惡性黑素瘤概述

1、惡性黑素瘤,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,malignant melanoma,別名,惡性黑色素瘤；amelanotic malignantme lanoma；invasive malignant melanoma；malignant melanoma in situ；malignant melanoma of skin；黑素肉瘤；皮膚惡性黑瘤；侵襲性惡性黑色素瘤；無色素型惡性黑色素瘤；原位惡性黑色素瘤,類別,腫瘤科/皮膚腫瘤/黑素細胞

2、腫瘤,ICD號,M8720/3,概述,惡性黑素瘤(malignant melanoma)又稱皮膚惡性黑瘤(malignant melanoma of skin)，是源于表皮正常黑素細胞或原有痣細胞的一種惡性腫瘤，雖較皮膚癌少見，但惡性程度高，進展迅速，病情險惡，預后極差。多發(fā)生于皮膚，居皮膚惡性腫瘤第3位(占6.8%～20%)，國外統(tǒng)計約占所有惡性腫瘤的1%～2%。黑色素瘤的發(fā)病率在過去的幾十年中正逐步升高，最新診斷為黑色素瘤的患者遍及

3、世界各地并以發(fā)病率每年3%～8%的比例增多。黑色素瘤正成為皮膚的首位致死性疾病。,概述,惡性黑色素瘤的類型較多，因此，其臨床表現(xiàn)亦各異，一般分為兩類： 原位惡性黑色素瘤與侵襲性惡性黑色素瘤。 1.原位惡性黑色素瘤(malignant melanoma in situ) 組織學上，凡不典型性黑色素細胞限于表皮及附屬器上皮內(nèi)時稱為原位惡性黑色素瘤，其生物學行為屬于良性，可分為3種類型： (1)惡性雀斑痣。

4、(2)淺表擴散性原位黑色素瘤： 表擴散性原位黑色素瘤(superficial spreading melanoma in situ)，本病又稱濕疹樣癌樣原位黑色素瘤(pagetoid melanoma in situ)。,概述,(3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤。 2.侵襲性惡性黑色素瘤(invasive malignant melanoma) 當病灶寬度增至4～5mm時，不典型黑素細胞巢常向下侵入真皮并具有惡性行為，此時稱

5、為侵襲性惡性黑色素瘤。分為4類： (1)惡性雀斑樣痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由惡性雀斑樣痣發(fā)生侵襲生長而來，多見于老年人面部，常在原有損害的基礎上出現(xiàn)一個或數(shù)個藍黑色結(jié)節(jié)，表示已向真皮內(nèi)侵襲性生長。雖然其整個生長過程較為緩慢，但一旦發(fā)展為惡性黑色素瘤，則其預后并不比其他型黑色素瘤好。,概述,轉(zhuǎn)移多傾向于局部淋巴結(jié)，5年存活率為80%～90%。 (2)淺表擴散性黑色素瘤(supe

6、rficial spreading melanoma)系從淺表擴散性原位黑色素瘤發(fā)展而來，或稱濕疹樣癌性黑色素瘤(pagetoid melanoma)，有的損害發(fā)硬并出現(xiàn)丘疹或結(jié)節(jié)，有時呈疣狀，如有潰瘍和出血，則為晚期征象。5年存活率為70%。 (3)肢端雀斑痣性黑色素瘤(acral lentiginous melanoma)發(fā)生于掌跖、甲床與甲周部位，尤其是足跖。損害表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，極易破潰與出血。,概述,(4)結(jié)節(jié)性黑色素瘤：

7、 (nodular melanoma)開始為隆起的斑塊、結(jié)節(jié)或深在結(jié)節(jié)，黑色或青黑色，很快增大并有破潰，或增生如蕈樣或菜花狀。 (5)痣細胞惡變： 目前，關于痣細胞惡變的問題尚無一致意見，但可肯定，惡性黑色素瘤可發(fā)生于先天性痣細胞痣與發(fā)育不良性痣。 3.其他類型 無色素型惡性黑色素瘤(amelanotic malignantmelanoma)初為正常膚色丘疹或結(jié)節(jié)，以后增大成蕈狀或菜花狀，形似鱗癌。,流行

8、病學,世界各地均有，總發(fā)病率每年約為2/10萬。白種人比有色人種多見。澳大利亞昆士蘭的發(fā)病率最高，達每年16.4/10萬。惡性黑素瘤占成人惡性腫瘤的1%～3%，皮膚腫瘤的20%，尸檢例的0.16%。國外統(tǒng)計約占所有惡性腫瘤的1%～2%。黑色素瘤的發(fā)病率在過去的幾十年中正逐步升高，最新診斷為黑色素瘤的患者遍及世界各地并以發(fā)病率每年3%～8%的比例增多。黑色素瘤正成為皮膚的首位致死性疾病。惡性黑色素瘤好發(fā)于30歲以上的成人和老年人，兒童罕見

9、。,流行病學,據(jù)統(tǒng)計。12歲以下兒童的發(fā)病者僅占所有惡性黑色素瘤的4.2%。起源于黑素細胞的惡性黑色素瘤多見于老年人，生長緩慢，惡性程度較低；起源于痣細胞者多見于較年輕的人，生長迅速，惡性程度較高，易有早期轉(zhuǎn)移。 我國較少見，但近年來與國外類似，有增加趨勢。據(jù)上海市統(tǒng)計(1972～1979)，發(fā)病率男性每年為0.5/10萬，女性每年為0.4/10萬，占所有惡性腫瘤的0.2%。與1963～1965年統(tǒng)計(男性每年為0.26/10

