肺移植適應(yīng)癥

1、肺移植手術(shù)適應(yīng)癥及術(shù)前評(píng)估,肺移植歷史,1983年11月7日加拿大Toronto總醫(yī)院Cooper等為一名終末期肺纖維化病人施行右肺移植，取得成功，術(shù)后存活6年半。1986年 Dr. Cooper 整體雙肺移植；1989年 華盛頓大學(xué) 序貫式雙肺移植術(shù)；,1995年安貞醫(yī)院陳玉平教授為一終末期結(jié)節(jié)病肺纖維化患者行左單肺移植，病人存活5年10月；1998年安貞醫(yī)院又為一名原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者在體外循環(huán)下行雙側(cè)序貫式肺移植，術(shù)后存

2、活4年3月。2002年以來(lái)，再次啟動(dòng)肺移植；至2014年底，肺移植總數(shù)523例；2014年全國(guó)肺移植數(shù)是147例。,截至2013年底，全球已完成47000多例肺移植手術(shù)；術(shù)后3月、1年、3年、5年、10年生存率分別為88%、80%、65%、53%、32%；中位生存期為5.7年。,肺移植手術(shù)方式,單肺移植雙肺移植 1. 整體雙肺移植（橫斷胸骨，需體外循環(huán)) 2. 雙側(cè)單肺連續(xù)移植(橫斷胸骨，不需體外循環(huán))

3、3. 序貫式雙肺移植（雙側(cè)的前外側(cè)切口）肺葉移植1.活體肺葉移植；2.劈開式肺葉移植心肺聯(lián)合移植,肺移植手術(shù)適應(yīng)癥,主要適應(yīng)癥： 1. 慢性阻塞性肺疾?。?4%） 2. 特發(fā)性肺纖維化（23%） 3. 囊性纖維化（17%） 4. α1-抗胰蛋白酶缺乏癥引起的肺氣腫（6%） 5. 繼發(fā)或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（3.1%）終末期肺病，2年生存率為50%或NYHA心功能3級(jí)以下者，應(yīng)進(jìn)行肺移植評(píng)估。,

4、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,內(nèi)科治療無(wú)效；肺移植指征： 1. BODE指數(shù)7~10的病人，或者有下列表現(xiàn)之一； 2. 因急性高碳酸血癥（PCO2>50mmHg）入院治療； 3. 氧療后無(wú)效的肺動(dòng)脈高壓和（或）肺心病； 4. FEV1<20%，DLCO<20%，或者彌漫性肺氣腫；BODE指數(shù)包括BMI，氣流阻塞程度（FEV1），呼吸困難程度（MMRC）和運(yùn)動(dòng)能力（6分鐘步行試驗(yàn)）；

5、 BODE指數(shù)7~10，中位生存率 為3年；,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,IPF進(jìn)展快、惡化迅速，中位生存率2.5～3.5年；等待移植期間死亡率高；肺移植指征： 1. 組織學(xué)或影像學(xué)證實(shí)間質(zhì)性肺炎； 2. 一氧化碳彌散量2）；,肺動(dòng)脈高壓（PAH）,肺移植初篩條件： 1. NYHA心功能3級(jí)以上，內(nèi)科治療無(wú)效； 2. 病情惡化，進(jìn)展迅速；肺移植指征： 1. NYHA心功能3級(jí)以上，

6、內(nèi)科治療無(wú)效； 2. 6分鐘步行試驗(yàn)低于350米； 3. 靜脈前列腺素E或類似藥物治療無(wú)效； 4. 心臟指數(shù)小于2L/min.m2； 5. 右心房壓力超過(guò)15mmHg；,囊性肺纖維化（CF）,肺移植初篩條件： 1. FEV1低于30%或下降迅速，尤其是年輕女性； 2. 病情惡化，需頻繁的抗生素治療； 3. 肺部癥狀急劇惡化，需入ICU治療； 4. 不能耐受或再發(fā)氣胸；

7、 5. 用支氣管動(dòng)脈栓塞不能控制的咯血；肺移植指征： 氧氣依賴性呼吸衰竭；高碳酸血癥；肺動(dòng)脈高壓；,淋巴管平滑肌瘤?。≒LAM）,是一種罕見的彌漫性肺部疾病，發(fā)生于生育年齡的女性；主要病理改變?yōu)榉尾苛馨凸芷交〖?xì)胞異常增殖引起肺組織的損害和囊性重建。臨床癥狀為活動(dòng)后呼吸困難、反復(fù)發(fā)作自發(fā)性氣胸、咳嗽、胸痛、痰血、乳糜胸等；典型的胸部影像學(xué)可見雙肺彌漫分布的薄壁小囊腫。肺移植指征： 1. NYHA心功能3級(jí)以上，內(nèi)科

