新生兒高膽紅素血癥詳解

1、新生兒 高膽紅素血癥 Neonatal Hyperbilirubinemia 丁國(guó)芳,生理性黃疸是發(fā)育過(guò)程中自限的良性經(jīng)過(guò)。正常新生兒生理性黃疸不僅無(wú)害，而且有益。重視高膽紅素導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害。,新生兒高膽紅素血癥定義,由于新生兒時(shí)期膽紅素代謝特點(diǎn)或代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象。廣義上: 血清總膽紅素>

2、2mg/dl。傳統(tǒng)上：血清總膽紅素>12.9mg/dl。(被認(rèn)為病理性黃疸),生理性黃疸,足月兒生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)到高峰，7-10天消退。平均峰值＜12.9mg/dl。早產(chǎn)兒消退較慢，平均峰值＜15mg/dl。,高膽紅素血癥：,北美： 足月>12.9mg/dl, 早產(chǎn)>15mg/dl;歐洲: 足月>14mg/dl, 早產(chǎn)>10mg/dl;,新生兒生理性黃

3、疸的范圍?,血清膽紅素>12.9mg/dl都是病理性黃疸嗎?,或,病理性黃疸都是高膽紅素血癥?,高膽紅素血癥都是病理性黃疸?,不全面,高危人群中,未達(dá)到傳統(tǒng)病理性黃疸的膽紅素水平也有形成膽紅素腦病的可能,正常足月新生兒膽紅素>12.9mg/dl有50%以上找不到病因,沒(méi)有任何臨床癥狀,分娩方式,地區(qū),性別,胎次,種族,喂養(yǎng)方式,胎齡,遺傳,,,,,生理性黃疸的影響因素,24hr出現(xiàn) 平均峰值 >12

4、.9 >14 >15遼源 足月 20-28% 10.5 31.3% 早產(chǎn) 14.3% 14.5 42.9%同濟(jì) 足月 51.6% 38.8

5、% 21%北京 足月 11.93 34.4% 14.3%協(xié)和,我國(guó)新生兒黃疸流行病學(xué)調(diào)查,新生兒血清膽紅素百分位分布圖,新生兒高膽紅素血癥很難用一個(gè)界值來(lái)劃分生理性黃疸和非生理性黃疸。高膽紅素血癥與膽紅素腦病之間,沒(méi)有固定的、精確的界限。最實(shí)用的生理性高膽紅素血癥的定義值應(yīng)為依據(jù)胎齡、日齡、出生體重的干預(yù)值。,,幾個(gè)基本概念,幾個(gè)基

6、本概念,膽紅素腦病的高危因素：溶血、早產(chǎn)、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖。NICU中沒(méi)有生理性黃疸。,Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More,背景：與新生兒高膽紅素水平相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育危險(xiǎn)尚未完全確定。方法：140名，新生兒期Bil>25mg/dl,(428μmol

7、/L) 對(duì)照：隨機(jī)419/106627 足月新生兒 轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)：電子病歷，訪視、調(diào)查問(wèn)卷、 盲法神經(jīng)發(fā)育評(píng)估。N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006 Thomas B Newman M.D. M.P.H,Outcome among Newborns with Total Serum Bilirub

8、in Levels of 25mg per Deciliter or More,結(jié)果：130/140， Bil:25-29.2mg/dl; 10/140, Bil: >30 mg/dl; 136例接受光療， 5例換血。 隨訪：BIL: 132/140例（94%） > 2歲； 對(duì)照：327/419例（89%） >

9、; 2歲； 包括：Bil: 82/140（59%） 平均年齡5.1歲 對(duì)照：168/419例（40%） N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006,,,Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More,

10、結(jié)果：研究對(duì)象中無(wú)核黃疸病例。 認(rèn)知測(cè)試兩組無(wú)差異。 體檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚩梢僧惓?兩組無(wú)差異。（P=0.05) Bil: 14 (17%) vs 對(duì)照組48（29%） 父母發(fā)現(xiàn)并報(bào)告行為問(wèn)題兩組無(wú)差異。N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006,Outcome among Newborns with Total Serum Biliru