10、萬，女性每年為0.36/10萬)比較，近乎增加1倍。,流行病學,無性別差異，男女分別占46%～52.4%和47.6%～54%。多發(fā)生于30歲以上，隨年齡增長而發(fā)病數(shù)增加，高峰年齡為40～69歲，平均年齡為45.6歲。發(fā)育期前發(fā)病的只占0.3%～0.4%。發(fā)病部位總的分布大約下肢25%稍多，軀干為25%，頭頸略少于25%，上肢包括甲下12.5%，其余特殊部位及原發(fā)部位不明者占12.5%。,病因,惡性黑色素瘤的病因迄今尚未完全清楚，可能有多

11、方面的因素。 1.日光暴曬 各國流行病學研究通過與性別有關的皮損解剖學分布差異、移民研究、居住緯度和種族差異研究，提示： 陽光輻射是淺皮膚人種黑色素瘤的重要病因。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)避光部位呈散在分布。男性軀干，尤其是上背部是最多見的發(fā)生部位。而女性更多見于小腿和上背部。除惡性小痣外，各型黑色素瘤的頭頸部累及少見。,病因,2.種族與遺傳 在病例對照研究中，已明確一定表現(xiàn)型特征與黑色素瘤易患度有關。這

12、些表現(xiàn)型包括： 淺色皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，起雀斑，藍色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑色素瘤的發(fā)病率較黑人高。同時部分惡黑也有家族發(fā)病史，有家族黑色素瘤的患者占所有患者的8%～12%。有家族史者首次發(fā)病年齡較早，平均為41.9±16.6歲，而散發(fā)患者平均發(fā)病年齡為50歲。基因連鎖性研究已明確家族性黑色素瘤基因位于9p21，細胞周期依賴性激酶阻滯藥p161NK4a可能是腫瘤抑制性基因，在近50%，家族性

13、黑色素瘤患者和25%散發(fā)患者中存在。,病因,有家族史者一般皮損較扁平，因而預后較好。當然對其密切隨訪有助于早期診斷。 3.性別和激素因素 內(nèi)源性和外源性激素對黑色素瘤臨床病程的可能影響已成為長期令人們感興趣的問題。首先，青春期前很少發(fā)生黑色素瘤，此外，1期和2期黑色素瘤患者中女性生存期長于男性。給動物注射雌激素可刺激黑色素瘤生長。人類黑色素瘤根據(jù)報道有雌激素和其前體的受體，給性激素對黑色素瘤的影響提供了重要的依據(jù)。到目前公開

14、報道的研究僅少量顯示，持續(xù)口服避孕藥與黑色素瘤發(fā)生危險性有關。,病因,4.黑色素細胞痣 長期的觀察發(fā)現(xiàn)： 一部分黑色素瘤發(fā)生于獲得性和先天性黑色素細胞痣。有研究推測約有1/3的黑色素瘤與殘存痣有關。痣的測量(數(shù)目，全身或上肢)直接與黑色素瘤的危險度有關。已顯示有家族黑色素瘤的個體如臨床皮膚表面出現(xiàn)不典型痣(發(fā)育不良痣)將有形成黑色素瘤的潛在危險性。多中心前瞻對照研究顯示： 孤立的發(fā)育不良痣使危險度升高2倍，而10個以

15、上發(fā)育不良痣則使其危險性增高12倍。痣的大小也與危險有關，50～90個小痣與超過10個的大痣均使發(fā)展為黑色素瘤的危險性升高2倍。,病因,目前，這些數(shù)量和程度因素的相對重要性尚未確定。 5.腫瘤遺傳學 根據(jù)臨床、組織病理、免疫病理學、細胞遺傳學，將黑色素細胞系統(tǒng)腫瘤分為5個階段： ①良性黑色素細胞痣；②結(jié)構不良性痣；③原發(fā)性惡性黑色素瘤，水平擴展期；④原發(fā)性惡性黑色素瘤，垂直擴展期；⑤轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。在腫瘤發(fā)生中

16、，出現(xiàn)具有生長優(yōu)勢的細胞克隆，形成克隆擴展。如Clark和其同事所推測，黑色素瘤進展的關鍵性步驟也許是從水平期向垂直期轉(zhuǎn)化。,病因,這一步驟的重要意義在于同時獲得了轉(zhuǎn)移特性。水平期有少量具有生長優(yōu)勢的黑色素瘤細胞侵犯真皮乳頭。這些細胞被認為具有原位增殖，而不是聚集性生長。垂直期以黑色素瘤細胞的聚集性生長為標志，形成細胞巢或細胞結(jié)節(jié)。另外在50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測到了抑癌基因P16突變。99%惡性黑色素瘤的發(fā)生與環(huán)境因素、基

17、因突變及遺傳因素作用的積累有關。 6.其他 創(chuàng)傷與刺激如不徹底的燒灼或活體檢查，以及免疫功能低下、病毒感染、內(nèi)分泌失調(diào)亦可為致病因素。,發(fā)病機制,1.發(fā)病機制 黑瘤的發(fā)病機制還不清楚。在50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測到了抑癌基因P16突變。99%惡性黑色素瘤的發(fā)生與環(huán)境因素、基因突變及遺傳因素作用的積累有關。一些研究資料提示，其發(fā)生與下列因素有關： (1)痣細胞痣惡變： 以往多認為皮膚MM來源于

18、痣細胞痣特別是交界痣的惡變。近年來則認為皮膚MM雖與痣細胞痣有關，但非完全如此。MM細胞來源于皮內(nèi)型真皮內(nèi)痣細胞而非所謂交界型痣細胞。,發(fā)病機制,據(jù)統(tǒng)計，發(fā)生于軀干或四肢(掌、跖除外)的MM為35%～50%，與原先皮內(nèi)型真皮內(nèi)痣細胞有關。無疑地原發(fā)性皮膚MM可起源于表皮中原有的黑素細胞和某些原已存在的先天性(常為大的，如先天性巨痣)和后天性皮內(nèi)型痣細胞痣。但約1/3 MM患者無痣細胞痣史，如Clark(1969)曾在組織學上觀察兩組病例

