內(nèi)科肺結核

1、肺結核,是結核分枝桿菌感染引起的肺部慢性傳染病。也可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。,流行病學,全球疫情：全世界 1/3 人感染結核菌（ 20 億）、結核病人 2000 萬，死亡 200-300 萬 / 年。我國疫情：世界第2位 第1是印度高感染率 5億高肺結核患病率 500萬死亡人數(shù)多每年 13萬中青年患病多地區(qū)患病差異大 西部地區(qū)高,二 病因和發(fā)病機理,（一）結核分枝菌1．多形性2．抗酸性

2、3．生長緩慢4．抵抗力強5．菌體結構復雜（類脂、蛋白質(zhì)和多糖）,肺結核的傳播,1、傳染源2、傳播途徑3、易感人群患病取決于菌量、毒力、人體免疫力、變態(tài)反應高低。,結核分枝桿菌抗體進入人體后，可發(fā)生兩種反應： 自然免疫（非特異性）1、免疫反應 獲得性免疫（特異性），通過

3、疫苗或者接觸過結核桿菌后所 獲得2、遲發(fā)型變態(tài)反應：結核菌侵入機體4-8 周才產(chǎn)生反應,,人體感染結核菌的表現(xiàn)可根據(jù)感染的時間先后分為原發(fā)感染和繼發(fā)感染。原發(fā)感染：指首次感染繼發(fā)感染：初次感染后再次感染科赫（Koch）現(xiàn)象：機體對結核菌初感染和再感染所表現(xiàn)不同反應的現(xiàn)象,病理改變,滲出：炎癥早期或病灶惡化時，菌

4、量多，變態(tài)反應強增生：恢復階段，菌量較少，人體抵抗力強。典型改變：結核結節(jié)形成干酪樣壞死：常發(fā)生在人體抵抗力弱，菌量多，變態(tài)反應過強時。壞死組織排出體外可形成空洞。,（一）結核分型：五型,原發(fā)肺結核 I型血行播散型肺結核 II型繼發(fā)性肺結核 III型結核性胸膜炎 IV型肺外結核 V型,肺結核分型,原發(fā)型肺結核 (Ⅰ型 ),1、發(fā)生：初次感染結核菌，結核桿菌由原發(fā)病灶 淋巴管 肺門淋巴結。包括原發(fā)綜合

5、征和胸內(nèi)結核淋巴結結核。2、臨床特點： 1) 多見于兒童、青少年或未感染過結核桿菌的成人; 2) 多有結核病家庭接觸病史。 3) 起病隱慝, 癥狀短暫并輕微； 4) 結核菌素試驗多為強陽性,,3、X線胸片特點: 典型的啞鈴狀(即原發(fā)綜合征),原發(fā)型肺結核,原發(fā)綜合征,,血行播散型肺結核 ( Ⅱ型 ),1、發(fā)生：多繼發(fā)于原發(fā)性肺結核，結核菌由病灶 血管。包括急性、亞急性和慢性三種類型

6、。2、臨床特點 ：1) 多見于嬰幼兒、青少年，尤營養(yǎng)不良、長期 應用免疫抑制劑小兒; 2) 起病急，全身中毒癥狀重，持續(xù)高熱，呼 吸困難; 3)常伴有結核性腦膜炎(約一半) 4) 典型

7、X線胸片: 兩肺滿布均勻粟粒狀影 5) 結合菌素試驗常陰性，病情好轉轉陽性,血行播散型肺結核 ( Ⅱ型 ),3、X線胸片特點：兩肺滿布均勻粟粒狀影（大小相等、密度相等、分布均勻）。,繼發(fā)型肺結核（III型）,1、發(fā)生：繼發(fā)感染結核菌引起的肺結核。2、臨床特點： 1）成人多見，是成人最常見的類型 2）病程長，易反復發(fā)作

8、 3）分型：浸潤性肺結核，空洞性肺炎，結核球，干 酪樣肺炎，纖 維空洞性肺結核等。,,浸潤性肺結核1、臨床特點： 1）病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下 2）以滲出（吸收快）和增生（吸收慢） 病變?yōu)橹鳌?、X線胸片特

9、點：可見點狀、片狀或絮狀陰影。,,空洞性肺結核1、發(fā)生：滲出增生相互融合形成空洞。2、臨床特點： 1）痰中帶菌，沿支氣管播散。 2）發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血3、X線胸片特點：單個或者多個空腔陰影,,結核球1、發(fā)生：干酪樣病變吸收后被周圍纖維組織包裹。2、x線胸片特點：顯示結核球直徑<3cm，內(nèi)見鈣化灶或空洞。,干酪樣肺炎1、發(fā)生

