處方點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題及實(shí)例分析

1、處方點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題及實(shí)例分析 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)--抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià),,,李世學(xué),提 綱,一 處方點(diǎn)評(píng)的定義與意義二 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分類三 處方點(diǎn)評(píng)的一些實(shí)例,處方點(diǎn)評(píng)的定義與意義,根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。意義在于是為了保證病

2、人利益，保障臨床醫(yī)療安全。,處方點(diǎn)評(píng)工作組織,處方點(diǎn)評(píng)專家組：由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成。——提供專業(yè)技術(shù)咨詢 （省、市級(jí)專家組，縣級(jí)專家組）處方點(diǎn)評(píng)工作小組：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)；具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；二級(jí)及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立處方點(diǎn)評(píng)工作小組或者指定專（兼）職人員。）,處方點(diǎn)評(píng)的組織管理

3、,處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容,1 是否有用藥指征2 藥物選用是否恰當(dāng)3 用法用量是否正確4 聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)5 是否重復(fù)用藥6 出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理7 中西藥的聯(lián)用是否合理8 是否經(jīng)濟(jì)9 與用藥相關(guān)檢查是否完善,處方點(diǎn)評(píng)依據(jù),依據(jù)：藥典、說(shuō)明書、處方集、臨床應(yīng)用指南、教科書、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)、國(guó)家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等,處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果,合理處方不合理處方 1.不規(guī)范處方 2.用藥不適宜

4、處方 3.超常處方,不規(guī)范處方,（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)， 書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、 簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡 的；,不規(guī)范處方,（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等

5、寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；,不規(guī)范處方,（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量 使用未注明原因和再次簽名的。（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；,不規(guī)范處方,（十二）無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、

6、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；,不規(guī)范處方,（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 規(guī)定開具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、 佐、使”的順序排列，或未按要求 標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,用藥不適宜處方,（一）適應(yīng)癥不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基

7、本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。,超 常 處 方,1、無(wú)適應(yīng)證用藥；2、無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；4、無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。,處方點(diǎn)評(píng)工作流程,門急診處方點(diǎn)評(píng),處方點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8、點(diǎn) 評(píng) 人： 填表日期：,,,,（增加了激素）,,,注：有＝1 無(wú)＝0；,不規(guī)范處方舉例,藥品劑量、規(guī)格、單位書寫不規(guī)范，如： 甲硝唑注射液 100ML ivgtt tid 依那普利片 5mg*3盒未使用規(guī)范藥品名，如: 氨溴索注

9、射液 寫成 沐舒坦注射液 曲松鈉 2.0g*3支臨床診斷不清或不全，如： 患者，男 ，67歲， 臨床診斷：發(fā)熱 患者，男， 12歲， 臨床診斷：紅眼,用藥不適宜處方,適應(yīng)癥不適宜，如： 患者，女，57歲，臨床診斷：上感伴嘔吐 頭孢曲松鈉注射液2.0g ivgtt qd 奧美拉唑注射液 40mg ivgtt qd 患者，男

10、，37歲，臨床診斷：過(guò)敏性皮炎 頭孢呋辛酯片 0.25g po bid用法用量不適宜，如： 青霉素鈉注射液 400萬(wàn)U ivgtt bid,專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng),醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容，對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評(píng)。,專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng),抗菌藥物（ I類切口）國(guó)家基本藥物血液制品（代血漿制品）中草藥注射劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑輔助治療藥物腫瘤

11、化療藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物激素,處方分析,我院常見的一些問(wèn)題處方實(shí)例,,,,1—14抗菌藥物應(yīng)用無(wú)細(xì)菌感染性診斷2—1適應(yīng)癥不適宜診斷與用藥不相符合,,,,,,,氟康唑的血漿消除半衰期長(zhǎng)，因而治療陰道念珠菌病時(shí)僅需單劑量一次給藥； 陰道念珠菌病： 150mg一次單劑量口服。屬于用藥不適宜處方：2-5,,,2—5四季抗病毒合劑用量不適宜2—9四季抗病毒合劑與小兒解感顆粒同含荊芥、桔梗、甘草，兩藥功效相似四種中成藥同時(shí)應(yīng)