19、(各為209例和60例)，分別僅有20例(9.6%)和5例(8.3%)與痣細胞痣有關，再者，MM好發(fā)于面和頭皮等曝光部位。這不是痣細胞痣的好發(fā)部位。掌、跖部MM大多與痣細胞痣無關。,發(fā)病機制,因此，有人認為MM不完全與痣細胞痣有關。但任何痣包括色素性皮損，當突然發(fā)生增長加速，色素增深或變淺，周圍出現(xiàn)不規(guī)則的色素暈，或色素脫失暈，發(fā)癢、刺痛、表面出現(xiàn)鱗屑、分泌、結(jié)痂、破潰、出血、脫毛，近旁出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)，或出現(xiàn)不明原因的區(qū)域淋巴結(jié)增大時，都

20、應考慮是開始惡變的指征，需要嚴加注意。 (2)紫外線輻射： 反復照射290～320nm波長的紫外線不僅可導致黑素細胞數(shù)量的增加，且可引起其質(zhì)的變化。MM的發(fā)病率與陽光特別是紫外線的照射有關。,發(fā)病機制,挪威南方比北方MM的發(fā)病率幾乎大2倍。據(jù)以色列統(tǒng)計，農(nóng)業(yè)工人MM的發(fā)病率(每年15.4/10萬)較城市(每年1.7/10萬)高；海岸地區(qū)(每年3.5/10萬)較山區(qū)(每年2.0/10萬)高。有人認為惡性雀斑樣樣痣型MM

21、與陽光的直接照射有關，非曝光部位的結(jié)節(jié)型MM則可能因日光作用，曝光區(qū)皮膚釋放一種物質(zhì)進入血中(日光循環(huán)因子)，作用于非曝光部位皮膚的黑色素細胞所致。 (3)種族： 白種人比有色人種的MM發(fā)病率高。美國白種人的發(fā)病率每年可高達42/10萬，而黑種人每年僅為0.8/10萬。,發(fā)病機制,(4)遺傳： 患者家族成員中易患本病。Anderson(1971)報道22個家族中有74例患者。也有報道同卵雙生患者。家族性患者的

22、發(fā)病年齡較一般早10年左右。某些遺傳性皮膚病如著色性干皮病患者50%可發(fā)生本病。 (5)外傷與刺激： 本病常發(fā)生于頭皮、手掌、足底等經(jīng)常遭受摩擦部位，不少年輕女性患者常有多年前“點痣”史。有人統(tǒng)計10%～60%患者有外傷史，包括壓傷、刺傷、鈍器傷、拔甲、燒傷或X線照射等。 (6)病毒感染：,發(fā)病機制,有人在田鼠和人的MM細胞中發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒。 (7)免疫反應： 本病多見于老年人，隨年齡增長而發(fā)

23、病率增加。另外，可有自行消退現(xiàn)象，說明本病的發(fā)生與患者機體免疫反應有一定關系。 2.組織病理 典型的黑瘤，鏡下可見黑素細胞異常增生，在表皮內(nèi)或表皮—真皮界處形成一些細胞巢。這些細胞巢大小不一，并可互相融合。這種情況很少在色素痣中見到。巢內(nèi)黑素細胞的大小與形狀，以及核的形狀存在著不同程度的變異。有絲分裂(包括異常的有絲分裂)較良性色素痣更為常見。,發(fā)病機制,核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內(nèi)見到黑瘤

24、細胞。 (1)雀斑樣痣型黑瘤： 在病變的褐色、棕色和黑色區(qū)域，表皮內(nèi)黑素細胞形態(tài)有很大變異。在褐色區(qū)域，黑素細胞數(shù)量增多，有些細胞大小正常，有些較正常細胞大，有些是典型的或怪異的。所有的細胞均沿基底膜分布。在扁平的黑色區(qū)域，許多形態(tài)不同的黑素細胞取代了基底膜，沿表皮—真皮交界面形成條帶狀，角蛋白細胞位于其上方，真皮乳頭層在其下方。,發(fā)病機制,在表皮—真皮交界面，可見顯著的色素沉著及角化表皮萎縮，伴有廣泛的非典型黑素細

25、胞增生。鄰近的真皮乳頭層常見密集的淋巴細胞和充滿黑色素的巨噬細胞浸潤。在真皮的某些區(qū)域，可見黑瘤細胞侵入，形成大的細胞巢，這些細胞巢與臨床上所見的結(jié)節(jié)相對應。 (2)表淺擴散型黑瘤： 成群的黑素細胞均是惡性的，不像雀斑樣痣型黑瘤那樣，黑瘤細胞呈多型性。瘤體中略微隆起并有色素的部分，鏡下可見表皮中有大的黑素細胞呈派杰樣分布(Pagetoid distribution)。,發(fā)病機制,這些大的黑素細胞可單個或成巢出現(xiàn)。在瘤

26、體的結(jié)節(jié)部分，鏡下可見真皮中有密集的瘤細胞聚集。在侵襲區(qū)，也可見大的黑素細胞。這些細胞，胞漿豐富，含有分布規(guī)則的細小色素顆粒，整個細胞呈“布滿塵土”樣改變。偶爾表淺擴散型黑瘤中的瘤細胞呈紡錘樣。 (3)典型的結(jié)節(jié)型黑瘤： 瘤細胞起源于表皮—真皮交界處，可分別向上方和下方侵入表皮和真皮，尤以向真皮侵入的傾向性大。在被侵襲的表皮外側(cè)區(qū)域，不見非典型的黑素細胞瘤細胞，可表現(xiàn)為上皮樣細胞或梭形細胞。,發(fā)病機制,(4)肢端雀斑

