亞低溫腦保護(hù)

1、亞低溫&腦保護(hù),衢州市人民醫(yī)院 衢州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 張偉文 主任醫(yī)師,低溫的分類,www.themegallery.com,As the body temperature falls below 32 ℃, there is an increased risk of infection . Most clinical trials have suggested that 32–35 ℃ may be

2、effective and not cause major complications. Hypothermia on admission in patients with severe brain injury. J Ne

3、urotrauma 2002; 19:293–301 .,亞低溫腦保護(hù)的發(fā)展歷史,1993年美國Mariou和Clifton用亞低溫治療重型顱腦損傷，發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓、腦氧代謝較正常體溫組明顯下降,亞低溫腦保護(hù)的適應(yīng)癥,缺血性腦卒中,新生兒缺血缺氧性腦病,心肺復(fù)蘇后亞低溫治療,歐洲關(guān)于心肺復(fù)蘇后亞低溫治療的多中心隨機(jī)對照臨床研究：隨機(jī)將273例心臟驟停（室顫或無脈性室速）復(fù)蘇后患者隨機(jī)分組為亞低溫（136例）和常溫治療組（137例）

4、 實(shí)施亞低溫方法：目標(biāo)溫度32℃-34℃，持續(xù)24h研究目的：六個月內(nèi)比較兩組患者的死亡率及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549–556,心肺復(fù)蘇后亞低溫治療,心肺復(fù)蘇后亞低溫治療,心肺復(fù)蘇后亞低溫治療,創(chuàng)傷性顱腦損傷的亞低溫治療,McIntyre等通過

5、對1069例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者進(jìn)行Meta-Analysis得出的研究結(jié)果： 1.亞低溫治療能使創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的死亡率下 降19% 2.亞低溫治療能使創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差的風(fēng)險下降22%,Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults. JAMA. 2003; 289:2992–2999.,創(chuàng)傷性顱腦損傷的

6、亞低溫治療,Prolonged therapeutic hypothermiaafter traumatic brain injury in adults. JAMA 2003; 289:2992–2999.,Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults. JAMA. 2003; 289:2992–2999.,出血后腦水腫的亞低溫治療,

7、Kenneth R等以“豬”作為實(shí)驗(yàn)對象研究亞低溫對腦出血后腦水腫的影響：實(shí)驗(yàn)分組：將6只實(shí)驗(yàn)小豬隨機(jī)分成亞低溫（n=3）及常溫治療組（n=3）模型的建立：通過將自體動脈血輸注到額葉腦白質(zhì)的方法人為造成顱內(nèi)血腫的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀１ＷC兩組之間初始顱內(nèi)血腫大小一致研究方法：血腫發(fā)生后3小時開始實(shí)施亞低溫，持續(xù)12小時后比較兩組顱內(nèi)血腫大小及腦水腫面積,Local brain hypothermia for neuroprotection i

8、n stroke treatment and aneurysm repair.neurological Research.2005;27:238-245,腦水腫的亞低溫治療,腦水腫的亞低溫治療,圍產(chǎn)期窒息的亞低溫治療,Therapeutic hypothermia following perinatal as phyxia.Arch Dis. 2006 ;91:127-131.,亞低溫腦保護(hù)的

9、并發(fā)癥,亞低溫治療過程中可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥,主要包括:肌肉顫抖免疫功能低下呼吸道感染心律失常：心動過緩、室早、室顫凝血功能障礙：低凝和出血傾向電解質(zhì)紊亂：高鈉、低鉀、低鎂、低磷、低鈣,亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)制,Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries.

