新生兒膽紅素

1、新生兒高膽紅素血癥,平湖一院兒科 繆海中,,黃疸是新生兒中最常見的臨床問題，也是爭議最多的問題。盡管絕大多數新生兒黃疸預后良好，但因未結合膽紅素對中樞神經系統(tǒng)的潛在毒性，處理不當可造成永久后遺癥，因此應引起臨床充分重視。,新生兒膽紅素代謝特點,,,膽紅素主要來源于衰老紅細胞的降解,新生兒膽紅素代謝特點,（一）膽紅素生成相對較多（二）肝功能不成熟（三）“肝腸循環(huán)”特點,膽紅素生成相對較多：,新生兒的紅細胞容量較多，紅細胞壽命較短（

2、僅為成人的2/3），因此新生兒每天生成的膽紅素量（8-10mg/Kg）為成人的2倍。,原因,1、紅細胞數量相對較多，因此破壞也較多。2、紅細胞壽命較短為80-100天。3、其他來源的膽紅素生成較多：來自肝、組織及骨髓中無效造血的膽紅素前體較多，成人約占總膽紅素來源的10-20%，而新生兒約占25%，早產兒大于30%。4、血紅素加氧酶（使血紅素分解成膽綠素）在生后1-7天內含量最高，產生膽紅素的潛力較成人大。,肝功能不成熟：,（一）

3、肝細胞對膽紅素的攝取能力不足（二）肝臟微粒體中形成結合膽紅素的功能缺陷（三）膽紅素排泄缺陷,肝細胞對膽紅素的攝取能力不足,膽紅素與血循環(huán)中的白蛋白聯(lián)結運送到肝臟，與肝細胞的可溶性配體蛋白（ Y、Z蛋白）結合，進入肝細胞。新生兒由于肝臟配體蛋白缺乏，肝細胞對非結合膽紅素的攝取能力不足。Y、Z蛋白的活性要到生后5天才達成人水平。,肝臟微粒體中形成結合膽紅素的功能缺陷,與配體蛋白,肝功能不成熟：,1、攝取非結合膽紅素的功能差：肝細胞內攝

4、取膽紅素的Y、Z蛋白含量低，5-15天才達成人水平。2、膽紅素與白蛋白結合轉運能力差：新生兒出生時呈短暫的酸中毒，常影響白蛋白與膽紅素的結合，早產兒白蛋白含量低等，都使膽紅素的轉運發(fā)生障礙。3、肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟：主要是葡萄糖醛酸轉移酶量及活性不足，使得非結合膽紅素不能有效地轉化成結合膽紅素而從膽道排泄，非結合膽紅素，尤其是游離的膽紅素明顯增多而致病。,肝腸循環(huán)增加,腸道正常菌群尚未建立，不能將進入腸道的膽紅素還原成膽素原—尿膽原

5、、糞膽原等；而且新生兒腸道內β-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，能將結合膽紅素分解成葡萄糖醛酸和未結合膽紅素，后者又被腸道吸收經門靜脈而達肝臟，加重肝臟負擔。,導致新生兒黃疸加重的原因,,原因,1、饑餓：葡萄糖攝入不足，不能產生足夠的葡萄糖醛酸以供結合未結合膽紅素。2、缺氧和酸中毒：影響膽紅素的轉運和結合等過程。3、體內出血：包括頭皮血腫和廣泛的皮下出血等。4、脫水：使膽紅素濃縮。,新生兒黃疸的分類,,新生兒黃疸的分類,生理性黃疸病理

6、性黃疸,生理性黃疸,由于新生兒有上述的膽紅素代謝特點，因此60%的足月兒和80%的早產兒都可在生后2-3天出現(xiàn)黃疸，4-6天達高峰，7-10天逐漸消退，足月兒不超過2W，早產兒不超過3W，而且血清膽紅素最高值不超過12mg/dl（早產兒不超過15mg/dl），同時小兒一般情況良好，生長發(fā)育正常。,病理性黃疸,有下列情況者應考慮為病理性黃疸：①黃疸出現(xiàn)時間過早（24h內）；②黃疸程度重，持續(xù)時間長（足月兒膽紅素大于12mg/dl，時間

7、超過2W，早產兒：超過15mg/dl和3W）；③黃疸消退后復現(xiàn)；④血清結合膽紅素超過1.5mg/dl。,常見原因有,1、感染性（1）新生兒敗血癥（2）新生兒肝炎綜合征2、非感染性（1）新生兒溶血?。?）母乳性黃疸（3）紅細胞G-6-PD缺陷癥,新生兒敗血癥,常見有大腸桿菌感染，其次是金葡菌，經臍部或破損皮膚侵入，常表現(xiàn)為不吃、不哭、不動、反應低下，體溫不升、體重不增，黃疸進行性加重等，可并發(fā)化膿性腦膜炎、肺炎等，局部有感

8、染灶、血象、血培養(yǎng)等有助于診斷，其以間接膽紅素升高為主。,新生兒肝炎綜合征,是指由多種病因如各種病毒引起的新生兒肝炎、利福平和紅霉素等引起的膽汁淤積、先天性膽道閉鎖以及各種先天性遺傳代謝病等其病于新生兒期的一組臨床征候群，以阻塞性黃疸、肝脾腫大和肝功能損害為主要表現(xiàn)，其以直接膽紅素升高為主。,非感染性,（1）新生兒溶血病（2）母乳性黃疸（3）紅細胞G-6-PD缺陷癥,新生兒溶血病,以ABO溶血最常見，Rh溶血次之；Rh溶血癥狀嚴重，