27、樣痣型黑瘤： 在其斑塊區(qū)，鏡下可見基底層有大的黑素細胞增生，核增大，染色質(zhì)類型不典型。胞漿充滿黑素顆粒，樹狀突變長，可伸展到顆粒層。在丘疹或結(jié)節(jié)區(qū)，瘤細胞通常是梭形的，并擴展到真皮層。 3.病理分級 (1)按侵襲深度分級： Clark(1969)在研究了黑瘤侵襲深度與預后的關系后，根據(jù)侵襲深度將黑瘤分為5級。分級越高預后越差。 Ⅰ級： 瘤細胞限于基底膜以上的表皮內(nèi)。 Ⅱ級：,發(fā)病機制,瘤細

28、胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。 Ⅲ級： 瘤細胞充滿真皮乳頭層，并進一步向下侵犯，但未到真皮網(wǎng)狀層。 Ⅳ級： 瘤細胞已侵犯到真皮網(wǎng)狀層。 Ⅴ級： 瘤細胞已穿過真皮網(wǎng)狀層，侵犯到皮下脂肪層。 (2)接垂直厚度分級： Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度與預后的關系，根據(jù)目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度)，將黑瘤分為5級： ?0.75MM、

29、0.76～1.50MM、1.51～3.00MM、3.01～4.50MM和?4.50MM。,發(fā)病機制,發(fā)現(xiàn)厚度越大預后越差。這一顯微分級法，以后被廣泛采用，并被證實對判斷預后具有重要價值。,臨床表現(xiàn),惡性黑色素瘤好發(fā)于30歲以上的成人和老年人，兒童罕見。據(jù)統(tǒng)計。12歲以下兒童的發(fā)病者僅占所有惡性黑色素瘤的4.2%。起源于黑素細胞的惡性黑色素瘤多見于老年人，生長緩慢，惡性程度較低；起源于痣細胞者多見于較年輕的人，生長迅速，惡性程度較高，易有

30、早期轉(zhuǎn)移。 惡性黑色素瘤的早期表現(xiàn)是在正常皮膚上出現(xiàn)黑色損害，或原有的黑痣于近期內(nèi)擴大，色素加深。隨著增大，損害隆起呈斑塊或結(jié)節(jié)狀，也可呈蕈狀或菜花狀，表面易破潰、出血。,臨床表現(xiàn),周圍可有不規(guī)則的色素暈或色素脫失暈。如向皮下組織生長時，則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊。如向周圍擴散時，尚可出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害。 根據(jù)惡性黑色素瘤的發(fā)病方式、起源、病程與預后的不同，可分為兩大類，二者又可分為3型。 1.原位惡性黑色素瘤

31、 (1)惡性雀斑痣： 惡性雀斑痣(lentigo maligna)少見，好發(fā)于60～80歲男性，幾乎均見于暴露部位，尤其是面部，少數(shù)可位于前臂或小腿。皮損開始為色素不均的斑疹，逐漸向周圍擴大，直徑可達數(shù)厘米。,臨床表現(xiàn),往往一邊擴大，一邊消退，邊緣不規(guī)則，顏色呈淡褐色或褐色，其間常雜有暗棕色或黑色小點，而在自行消退區(qū)可見色素減退。損害生長緩慢，往往經(jīng)數(shù)年或數(shù)十年，約有1/3損害發(fā)展為侵襲性惡性黑色素瘤。當皮損面積達4～6cm，

32、原有損害部位出現(xiàn)硬結(jié)，標志已侵入真皮。 (2)淺表擴散性原位黑色素瘤： 本病是白人中最常見的惡性黑色素瘤，約占70%，多見于中年人，可發(fā)生于任何部位皮膚，而尤常見于背上部與小腿。損害較惡性雀斑樣樣痣為小，直徑很少超過2.5cm，常輕度或明顯隆起，外形不規(guī)則，邊緣常呈弧狀或鋸齒狀，顏色互不一致，可呈黃棕色、棕色、淡紅色甚至藍色或黑色，同時混有灰白色。,臨床表現(xiàn),損害生長迅速，常在1～2年內(nèi)即發(fā)展為真皮侵襲性生長，其特

33、征是出現(xiàn)結(jié)節(jié)、潰瘍或易出血，預后較差。 (3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤： 肢端雀斑樣原位黑色素瘤(acral lentiginous melanoma in situ)多見于黑人與黃種人，國內(nèi)報告也以此型為多見。發(fā)病可能與外傷有關。好發(fā)于掌跖、甲床和甲周無毛部位，尤其足跖。此瘤在原位生長時間較短，很快發(fā)生侵襲性生長。早期皮損為深淺不一的色素增深斑，邊緣不規(guī)則且不清楚。如病變位于甲母質(zhì)，則甲及甲床可出現(xiàn)縱形色素條紋。,

34、臨床表現(xiàn),2.侵襲性惡性黑色素瘤 (1)結(jié)節(jié)性黑色素瘤： 結(jié)節(jié)性黑色素瘤(nodular melanoma)開始為隆起的斑塊、結(jié)節(jié)或深在結(jié)節(jié)，黑色或青黑色，很快增大并有破潰，或增生如蕈樣或菜花狀。由于侵襲生長較快，故預后較其他型差。5年存活率為50%～60%。 (2)痣細胞惡變： 目前，關于痣細胞惡變的問題尚無一致意見，但可肯定，惡性黑色素瘤可發(fā)生于先天性痣細胞痣與發(fā)育不良性痣。國內(nèi)資料統(tǒng)計約有一半左右惡性黑