11、bin Levels of 25mg per Deciliter or More,結(jié)論： 發(fā)生高膽紅素血癥的足月或接近足月兒，如果接受光療，在本研究范圍內(nèi)血清膽紅素水平與不良神經(jīng)發(fā)育的轉(zhuǎn)歸無(wú)相關(guān)性。N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006,急性膽紅素腦病 生后1周內(nèi)由于膽紅素的毒性作用引起的臨床癥狀。核黃疸 膽紅素毒性作用引起的慢性和永久性的損害。,膽紅素腦病與核黃疸

12、,新生兒膽紅素腦病機(jī)制,游離膽紅素學(xué)說(shuō)極性化合物學(xué)說(shuō)血腦屏障開(kāi)放學(xué)說(shuō)膽紅素酸沉淀學(xué)說(shuō),游離膽紅素學(xué)說(shuō),未結(jié)合膽紅素是脂溶性分子，具有親脂性。對(duì)富含磷脂的腦細(xì)胞有親和力。有高危因素、競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合物、白蛋白降低、游離膽紅素增多(>0.02μmol/L)，通過(guò)血腦屏障的膽紅素增多。單純高未結(jié)合膽紅素對(duì)健康足月兒不會(huì)引起膽紅素腦病，除非有高危因素。,極性化合物學(xué)說(shuō),膽紅素為有極性的化合物。與神經(jīng)苷脂和神經(jīng)鞘磷脂表面陽(yáng)離子之間形成

13、靜電復(fù)合物。這種靜電復(fù)合物隨界值中H+濃度增大而增多。當(dāng)細(xì)胞膜的脂質(zhì)層的膽紅素達(dá)到飽和時(shí)，發(fā)生膜誘導(dǎo)的膽紅素聚集和沉積。,血腦屏障開(kāi)放學(xué)說(shuō),當(dāng)早產(chǎn)、缺氧、低血糖、低血容量、高熱、高碳酸血癥及感染時(shí)，血腦屏障受損，其通透性增強(qiáng)。此時(shí)，不僅游離膽紅素，而且與大分子白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素也能通過(guò)受損的血腦屏障。腦組織內(nèi)膽紅素迅速上升，達(dá)到飽和狀態(tài)，形成膽紅素腦病。,膽紅素酸沉淀學(xué)說(shuō),游離膽紅素的濃度大于膽紅素的溶解度。血清膽紅素酸處于飽和

14、狀態(tài)，不易水解。有酸中毒或低蛋白血癥時(shí)，膽紅素幾乎呈不溶解狀態(tài)，易于沉積。膽紅素腦病是膽紅素酸沉淀在腦細(xì)胞膜的結(jié)果。膽紅素在顱內(nèi)沉積與腦血流量和血流速度呈正比。,四種學(xué)說(shuō)不能用某一種學(xué)說(shuō)單一地解釋全部相互關(guān)聯(lián)不同病理狀態(tài)下可能有所側(cè)重。,膽紅素進(jìn)入血腦屏障的危險(xiǎn)因素,游離膽紅素水平毛細(xì)血管內(nèi)皮的表面積和通透性膽紅素通過(guò)毛細(xì)血管床的時(shí)間（游離）膽紅素與白蛋白的分離率腦血流量Pediatrics 2006.feb 11

15、7（2）474-458,1955-1999年英文報(bào)告核黃疸病例 的膽紅素峰值,Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458,1991-2002年111例重新住院的 核黃疸總膽紅素水平,Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458,膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素,膽紅素的濃度,高濃度膽紅素存在的時(shí)間,,膽紅素與白蛋白的結(jié)合,膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素,沒(méi)有

16、一個(gè)精確的血清膽紅素界值來(lái)保證安全性或可能發(fā)生永久性損害。 不能僅用血清膽紅素水平來(lái)評(píng)估組織中膽紅素的濃度及白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)程度。,膽紅素的濃度與膽紅素腦病,足月新生兒血清膽紅素25-30mg/dl 發(fā)生膽紅素腦病。但也有膽紅素>30-35mg/dl,沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,Rh溶血新生兒,膽紅素（mg/dl） 膽紅素腦病發(fā)生率 19~24