12、用，不適宜,,,2—1適應(yīng)癥不適宜1—14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方，無(wú)細(xì)菌感染性診斷不宜應(yīng)用抗菌藥物,,,2—5用法用量不適宜頭孢羥氨芐咀嚼片成人常用量：一次0.5-1.0g一日2次 3—3無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥復(fù)方甲硝唑泡騰片臨睡前，洗凈外陰后，用手指將藥栓放入陰道深部，每晚1次，一次1片。7日為一療程。 外用，一日二次不符合說(shuō)明書,,,1—14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方皰疹

13、性口腔炎為非細(xì)菌感染性診斷不宜應(yīng)用抗菌藥物1—8藥品的用法用量使用遵醫(yī)囑、自用等含糊不清字句的開喉劍噴霧劑用法為其他不適宜,,,,,1—14上呼吸道感染不宜應(yīng)用抗菌藥物，選用三代頭孢菌素不適宜2—5頭孢克肟顆粒用法用量不適宜兒童一次1.5-3mg/kg (體重)，一日二次,,,2--5小兒氨咖黃敏顆粒口服。1～5歲：一次半袋；6～9歲：一次1袋；10～14歲：一次1袋半。一日2次，溫開水沖服。,,,1—14頭孢克肟顆粒應(yīng)用無(wú)依

14、據(jù)2—5布洛芬混懸液整瓶口服2—9兩種功效相似的中成藥一起應(yīng)用：四季抗病毒合劑、蒲地蘭消炎口服液,,,2--5氨溴特羅口服液小兒（12歲以下）：口服，一次2.5～15ml，一日2次。一日三次的用法與說(shuō)明書不相符合,,,2—5多維元素片的應(yīng)用口服。成人及12歲以上兒童一日2片。維生素和微量元素補(bǔ)充藥。用于預(yù)防因維生素和微量元素缺乏所引起的各種疾病 ，同時(shí)含有微量元素鐵、鋅等,,,1—14月經(jīng)不調(diào)應(yīng)用抗菌藥物的依據(jù)不足，預(yù)防還是治

15、療？2—5羅紅霉素軟膠囊空腹口服，一般療程為5~12日。兒童可直接服用，或剪開囊殼將藥液滴入飲料或牛奶中服用。成人：一次0.15g.一日2次；也可一次0.3g，一日1次。兒童：一次按體重2.5~5mg/kg，一日2次。,,,2—5,3—3奧硝唑分散片防止厭氧菌感染：成人500mg(2片)/次，每日二次(早晚各服一次 外用一日一次不適宜紅核婦潔洗液外用。用藥前，用水清洗陰部后擦干，取10毫升藥液于稀釋瓶中，加溫開水至100毫

16、升，搖勻，用稀釋后的藥液沖洗外陰和陰道，一日2次，連用七天。重癥患者用藥應(yīng)遵醫(yī)囑。 復(fù)方甲硝唑泡騰片外用應(yīng)注明塞陰,,,2—2遴選的藥物不適宜康婦凝膠含白芷、蛇床子、花椒、土木香、冰片，用于祛風(fēng)燥濕，止癢殺蟲，防腐生肌。說(shuō)明書未注明對(duì)于孕婦是否適宜。保婦康凝膠含莪術(shù)油、冰片，對(duì)于妊娠《12周禁用。本患者孕7周，先兆流產(chǎn)，選用康婦凝膠不適宜2—5康婦凝膠外用。涂于洗凈的患處，一日2-4次,,,,,2—5口服補(bǔ)液鹽用法應(yīng)該為一袋泡5

17、00ml水口服2—7重復(fù)給藥蒙脫石散混懸劑與蒙脫石散一起應(yīng)用,,,不規(guī)范處方兒童處方為綠色處方，選用白色不對(duì)1—14未安裝抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方2—2遴選的藥品不適宜的鹽酸左氧氟沙星注射液對(duì)于18歲以下患者禁用,,,2—5婦炎舒膠囊口服。一次5粒，一日3次。中成藥藥物劑量的確定是按照原有處方湯劑折算過(guò)來(lái)的，需按照藥品說(shuō)明書使用才能達(dá)到期望的治療效果。,,,患者年齡25歲開具綠色處方,,,,,2--5孟魯