35、色素瘤發(fā)生在痣細胞痣的基礎上。,臨床表現(xiàn),一般而言痣細胞痣惡變的指征是： 黑痣突然增大，隆起，色素加深，表面結(jié)痂，易于出血，自覺瘙癢或疼痛。大部分惡變是來源于交界痣或復合痣，偶可為皮內(nèi)痣。 (3)惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤： 惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤(lentigo maligna melanoma)是由惡性雀斑樣樣痣發(fā)生侵襲生長而來，多見于老年人面部，常在原有損害的基礎上出現(xiàn)一個或數(shù)個藍黑色結(jié)節(jié)，表示已向真皮

36、內(nèi)侵襲性生長。雖然其整個生長過程較為緩慢，但一旦發(fā)展為惡性黑色素瘤，則其預后并不比其他型黑色素瘤好。,臨床表現(xiàn),轉(zhuǎn)移多傾向于局部淋巴結(jié)，5年存活率為80%～90%。 (4)淺表擴散性黑色素瘤： 淺表擴散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma)系從淺表擴散性原位黑色素瘤發(fā)展而來，或稱濕疹樣樣癌性黑色素瘤(pagetoid melanoma)，有的損害發(fā)硬并出現(xiàn)丘疹或結(jié)節(jié)，有時呈疣狀，

37、如有潰瘍和出血，則為晚期征象。5年存活率為70%。 3.無色素型惡性黑色素瘤(amelanotic malignant melanoma)，初為正常膚色丘疹或結(jié)節(jié)，以后增大成蕈狀或菜花狀，形似鱗癌。,臨床表現(xiàn),多見于女性，發(fā)展快，約有2/3可轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移后常不見原發(fā)灶。,并發(fā)癥,黑血癥。結(jié)節(jié)性惡性黑瘤病程進展快，常局部發(fā)展或沿淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，以后經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至皮膚、內(nèi)臟而引起黑血癥、黑尿及惡病質(zhì)，導致死亡。,實驗室檢查,1

38、.組織病理檢查 可見黑素細胞異常增生，表皮內(nèi)或表皮-真皮界處有細胞巢。核仁通常呈嗜酸性的“鳥眼樣”。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內(nèi)見到黑瘤細胞。 對于典型的黑瘤，一般HE染色切片病理學檢查，即可明確診斷。但非典型的黑瘤，如無色素性黑瘤等，常需輔加一些特殊技術(如S-100和HMB-45免疫組化檢查)才有助于診斷。 (1)惡性雀斑痣： 組織病理早期病變僅見表皮變薄或不變，基底層色素加深，但有些區(qū)域的色素可擴展到

39、表皮的較上層，甚至達到角質(zhì)層。,實驗室檢查,基底層中黑色素細胞密度增高，排列不規(guī)則。真皮上層可有少許噬黑素細胞及輕度炎癥浸潤。比較成熟的損害中，則可見變平的表皮內(nèi)基底層中黑色素細胞密度明顯增高。很多黑素細胞沿表皮真皮交界處任意排列，細胞細長呈梭形，核呈顯著異性性，有的皺縮，有的遠較正常者大。真皮上部除結(jié)締組織日光變性外，常有明顯帶狀炎癥浸潤，浸潤范圍可達周圍正常表皮的下方，其中含大量噬黑素細胞。 (2)淺表擴散性原位黑色素瘤：

40、 組織病理表皮棘層肥厚。,實驗室檢查,在整個表皮內(nèi)雜亂散布有相當一致而圓的黑素細胞。瘤細胞主要位于表皮下部，聚集成巢，似paget細胞，而表皮上部的瘤細胞則單個散布，其核不典型，染色深，胞質(zhì)豐富，含有多少不等的黑素顆粒，幾乎都無樹枝狀突。真皮內(nèi)有噬黑素細胞與炎癥細胞浸潤，其浸潤范圍可超過病變而達到周圍正常表皮下方。 (3)肢端雀斑樣原位黑色素瘤： 組織病理早期損害表皮棘層肥厚，基底層黑素細胞及黑素增多，只有

41、灶性黑素細胞不典型，故易認為是良性病變。,實驗室檢查,以后，瘤細胞偶呈梭形并出現(xiàn)于表皮上部，但多數(shù)病例可同時見梭形與圓形Paget細胞，且有時以后者占優(yōu)勢。黑素明顯增多，以致在真皮淺層出現(xiàn)噬黑素細胞，并在角質(zhì)層也可見有大塊黑素顆粒聚集。 (4)惡性雀斑樣樣痣性黑素瘤： 組織病理早期仍具有惡性雀斑樣樣痣的特點。在深色皮損處取材時可見表皮基底細胞黑色素增多，整個基底層中可見奇形怪狀的梭形黑色素細胞，其核有顯著的異型性。在

42、淡色皮損處取材時，基底層中可見多數(shù)大而異形的黑素細胞。,實驗室檢查,嚴重者這些異形細胞幾乎全部代替了基底層細胞，有些瘤細胞聚集成簇，并已侵襲至真皮。真皮中的瘤細胞呈梭形，聚集成團，含黑色素量不多，而周圍的巨噬細胞中則含有很多黑色素。瘤細胞常侵犯毛囊的外根鞘，具有診斷價值。真皮淺層膠原纖維常有嗜堿性變，在腫瘤周圍可見帶狀炎癥浸潤。 (5)淺表擴散性黑色素瘤： 組織病理在侵襲性生長不明顯時仍可見Paget細胞樣黑色素細胞