10、：機體免疫力低下時，病灶內(nèi)的結核菌大量繁殖支氣管 肺內(nèi)2、臨床特點： 1）病變以滲出浸潤為主，伴有不同程 度的干酪樣 2）多發(fā)生于雙肺中下部3、x線胸片特點：毛玻璃狀、片狀或絮狀陰影。,,纖維空洞性肺結核1、發(fā)生：肺結核治療不及時或不徹底，空洞長期不愈合，出現(xiàn)纖維化，并且隨機體免疫力

11、的變化，病灶吸收、惡化交替出現(xiàn)，形成空洞。2、X線胸片特點：肺紋理呈垂柳狀，氣管和縱膈向患側移位，出現(xiàn)胸膜黏連和代償性肺氣腫。,結核性胸膜炎（IV型）,,1）結核性干性胸膜炎：以胸痛為主，深呼吸、咳嗽時加劇，可聞及胸膜摩擦音。 X線胸片無異常2)結核性滲出性胸膜炎：全身毒血癥狀明顯（發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、乏力等），隨著熊水量增加，胸痛減輕或消失，出現(xiàn)胸悶、氣促。X線胸片肋膈角變鈍或肺野中下部呈一片均勻致密陰影；大量胸腔積

12、液時縱膈向健側移位3）結核性膿胸：同滲出性胸膜炎,肺外結核V型,按部位和臟器命名，如骨關節(jié)結核、脊柱結核、腎結核、腸結核等。,臨床表現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱最常見，長期午后低熱，病情加劇時有乏力、食欲減退、夜間盜汗和體重減輕等毒血癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀： 1）咳嗽、咳痰： 2）咯血： 3）胸痛：

13、 4）呼吸困難：,體征,取決于病變的性質(zhì)、部位、程度、和范圍。1）繼發(fā)性肺結核：多發(fā)生在肺尖，在肩甲區(qū)聽診濕羅音。聽診呼吸音減弱，叩診濁音，可聞及支氣管肺泡音（病變范圍大）。2）血行播散性肺結核：急性發(fā)作時，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥，呼吸困難，頑固性低血氧。3）纖維空洞性肺結核：氣管、縱膈向患側移位4）結核性胸膜炎：患側胸部飽滿，氣管向健側移位，語顫減弱。,實驗室檢查,1）血常規(guī)：急性粟粒性肺結

14、核，白細胞降低。2）痰液結核分枝桿菌檢查：涂片法（抗酸桿菌陽性）和培養(yǎng)法（2-8周出結果），確診肺結核最可靠的方法3）胸部X線檢查：早期發(fā)現(xiàn)肺結核的重要方法，確定病變部位、性質(zhì)、范圍4）纖支鏡：癥狀不明顯者可做活檢5）結核菌素試驗：純蛋白衍化物(PPD) 方法：前臂屈側皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h連續(xù)監(jiān)測硬結大?。ㄆ骄睆?（橫+縱）/2）。硬結直徑<5mm 陰性，5～9mm 弱陽性，10～19mm 陽性，≥

15、20mm或雖<20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性。,PPD試驗診斷意義不大：若PPD試驗陽性：1）僅表示曾有結核桿菌感染或接種過卡介苗， 不一定患結核病。 2）對于3歲以下嬰幼兒診斷價值大于成人，（（+++）則表示近期感染了活動性肺結核。若PPD試驗陰性：1）沒有結核菌感染，還可見于初染結核菌4-8

16、 周內(nèi)，機體變態(tài)反應未充分建立。 2）機體免疫力低 3）PPD試驗操作失敗或疫苗未接種 4）5%活動性肺結核也可呈陰性,治療要點,1、化學藥物治療：主要作用于迅速殺滅結核菌，并將傳染性轉為非傳染性。

17、 1）原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程 2）常用抗結核藥物，根據(jù)藥效強弱分為殺菌劑（全殺 菌劑、半殺菌劑）和抑菌劑。 3）化學治療方案：強化期和鞏固期。2、對癥治療（咳嗽、咳痰、咯血）,常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應,常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應,護理診斷,1、活動無耐力 與機體消耗有關2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與機體消耗增加和藥物

18、 不良反應有關3、知識缺乏：缺乏疾病治療、護理、預防相關知識4、潛在并發(fā)癥：窒息等,護理措施,1、休息與活動：癥狀明顯、結核活動期或咯血時，以休息為主；大咯血時絕對臥床休息；恢復期，為增強免疫力可稍微增加活動。2、飲食護理：宜給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。3、病情觀察：觀察發(fā)熱、咳嗽咳痰、咯血等情況；每周監(jiān)測1次體重，了解營養(yǎng)狀況。4、藥物護理5、咯

