髕骨軟化癥診斷與治療

1、髕骨軟化癥的診斷與治療,丹江口市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科楊明煜,,,,,,,,,,,病因,髕骨軟化癥,髕骨軟化癥（chondromalacia patellae，CP），又稱髕骨軟骨炎，是引起膝前痛的常見原因之一。對髕骨軟化癥的普查結果發(fā)現(xiàn)，其患病率高達36.2％，且女性發(fā)病率高于男性。目前其病因尚不清楚，是骨科面臨的一個難題?，F(xiàn)就其研究近況及我科特色治療作一綜述,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,創(chuàng)傷學說　　創(chuàng)傷、膝部撞

2、擊或髕骨急性脫位均可直接或間接造成髕骨軟骨損害，引起髕骨軟骨軟化?！　　∪粘＿\動，如打太極拳、跑步過多、下山時速度過快、上下樓梯過多等,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,髕骨不穩(wěn)定　　髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕骨、低位髕骨、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。高髕骨是指髕韌帶過長引起髕骨滑動時的不穩(wěn)定。,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,髕骨不穩(wěn)定　　Q角是股四頭肌腱與髕韌帶延長線形成的夾角，正常值應小于15

3、°，若大于20°則視為異常。由于Q角的存在，膝關節(jié)在伸直過程中，髕骨受到股四頭肌肌力牽拉的同時也產生一向外的分力。Q角越大髕骨向外分力也越大，髕骨越不穩(wěn)定，同時也造成髕股關節(jié)壓力的異常分布,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,髕骨骨內壓增高　    骨內壓是反映骨內血液循環(huán)狀態(tài)的重要指標。髕骨的血供主要在中部、內1／3和髕尖區(qū)。由于髕周動脈環(huán)和髕前叢（髕網）在膝前軟組織損

4、傷或膝關節(jié)過度活動時易受損，從而影響髕內血供和靜脈回流，發(fā)生骨內靜脈淤阻，產生骨內高壓,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,軟骨溶解學說　　滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的血漿酶可以更多的進入滑液，其活性也增高，從而溶解軟骨，使軟骨中的硫酸軟骨素含量增高，軟骨變性失去彈性。,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,軟骨營養(yǎng)障礙　    髕骨軟骨是一種無血管、神經和淋巴管的組織，滑液

5、是位于關節(jié)腔內的少量、淡黃色、清亮的液體。在正常的膝關節(jié)內約有1~2 ml滑液，滑液的基本成分為血漿滲出液，并有透明質酸、膠原蛋白和蛋白多糖?！　‘旉P節(jié)活動時，軟骨受壓變形，基質內的細胞外液被擠壓出來，當負重解除壓力消失，則軟骨因其彈性使之恢復，軟骨由此獲得營養(yǎng)。相反若壓滲作用消失，關節(jié)軟骨因不能獲得足夠的營養(yǎng)而發(fā)生退變。,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,自身免疫學說　　林共周發(fā)現(xiàn)關節(jié)軟骨表面組織具有阻止抗膠原抗體

6、進入軟骨深層組織的功能，對深層軟骨組織有保護作用。 在關節(jié)軟骨損傷病人的關節(jié)液中發(fā)現(xiàn)有抗Ⅱ型膠原的抗體，由此認為關節(jié)軟骨損傷后滑膜炎的病理機理可能與Ⅱ型膠原的自身免疫反應有關，提出軟骨損傷的病理進程中可能有Ⅱ型膠原的自身免疫反應參與,,,,,,,,,,,,病因,病　因髕骨軟化癥,,髕股壓力的影響　　多年來，大多數學者都強調接觸高應力對髕骨軟化癥的影響，認為高應力所致的退變首先導致軟骨基質的破壞，使膠原纖維網架斷裂，

7、蛋白多糖喪失；基質破壞還使正常的微環(huán)境發(fā)生變化，導致軟骨細胞的退變　　發(fā)現(xiàn)適當應力環(huán)境對維持關節(jié)軟骨的完整性具有非常重要的作用，缺乏足夠的應力，即使保留關節(jié)活動，軟骨仍不能有效地獲得營養(yǎng)，因此導致軟骨退變。　　近年來髕股關節(jié)壓力分布不均已引起重視，認為應力失衡是軟骨退變的原因。,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點,,,的診斷髕骨軟化癥,髕骨軟化癥的診斷主要依靠患者自有癥狀以及結合影像學（X線、CT、MRI等）的表現(xiàn)來進行確診。對