10、 Lancet 2008;371:1955-69,亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)制,降低腦細(xì)胞氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；正常供氧條件下，體溫每降低1℃中樞氧代謝率降低5%左右。保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細(xì)胞的損害作用；減少Ca2＋的內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；抑制氧自由基的產(chǎn)生；,亞低溫腦保護(hù)的作用機(jī)制,增加泛素的合成，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞， 促進(jìn)其結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；促進(jìn)既早基因IG3的表達(dá)；抑制神

11、經(jīng)元凋亡；抗凝作用；減少大腦熱島效應(yīng)；抑制免疫反應(yīng)及各種促炎反應(yīng)；減少線粒體功能不全改善能量平衡；,亞低溫治療的時機(jī),腦缺氧耐受的時限只有5min，因此多數(shù)研究者提倡盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療Shann F等研究認(rèn)為損傷后6 h內(nèi)實(shí)施亞低溫腦保護(hù)策略有效Metz等研究認(rèn)為對于在傷后24 h內(nèi)開始接受亞低溫治療者仍然有肯定的治療效果,Shann F.Hypothermia for traumatic brain injury

12、: how soon, how cold, and how long? Lancet.2003; 362:1950–1951.,亞低溫治療持續(xù)時間,Clifton等研究發(fā)現(xiàn)等研究認(rèn)為短期亞低溫治療（24-48h）對成人創(chuàng)傷性顱腦損傷患者無明顯療效Adelson等研究發(fā)現(xiàn)短期亞低溫治療（24-48h）易引起顱內(nèi)壓反跳，其顱內(nèi)壓甚至比常溫組還要高Ji-Yao Jiang等研究發(fā)現(xiàn)長期亞低溫治療（5 d）比短期亞低溫治療（2 d）更能

13、有效控制顱內(nèi)壓反跳,亞低溫治療持續(xù)時間,Ji-Yao Jiang等對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者長期與短期亞低溫治療的比較研究：將215例嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷患者隨機(jī)分為短期亞低溫治療組（107例）和長期亞低溫治療組（108例）研究方法：創(chuàng)傷后4h內(nèi)實(shí)施亞低溫治療，短期亞低溫組持續(xù)2± 0.6d，長期亞低溫治療組持續(xù)5 ±1.3d研究目的：比較兩組患者復(fù)溫后顱內(nèi)壓反跳情況，6個月后GCS評分情況及并發(fā)癥發(fā)生情況,亞低溫

14、治療持續(xù)時間,亞低溫治療持續(xù)時間,復(fù)溫方法,過快地復(fù)溫對機(jī)體有害,推薦緩慢地復(fù)溫, 防止出現(xiàn)反彈性高溫等一系列并發(fā)癥加重腦損害目前多數(shù)學(xué)者主張停止亞低溫治療后大約每4-6 h復(fù)溫1℃，在12-24 h以上使體溫恢復(fù)至36.5-37.5℃。復(fù)溫過程中可適當(dāng)使用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高,,嚴(yán)格控制在32-35℃,緩慢，可控的復(fù)溫以免顱內(nèi)壓反彈,理想的亞低溫治療必須做到3個階段均能完全控制??！,理想的亞低溫治療,低溫制冷方

15、法,,,2,血管內(nèi)降溫,體表降溫,體表制冷方法,體表降溫：可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫, 也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位優(yōu)點(diǎn)：簡單易行缺點(diǎn)：時間長，不均勻、 難控制，易反跳,體表降溫設(shè)備,亞低溫治療儀主機(jī) 制冷系統(tǒng)， 溫度控制系統(tǒng)和水循環(huán)控制系統(tǒng)外設(shè)附件 水毯，連接管，體溫傳感器,血管內(nèi)制冷方法,血管內(nèi)降溫：血管導(dǎo)管從股靜脈置入，一直安放至下腔靜脈內(nèi)①靜脈輸液法：30 min靜脈輸注4 ℃的類晶體30ml