17、 8 % 25~29 33 % 30~40 73 %,膽紅素的濃度與膽紅素腦病,膽紅素15~20mg/dl，正常新生兒僅有短期的微小的行為改變，很少有長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。膽紅素20~25mg/dl，足月新生兒有不確定的微小的可逆的感覺(jué)器官和行為異常的先兆表現(xiàn)，腦干聽(tīng)力誘發(fā)電位：振幅波的增

18、加及傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，是可逆的 。,高濃度膽紅素存在的時(shí)間,血清膽紅素濃度和膽紅素腦病并不完全一致。高膽紅素血癥時(shí)，血清膽紅素是否透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。膽紅素的毒性作用與其在一定濃度下的時(shí)間相關(guān)膽紅素暴露于中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，損害越嚴(yán)重。,Neonatal HyperbilirubinemiaWhat are the risks?,雖然所有被研究者的血清膽紅素水平≥25mg/dl，但最高水平只略高于≥ 25mg/d

19、l（25-26.9），幾乎所有光療有效（只有5例換血）。3/4 ，>25mg/dl持續(xù)時(shí)間 20mg/dl持續(xù)時(shí)間<24hr. 如果不存在高危因素，20- 25mg/dl是安全。不應(yīng)該將輕度認(rèn)知、行為或運(yùn)動(dòng)障礙歸于高膽紅素血癥。N Engl J Med 2006,354:1947-8 May 4, 2006,膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié),腦組織中膽紅素的量與游離膽紅素濃度，與膽紅素白蛋白解離常數(shù)有關(guān)。膽紅素/白蛋白（B

20、/A）評(píng)估膽紅素腦病的危險(xiǎn)性。,膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié),B/A=1 ( 膽紅素8.2mg/白蛋白1g)B/A1 時(shí),膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)疏松。B/A>3 時(shí),膽紅素與白蛋白游離。體內(nèi)有內(nèi)源性的競(jìng)爭(zhēng)物, B/A 1 時(shí),游離膽紅素增加。,膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié),有人推薦B/A作為換血標(biāo)準(zhǔn):（膽紅素B：mg/dl；白蛋白A: g/dl）出生體重>2500g: 7.2-8.0出生體重1250-1499g:

21、 >6.0,膽紅素腦病的高危因素,早產(chǎn)兒，出生體重< 1500g在某些病理情況下，血腦屏障受損如感染、窒息、酸中毒、低血糖、低體溫、高熱、高滲、低蛋白血癥生后48小時(shí)以內(nèi)出院也是嚴(yán)重高膽紅素血癥的高危因素之一。盡可能減少在早產(chǎn)兒及高危組中低膽紅素的膽紅素腦病和遠(yuǎn)期發(fā)育問(wèn)題。,Neonatal HyperbilirubinemiaWhat are the risks?,AAP: 對(duì)高膽紅素血癥進(jìn)行治療， 30mg/d

22、l, 76/116例， BIL> 35mg/dl。估計(jì)：1/700，>25mg/dl， 1/10000，> 30mg/dl，完全可預(yù)防的核黃疸仍在發(fā)生，必須高度警惕。N Engl J Med 2006,354:1947-8 May 4, 2006,膽紅素神經(jīng)毒性作用的的監(jiān)測(cè)方法,首次出現(xiàn)黃疸的日齡和隨后血清膽紅素增加的速度 。用測(cè)量

23、與白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素，推測(cè)游離膽紅素水平，間接評(píng)估膽紅素神經(jīng)毒性作用。,膽紅素神經(jīng)毒性作用的的監(jiān)測(cè)方法,收集新生兒呼氣末一氧化碳（end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc），間接監(jiān)測(cè)嚴(yán)重新生兒高膽紅素血癥早期膽紅素的生成的情況。 RBC分解→ 血紅素→ 膽綠素→ 膽紅素 CO→肺,Hb