8、治療無(wú)效； 2. 肺功能嚴(yán)重?fù)p傷和鍛煉能力下降； 3. 休息時(shí)的低氧血癥；,肺部惡性腫瘤,肺移植相對(duì)指征，可進(jìn)行綜合評(píng)估： 1. 肺泡細(xì)胞癌（BAC）； Ⅰ期的病人5年生存率達(dá)到51%； 2. 支氣管源性肺癌伴終末期肺病； 3. 轉(zhuǎn)移性肺癌不能耐受其他治療，呼吸功能衰竭；,塵肺支氣管擴(kuò)張α1-抗胰蛋白酶缺乏癥引起的肺氣腫膠原性血管病肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥肺肉瘤病,肺移

9、植禁忌癥,2年內(nèi)惡性腫瘤；表皮鱗癌和基底細(xì)胞瘤除外；合并嚴(yán)重心臟、肝腎等功能不全；無(wú)法治愈的肺外感染；包括活動(dòng)性肝炎、艾滋病等；顯著的胸壁或脊柱畸形；未治療的精神病或心理狀況無(wú)法配合治療的；成癮病人；,肺移植相對(duì)禁忌癥,年齡>65歲，高齡增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；危重病人，如休克、惡病質(zhì)；存在高致病性感染，如細(xì)菌、真菌或分枝桿菌；嚴(yán)重肥胖，BMI>30kg/m2；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；機(jī)械通氣或ECMO支持的病人；,在美國(guó)

10、約3％的肺移植是呼吸機(jī)依賴者，其術(shù)后的1年死亡率較非呼吸機(jī)依賴者高出3倍，呼吸機(jī)依賴已被許多中心認(rèn)為是肺移植的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證，其主要原因是呼吸機(jī)依賴患者氣道內(nèi)的菌落會(huì)導(dǎo)致術(shù)后院內(nèi)感染；另外長(zhǎng)期機(jī)械通氣呼吸肌萎縮會(huì)導(dǎo)致術(shù)后通氣支持和恢復(fù)延長(zhǎng)。,國(guó)內(nèi)報(bào)道：經(jīng)選擇或穩(wěn)定的呼吸機(jī)依賴患者，肺移植1年生存率與常規(guī)肺移植患者相仿，而術(shù)后機(jī)械通氣和住院時(shí)間則明顯延長(zhǎng)。呼吸機(jī)依賴患者常常存在嚴(yán)重的耐藥菌感染，單肺移植患側(cè)肺可能污染移植肺導(dǎo)致術(shù)后難以

11、控制的感染而死亡。呼吸機(jī)依賴患者宜進(jìn)行雙肺移植。但如感染不嚴(yán)重，雙肺移植風(fēng)險(xiǎn)大時(shí)，仍可采用單肺移植。長(zhǎng)期機(jī)械通氣能使呼吸肌萎縮，導(dǎo)致術(shù)后撤機(jī)困難，撤機(jī)準(zhǔn)備應(yīng)貫穿于術(shù)前和術(shù)后。,術(shù)前評(píng)估方案,肺功能： 用力肺活量（FVC） 第1秒用力呼氣量（FEV1 ） 一氧化碳彌散量（DLCO）血?dú)猓篜aO2，PaCO26分鐘步行試驗(yàn)：胸部X線、CT：痰培養(yǎng)：,術(shù)前評(píng)估方案,心臟超聲：肝腎功能：心理評(píng)估：病毒學(xué)檢

12、查：乙肝，丙肝、丁肝、戊肝病毒抗體，HIV抗體，CMV抗體，皰疹病毒抗體，Epstein-Barr病毒抗體，柯薩奇病毒和?？刹《究贵w。免疫學(xué)檢查：ABO血型測(cè)定，HLA分型A、B、DR等，HLA抗體測(cè)定，淋巴細(xì)胞毒抗體試驗(yàn)。骨密度,術(shù)前管理,移植前要注重患者心、肺功能鍛煉；盡可能控制繼發(fā)的肺部感染；術(shù)前感染耐藥的銅綠假單胞菌，并非肺移植的禁忌證；藥敏試驗(yàn)應(yīng)重復(fù)測(cè)試，以指導(dǎo)圍手術(shù)期的抗生素使用。,重癥肺氣腫,塵肺,謝 謝,