19、血護理,健康指導,1、疾病知識指導：介紹藥物治療的重要性及可能發(fā)生的不良反應，但不可自行停藥或者減量2、預防指導 1）早期發(fā)現(xiàn)病人并登記上報 2)對于住院的開放性肺結核者，應隔離，病房每天用紫外線燈消毒1小時 3）病人咳嗽、打噴嚏、咳痰時用雙層紙巾遮掩包裹后直接焚燒以及使用過的一次性物也焚燒處理；用餐時使用公筷，使用過的餐具煮沸5分鐘后再洗滌；被褥和書籍放烈日下暴曬2小時；醫(yī)療器械使用酒精浸泡 4

20、）對于未感染過結核菌的新生兒、兒童、青少年可接種卡介苗獲得免疫力,1.人類結核病的主要病原菌是 a 牛型結核菌 b 鼠型結核菌 c 人型和鼠型結核菌 d 牛型和鼠型結核菌 e 人型和牛型結核菌 2、1.人類結核病的主要病原菌是 a 牛型結核菌 b 鼠型結核菌 c 人型和鼠型結核菌 d 牛型和鼠型結核菌 e 人型和牛型結核菌 3.發(fā)現(xiàn)早期肺結核的主要方法是 a 查痰抗酸桿菌 b 胸x線檢查 c 胸c

21、t d 血沉 e 血清特異性抗體的檢查4.關于結核菌，下列哪項是錯誤的 a 生長緩慢，4～6周繁殖成明顯菌落 b 抗酸染色鏡檢為藍色細長的桿菌 c 在陰濕處能生存5個月以上 d 煮沸一分鐘能被殺滅 e 烈日曝曬兩小時可被殺滅,5、結核桿菌感染人體的主要途徑是 a 皮膚接觸 b 消化道 c 呼吸道 d 泌尿道 e 淋巴道 6、怎樣判斷肺結核患者有無傳染性 a 做結核菌素試驗 b 查

22、痰結核菌 c 詢問病人有無咯血 d 檢查病人有無發(fā)熱 e 拍胸片檢查有無空洞7、肺結核患者低熱持續(xù)不退，多提示 a 精神緊張 b 咯血吸收 c 病變播散 d 支氣管感染 e 肺結核并肺癌8、下列類型中，哪一項為最常見的繼 發(fā)性肺結核 a 原發(fā)型肺結核 b 血行播散型肺結核 c 浸潤型肺結核 d 慢性纖維空洞型肺結核 e 結核性胸膜炎,9、對疑診支氣管內(nèi)膜結核的病

23、人，首選進行下列哪項檢查 a 肺部ct b 肺部放射性核素掃描 c 痰脫落細胞 d 痰結核菌 e 纖維支氣管鏡10、肺結核的基本病變是 a 滲出、增生 、干酪樣壞死 b 纖維化、鈣化、結核球 c 浸潤性病體，干酪性病變 d 干酪樣壞死，支氣管播散 e 結核結節(jié)，血行播散性病變11、診斷肺結核最可靠的依據(jù)是 a 結核中毒癥狀及明顯的呼吸道局部 癥狀 b 胸片:鎖骨上下浸潤性病灶及空洞形成

24、c 5單位結素試驗強陽性 d 痰中找到結核菌 e 血沉明顯增快,12、關于抗結核藥物副作用下列哪條是錯誤的 a 異煙肼:肝功損害 b 利福平:肝功損害 c 吡嗪酰胺:肝功損害、腎功損害 d 鏈霉素:耳鳴耳聾 e 乙胺丁醇:視神經(jīng)炎13:男性，55歲。喉結核不規(guī)則服用異煙肼半年，2周前突發(fā)言語不清，右側肢體肌力下降，胸片兩肺彌漫性小結節(jié)影，上中部較多部分有融合，顱腦CT示腦梗死。1）.診助首先考慮A.繼

25、發(fā)型肺結核 B.血行播散型肺結核C.肺內(nèi)轉移癌 D.細支氣管肺泡癌E.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥2）.患者治療后出現(xiàn)口周麻木、頭暈，應停用A.異煙肼 B.鏈霉素 C.利福平 D.順鉑 E.毗嘖酞胺,14、A.x線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎及肺門淋巴結腫大 B.x線顯示右鎖骨上下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊，其內(nèi)有薄壁空洞C.x線顯示雙肺濃密細網(wǎng)狀陰影，可見大小及密度大體相等的粟粒狀陰影