24、 1mol CO=1mol 膽綠素 測(cè)定COHb量可證實(shí)膽紅素產(chǎn)量增高,一氧化碳的測(cè)定方法,氣相色譜法（GC）分光光度法呼氣末一氧化碳測(cè)定（ETCOc）呼氣中一氧化碳肺排出率（Veco）,膽紅素神經(jīng)毒性作用的的監(jiān)測(cè)方法,腦干聽(tīng)覺(jué)通道對(duì)膽紅素毒性作用特別敏感，未結(jié)合膽紅素不但可在內(nèi)耳毛細(xì)胞，耳蝸核沉積還損害腦干組織造成中樞性聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路異常。高膽能顯著影響B(tài)AEP,使之中樞 傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重

25、程度與膽紅 素水平相關(guān)。及時(shí)干預(yù)可逆轉(zhuǎn) 異常的BAEP。,高膽紅素血癥的診斷方法,成人膽紅素>2mg/dl可以看到皮膚、鞏膜的黃染，新生兒由于毛細(xì)血管豐富，膽紅素>5-7mg/d才出現(xiàn)黃疸。目測(cè)：鞏膜和面部的黃疸6-8mg/dl 肩部和軀干黃疸8-10mg/dl 下肢有明顯的黃疸10-12 mg/dl 全身及四肢末端黃疸12-15mg/dl經(jīng)皮測(cè)膽紅素,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),

26、ABO溶血的診斷： 胎兒紅細(xì)胞A或B抗原附著點(diǎn)比成人少，使直接Coomb試驗(yàn)弱陽(yáng)性或陰性。 只有少數(shù)（10-15%）新生兒Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性。確診：Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性或釋放試驗(yàn)陽(yáng)性。,新生兒溶血的管理,出生前血型篩查，通知兒科。出生時(shí)送檢：Bil，Hb，PCV，網(wǎng)織RBC。水腫、貧血、心衰、替代性輸血、利尿、強(qiáng)心、通氣支持。Hb5mg/dl，或Bil增長(zhǎng)率>1mg/dl/h，盡快雙倍換血。血清Bil 25mg/dl

27、時(shí)，血管外Bil是總Bil的30-50%，雙倍換血后1小時(shí)內(nèi)反彈30%。,,新生兒溶血的管理,換血的作用： 減少血漿膽紅素為換血前的50-55%。 減少組織中的膽紅素，用血漿重新平衡。 減少循環(huán)中的抗體。 替代致敏的紅細(xì)胞。 部分糾正血容量并減少紅細(xì)胞聚集。,換血的合并癥,心輸出量和血壓不穩(wěn)定， 肝脾破裂， 高鉀、低鈣、高、低血糖，代酸， 感染， 輸血反應(yīng)。,新生兒溶血的管理,

28、換血后監(jiān)測(cè)：1.雙倍換血后膽紅素降低到換血前的50%。2. 1小時(shí)內(nèi)又反彈30%。3.反彈率可以評(píng)估未來(lái)24小時(shí)內(nèi)膽紅素水平。4.膽紅素增長(zhǎng)〉0.5mg/dl/h，持續(xù)10-12小時(shí)，需要再換血。,新生兒溶血病的治療,靜脈注射丙種球蛋白（母親、胎兒和新生兒）抑制抗體生成阻止母親抗體經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒阻止胎兒紅細(xì)胞破壞方法：孕婦IVIG400mg/kg/d，4-5d，2-3w重復(fù)。新生兒400mg/kg/d，3天；或100

29、0mg/kg/d，1天,新生兒溶血病的治療,錫-原卟啉（SnPP）錫-中卟啉（SnMP）血紅素氧化酶抑制劑，使膽紅素生成減少。生后5小時(shí)用第一次（0.5umol/kg)，24小時(shí)用第二次(0.75umol/kg),膽紅素>10mg/dl,24小時(shí)再用(0.75umol/kg).,衰老紅細(xì)胞 ? 75%血紅蛋白,,含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞 25%,,?,?,血紅素

30、? 膽綠素,,血紅素加氧酶?,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),?,膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素),膽綠素還原酶?,?,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,?,?（Y、Z蛋白結(jié)合）,肝,葡萄糖醛酸膽紅素,??,?,膽紅素,?,糞膽素（葡萄糖醛酸）,腸,?-葡萄糖醛酸苷酶?,葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶?,,,,（結(jié)合膽紅素）,（未結(jié)合膽紅素）,尿膽原,母乳性黃疸,早發(fā)性：生后3-4天出現(xiàn)高膽，與生理性黃疸時(shí)間相似，峰值高。遲發(fā)型：生后一周末出現(xiàn)高膽，峰值在7-10天

