腸、炎癥性腸病結(jié)核

1、-----腸結(jié)核,（一）病因和發(fā)病機(jī)制 腸結(jié)核主要由人型結(jié)核桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核桿菌所致。常繼發(fā)于開(kāi)放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因吞下含結(jié)核桿菌的痰液而致病。也可由血行播散或腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延引起。,（二）病理改變 腸結(jié)核主要位于回盲部，其他依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見(jiàn)于直腸。腸結(jié)核的病理變化隨人體對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力和過(guò)敏反應(yīng)的情況而定。1.潰瘍型腸結(jié)核 當(dāng)感染菌量多、毒力大，人體免疫

2、功能相對(duì)較低時(shí)，可有干酪樣壞死，形成潰瘍。2.增生型腸結(jié)核 當(dāng)機(jī)體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為結(jié)核肉芽腫和纖維組織的大量增生，腸壁局限性增厚和變硬，腸腔狹窄，引起梗阻。,（三）臨床表現(xiàn) 本病多見(jiàn)于青壯年，女性略多。1.腹痛 多位于右下腹。2.腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。3.腹部腫塊 主要見(jiàn)于增生型腸結(jié)核，多位于右下腹。4.全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn) 潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，有午后低熱、不

3、規(guī)則間歇熱、弛張熱或稽留高熱?？赏瑫r(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。5.并發(fā)癥 多見(jiàn)于晚期病人，常有腸梗阻，少見(jiàn)的有腸出血及急性腸穿孔。,（四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.X線(xiàn)胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對(duì)診斷本病有重要意義。在潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則充盈良好，稱(chēng)為X線(xiàn)鋇劑跳躍征象（Stierlin Sign）。2.纖維結(jié)腸鏡檢查 可明確潰瘍和肉芽腫的性質(zhì)與范圍，并可作活

4、組織檢查，對(duì)診斷有重要價(jià)值。,（五）診斷 ①病史：青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核；①臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、發(fā)熱、盜汗等③體征：有右下腹壓痛、腹塊或原因不明的腸梗阻；④胃腸X線(xiàn)鋇餐或鋇劑灌腸檢查：有回盲部呈激惹征象（Stierlin Sign）、鋇劑充盈缺損及腸腔狹窄等特征性表現(xiàn)；⑤纖維結(jié)腸鏡檢查加活組織檢查：對(duì)本病確診有重要價(jià)值。,鑒別診斷克羅恩?。孩贌o(wú)腸結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)；②病程一般比腸結(jié)核更長(zhǎng)；③X線(xiàn)鋇餐造影

5、或鋇劑灌腸造影，發(fā)現(xiàn)病變以回腸末段為主，有鋪路石樣充盈缺損，呈節(jié)段性分布；④抗結(jié)核藥物治療無(wú)效；⑤可有肛門(mén)直腸周?chē)∽?，瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更常見(jiàn)；⑥臨床需剖腹探查進(jìn)一步明確診斷時(shí)，切除標(biāo)本及周?chē)c系膜淋巴結(jié)無(wú)結(jié)核證據(jù)，肉芽腫病變無(wú)干酪壞死和結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。,阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫 病變位于盲腸者和腸結(jié)核表現(xiàn)相似，但患者既往有相應(yīng)的感染史，常有膿血便，臭味較大。便常規(guī)或孵化檢查可發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體，結(jié)腸鏡檢有助于鑒別診斷?？拱⒚装椭委熡?/p>

6、效。,女性，38歲，腹瀉、腹痛伴低熱、乏力、盜汗2個(gè)月。5年前曾患肺結(jié)核。體格檢查：右下腹可捫及一固定包塊，X線(xiàn)鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征，最可能的診斷是A．克羅恩病B．阿米巴病C．結(jié)腸癌D．腸結(jié)核E．血吸蟲(chóng)病D,----- Crohn病,（一）病理改變 Crohn病的病理特征有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等。病變同時(shí)累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸者最多見(jiàn)，略超過(guò)半數(shù)。,（二）臨床表現(xiàn) 1.腹痛 常

7、位于右下腹或臍周，餐后發(fā)生，多為痙攣性陣痛，有時(shí)為全腹劇痛，伴腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。2.腹瀉 3.發(fā)熱 由腸道炎癥或繼發(fā)性感染引起。4.瘺管形成 潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。,（二）臨床表現(xiàn) 5.腹塊 因腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成。6.肛門(mén)直腸周?chē)∽?部分患者有肛門(mén)直腸周?chē)浌?、膿腫形成及肛裂等。7.全身及腸外表現(xiàn) 嚴(yán)重者有明顯消瘦、貧血、低蛋白血癥、骨質(zhì)

8、疏松。,（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.X線(xiàn)檢查 小腸病變作胃腸鋇餐檢查，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查。可見(jiàn)粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)狹窄、瘺管形成等。病變呈階段性分布。2.結(jié)腸鏡檢查 病變呈階段性分布，見(jiàn)縱行潰瘍，潰瘍周?chē)衬ふ；蛟錾戍Z卵石樣。腸腔狹窄，炎性息肉。病理活檢可在粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫。,（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、間歇或持續(xù)性發(fā)熱等表現(xiàn)，