18、司特鈉咀嚼片應(yīng)為每晚服用一片一日三次不符合說(shuō)明書,,,2—5鹽酸特比萘芬陰道泡騰片應(yīng)注明塞陰柏潔洗液整瓶應(yīng)用不適宜阿奇霉素腸溶膠囊常用量為0.5g，口服，一日一次碳酸氫鈉片用法用量不適宜,,,,,2--5枸櫞酸托瑞米芬片 推薦劑量為每日一次，每次60mg(一片半)。 40mg，口服，一日二次不符合說(shuō)明書,,,2—1用藥與診斷不相符需加強(qiáng)診斷，否則無(wú)法審方,,,1—2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留洋不一致的未簽

19、名的不能算處方，不能發(fā)藥。,,,,,2—5地屈孕酮片用法用量不符合說(shuō)明書,,,,,1—9醫(yī)師修改未簽名并注明修改日期2—5氟康唑應(yīng)用使用需要時(shí)含糊不清字句,,,2—1扁桃體炎用維生素B6不符合，應(yīng)補(bǔ)充診斷2--5注射用維生素B6 ，1次50mg～100mg，1日1次 ，一日二次不適宜,,,2—5布洛芬混懸液應(yīng)體溫高于38.5攝氏度服用，每晚一次服用不適宜,專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)--抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià),為什么要講抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)怎樣去評(píng)價(jià)：

20、依據(jù)、內(nèi)容、步驟實(shí)例評(píng)價(jià),衛(wèi)計(jì)委三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之核心條款,抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。,,2013年江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案《抗

21、菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）,,加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)

22、度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。,,住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物

23、時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行

24、通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要進(jìn)行跟蹤管理和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。,提要,合理用藥評(píng)價(jià)的目的合理用藥評(píng)價(jià)的依據(jù)合理用藥評(píng)價(jià)的內(nèi)容合理用藥評(píng)價(jià)的步驟,監(jiān)控的主要目標(biāo),降低內(nèi)科(非手術(shù)感染)抗菌藥物預(yù)防使用，提升合理使用抗菌藥物水平嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定,“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”和38號(hào)文件是合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確定的依據(jù)

25、 ※主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則” * 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 * 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 * 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) * 各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療 * 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,※衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)”文件 （衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān) 問(wèn)

26、題的通知）,以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,主要評(píng)價(jià)內(nèi)容,基于兩個(gè)方面：（1）適應(yīng)證——有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物（2）藥物應(yīng)用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理,合理用藥評(píng)價(jià)步驟與要求,分步評(píng)價(jià) 第一步：該病歷有否用藥的適應(yīng)證 第二步：將用藥

27、方案（過(guò)程）分解成多個(gè)單項(xiàng) 第三步：對(duì)有適應(yīng)證的病歷逐項(xiàng)評(píng)價(jià)其合理性 *無(wú)適應(yīng)證者不評(píng)價(jià),有適應(yīng)證病歷具體評(píng)價(jià)的內(nèi)容與要求,有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PK／PD 說(shuō)明書）用藥途徑溶媒用藥療程（治療用藥療程、預(yù)防用藥的時(shí)間）聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（表3－2）更換藥品（依據(jù)）,適應(yīng)證抗菌藥物的

28、治療性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證,適應(yīng)證,治療用藥指征：《指導(dǎo)原則》——#治療用藥有指征： 診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 診斷依據(jù)：患者的癥狀、體征 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血 、尿常規(guī)等)#治療用藥無(wú)指征： 缺乏細(xì)菌感染證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 表3－3：有治療細(xì)菌感染的臨床診斷（合理）

29、 無(wú)治療細(xì)菌感染的臨床診斷（不合理）,適應(yīng)證抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的指征---適應(yīng)證,預(yù)防用藥指征：《指導(dǎo)原則》——#內(nèi)兒科有預(yù)防用藥指征：一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、 傷寒）一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）,# 內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況普通感冒、流感、水痘、麻疹

30、等病毒性感染昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 表3 －3 ：有預(yù)防用藥指征（合理） 無(wú)預(yù)防用藥指征（不合理）,適應(yīng)證外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征---適應(yīng)證,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(1),Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）： 手術(shù)野為人體無(wú)菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū); 未進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道以及閉合性

31、創(chuàng)傷手術(shù)并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥*大多數(shù)無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)需要預(yù)防使用抗菌藥的情況（表3 －3 有/無(wú)指征）（1）手術(shù)范圍大、出血多、時(shí)間長(zhǎng)（2）手術(shù)涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其它感染高危因素：高齡（年齡≥70） 多年糖尿病控制不佳 惡性腫瘤放化療

