(duì)患者提供更專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，最能體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專(zhuān)業(yè)性。,處方審核案例分析（五）,處理： 建議患者咨詢(xún)醫(yī)師，事后患者退藥。 討論：老年患者

39、可用的感冒藥？,處方審核案例分析（六）,患者 男性 75歲 高血壓 冠心病史 因腦供血不足 腦動(dòng)脈粥樣硬化就診 處方：硝苯地平控釋片 30mgx28＃ / 30mg qd己酮可可堿緩釋片400mgx20＃/400mg tid單硝酸異山梨酯緩釋片60mgx14＃/60mg qd蚓激酶腸溶膠囊60iu x120＃ /120iu tid,處方審核案例分析（六）,不合理原因：超適應(yīng)癥用藥 不適宜人群用藥

40、 藥物相互作用增效 不合理聯(lián)用 分析： 1.己酮可可堿曾用于治療暫時(shí)性腦缺血發(fā)作，中風(fēng)后遺癥?，F(xiàn)用于治療外周血循環(huán)障礙性疾病如血栓栓塞性脈管炎，間歇性跛行或靜息痛。瑞潘通適應(yīng)癥已更改為治療Ⅱ度外周血管疾病。,處方審核案例分析（六）,分析： 2. 嚴(yán)重的冠心病及腦動(dòng)脈硬化伴高血壓，心律失常，低血壓者，有視網(wǎng)膜出血傾向者(如高血壓和糖尿病患者

41、)應(yīng)慎用己酮可可堿。,處方審核案例分析（六）,分析： 3.己酮可可堿可增強(qiáng)降壓藥、降糖藥及抗凝藥的作用。處方中多種藥物共同作用可能出現(xiàn)血壓過(guò)低、出血傾向等隱患。,處方審核案例分析（六）,處理： 與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師仍然認(rèn)為患者需要此藥治療，醫(yī)師調(diào)整其他藥用量雙簽字后發(fā)藥，同時(shí)醫(yī)師要求患者定期檢查以防止發(fā)生出血隱患。,案例討論,多藥聯(lián)用時(shí)可能出現(xiàn)更多的藥物相互作用，尤其是聯(lián)用后相互增強(qiáng)的作用。 如：胰激肽原酶+硫酸氯吡格雷

42、+蚓激酶 華法林鈉+阿司匹林腸溶片 應(yīng)注意此類(lèi)處方的劑量、用法相關(guān)性，應(yīng)提示醫(yī)師、患者注意。,處方1：男 年齡：23 單位：汽車(chē)運(yùn)輸公司病情及診斷： 上感、咳嗽、痰多,阿莫西林/克拉維酸鉀 [0.375*6] 0.375/Bid復(fù)方氨酚烷胺 20片 2粒/tid復(fù)方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid

43、 存在6個(gè)問(wèn)題,1.上感多為病毒性感染，又無(wú)合并細(xì)菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類(lèi)，用前皮試或詳細(xì)詢(xún)問(wèn)對(duì)藥物、食物、家族過(guò)敏史情況。3.阿莫西林/克拉維酸屬時(shí)間依賴(lài)型抗生素，療效與高于4—5倍MIC的維持時(shí)間有關(guān)，應(yīng)至少一日三次給藥（ q8h）。,4.復(fù)方氨酚烷胺含對(duì)乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C(jī)，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。

44、5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.復(fù)方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患者沒(méi)有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息 。,處方2：男 ８５歲 病情及診斷： 急性胃炎、心律失常,左氧氟沙星片 [0.1*12] 0.4 qd磷酸鋁凝膠 [20g*4] 20g tid阿托

45、品片 [0.3mg*20] 0.3mg tid普羅帕酮片 [50mg*100] 100mg tid 存在4個(gè)問(wèn)題,,1．左氧氟沙星片 服用方法為 一次0.2g 一日2次 對(duì)于老年人一日一次0.4g， 可增強(qiáng)腎臟的負(fù)擔(dān)。2．氟喹諾酮類(lèi) 不應(yīng)與含多價(jià)金屬離子的藥物同服，必要時(shí)胃黏膜保護(hù)劑與氟喹諾酮類(lèi)分開(kāi)服用，至少間隔2小時(shí)。3．老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿

46、托品解痙，加重前列腺的癥狀。4．同時(shí)患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改為痛時(shí)半片到1 片。,處方3:男 20歲，行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下：依替米星 0.20.9％生理鹽水 100ml bid ivgtt 連用5天克林霉素 1.85％GS 500ml qd ivgtt 連用5天 存在5個(gè)問(wèn)題,1．選藥不合理：

47、該手術(shù)為Ⅰ類(lèi)切口，注意術(shù)中無(wú)菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類(lèi)并用無(wú)必要且增加ADR發(fā)生機(jī)會(huì)。2．給藥時(shí)間不合理：Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘～1小時(shí)內(nèi)給藥一次，術(shù)后應(yīng)用1～2天結(jié)束，應(yīng)用5天不合理,3．聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。4．用法用量不合理：克林霉素用量過(guò)大，常規(guī)應(yīng)用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可

48、。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過(guò)大，使藥物濃度過(guò)小，同時(shí)滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時(shí)間，從而影響療效。,處方4 : 男 10Y 急性扁桃體炎10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素鈉 640萬(wàn)u 320萬(wàn)u 靜脈滴注,qd（先皮試）阿莫西林克拉維酸鉀分散片 625mg×8片 ：po,625mg，bid泛昔洛韋片 300mg×2片，po,150mg，bid,

49、1.青霉素鈉屬時(shí)間依賴(lài)性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時(shí)間，若血藥濃度大于MIC的時(shí)間占兩次給藥間隔的40~50%，可達(dá)滿(mǎn)意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個(gè)小時(shí)，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時(shí)間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿(mǎn)意殺菌效果;2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點(diǎn)滴后。,3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病

50、灶中細(xì)菌為目的，療程需10 d；4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過(guò)大；5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對(duì):成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴(yán)重感染時(shí)，劑量可加倍。,處方5：男 年齡：17Y，感冒，發(fā)燒，喘咳5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶，100mL 靜脈滴注 qd左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 靜脈滴注 qd阿奇霉素膠囊 0.25g × 6 500mg

51、 po qd復(fù)方甲氧那明膠囊18粒 2# po tid氯苯那敏片 4mg×3片 4mg po 每晚一次,1.處方中沒(méi)有退熱藥品;2.一般的普通感冒沒(méi)有必要聯(lián)合2種抗菌藥物;3.重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊為復(fù)方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來(lái)酸氯苯那敏2mg，處方中氯苯那敏片的成份有重復(fù) ；4.18歲以下不能使用氟喹

52、諾酮類(lèi)。5.左旋氧氟沙星的療程不夠。,處方6：女 年齡：35Y，妊娠高血壓（３月），高脂血癥，感冒伴通風(fēng)阿司匹林 500mgx10 500mg 必要時(shí)依那普利10mgx20 20mg po tid可樂(lè)定75ugx20 75ug po qd辛伐他汀20mgx30 20mg po qd,1.痛風(fēng)病人不能選用阿司匹林，因它可增加尿酸濃度；2.妊娠高血壓禁用ACEI類(lèi)、ARB類(lèi)、利尿劑和二氫吡啶類(lèi)

53、鈣通道阻滯劑、無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如阿替洛爾）,可用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如氧烯洛爾、拉貝洛爾）、可樂(lè)定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利開(kāi)始劑量為一日5～10mg，分1～2次服 ，一般有效劑量為一日10～20mg，一日最大劑量不宜超過(guò)40mg。 4.可樂(lè)定作用持續(xù)時(shí)間6～8小時(shí)，應(yīng)75ug po bid-qid；5.辛伐他汀應(yīng)避免應(yīng)用。,處方7：女 年

