甲狀腺術(shù)式和切口與入路選擇的研究進(jìn)展

1、甲狀腺術(shù)式和切口與入路選擇的研究進(jìn)展,,甲狀腺生理解剖特點(diǎn),1、 位于第二、三氣管軟骨環(huán)前之兩翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部相連，男性位置較低。2 、重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動(dòng)。3 、血流豐富：上、下動(dòng)脈，上、中、下靜脈。4 、與旁腺及喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。5 、影響全身能量及物質(zhì)代謝。,甲狀腺后面觀,背景介紹,甲狀腺疾病是常見病，臨床上多表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)及惡性腫瘤，其中惡性

2、腫瘤約占5％～15％，并且有逐年上升趨勢。良性結(jié)節(jié)多數(shù)無需特殊治療，僅需定期隨訪，少數(shù)情況下需手術(shù)治療。甲狀腺惡性腫瘤包括分化型甲狀腺癌(DTC)、髓樣癌(MTC)、未分化癌(ATC)，其中DTC包括乳頭狀癌(PTC)及濾泡狀癌(FI'C)，PTC占絕大部分。外科手術(shù)是主要的治療方法，在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。,（1）甲狀腺增大并有結(jié)節(jié)樣改變。（2）壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。（3）合并（繼發(fā)）甲亢。（4）惡變：發(fā)生率4

3、-17%,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺功能檢查法（略）（二）形態(tài)學(xué)檢查法 1 頸部觸診 2 超聲波檢查 3 甲狀腺同位素掃描 4 頸部X線 5 CT,甲狀腺檢查方法,（三）其他檢查法 1 細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC） 2 細(xì)針穿刺抽吸組織學(xué)檢查（FNAB） 3 甲狀腺自身抗體測定： ，Tg-Atb，Tm-Atb 4

4、腫瘤標(biāo)記物：CEA 5 血清甲狀腺球蛋白測定（Tg） 6 手術(shù)活檢,甲狀腺檢查方法,良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù),手術(shù)方式,甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全或全切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，難以保留較多的正常甲狀腺組織。,甲狀腺癌手術(shù),,手術(shù)包括原發(fā)病灶切除及淋巴結(jié)清掃，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病變范圍、病變性質(zhì)(病理類型)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)長年生存率的追求及醫(yī)學(xué)法律問題確定。*原發(fā)

5、病灶術(shù)式有切除患側(cè)腺葉+峽部的甲狀腺次全切除術(shù)及患側(cè)腺葉、峽部、對(duì)側(cè)腺葉等一并切除的甲狀腺全切除術(shù)。*中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是分化型甲狀腺癌(DTC) 基本術(shù)式。,1.甲狀腺手術(shù)切口與入路,手術(shù)切口與入路,一般甲狀腺手術(shù)切口與入路為頸前弧形切口，也稱為Kocher切口。距胸骨切跡上方1～2 cm，與頸皮紋一致，長6～8 cm是最常用的。它適用于絕大部分的甲狀腺良惡性疾病手術(shù)，該切口有皮紋遮蓋隱蔽，滿足美觀要求。,①頸正中線入路，此入路最常用

6、，即沿頸白線逐層切開直達(dá)甲狀腺峽部，對(duì)于絕大部分病人不必切斷頸部肌肉及結(jié)扎血管，出血少，損傷小，微創(chuàng)。②橫斷舌骨下肌群入路，適用于部分甲狀腺瘤體較大者，有顯露充分的優(yōu)點(diǎn)，但易出血、瘢痕形成，影響術(shù)后頸部美觀。③頸側(cè)方入路，沿胸鎖乳突肌前緣縱行切開直達(dá)甲狀腺組織，適用于再次手術(shù)的病人，具有不切斷舌骨下肌群、出血少的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是有時(shí)顯露不滿意，不能同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)甲狀腺手術(shù)。④對(duì)于胸骨后甲狀腺腫及下極延伸至胸骨后的病人選用頸前“T”形切口

7、，并根據(jù)甲狀腺下極的位置決定縱切口的長度。,根據(jù)顯露甲狀腺的途徑，可分為如下入路,2.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切,,①“L”形切口，即在原頸弧形切口基礎(chǔ)上沿胸鎖乳突肌后緣向上延長形成“L”形切口，為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)常用切口。②單臂弧形切口經(jīng)乳突向外行走于斜方肌，跨鎖骨前達(dá)胸骨切跡下呈“z”形切口。③低頸弧形切口在距胸骨切跡上緣1．0 cm處按皮紋方向作低弧形切口，該切口可滿足同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的需要，上方顯露困難時(shí)加頜下皮紋小切口。,3

8、.甲狀腺再次手術(shù)切口與入路,,①盡量從原切口切開，切除瘢痕，如顯露困難，亦可另作皮膚切口。②由于甲狀腺外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)受首次手術(shù)影響較小，選擇頸側(cè)方入路在甲狀腺再次手術(shù)時(shí)較為實(shí)用，手術(shù)如有困難，可橫斷舌骨下肌群。③對(duì)于甲狀腺癌的再次手術(shù)，先清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，再清除原發(fā)灶。,4.內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)切口與入路,,①內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(VAT)： 也稱Miccoli術(shù)式，頸部入路小切口，切口長1.5-3.0 cm，位于胸骨切跡上方2.0

9、 cm，在內(nèi)鏡視野下手術(shù)操作，但顯露不滿意。②完全內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(TET)： 胸部或腋下切口，具有優(yōu)越的美容效果，手術(shù)需要建立較大的皮下分離隧道，故不應(yīng)屬于微創(chuàng)手術(shù)，特有并發(fā)癥是胸前區(qū)皮膚感覺異常和麻木感，若分離面積較少，其發(fā)生率和嚴(yán)重度會(huì)降低.,頸外入路： ①鎖骨下入路不常用 ②胸前壁胸乳入路是在雙側(cè)乳暈上部及胸骨前分別作切口，是目前最理想、最多采用的入路方法 ③在患側(cè)腋窩前緣入路作切口，應(yīng)用者較少 ④

10、經(jīng)口入路是近幾年開展的一項(xiàng)經(jīng)自然腔隙的內(nèi)鏡手術(shù)，同其他路徑比較，具有創(chuàng)傷小、體表無瘢痕、更美容等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是操作技術(shù)要求高，Ⅱ類切口有感染的風(fēng)險(xiǎn)。,,機(jī)器人甲狀腺手術(shù),,有常規(guī)機(jī)器人及機(jī)器人輔助手術(shù)多種方法。有通過頸部、胸壁、腋窩及乳房等幾種不同的手術(shù)路徑，經(jīng)腋頸路(TAA)和乳暈入路(BABA)最為常用。,（1）術(shù)后出血（2）窒息（3）損傷神經(jīng)（4）手足搐搦（5）甲狀腺危象,術(shù)后并發(fā)癥,甲狀腺手術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)的頸部開放手術(shù)到內(nèi)鏡