9、X線(xiàn)鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸末段與鄰近結(jié)腸，伴有節(jié)段性分布者，應(yīng)考慮本病的診?；罱M織檢查發(fā)現(xiàn)有非干酪性肉芽腫，且能排除有關(guān)疾病者，可確診。,（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)2.世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變；②腸粘膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；③全層性炎性腸道病變，伴有腫塊或狹窄；④結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門(mén)病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。,（六）治療主要藥物治療 ①糖皮質(zhì)激素：適用于本病活動(dòng)期，

10、對(duì)控制癥狀有效。②氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶對(duì)結(jié)腸Crohn病輕、中型活動(dòng)期有一定療效。③免疫抑制劑：如硫唑嘌呤，巰嘌呤等。適用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾?lài)的慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的病人，通常與腎上腺糖皮質(zhì)激素合用。,女，33歲，低熱，乏力，盜汗伴腹瀉、腹痛2個(gè)月。體格檢查：右下腹有壓痛和輕反跳痛，X線(xiàn)鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征，最有可能的診斷是A.腸結(jié)核B.阿米巴腸炎C.結(jié)腸癌D.克羅恩病E.血吸蟲(chóng)病D,男性，35

11、歲，1年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)腹瀉，糞便糊狀。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變主要位于回腸末端，表現(xiàn)為多發(fā)的縱形潰瘍，潰瘍間粘膜正常，最有可能的診斷是：A．結(jié)腸癌B．潰瘍性結(jié)腸炎C．細(xì)菌性痢疾D．克羅恩病E．腸結(jié)核D,-----潰瘍性結(jié)腸炎,（一）病理改變 病變位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布。多數(shù)在直腸乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸和橫結(jié)腸。,-----潰瘍性結(jié)腸炎,（二）臨床表現(xiàn)1.臨床表現(xiàn) ①消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉（膿血便，里急后重明顯）、腹痛、腹

12、脹。輕癥者無(wú)明顯陽(yáng)性體征，重癥者可有鼓腸、腹肌緊張、壓痛和反跳痛。②全身表現(xiàn)：重癥者有高熱、心率加速等毒性癥狀。病情惡化者出現(xiàn)全身衰竭、水與電解質(zhì)平衡紊亂、低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)障礙。③腸外表現(xiàn)：可有外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等（結(jié)腸炎控制后可好轉(zhuǎn)）。少見(jiàn)的有骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等。,2.臨床分型 ①按病程分為初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)及急性暴發(fā)型（病癥嚴(yán)重，有全身毒

13、血癥狀，可伴有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥）；②從病情程度可分為輕型、中型、重型三型；③按病變的活動(dòng)可分為活動(dòng)期和緩解期；④根據(jù)病變范圍可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎等型。,（三）并發(fā)癥 有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、直腸結(jié)腸癌、直腸結(jié)腸大出血、急性穿孔、腸梗阻等。,（四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.結(jié)腸鏡檢查 是診斷本病的最重要手段。內(nèi)鏡下改變有：①粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆、

14、出血，附有膿性分泌物；②彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍；③慢性病變見(jiàn)假性息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋變鈍消失。結(jié)腸鏡下粘膜活檢見(jiàn)彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，活動(dòng)期表現(xiàn)為表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫；慢性期表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少。2.X線(xiàn)鋇灌檢查 主要征象有粘膜粗亂呈顆粒樣改變，多發(fā)性淺潰瘍，結(jié)腸袋消失，腸壁僵硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管樣。,（五）診斷 對(duì)診斷本病最有價(jià)值的是結(jié)腸鏡檢查。1.臨床表現(xiàn) 有持續(xù)性和反復(fù)發(fā)作粘液血便、腹痛

15、、不同程度的全身癥狀。2.結(jié)腸鏡所見(jiàn) ①粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變多從直腸開(kāi)始，且呈彌漫性分布；②粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物；③可見(jiàn)假性息肉，結(jié)腸袋多變鈍或消失。,（五）診斷 對(duì)診斷本病最有價(jià)值的是結(jié)腸鏡檢查。3.粘膜活檢 組織學(xué)檢查呈炎性反應(yīng)，并可見(jiàn)糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。4.鋇劑灌腸所見(jiàn) ①粘膜皺襞粗亂或有細(xì)顆粒樣變化；②多發(fā)性淺龕影或

16、小的充盈缺損；③腸管縮短，結(jié)腸袋消失可呈鉛管狀。,（六）治療1.主要為內(nèi)科治療，控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。（1）藥物治療：輕、中型或重癥緩解期，首選柳氮磺胺吡啶（SASP），此藥在結(jié)腸內(nèi)可分解5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶。需維持用藥1～2年。（2）糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型和重癥患者。,男，30歲。粘液膿血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高熱。體檢：體溫39.2℃，心率110次/分，貧血貌，腹部膨隆，