31、，持續(xù)2-3周，甚至2-3月。,原因：?3?-20?孕二醇，?脂肪酶活性高，? ?葡萄糖醛酸苷酶。 干預(yù)：膽紅素> 20mg/dl。停母乳3天。 加熱56?C，15分鐘。 WTO推薦 >15.5 mg/dl, 給以干預(yù)。,母乳性黃疸,PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004 297,PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 Jul

32、y 2004 297,PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004 297,PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004 297,監(jiān)測(cè)與干預(yù)膽紅素≧25mg/dl(428μmol/L),或患兒≧ 20mg/dl(342μmol/L)或12%，或存在脫水表現(xiàn)，給與配方奶或母乳，不能口服可用靜脈輸液。接受光療的監(jiān)測(cè)膽紅素≧25mg/dl(428μmol/L),每2-3h檢測(cè)一次。膽

33、紅素20-25mg/dl(342-428μmol/L),每3-4h檢測(cè)一次。< 20mg/dl(342μmol/L),每4-6h檢測(cè)一次。繼續(xù)下降8-12h。光療后膽紅素不下降或接近換血標(biāo)準(zhǔn)，用膽紅素/白蛋白比平價(jià)是否換血。膽紅素13-14mg/dl,間斷光療。依據(jù)高膽紅素的病因，決定出院后復(fù)查膽紅素的時(shí)間。,PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004 297,新生兒黃疸鑒別診斷,新生兒黃疸,,

34、,,<24hr.,,2-7d,,>7d,,溶血：血型（ABO，Rh) Coom’b PCV,Bil,Hb,Ret,游離、釋放試驗(yàn)。紅細(xì)胞形態(tài)；G-6-PD測(cè)定 宮內(nèi)感染。,新生兒黃疸鑒別診斷,新生兒黃疸,,,,<24hr.,,,>7d,,2-7d,生理性黃疸、母乳性黃疸、遺傳性黃疸、母親糖尿病、產(chǎn)程中過(guò)多的催產(chǎn)素、頭顱血腫、新生兒窒息、感染、G6-P-D,遺傳性黃疸,Grigler-Najjar綜合癥

35、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性缺乏所致。新生兒時(shí)期有極高的膽紅素水平，血清中未結(jié)合膽紅素可以達(dá)到256-513μmol/L（15-30mg/dl）。肝臟的組織學(xué)檢查是正常的，沒(méi)有明顯的貧血和肝臟疾病的存在。常染色體隱形遺傳，病變的染色體位于2q37。,衰老紅細(xì)胞 ? 75%血紅蛋白,,含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞 25%,,?,?,血紅素 ? 膽綠素,,血紅素加氧酶?,

36、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),?,膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素),膽綠素還原酶?,?,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,?,?（Y、Z蛋白結(jié)合）,肝,葡萄糖醛酸膽紅素,??,?,膽紅素,?,糞膽素（葡萄糖醛酸）,腸,?-葡萄糖醛酸苷酶?,葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶?,,,,（結(jié)合膽紅素）,（未結(jié)合膽紅素）,尿膽原,Crigler-Najjar I型,常發(fā)生核黃疸。一般是致命的。苯巴比妥不能增加膽紅素的排出和降低血清膽紅素水平。治療方法是選擇性的抑制血紅素向膽紅素轉(zhuǎn)化的藥

37、物治療，如錫卟啉等。肝臟移植可解決酶缺乏，但應(yīng)該在不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生之前進(jìn)行。,衰老紅細(xì)胞 ? 75%血紅蛋白,,含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞 25%,,?,?,血紅素 ? 膽綠素,,血紅素加氧酶?,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),?,膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素),膽綠素還原酶?,?,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,?,?（Y、Z蛋白結(jié)合）,肝,葡萄糖醛酸膽紅素,??,?,膽紅素,?,