32、 免疫缺陷者 營(yíng)養(yǎng)不良者,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(2),Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）： 手術(shù)進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但無(wú)明顯污染, 例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥（表3－3有/無(wú)指征）Ⅲ類切口（污染手術(shù)）： 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù); 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出; 術(shù)

33、中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷； 污染較輕的III類手術(shù) 需預(yù)防使用抗菌藥 污染嚴(yán)重的III類手術(shù) 需治療使用抗菌藥 （表3－3有/無(wú)指征）,外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(3),Ⅳ類切口(污穢-感染手術(shù)) 有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù); 已確定的臨床感染或穿孔∵已有嚴(yán)重污染或已有感染∴應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物（不列為預(yù)防用藥，按治療感染性疾病用藥）,小結(jié)--手術(shù)預(yù)防使用抗菌

34、藥物的適應(yīng)證,主要有以下三種情況:? Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）僅限于有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥? Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥? Ⅲ類切口（污染手術(shù))部分污染輕者需預(yù)防使用抗菌藥* 部分嚴(yán)重污染的III類手術(shù)及Ⅳ類手術(shù)(污穢-感染切口)應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物,我院常見的一類切口,小兒外科 1. 腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)2. 鞘膜積液切除術(shù)3. 睪丸固定術(shù)婦科 1. 輸卵管切除術(shù)2. 輸卵管

35、妊娠切開取胚術(shù) 3. 附件切除術(shù)4. 卵巢畸胎瘤剝出術(shù) 5. 卵巢囊腫剝出術(shù)6. 子宮肌瘤剝出術(shù) 乳腺科 乳腺腫瘤切除手術(shù),表3－3（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容,表3－3（2）評(píng)價(jià)內(nèi)容,藥物選擇,表3－3：用藥選擇符合《原則》及相關(guān)管理規(guī)定——合理《指導(dǎo)原則》——用藥選擇原則品種選擇：抗菌譜（療效）、不良反應(yīng)根據(jù)病原種類及細(xì)菌敏感試驗(yàn)藥物PK/PD特征經(jīng)驗(yàn)治療：危重患者 未獲知病原菌及藥敏前 根據(jù)患者發(fā)病情況、

36、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案,藥物選擇,《指導(dǎo)原則》—— 圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染——主要針對(duì)金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染 ——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥 總：選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種,藥物選擇,（

37、38號(hào)）文件：一、 以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照《原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定—— 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況 有預(yù)防應(yīng)用指征：參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,藥物選擇,二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用(現(xiàn)狀：應(yīng)用普遍 使用量大 細(xì)菌耐藥率高) 進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理

38、 嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征 控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染條件許可，逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥注意安全性問(wèn)題（特別是已有ADR的）,藥物選擇,三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 按照《指導(dǎo)原則》的分級(jí)管理原則建立健全抗菌藥物分管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限1

39、.非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小。價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。,,萍婦幼字〔2012〕

40、59號(hào)關(guān)于印發(fā)《萍鄉(xiāng)市婦幼保健院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》的通知,小結(jié)——手術(shù)預(yù)防用藥物選擇,*選用的抗菌藥物須根據(jù)手術(shù)種類的常見病菌、切口類別病人有無(wú)易感因素綜合考慮.原則上應(yīng)選擇廣譜、有效(殺菌而非抑菌劑) 、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全廉價(jià)。頭孢類抗菌藥物為首選頭孢二代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系

41、手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素碳青烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥,表3－3評(píng)價(jià)內(nèi)容,給藥劑量,參照說(shuō)明書(藥物PK特征 藥物PD特征)治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍治療嚴(yán)重感染：宜用較大劑量(治療量范圍高限)治療下尿路感染：多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度，可用較小劑量(治療量范圍低限)預(yù)防手術(shù)部位感

42、染：一般治療量即可,每日給藥頻次,參照說(shuō)明書? 藥物PK特征? 藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時(shí)間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素 、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥。濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外),給藥途徑,參照說(shuō)明書(病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)、廉價(jià))治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍 輕癥感染者：口服給

43、藥重癥感染者、全身感染者：靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后可改口服 一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘左右(某些藥物如萬(wàn)古霉素需1小時(shí)以上)局部用藥應(yīng)盡量避免,局部用藥應(yīng)盡量避免：全身感染僅限于少數(shù)情況，如CNS鞘內(nèi)注射；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防療效，不予提倡局部用抗生素應(yīng)注意問(wèn)題：宜選刺激性小、不易吸收 、不易致耐藥及不易致過(guò)敏的殺菌劑