8、于鑒別診斷有困難的患者還要進行相關血液生化檢查來明確診斷,,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點,,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,髕骨軟化癥患者多有外傷史和慢性勞損病史，起病緩慢。膝關節(jié)前側疼痛，上下樓梯及下蹲時膝部疼痛加重。髕骨周圍及髕下方壓痛陽性，膝關節(jié)有摩擦音，多無明顯的活動受限。,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點,,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,髕骨研磨試驗 檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關

9、節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，伴有粗糙的磨擦感、磨砂音和患肢膝關節(jié)的疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點,,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,髕骨活動度 　　完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側緣，向內推移髕骨。一般將髕骨的四分之一寬度定為一度。正常情況下髕骨的內移程度在1-2度之間，超過二度說明髕骨活動度太大，小于一度說明髕骨外側支持帶緊張，即髕骨

10、內移受限檢查陽性。髕骨軟化癥患者可因其外側支持帶的緊張往往髕骨活動度小于一度,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點,,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,單腿下蹲試驗　　囑患者單腿持重，在不扶持物體的情況下自然下蹲，當膝關節(jié)屈曲到90°～135°時出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，甚至不能下蹲的狀況或者即使能勉強蹲下但蹲下后單腿不能起立。 　　髕骨軟化癥患者由于關節(jié)軟骨面的脫落，身體壓力直接作用于軟骨破損處，單腿下蹲試驗呈陽性,

11、,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點,,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,股四頭肌角（ Q 角） 仰臥，伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點做連線并向遠側延伸，自髕骨中心點向脛骨結節(jié)做連線，這兩條線之間的銳性夾角就是股四頭肌角（Q角）。 正常Q角男性為10°-15°， 女性是10°-19°。如果Q角女性大于25°，男性大于15°，則屬于不正常角度，易發(fā)生髕骨軟

12、化、髕骨脫位。,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點,,,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,X線檢查　　　患肢X線正側片可見髕骨邊緣骨質增生，軟骨表面有囊狀吸收區(qū)，骨硬化改變及粗糙不平，髕骨關節(jié)間隙狹窄，軸位片髕骨位置外移，少數患者可有關節(jié)中“關節(jié)鼠”,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點,,治療方法,的診斷髕骨軟化癥,,CT、MRI檢查　　CT對診斷髕股排列錯亂及股骨髁發(fā)育不良有診斷價值，可作為X線片診斷的補充手段　　　M

13、RI表現(xiàn)分為四期:Ⅰ期表現(xiàn)為軟骨輪廓正常,軟骨內出現(xiàn)局灶性低信號.Ⅱ期表現(xiàn)為軟骨變薄或輕度不規(guī)則,可伴局灶性信號改變.Ⅲ期表現(xiàn)為軟骨毛刷樣變或明顯變薄或軟骨缺損.Ⅳ期表現(xiàn)為軟骨缺損并軟骨下骨暴露、軟骨下骨質伴有硬化和囊變,,,,,,,,,,,,病因,,診斷要點,,,的診斷髕骨軟化癥,,關節(jié)鏡檢查　　關節(jié)鏡下檢查，根據Ogilvie-Harris對髕骨軟骨損傷的分類方法：　?、窦?，閉合期－軟骨面有微小裂痕，小水泡樣改變，探針觸之有軟

14、化感　?、蚣?，開放期－軟骨皸裂，破碎，纖維化，外觀呈蟹肉狀　?、蠹?，軟骨下硬化的骨質外露或伴有股骨髕面關節(jié)軟骨的退變 　　關節(jié)鏡檢查是髕骨軟化癥早期確診與治療的有效手段之一,,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，對髕骨軟化發(fā)病機理的研究逐漸加深。針對相應病因病理的髕骨軟化癥的治療方法也有很多種?？偟膩矸职ūＪ刂委熀褪中g治療兩大類，各有療效,,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,手術治療　　(

15、1)改善髕股關節(jié)生物力學紊亂，使半脫位或傾斜的髕骨復位（脛骨結節(jié)內移抬高術、髕骨近端順位術）　　(2)關節(jié)鏡治療髕骨軟化癥（關節(jié)鏡削切清理術、清理術合并髕骨外側支持帶切開術）　　(3)人工髕股關節(jié)表面置換術　　(4)非手術治療方面（藥物、支具、電刺激療法、功能康復、手法治療）,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,髕骨軟化癥的其它治療　　　　近年來，組織工程、細胞因子、基因治療等方面的研究為髕骨軟化癥的治療提供了新的思路和