43、散布于表皮內(nèi)，但在真皮乳頭內(nèi)亦見有上述細胞，表示已突破原位。,實驗室檢查,侵襲性生長時，真皮內(nèi)即出現(xiàn)瘤細胞結(jié)節(jié)。瘤細胞呈上皮細胞型、梭形細胞型、痣細胞樣或混合存在。如以上皮細胞為主，可形成腺泡狀結(jié)構，周圍有細的膠原纖維環(huán)繞。在腫瘤病變的臨近真皮內(nèi)可見帶狀炎癥浸潤。 (6)肢端雀斑痣性黑色素瘤： 組織病理早期損害的主要特點是不典型黑色素細胞以惡性雀斑樣樣痣性黑色素瘤的擴散方式向上移行，但其下方真皮內(nèi)的膠原纖維無光線性改

44、變。大多數(shù)不典型性黑色素瘤細胞聚集在基底層及其上方，但一些小的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)類似淺表擴散性黑色素瘤的改變。,實驗室檢查,以后則向真皮內(nèi)侵襲性生長，轉(zhuǎn)移快。 (7)結(jié)節(jié)性黑色素瘤： 組織病理瘤細胞侵犯真皮，并出現(xiàn)瘤細胞結(jié)節(jié)，但鄰近表皮內(nèi)無病變，間或在腫瘤旁可見少許表皮內(nèi)病變，但一般不超過3個表皮突范圍。 (8)痣細胞惡變： 組織病理黑痣的惡變通常最早發(fā)生在真皮表皮交界處，痣細胞呈異常增生，且痣細胞巢擴大互相融合

45、。在痣細胞巢之間常有異型黑色素細胞增生。異型黑色素細胞不僅在表皮內(nèi)擴展，而且向真皮內(nèi)侵襲性生長。在真皮內(nèi)不出現(xiàn)成熟現(xiàn)象，常有核絲分裂象。,實驗室檢查,偶然，痣細胞的惡變也可從真皮深部開始，但在其他部位仍可見殘余的痣細胞。 (9)無色素型惡性黑色素瘤(amelanotic malignan melanoma)組織病理： 在HE染色切片中無明顯黑色素可見，但多做切片或銀染，仍能發(fā)現(xiàn)少數(shù)細胞含有黑色素。如用電鏡檢查或以新鮮

46、組織作dopa反應則能證實黑素的存在。故無黑色素性惡性黑色素瘤并非沒有黑色素，只是在常規(guī)染色中不能見到而已。 2.尿液檢查 尿中出現(xiàn)大量黑素原及其代謝物而呈黑尿時，對黑瘤的確診有幫助。,其他輔助檢查,X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查，有助于判斷黑瘤有否肺、肝、腎、腦等內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況。,診斷,1.診斷要點 臨床上根據(jù)上述分型注意密切觀察皮損變化，尤其應注意一些痣細胞痣惡變指征： ①黑痣突然增大，隆起。②

47、色素加深發(fā)亮，周圍發(fā)紅。③表面結(jié)痂。④易出血。⑤發(fā)生破潰。⑥附近的淋巴結(jié)腫大。⑦周圍有衛(wèi)星狀損害。⑧自覺瘙癢或疼痛。有時惡性黑色素瘤與交界痣或復合痣的鑒別診斷很困難，在診斷時應遵循如下原則，即在診斷上寧愿“過診”，而不要“低診”。對高度懷疑惡黑的皮損，目前主張小病灶全部切除(注意皮損的完整性)做活檢，大病灶力爭全部切除并做植皮術。,診斷,有條件者可做冰凍切片快速診斷，根據(jù)皮損侵襲性決定切除范圍，及時治療。目前尚無證據(jù)顯示?；顧z可引起腫瘤

48、種植與轉(zhuǎn)移。 2.診斷 以組織學診斷為主，注意其結(jié)構的變化和細胞的不典型性，條件為： ①瘤細胞的間變或異型性。主要是核增大而深染，細胞形態(tài)大小不一；②交界活性： 真皮表皮交界處細胞不典型性增生，細胞發(fā)散不成巢，或巢與巢間互相融合，表皮突間的基底細胞層，有不典型黑色素細胞連續(xù)性增生；③不典型瘤突破基底膜進入真皮；④除Spitz痣外，所有的痣細胞痣在真皮內(nèi)都無核分裂象，如有，常為惡性的征兆；⑤瘤細胞散布表皮全層

49、；⑥細胞不成熟，即從真皮淺層至深層瘤細胞無逐漸變小變長現(xiàn)象；⑦間質(zhì)反應，在皮內(nèi)痣的深層可見較多致密的網(wǎng)狀纖維包圍單個分散的痣細胞，而惡性病變的間質(zhì)反應較輕；⑧黑色素形成增加；⑨真皮帶狀炎癥浸潤；⑩表面潰瘍形成。,診斷,在以上10項診斷條件中，以前5項更為重要，而后5項為參考條件。免疫組織化學 核仁組成區(qū)銀染色(AgNORS)： 惡性黑色素瘤中，大部分瘤細胞核內(nèi)可見多個清晰的銀染色陽性的黑色小點，為鑒別良惡性黑色素瘤的一個

50、輔助指標。 S-100蛋白： 對痣細胞來源的痣細胞痣及黑色素瘤多呈陽性反應。也可見于周圍神經(jīng)鞘瘤、軟骨瘤、骨肉瘤和內(nèi)臟腫瘤。 惡性黑色素瘤單克隆抗體： 目前最有應用價值的是HMB-45，陽性率較高，但對真表皮交界處痣細胞也起反應，故不能用于淺表黑色素瘤與交界痣的鑒別。,診斷,NSE： 對腦神經(jīng)元、皮膚的周圍神經(jīng)組織呈明顯的特異性染色，對無黑色素性黑色素瘤是一種較好的標記蛋白。 3.轉(zhuǎn)移及預