54、齡：75Y，急性細(xì)菌性咽炎,痰多米諾環(huán)素 50mgx20 50mg po bid紅霉素 250mgx6 250mg 靜脈滴注 bid10%葡萄糖 500mlx6 500ml 靜脈滴注 bid氨溴索注射液 15mgx5 15mg 霧化吸入,tid,1.急性細(xì)菌性咽炎病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌, A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類(lèi)耐藥多見(jiàn),不宜選用米諾環(huán)素。2.米諾環(huán)素成人首次劑量為0.2g，以后每12小

55、時(shí)或24小時(shí)再服用0.1g，或每6小時(shí)服用50mg。3.由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10 d,4.紅霉素用量和溶媒選擇不當(dāng)，靜脈滴注：成人一次0.5～1.0g，每日2～3次。劑量偏小。配制時(shí)先加注射用水10ml至0.5g乳糖酸紅霉素粉針瓶中或20ml至1g乳糖酸紅霉素粉針瓶，用力搖勻至溶解,然后加入氯化鈉或5%葡萄糖注射液中稀釋?zhuān)徛o脈滴注，注意紅霉素濃

56、度在5%以?xún)?nèi)。但因葡萄糖溶液偏酸性，必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml。5.氨溴索注射液 不應(yīng)霧化吸入，可用專(zhuān)用的霧化吸入溶液。,處方8：男 年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過(guò)敏體質(zhì)阿奇霉素250mgx12 500mg 靜脈滴注 bid5%葡萄糖 100mlx6 100ml 靜脈滴注 bid頭孢美唑鈉 1gx6 2g 靜脈滴注,tid注射用水 100mlX6 200ml 靜脈滴注 tid,

57、1.阿奇霉素用法用量不妥,社區(qū)獲得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,繼之改為口服,0.5g/d,7-10天一療程。2.阿奇霉素靜脈滴注時(shí)溶媒不當(dāng):先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化鈉或5%葡萄糖中,滴注時(shí)間不少于60min.濃度不高于2.0mg/ml。3.頭孢美唑鈉使用前應(yīng)做皮膚過(guò)敏試驗(yàn):說(shuō)明書(shū)上提示：有可能引起休克，故應(yīng)仔細(xì)問(wèn)診。另外，事前進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)為宜。,4.頭孢美唑鈉劑

58、量過(guò)大。成人1～2g/d，分2次靜注或靜滴。難治性或嚴(yán)重感染可增加劑量至4g/d 。5.頭孢美唑鈉靜脈滴注溶媒選擇不當(dāng):本效1g（效價(jià)）溶于注射用水、氯化鈉或葡萄糖注射液10ml中，緩慢注入。另外可加入補(bǔ)液中靜脈滴注。溶解靜脈滴注劑（100ml瓶）時(shí)，不得用注射用水溶解（因溶液不呈等張）。,,,判斷處方用藥與臨床用藥診斷的相符性,《處方管理辦法》第三十五條規(guī)定:藥師應(yīng)審核“處方用藥與臨床診斷的相符性”。 在處方信息不

59、足的情況下，藥師如何判斷?(HIS,藥師判斷能力……),你有措施嗎？,《處方管理辦法》規(guī)定：超適應(yīng)癥用藥應(yīng)經(jīng)過(guò)審批并告知患者 《處方管理辦法》第六條：藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 如何界定特殊情況？權(quán)限決定與授予？(告知,知情權(quán)……),超說(shuō)明書(shū)用藥,你有措施嗎？,《處方管理辦法》第二條：處方包括 病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 在醫(yī)囑信息不足

60、、患者病情危重復(fù)雜的情況下，藥師如何判斷?(HIS,臨床藥師……),審核病區(qū)用藥醫(yī)囑單,你有措施嗎？,,藥師的價(jià)值不在于調(diào)配了多少?gòu)執(zhí)幏?，而在于幫助了多少病人！藥師是合理用藥的主要力量！藥師可以通過(guò)超常預(yù)警對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥政策提供有力支持。,藥師任重道遠(yuǎn),對(duì)處方審核、分析點(diǎn)評(píng)過(guò)程，也是我們不斷學(xué)習(xí)，提高自身的過(guò)程。通過(guò)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)藥學(xué)、臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，與醫(yī)師、患者的溝通，從處方中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，為患者安全、合理、