44、不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死,溶媒,溶液：按藥物特性選擇NS、GS、GNS等；溶媒用量及用藥方式：抗生素由小壺加入，峰值高，但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較①稍

45、低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，有足夠時(shí)間殺滅細(xì)菌抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時(shí)才能滴完），其血藥濃度低，所有抗生素的量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MICβ-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥。一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效，反會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。,用藥療程,用藥療程：抗菌藥

46、物的治療用藥療程因感染不同而異。一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72 ～ 96小時(shí)；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎 、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參考各種 性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參考各種疾病治療指南）注意一些疾病的預(yù)防用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（流腦流行期、風(fēng)濕熱等的預(yù)防）手術(shù)病歷按表3-2 圍手術(shù)期用藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)要求評(píng)價(jià),圍手術(shù)期預(yù)防用藥（多主張短程預(yù)防用藥）手術(shù)短程預(yù)防用藥的優(yōu)點(diǎn)：?

47、減少藥物不良反應(yīng)? 細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥菌株? 不易引起菌群失調(diào)? 減輕病人負(fù)擔(dān)? 減少資源浪費(fèi)? 減輕護(hù)理工作量,聯(lián)合用藥? 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征★抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則）：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染

48、，如結(jié)核、 深部真菌病★聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合★注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量★通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況,更換藥品,更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長(zhǎng)病程,表3－3評(píng)價(jià)內(nèi)容,表3－3評(píng)價(jià)內(nèi)容,圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)——術(shù)

49、前,應(yīng)在手術(shù)開始前0.5 ～2小時(shí)內(nèi)（或麻醉開始時(shí)）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時(shí))，血清和組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度(>MIC90)細(xì)菌進(jìn)（侵）入時(shí)就有足夠的藥物濃度殺滅它不給細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)過(guò)早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無(wú)的放矢應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥,圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)——術(shù)前,眼科手術(shù)術(shù)前1天使用抗菌藥物滴眼劑結(jié)腸直腸手術(shù)術(shù)前可用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道（需用者）：術(shù)前1天

50、分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素），共用3-4次即可，不宜連用3天剖宮產(chǎn)應(yīng)夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時(shí)間)或在手術(shù)開始前0.5 ～2小時(shí)內(nèi)給藥,圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)——術(shù)中,要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)術(shù)中追加：常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期多為1～2小時(shí)，若手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或失血超過(guò)1500ml，應(yīng)再給第2個(gè)劑量（

51、術(shù)中追加）。使用半衰期長(zhǎng)的藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥（術(shù)中無(wú)須追加）,圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)——術(shù)后,抗菌藥物應(yīng)短程使用，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1～2次，不超過(guò)24小時(shí)術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無(wú)必要，并不能提高預(yù)防效果術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長(zhǎng)

52、嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評(píng)價(jià),圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表3－2 ）,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三項(xiàng)各自分別評(píng)價(jià),圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)評(píng)價(jià)（表3－2 ）,我院合理用藥評(píng)價(jià)存在的一些問(wèn)題,⒈評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏離《原則》或“規(guī)定感染：指有無(wú)被細(xì)菌感染的病變感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱,如破傷風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎（過(guò)敏反應(yīng)、感冒、手足口等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診

53、斷 ）對(duì)有無(wú)用藥指征（適應(yīng)證）的判斷有誤診斷皰疹性咽峽炎、水痘、過(guò)敏性紫癜、高膽紅素血癥，因?yàn)檠蟾?、或是CRP高，無(wú)細(xì)菌感染性診斷使用抗菌藥物,2.治療與預(yù)防用藥方案違背《原則》規(guī)定? 藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜比如診斷扁桃體炎，應(yīng)用頭孢他啶，診斷化膿性扁桃體炎應(yīng)用三代頭孢菌素+青霉素或是三代頭孢菌素+阿奇霉素? 用法用量不按說(shuō)明書指導(dǎo)使用比如頭孢西丁、頭孢米諾等要求至少q8h，大多q12h；不是所有頭孢菌素用量都是5