51、后 惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移極為常見： 一般先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血路轉(zhuǎn)移出現(xiàn)晚但很廣泛，最常見者為肺、腦、消化道及皮膚。約有2%～6%的轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)不了原發(fā)皮損，可能為原發(fā)皮損消退或較為隱蔽。推測惡性黑色素瘤的預后必須靠多種因素的綜合分析。臨床上影響預后的因素有： 發(fā)病部位，位于肢體有毛部位的腫瘤比位于軀干或頭領部者好；性別，女性比男性好；其他因素有年齡、損害的大小與有無破潰等。,鑒別診斷,惡性黑瘤應注意與色素痣、色素型基底細胞癌、色

52、素性脂溢角化病、皮膚纖維瘤或硬化性血管瘤(sclerosing hemangioma)等鑒別。甲下黑瘤尚須與陳舊性甲下血腫相區(qū)別。 1.淺表擴散性原位黑色素瘤 (1)交界痣： 痣細胞不向表皮上部擴展，核無不典型性，側(cè)緣界清楚，真皮上部無明顯炎癥細胞浸潤。 (3)乳房外濕疹樣樣樣癌： Paget細胞大都單個散在，附屬器上皮亦常受累。瘤細胞內(nèi)含有酸性黏多糖，故胞質(zhì)輕度嗜堿，且常見空泡化，對癌胚抗原染色陽性。,

53、鑒別診斷,(3)Bowen?。?生發(fā)層內(nèi)常見角化不良，基底層通常保持完整。瘤細胞對抗角蛋白抗體染色陽性，而對S-100蛋白染色陰性。 2.肢端雀斑樣原位黑色素瘤 掌跖交界痣： 損害小于4mm，對稱，界限清楚。表皮內(nèi)痣細胞以巢狀排列為主，少數(shù)單個散在。圓形或卵圓形，僅少數(shù)有融合傾向。角質(zhì)層內(nèi)可有少數(shù)黑素細胞團，但較小，小于5個細胞，并有散在黑素沉積。黑素細胞無異型及核絲分裂象。,治療,手術切除是黑瘤的主要治療手段，

54、化療、放療以及免疫療法等僅作為手術的輔助或作為無法手術的晚期病人的姑息性療法。惡性黑色素瘤的早期診斷和及時合理治療仍是一項重要的研究課題。及早局部切除仍是爭取治愈的最好方法，化療僅適于晚期患者，免疫療法仍處于試用階段。 1.手術治療 對原位腫瘤，徹底切除是唯一最佳方案。皮損深度＜1cm者建議切除0.5～1cm邊緣正常皮膚；皮損＜2.0mm切除1.0cm；皮損深度＞2cm者應切除3cm范圍。,治療,關于切除范圍，目前仍存爭議，對

55、患者應根據(jù)具體個體及部位來定，尤其是進行快速切片組織學檢查以確定周邊有無殘留細胞，進一步?jīng)Q定切除范圍。結(jié)節(jié)性惡黑切除達筋膜，肢端型惡黑。有時還需截肢。大面積切除，常需植皮。另外，腫瘤轉(zhuǎn)移灶如肺、消化道、腦等處病灶切除可緩解局部癥狀。 手術治療包括原發(fā)灶切除、區(qū)域淋巴結(jié)處理及創(chuàng)面修復三方面問題。原發(fā)灶的切除范圍是將原發(fā)腫瘤及其周圍5cm范圍內(nèi)的皮膚、皮下組織和深筋膜一并切除；對甲下或遠端指、趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關節(jié)離

56、斷，對近端指或趾節(jié)的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關節(jié)離斷。,治療,對臨床上已有一組區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應在切除原發(fā)灶的同時或之后2～3周行治療性淋巴結(jié)清掃術(therapeutic lymphoid dissection，TLND)。有研究表明，該期施行淋巴結(jié)清掃者，5年生存率為16.4%，顯著大于不施行者(0.0%)。發(fā)生于頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤，除了施行標準的頸淋巴結(jié)清掃外，尚應切除腮腺淺葉。對頸部和頭皮后部的黑瘤，

57、應將病灶連同頸后淋巴結(jié)一并切除，同時施行標準的頸淋巴結(jié)清掃術。,治療,對上肢的黑瘤，應行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結(jié)清掃術。下肢黑瘤，應施行包括股淋巴結(jié)、腹股溝淺淋巴結(jié)、髂深淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)在內(nèi)的髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術。 對發(fā)生于軀干部位的黑瘤，有作者主張可將病灶與區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)整塊切除，以防在原發(fā)灶至區(qū)域淋巴結(jié)之間發(fā)生“途中轉(zhuǎn)移”。 對已出現(xiàn)多區(qū)域淋巴結(jié)和(或)遠處轉(zhuǎn)移，一般認為此時施行淋巴結(jié)清掃術并不能顯著提

58、高5年生存率。但仍有作者認為，如病人情況允許也可施行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的手術治療，這樣可起到減少瘤體負荷，強化化療、放療和免疫療法效果，減輕癥狀作用。,治療,臨床上無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體征，是否應施行選擇性淋巴結(jié)清掃(selective lymphniod dissection，ELND)或預防性淋巴結(jié)清掃(prophylactic lymphoid dissection，LPNI))，意見尚未統(tǒng)一。有贊成者也有反對者，但更多的作者認為