16、方法　　　Freed將關節(jié)軟骨細胞種植到PGA、TLA上進行體外培養(yǎng)與體內培養(yǎng)，證實體外三維立體培養(yǎng)6周后細胞數擴增了近83倍，達到正常關節(jié)軟骨水平　　　Kim用可降解多聚材料PLGA，按照所需制成各種形狀，將新鮮的軟骨細胞植入支架材料上體外培養(yǎng)1周后移植入體內，形成透明軟骨組織　　　細胞因子、基因治療目前雖還處于臨床試驗階段，但初步研究顯示，它們對軟骨病變的治療具有有效性和可靠性。隨著研究的進一步深入，它們必將成為重要的治療手段

17、,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,手法治療原理　　髕骨是一個籽骨，它的穩(wěn)定的運行軌道，全靠周圍軟組織的互相協(xié)調作用。軟組織發(fā)生了病變，髕骨就會偏離原來的運行軌道,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,手法治療原理　　膝關節(jié)的活動，每時每刻都有髕骨參加，而髕骨上下的七個小關節(jié)面，會和股骨關節(jié)面相吻合?！　∪珞x骨周圍的軟組織有一處因損傷而發(fā)生攣縮或弛緩，都將影響髕骨關節(jié)面和股骨關節(jié)面的吻合。　　即會出現(xiàn)髕股關節(jié)就出

18、現(xiàn)不吻合，而髕骨下面的各個小關節(jié)面邊緣均有突起的骨嵴，關節(jié)不吻合，這些骨嵴就和股骨關節(jié)面互相摩擦而損傷關節(jié)軟骨，使之漸漸變得粗糙不光滑,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,手法治療原理　　　髕骨偏離原來的運行軌道，和股骨關節(jié)面異常摩擦、撞擊，關節(jié)周圍的滑囊和滑膜，也必受到繼發(fā)性損傷，并可累及脂肪墊發(fā)生充血和肥厚。　　　結果導致潤滑髕骨關節(jié)面和周圍軟組織的滑液也得不到充分供應。髕骨周圍的軟組織失去了滑液的充分供應，就會運動不暢

19、，加速軟骨的磨損與退化,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,手法治療原理　　髕骨周圍軟組織的損傷，本身也引起疼痛、滯動等。這樣，由于髕骨軟骨缺乏滑液的供應和微循環(huán)障礙而缺乏營養(yǎng)，在加之摩擦撞擊的損傷，它自然出現(xiàn)因退變而軟化　　從以上病機分析可知，髕骨軟化癥的原因，不是髕骨本身的問題，而是它周圍的軟組織損傷所致,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,非手術治療方法－－中藥薰蒸　　中藥薰蒸加速了氣血的流通，增加組織灌流，

20、從而起到了“活血化瘀”、“祛瘀生新”的作用?！　　≈兴幯艟哂忻黠@的消炎、鎮(zhèn)痛作用，能有效地消除關節(jié)囊及滑膜炎癥，松解關節(jié)粘連，恢復關節(jié)囊和關節(jié)韌帶彈性，降低骨內壓，改善骨內微循環(huán)，改善了膝關節(jié)局部的血液供給，達到了氣行血暢、通則不痛的效果,,,,,,,,,,,治療方法髕骨軟化癥,,非手術治療方法－－手法治療　　手法能起到活血化瘀、祛瘀生新的作用。髕骨四周的推拿手法能緩解局部滑膜炎癥反應。而適度滑移、研磨髕骨，能改善髕骨骨髓內血運

21、，加快靜脈血液回流，降低骨內壓，減輕骨組織內神經末梢的刺激　　　上下滑推、提拿髕骨和被動活動膝關節(jié)的手法，可減少髕骨與四周組織之間的黏連，加大髕骨活動范圍。通過壓痛點按壓，改善膝關節(jié)肌肉、韌帶等軟組織異常收縮，緩解關節(jié)內壓力的不平衡，減輕血循環(huán)瘀滯導致營養(yǎng)障礙和代謝產物的積聚，打破炎癥、疼痛、肌痙攣的惡性循環(huán),股四頭肌Q角示意圖,,正常髕骨位置,,髕骨軟化癥X線片,,股四頭肌Q角示意圖,,髕骨不穩(wěn)定因素,,髕骨關節(jié)的壓力,,髕骨軟骨破