9、ABO溶血較輕。,A、發(fā)病機理：,由于母親和胎兒的血型不合，在妊娠中、晚期或分娩過程中有胎兒紅細胞進入母體，母親產生抗胎兒紅細胞的血型抗體—IgG，此抗體可經胎盤進入胎兒循環(huán)，引起胎兒紅細胞破壞而發(fā)生溶血。,ABO溶血,以母親“O”型，胎兒“A”型最多見，“B”型次之，由于A、B抗原因子在自然界廣泛存在，因此，“O”型母親雖未妊娠或經輸血，其血清中已含抗A或抗B的IgG，故第一胎A型或B型新生兒可發(fā)病。,Rh溶血,Rh血型系統(tǒng)有6種抗原

10、：C\c,D\d,E\e，其中以D抗原性最強，臨床表現(xiàn)最嚴重。當母親“Rh-”型，胎兒“Rh+”型，Rh（D）進入母體產生IgG，可產生初發(fā)反應（弱、輕）；第二胎若子Rh（+），母親產生大量的IgG，出現(xiàn)次發(fā)反應（強、重）。,B、臨床表現(xiàn)：,臨床輕重不一，ABO血型不合癥狀較輕，而Rh血型不合癥狀嚴重，常在宮內就發(fā)生溶血—貧血、水腫，甚至死胎，較輕者可在生后表現(xiàn)為：黃疸、貧血、肝脾腫大等，并有全身癥狀—嗜睡、甚至核黃疸等，其以間接膽紅素

11、升高為主。,母乳性黃疸,機制不清楚，有人認為是由于母乳中含有抑制葡萄糖醛酸轉移酶活性的物質—不飽和脂肪酸等，干擾了新生兒正常的膽紅素代謝，其總膽紅素常超過12mg/dl，且以間接膽紅素升高為主。臨床上排外了其他病理性因素后，經停止母乳喂養(yǎng)48-72小時，其總膽紅素下降了1/2可確診。,紅細胞G-6-PD缺陷癥,南方—廣東、臺灣等地多見，為性連鎖遺傳病，男性多于女性，常有誘因如服用氧化性藥物-氨基匹林等、注射維生素K或接觸樟腦丸，可發(fā)生血

12、管內溶血，以間接膽紅素升高為主。,輔助檢查,,輔助檢查,①血常規(guī)+網織紅；②肝功能查膽紅素等；③有感染傾向者需查血培養(yǎng)；④血清學檢查—母子血型鑒定和母親體內有無抗胎兒紅細胞的抗體以及新生兒體內有無母親的抗體；⑤G-6-PD活性的測定；⑥尿中查巨細胞包涵體；⑦肝膽B(tài)超等。,診斷,,主要根據詢問病史,①黃疸出現(xiàn)的時間—24h內出現(xiàn)者，多為新生兒溶血病，其次CMV先天感染，2-3天出現(xiàn)者多為生理性黃疸，4-7天后出現(xiàn)者可考慮敗血癥

13、、母乳性黃疸、膽道閉鎖等；②黃疸發(fā)展的速度—新生兒溶血病最快，其次是敗血癥，而新生兒肝炎、膽道閉鎖發(fā)展較慢且持久；③糞便及尿液的顏色—糞色淺或發(fā)灰、尿色深者應考慮新生兒肝炎、膽道閉鎖，糞尿顏色較深者要考慮新生兒溶血病和敗血癥④妊娠史、分娩史等—提示有無產前、產時和產后的感染情況。,,同時結合輔助檢查進行綜合分析診斷,治療,,治療原則,原則是盡早治療，同時查找病因，防止發(fā)生核黃疸。,一般治療,提早喂養(yǎng)以提供葡萄糖利于膽紅素代謝，建立

14、腸道正常菌群和刺激腸蠕動以減少膽紅素的肝腸循環(huán)；即使糾正缺氧和酸中毒，禁用SMZ類藥。,降低膽紅素治療,1、光照療法2、肝酶誘導劑3、糖皮質激素4、換血療法,1、光照療法：,適用波長為420-470nm的藍光，機理是非結合膽紅素經光照后轉化為一種水溶性的產物—雙吡咯而從膽汁和尿液排出體外。適應癥為總膽紅素大于12-15mg/dl，并以未結合膽紅素為主，否則會發(fā)生青銅癥。光療可增加不顯性失水和核黃素的破壞，因此每日應適當補充。,2、

15、肝酶誘導劑：,魯米那和尼可剎米可刺激肝細胞滑面內質網中葡萄糖醛酸轉移酶的活性，且魯米那還可增加Y蛋白的含量，促進肝細胞對膽紅素的攝取，一般在生后2W內使用。,3、糖皮質激素：,促進肝酶系統(tǒng)的功能，并能抑制抗原抗體反應，減少溶血。,4、中藥,大黃、茵陳、黃芩等促進膽紅素的膽道和腸道排泄。,5、換血療法：,目的在于換出抗體和已致敏的紅細胞，防止進一步溶血；換出膽紅素以防止核黃疸；輸入新鮮未致敏的紅細胞以糾正貧血。,A、血源選擇：,采用新鮮血