54、0mg/kg.次,,違背藥物的PK/PD原則克拉霉素緩釋片不要分開服用? 遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排成人科室使用抗菌藥物都是bid等，一票否決抗菌藥物合理應(yīng)用? 藥師未嚴(yán)格按“處方管理辦法”審方對(duì)于越級(jí)使用抗菌藥物? 藥物特征了解不足，掌握不牢哌拉西林他唑巴坦用量不足，左氧氟沙星18歲禁用,治療用藥：是指為了治療細(xì)菌感染而使用抗菌藥物（感染已發(fā)生）預(yù)防用藥：是指為了防止細(xì)菌感染發(fā)生而使用抗菌藥物（感染未發(fā)生）,★ 非手術(shù)

55、組：適應(yīng)證——分不清是否細(xì)菌感染（治療用藥）如：上呼吸道感染（概念籠統(tǒng)、問(wèn)題較多）：* 普通感冒 鼻竇炎（病毒非特異性上呼吸道感染）對(duì)癥治療——解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰等對(duì)于診斷非細(xì)菌感染病變 ——無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物 更不宜預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,上呼吸道感染* 咽炎/扁桃體炎（病毒/細(xì)菌難區(qū)分）：下列情況建議用抗生素：①扁桃體炎——T38℃以上、頸淋巴結(jié)大伴痛、扁桃

56、體有滲出物、WBC及N升高的特征②疑風(fēng)濕熱咽痛者③猩紅熱患者④扁桃體及周圍化膿,非細(xì)菌感染的炎癥性病變舉例（抗生素幫不上忙的一些“炎癥”病變）? 肝炎：病毒感染? 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：自體免疫性疾病? 過(guò)敏性鼻炎：過(guò)敏性疾病? 流行性腮腺炎：病毒感染 流行性腮腺炎 病毒感染? 脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）：病毒感染? 流行性乙型腦炎：病毒感染? 心肌炎：病毒感染? 前庭神經(jīng)（元）炎（流行性眩暈）：病毒感染? 淺表性、萎

57、縮性等（無(wú)幽門螺桿菌感染）胃炎：多種原因? 腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類似疾?。夯ぱ?、肱骨外上髁炎、肩周炎等）,★手術(shù)組：Ⅰ類切口/清潔手術(shù)《指導(dǎo)原則》—— 多數(shù)Ⅰ類切口/清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用藥 多數(shù) 類切 清潔手術(shù)通常需預(yù)防用藥（無(wú)適應(yīng)證） 需用藥預(yù)防僅4種情況,圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)理解有誤①表3-2術(shù)前用藥時(shí)機(jī)3種情況（切皮前0.5～2h內(nèi)、>

58、;2h、手術(shù)開始后用藥或術(shù)前未用術(shù)后用或切皮前不足0.5h內(nèi)用藥）是指手術(shù)時(shí)首次用藥的時(shí)間，根據(jù)用藥的起始時(shí)間及手術(shù)起止時(shí)間選擇其中一種，并評(píng)價(jià)之如手術(shù)10:00開始， 12:00結(jié)束? 術(shù)前用藥9:00開始，選切皮前0.5～2h內(nèi)（術(shù)前用藥合理）? 術(shù)前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內(nèi)用藥，選切皮前2h，甚至提前幾天用藥,選術(shù)前用藥>2h （術(shù)前用藥不合理）,②術(shù)中追加與未追加? 是針對(duì)術(shù)前所用抗菌藥物的半衰期及

59、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，看是否需要在手術(shù)進(jìn)行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物? 術(shù)前未用藥，在手術(shù)開始后第一次用藥仍屬于術(shù)前首次用藥不合理，而非術(shù)中追加用藥,圍手術(shù)期預(yù)防用藥（術(shù)中）評(píng)價(jià)（○合理、◇不合理）,③術(shù)后停藥時(shí)間將手術(shù)結(jié)束時(shí)間及術(shù)后停藥時(shí)間進(jìn)行比對(duì)，確定術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)短按照短程預(yù)防用藥原則評(píng)價(jià)其合理性? 清潔手術(shù)：手術(shù)時(shí)間短(3小時(shí)內(nèi))的術(shù)前一次即可；術(shù)后仍需用藥者，不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)? 清潔-污染手術(shù)：術(shù)后預(yù)防用藥不