38、糞膽素（葡萄糖醛酸）,腸,?-葡萄糖醛酸苷酶?,葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶?,,,,（結(jié)合膽紅素）,（未結(jié)合膽紅素）,尿膽原,Crigler-Najjar II型,苯巴比妥可以減少血清膽紅素水平。在I型染色體的相同位置發(fā)生突變，可以表現(xiàn)常染色體顯性或隱性遺傳。II型表現(xiàn)比 I型輕。,遺傳性黃疸,Gilbert病是以輕微的血清膽紅素升高為特點(diǎn)。肝功能和組織學(xué)正常，電鏡下有很小的改變。估計(jì)有2-6%在第2對(duì)染色體發(fā)生突變，使葡萄糖醛酸苷酶下降

39、至正常水平的15%。血清膽紅素水平是正常的2-3倍。不必特殊治療，苯巴比妥能誘導(dǎo)葡萄糖苷酶活性和膽紅素的排泄。,衰老紅細(xì)胞 ? 75%血紅蛋白,,含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞 25%,,?,?,血紅素 ? 膽綠素,,血紅素加氧酶?,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),?,膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素),膽綠素還原酶?,?,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,?,?（Y、Z蛋白結(jié)合）,肝,葡萄糖醛酸膽

40、紅素,??,?,膽紅素,?,糞膽素（葡萄糖醛酸）,腸,?-葡萄糖醛酸苷酶?,葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶?,,,,（結(jié)合膽紅素）,（未結(jié)合膽紅素）,尿膽原,遺傳性黃疸,Lucey-Driscoll綜合癥（暫時(shí)性，家族性）可以引起核黃疸的嚴(yán)重的高膽紅素血癥。在新生兒的肝臟存在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的抑制劑，原因尚不清楚。母親的血清和尿液中也能檢出?；純航?jīng)換血治療后，生長(zhǎng)發(fā)育正常未再進(jìn)一步出現(xiàn)黃疸。,衰老紅細(xì)胞 ? 75%血紅蛋白

41、,,含血紅素的酶,細(xì)胞色素部分未成熟紅細(xì)胞 25%,,?,?,血紅素 ? 膽綠素,,血紅素加氧酶?,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),?,膽紅素與白蛋白復(fù)合體(未結(jié)合膽紅素),膽綠素還原酶?,?,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,?,?（Y、Z蛋白結(jié)合）,肝,葡萄糖醛酸膽紅素,??,?,膽紅素,?,糞膽素（葡萄糖醛酸）,腸,?-葡萄糖醛酸苷酶?,葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶?,,,,（結(jié)合膽紅素）,（未結(jié)合膽紅素）,尿膽原,新生兒黃疸鑒別診斷,新

42、生兒黃疸鑒別診斷,新生兒黃疸,,,,<24hr.,,,>7d,,2-7d,生理性黃疸、母乳性黃疸、遺傳性黃疸、G6-P-D、膽汁淤積、膽道閉鎖、新生兒肝炎，宮內(nèi)感染、出生后感染，,黃疸 血清總膽紅素生理性黃疸

43、 病理性黃疸 改良Coombs試驗(yàn) 陽(yáng)性

44、 陰性 血型不合溶血病 膽紅素性質(zhì) 間膽升高 直膽升高

45、 HCT 肝炎，遺傳代謝病 正?；蚪档?升高 膽道閉鎖，膽汁積淤

46、 SGA/LGA, 臍帶遲扎 RBC形態(tài)及Ret 感染，胎（母）-胎輸血異常 正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常 窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、母乳性黃疸、遺傳代謝病,,,,,

47、,,,,,,,,,,,,高膽紅素血癥,,有否高危因素,,,有,無(wú),降低啟動(dòng)治療的標(biāo)準(zhǔn),按標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)治療或觀察,病因評(píng)估和檢測(cè),,,病例一,39w; BW2900g;生后3天發(fā)現(xiàn)黃疸，Bil:18mg/dl;72hr: 21mg/dl, 光療：10mg/dl.PCV40%母血型“B” 。PE:除皮膚黃染外，余無(wú)特殊。,進(jìn)一步檢查,子血型“B”，Rh同母親。G6PD正常。MCV （紅細(xì)胞平均容積）84.2 fl ；MCHC