16、/ kg ②體外循環(huán)法：經(jīng)體外循環(huán)機(jī)中變溫器或體外膜肺ECMO進(jìn)行降溫③血管內(nèi)熱交換法：將閉合的冷鹽水循環(huán)管道插入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行降溫,血管內(nèi)降溫設(shè)備,,,Temperature Profile Using Icy? Catheter,,與目標(biāo)溫度一致,,快速降溫,緩慢，可控復(fù)溫階段,血管內(nèi)降溫,血管內(nèi)降溫過程與理想的亞低溫治療完全相似?。?！,體表降溫與血管內(nèi)降溫比較,血管內(nèi)降溫,表面降溫,結(jié)果：與表面降溫組相比，血管內(nèi)降溫組：降溫

17、迅速在溫度維持階段，溫度波動小(±0.1℃ )復(fù)溫更加迅速,全身亞低溫的局限性,目前關(guān)于亞低溫腦保護(hù)的臨床研究及應(yīng)用主要局限于全身亞低溫治療（指通過各種降溫手段使患者機(jī)體各部分均達(dá)到目標(biāo)亞低溫）。全身亞低溫存在一系列問題：達(dá)到目標(biāo)亞低溫所需時間相對要長。對大腦局部溫度的監(jiān)測存在困難。易引起全身顫抖，免疫功能低下，肺部感染，心律失常，凝血功能障礙等并發(fā)癥。 基于全身亞低溫的一系列局限性 有學(xué)

18、者提出了局部亞低溫治療腦保護(hù)策略,局部亞低溫的意義,Wang H等人用冰帽對急性腦卒中患者進(jìn)行局部降溫治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用局部亞低溫治療時肌肉顫動等并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后較全身亞低溫好Kenneth R等人以“豬”為實(shí)驗(yàn)對象進(jìn)行侵入性亞低溫腦保護(hù)研究。他們將特制的線圈放置在硬腦膜上，這種線圈能通過電腦控制進(jìn)行冰鹽水循環(huán)從而降低腦局部溫度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法達(dá)到目標(biāo)體溫時間短，溫度的監(jiān)測與控制良好，肌肉顫動等并發(fā)癥的發(fā)生率低,盡管大量的實(shí)驗(yàn)研

19、究已經(jīng)證實(shí)亞低溫治療對于腦保護(hù)具有非常重要的積極意義近年來亦有學(xué)者通過多中心對照研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療對于腦保護(hù)沒有明顯作用Clifton GL等人通過研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療不但對于腦保護(hù)沒有明顯影響，而且對大于45歲的患者有可能產(chǎn)生不利影響,www.themegallery.com,亞低溫腦保護(hù)的負(fù)面觀點(diǎn),亞低溫腦保護(hù)的負(fù)面觀點(diǎn),GUY L等人將392例閉合性顱腦損傷后昏迷患者分成亞低溫治療組（n=199例）和常溫組（n=193例）

20、亞低溫治療組在創(chuàng)傷后6小時內(nèi)開始實(shí)施亞低溫（33℃），亞低溫治療持續(xù)時間為48h6個月后兩組之間進(jìn)行比較,Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury.N Engl J Med.2001;344(8):556-63.,亞低溫腦保護(hù)的負(fù)面觀點(diǎn),,,亞低溫腦保護(hù)的負(fù)面觀點(diǎn),Alderso

21、n P等通過對1094例顱腦損傷患者進(jìn)行 Meta-anylsis（來自14項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究結(jié)果）最后得出：沒有證據(jù)證明亞低溫對于顱腦損傷的治療有積極作用亞低溫治療會增加顱腦損傷患者肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率,Therapeutic hypothermia for head injury.Cochrane Database Syst Rev. 2004.18;(4):1-22.,由美國神經(jīng)外科協(xié)會（AANS）等多組織聯(lián)合制定的《

22、嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷治療指南》指出：亞低溫治療對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果是有好處的亞低溫治療持續(xù)時間超過48h能減少創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的死亡率研究認(rèn)為亞低溫治療對腦保護(hù)沒有作用，可能是因?yàn)闃颖玖啃〖暗蜏爻掷m(xù)時間不夠等,Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma.  2007;24(1):21-2