60、應(yīng)超過(guò)24～48小時(shí)? 輕度污染手術(shù)：術(shù)后預(yù)防用藥不應(yīng)超過(guò)24～72小時(shí),舉例病歷1女 28歲 左側(cè)輸卵管巧克力囊腫 住院時(shí)間： 2月15日～ 2月21日2月15日入院 2月17日行左側(cè)巧克力囊腫剝除術(shù)用藥情況：( 術(shù)后予以頭孢呋辛預(yù)防 1種2天),評(píng)價(jià)患者年輕，因左側(cè)輸卵管巧克力囊腫住院，手術(shù)為1類清潔手術(shù)，住院期間無(wú)任何臨床感染指征，屬無(wú)適應(yīng)證用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：無(wú)適應(yīng)証 不合理：選——無(wú)預(yù)

61、防指征 （其它不合理：術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物，一類切口不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)）,舉例病歷2女 60歲子宮脫垂1度、陰道后壁膨出1度、會(huì)陰陳舊性裂傷、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變 住院時(shí)間： 1月28日～ 2月17日 2.11日行曼氏手術(shù)，9:28開始切皮， 用藥情況（治療 1種2天） 2月11日9:13～ 2月13日9:00 頭孢呋辛 1.5g +鹽水250ml bid 靜滴,評(píng)價(jià)患者老年，行曼氏手

62、術(shù)，2類切口，屬有適應(yīng)証用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証用藥品種：頭孢呋辛合理溶媒用量：250ml溶媒量偏大頻次：bid不合理，應(yīng)該為q12h時(shí)機(jī)：術(shù)前應(yīng)用時(shí)間《05h，不合理療程：2天，未超過(guò)48h，合理,舉例病歷3患者 女 44歲，住院時(shí)間：1.5-2.9診斷：左乳癌1.20行左乳改良根治術(shù)+左乳區(qū)段切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間09:18:00至13:25:00，用時(shí)4小時(shí)， 用藥情況：（治療 1 種3天）頭孢噻肟2.0 +

63、鹽水 100ml bid 靜滴 1.20 14:30～1.23 9:00,評(píng)價(jià)患者中年，因左乳癌入院，乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬清潔手術(shù)，面積大（左胸大肌前切除左乳房），手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)4h屬有適應(yīng)証用藥。評(píng)價(jià)結(jié)果：有適應(yīng)証藥物選擇：頭孢噻肟三代頭孢菌素，應(yīng)選一代頭孢菌素，檔次高，不合理用量；途徑符合規(guī)定頻次：每日用藥次數(shù)不正確，應(yīng)為q12h用藥時(shí)機(jī)：術(shù)前未應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用；手術(shù)用時(shí)超過(guò)3h未追加療程：3天，超過(guò)24h，超療程，不符

64、合規(guī)定為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或用藥1-2 次（24hr內(nèi)停藥）,,舉例病歷4患者 男 2m，住院時(shí)間：1.20-1.30診斷：肺炎1.20血常規(guī)：WBC：18×10^9/L，N：8.8%， CRP 1.4mg/l ，1.28血常規(guī)：WBC：16.6×10^9/L，N：5.9%， CRP 0.5mg/l1.21支原體抗體：陰性 1.26血培養(yǎng)陰性 用藥情況

65、 頭孢他啶（1.21-1.30），1.26日下午停用頭孢他啶，1.27日繼續(xù)用頭孢他啶， 阿奇霉素口服（1.24-1.27）， 哌拉西林他唑巴坦（1.26-1.28）， 紅霉素（1.28-1.30）抗感染，,,患兒2m，因咳嗽10天入院，患兒血象WBC升高，N偏低，L為主，診斷肺炎。屬有適應(yīng)証用藥。1.20入院時(shí)首次病程記錄未應(yīng)用抗菌藥物，予以阿昔洛韋抗病毒治療；1.21日加用頭孢他啶抗感染；1.24日病程記錄咳嗽氣喘好轉(zhuǎn)

66、，無(wú)發(fā)熱，加用阿奇霉素口服，無(wú)記錄；1.26日根據(jù)癥狀體征（咳嗽氣喘好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱）及輔助檢查（血培養(yǎng)陰性）加用哌拉西林他唑巴坦，同時(shí)停用了頭孢他啶，無(wú)記錄；1.27日繼續(xù)用頭孢他啶，原因不明；1.28日考慮百日咳，加用紅霉素治療，對(duì)于停用抗菌素?zé)o記錄。,,更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長(zhǎng)治療時(shí)間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯(cuò)失治療良機(jī)，延長(zhǎng)病程聯(lián)合用藥的問(wèn)題：哌拉西林