48、 （紅細(xì)胞平均血紅蛋白）36.2%. 血涂片紅細(xì)胞脆性試驗(yàn),病例二,足月，順產(chǎn)生后6天，Bil 30mg/dl.入院時(shí)間：生后20天。入院查體：無(wú)黃疸。無(wú)特殊異常。家長(zhǎng)要求判斷預(yù)后。怎么辦？,病例三,患兒，男，足月順產(chǎn)，生后25天。生后2-3天，出現(xiàn)黃疸，一直未消退。生后母乳喂養(yǎng)。無(wú)嘔吐。查膽紅素，總膽紅素17mg/dl.查體：除全身皮膚中-重度黃染外，無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,需要進(jìn)一步了解的病史,出生時(shí)情況：BW? 產(chǎn)

49、前檢查？ 黃疸的經(jīng)過(guò)：持續(xù)？進(jìn)行性加重？退而復(fù)現(xiàn)？逐漸減輕？吃奶？大便？--性狀，顏色？小便？顏色？,進(jìn)一步檢查,膽紅素：總、直膽（4.5mg/dl)。肝功：正常甲胎蛋白：略增高。超聲、核素、造影。,新生兒肝炎和膽道閉鎖鑒別,閉鎖 肝炎黃疸經(jīng)過(guò) 進(jìn)行性 反復(fù)大便顏色 逐漸白 有黃有白出生體重 正常

50、 SGA膽紅素 直膽—雙相 雙相—直膽ALT 后期升高 早期升高甲胎蛋白 陽(yáng)性 陰性進(jìn)一步檢查：超聲、核素、造影、活檢。,足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案（mg/dl）,我國(guó)干預(yù)方案與美國(guó)比較,光療： >72h, 12-15mg/dl（205-257μmol/L) 13-15m

51、g/dl（222.3-307.8μmol/L)換血： >72h, 20-25mg/dl（342--428μmol/L) 15-23mg/dl（307.8-393.3μmol/L),使用推薦方案前，首先評(píng)估形成膽紅素腦病的高危因素，溶血、窒息、缺氧、酸中毒、敗血癥、高熱、低蛋白血癥、低血糖等。有高危因素應(yīng)放寬干預(yù)指征。 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸應(yīng)積極尋找病因,積極光療。 24-72小時(shí)出現(xiàn)黃疸者，出院前

52、至少要檢查一次膽紅素，出院后48小時(shí)應(yīng)于社區(qū)或醫(yī)院復(fù)查膽紅素。,使用推薦方案的注意事項(xiàng),4.出生后七天內(nèi),接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素水平,無(wú)條件監(jiān)測(cè)可放寬指征.5.“考慮光療” 指該日齡的血清膽紅素水平,可根據(jù)臨床病史、病程、和體檢做出判斷，權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素。6.“光療失敗”指光療4-6小時(shí)后,血清膽紅素仍上升0.5mg/dl,達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視為光療失敗準(zhǔn)備換血。,使用推薦方案的注意事項(xiàng),Manag

53、ement of neonatal hyperbilirubinemia: pediatricians' practices and educational needs.,新澤西州1623兒科醫(yī)生隨機(jī)抽取800名問(wèn)卷調(diào)查。收回725份問(wèn)卷，有效356，占49.1%。77.9%對(duì)整個(gè)黃疸過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)；16.1%使用經(jīng)皮測(cè)膽紅素；87.4%出院前測(cè)量血清膽紅素；57.7%認(rèn)為經(jīng)皮測(cè)膽是出院后監(jiān)測(cè)指標(biāo)。72hr以內(nèi)，<

54、;1/3在低于94年標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始光療。72hr以后，60%在低于94年標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始光療。大多數(shù)醫(yī)生沒(méi)有關(guān)注出院后的黃疸情況（37-38W）。都能重視24hr以內(nèi)出現(xiàn)的黃疸。BMC Pediatr. 2006 Mar 66:6.,Management of neonatal hyperbilirubinemia: pediatricians' practices and educational needs.,結(jié)論：兒科出院后很少