59、應綜合考慮多種因素來確定。根據(jù)這些作者提供的資料，可將此標準歸納為： 在病變厚度為0.75MM以內(nèi)者，不需做預防性淋巴結(jié)清掃手術；厚度在0.76～1.50MM之間者，應根據(jù)病人年齡、性別、腫瘤部位、各項有預后參考意義的病理指標及淋巴清掃手術可能給病人造成的病殘程度，做選擇性的預防性淋巴結(jié)清掃術；對厚度在1.51mm以上者，除高齡、有其他手術禁忌情況、原發(fā)灶在軀體中線、可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位難于確定者外，應常規(guī)做預防性淋巴結(jié)清掃手

60、術。,治療,由于對原發(fā)灶的切除范圍趨向保守，小的黑瘤切除后，可通過分離創(chuàng)緣，直接縫合修復創(chuàng)面。黑瘤較大，創(chuàng)面不能直接縫合修復者，多主張用皮片移植封閉創(chuàng)面，這樣有助于及時發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)。在一些特殊部位，如面部、足底負重區(qū)等處，出于美容和功能需要，可采用皮瓣修復。病變組織切除后，局部出現(xiàn)凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修復創(chuàng)面。需要說明的是，皮瓣較厚，局部復發(fā)時不易察覺，因此選擇時應慎重。 2.選擇性淋巴結(jié)切除(ELND) 腫瘤引流區(qū)的淋巴

61、結(jié)清除可切斷腫瘤轉(zhuǎn)移途徑，但另一方面由于腫瘤轉(zhuǎn)移可有多種途徑，且淋巴結(jié)的過多切除還可降低局部免疫力，引起局部的許多并發(fā)癥。,治療,如診斷時已可觸及引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，則已有70%～85%患者出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移。皮損深度＜1mm時很少轉(zhuǎn)移無須進行ELND，皮損＞4mm時生存率極低，ELND意義不大。而皮損深度在1～4mm時是否實施ELND方案仍存爭議。目前在切除腫瘤時注射一種特殊染料或放射性示蹤物質(zhì)來確定最近引流淋巴結(jié)中有無黑色素細胞，如無則不需

62、進一步手術，如有則應切除余下的淋巴結(jié)。 3.化療 適于已有轉(zhuǎn)移的晚期患者，可使癥狀得到緩解，但遠期效果不令人滿意。,治療,①最有效的單一化療藥物是達卡巴嗪(dacarbazine DTIC)，可達20%緩解率，其他藥物亞硝基脲(BCNU)的有效率為10%～20%。替莫唑胺(temozolamide)是一新型抗腫瘤藥，也有較肯定的效果，可有21%的有效率，尤其對中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者。②聯(lián)合化療常采用順鉑、達卡巴嗪(DTIC)、卡莫司

63、汀(BCNU)、他莫西芬、長春新堿、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶(5-Fu)等聯(lián)合化療，化療原則是進行長期間歇療法。 4.免疫療法 激活殺傷細胞的淋巴因子如IL-2等注射，或特異性基因免疫治療均在進一步的研究觀察中，具有一定的應用前景。,治療,據(jù)報道，大劑量的干擾素α-2α-2b可提高皮損深度超過4mm的惡黑生存率至37%(原為26%)，并延長1年的生存期。干擾素α-2α-2b皮下小劑量長期注射可降低皮損深度＞1.

64、5cm惡黑的轉(zhuǎn)移并延長生存期。干擾素與化療藥的聯(lián)合應用可延長緩解期，干擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)聯(lián)合化療法應用可使總有效率達57%。但免疫療法的遠期效果仍需進一步研究。 除干擾素(INF-α)與阿地白介素(IL-2)外。如針對GD2和GD3單克隆抗體通過識別黑色素相關抗原來誘導機體的免疫反應來起到治療作用。,治療,黑色素瘤疫苗也是通過刺激黑色素相關抗原引發(fā)特異性免疫反應，輔助BCG可提高其總有效率。通過基因轉(zhuǎn)染

65、來增強抗原表達也是目前治療的研究方向。此外，用樹突狀細胞產(chǎn)生的疫苗可激發(fā)宿主的抗腫瘤免疫。以上新型治療方法正在研究中，不久的將來可用于臨床。 5.放射療法 對Ⅳ期患者減輕內(nèi)臟轉(zhuǎn)移引起的壓迫癥狀有相當價值。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移灶用放射療法結(jié)合皮質(zhì)類固醇激素效果也較好。骨骼轉(zhuǎn)移引起的疼痛經(jīng)放療后有明顯緩解效果。,治療,6.物理療法 應用于不適合手術或早期淺表型和雀斑樣痣型患者，可用二氧化化碳激光、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對放射線不敏感

66、，僅偶爾用于骨、腦等轉(zhuǎn)移灶的姑息性治療，或與其他療法合用。 7.熱療 本法聯(lián)合局部轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié)切除術，指在單個肢體輸入含氧量高的外源性血液，并在局部高熱環(huán)境下(40～41℃)注入高濃度化療藥苯丙氨酸氮氮氮芥(左旋苯丙胺酸氮芥)。此法用于肢端惡性黑色素瘤的治療，但效果尚不完全肯定。 總之，目前惡黑治療仍不理想，Ⅰ～Ⅱ期患者采取比較徹底的手術切除，力爭達到治愈，Ⅲ～Ⅳ期轉(zhuǎn)移患者使用綜合療法，以期達到緩解、延長存活時間和減

67、輕患者痛苦的目的。,治療,治療必須個體化，考慮到患者的年齡、醫(yī)療條件、患者本人與其家人的期望。,預后,Ⅰ期患者的預后主要與皮損浸潤深度有關系： 原位皮損生存率100% 皮損深度＜0.76mm的5年死亡率2%～4% 皮損深度在0.76～1.49mm間5年生存率約為86%～90% 皮損深度在1.50～3.99mm間5年生存率約為66%～70% 皮損深度超過4mm的5年生存率約為53%～55% 原位腫瘤的平均生存率為8