外科換藥與引流

1、外科換藥與引流,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳進(jìn)宏,前 言,換藥是外科的重要日常工作組成部分，目的是通過(guò)觀察傷口及相應(yīng)的處理，創(chuàng)造出傷口愈合的有利條件，從而促使傷口早日愈合。需要掌握各種傷口的愈合規(guī)律以及正確的換藥方法。,外科傷口的種類與愈合分級(jí)：,清潔切口用“I”代表，是指縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺手術(shù)切口?？赡芪廴厩锌冢谩阿颉薄?，是指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)。包括6小時(shí)內(nèi)的沾染傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)縫合、縫合的傷口

2、又再度切開(kāi)的切口。污染切口，用“Ⅲ”表示，是指鄰近感染區(qū)或組織有直接暴露感染物的切口，如闌尾穿孔的手術(shù)。感染切口，用“Ⅳ”表示，是指已感染的病灶切口，如膿腫切開(kāi)。,愈合等級(jí),甲級(jí)愈合，用“甲”字代表，是指愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)愈合結(jié)果。乙級(jí)愈合，用“乙“字代表，是指愈合欠佳，愈合處有積液、血腫或炎癥反應(yīng)等，但未化膿。丙級(jí)愈臺(tái)，用”丙”字代表，是指已經(jīng)化膿感染，在切開(kāi)引流后才能愈合的傷口。,,例如：甲狀腺大部切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，

3、其記錄應(yīng)為“I/甲”，意為：“I類切口，甲級(jí)愈合”。胃大部切除術(shù)后切口發(fā)生血腫，其記錄應(yīng)為“Ⅱ/乙”，意為：“Ⅱ類切口，乙級(jí)愈合”等等。,三 換藥的基本原則,（1）醫(yī)生當(dāng)天有手術(shù)時(shí)，術(shù)前不宜做感染傷口的換藥。 （2）換藥人員進(jìn)入換藥室前必須穿工作服，帶工作帽和口罩 用肥皂水洗手后再開(kāi)始操作。 （3）應(yīng)避開(kāi)打掃衛(wèi)生、晨間和晚間護(hù)理、治療以及開(kāi)飯的時(shí) 間。 （4）換藥前需了解傷口的情況，對(duì)所用的敷料的種類和數(shù)量做出準(zhǔn)確的估計(jì)。敷

4、料一經(jīng)由容器取出即不準(zhǔn)再放回去換藥中途如需增添敷料，應(yīng)請(qǐng)護(hù)士代取或洗手后自取，換藥物品必須用無(wú)菌持物鉗或大鑷子來(lái)取。,,(5)換藥時(shí)要用兩個(gè)彎盤(pán)，兩把鑷子。鑷子柄端置于盤(pán)外，以免拿鑷子時(shí)盤(pán)中敷料被手污染。取敷料時(shí)，宜將最后使用的部分放在盤(pán)底，最先使用的部分放在上層，以便順序使用。不同的藥物不能混放在一起。⑹ 嚴(yán)格遵守?zé)o菌外科操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口的繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無(wú)菌的換藥碗（盒）。各種無(wú)菌錦球、敷料從容器中取出后

5、，不得回放入原容器內(nèi)。⑺ 換藥動(dòng)作應(yīng)輕柔，保護(hù)健康組織。對(duì)于疼痛較重的傷口，可于換藥前15～30min注射或口服止痛劑。,,(8)取下的敷料應(yīng)放人另一空盤(pán)內(nèi)，不得放在床上或亂丟，以防污染環(huán)境和交叉感染。換藥完畢，將臟敷料倒入污物桶內(nèi)，彎盤(pán)和器械放人洗滌池中，用肥皂洗手后再給另一患者換藥。,,,⑼ 換藥者如需在同一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行多個(gè)患者的傷口換藥，其換藥的順序應(yīng)做到三先三后原則：先換無(wú)菌傷口，后換有菌傷口；先換感染輕的傷口，后換感染重

6、的傷口；先換一般感染傷口，后換特殊感染傷口。對(duì)于特殊感染或傳染性強(qiáng)的需要行接觸隔離的傷口（如氣性壞疽、破傷風(fēng)、銅綠假單胞茵和溶血性鏈球菌等感染），要嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，用過(guò)的器械應(yīng)在病室內(nèi)用來(lái)蘇水浸泡消毒，敷料用紙包好送去燒毀。醫(yī)生換藥后用消毒液洗手。,傷口換藥的適應(yīng)癥,1 一切外傷都要及時(shí)的清潔傷口，并妥善包扎。需要手術(shù)的傷口，要清潔傷周，備皮及創(chuàng)面。2 敷料的松脫，傷口暴露，傷口被分泌物浸透或被便溺污染；胃瘺，腸

7、瘺……等排出物滯留均應(yīng)及時(shí)的更換敷料。3 患肢的腫脹，受壓，出血或不明原因的持續(xù)疼痛，發(fā)燒全身情況的惡化，皆需要及時(shí)檢查傷口。4 放置傷口的引流物需要松動(dòng)或去除，縫合傷口需要拆線。5 需要檢查和了解傷口的愈合情況，以確定進(jìn)一步的治療措施。,換藥步驟,⑴ 觀察傷口，向患者說(shuō)明開(kāi)始換藥，使患者有思想準(zhǔn)備。⑵ 戴口罩、帽子，帽子不露長(zhǎng)發(fā)，鼻子不外露。給患者安排較舒適的體位。⑶ 洗手（第一次換藥以及感染傷口換藥后）⑷ 從

8、藥車上能按無(wú)菌操作取出換藥器械和敷料。蓋好滅菌敷料筒的蓋子。輔料不多余。帶好膠布。,容器的消毒方法,以上容器均經(jīng)滅菌后予以密蓋，至少每周滅菌一次。使用時(shí)盡量避免這些容器內(nèi)部受到污染。因此開(kāi)啟時(shí)間愈短愈好。啟蓋時(shí)，手指不可觸及容器口邊緣和其內(nèi)面。蓋應(yīng)該仰置，嚴(yán)禁用手或其它未滅菌的器械伸入無(wú)菌容器內(nèi)取物，而須用無(wú)菌鉗鉗取。倒無(wú)菌液時(shí)，應(yīng)先倒去少許沖洗瓶口，再由原處倒出使用。,,⑸ 陪客管理：換藥時(shí)請(qǐng)家屬離開(kāi)病室。愛(ài)傷觀念：使患者保持舒適的體

9、位，注意患者的保暖，冬天時(shí)關(guān)好門(mén)窗。⑹ 揭膠布的技能：由傷口處向外揭，要減少患者的痛苦。⑺ 用手揭除最外層敷料。⑻ 用鑷子按無(wú)菌操作去揭內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用生理鹽水濕潤(rùn)后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。⑼ 掌握鑷子和血管鉗的執(zhí)法。,,⑽ 能嚴(yán)格執(zhí)行兩把鑷子法。一把用于接觸傷口（一般用右手），另一把用以?shī)A取棉球或敷料（一般用左手），目的是保持后者暫不受污染。在換藥過(guò)程中，假如需用兩把鑷（或鉗）協(xié)同把沾有

10、過(guò)多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，操作必須使相對(duì)干凈側(cè)（左手）鑷子位置在上，而使接觸傷口側(cè)（有手）鑷子位置在下，以免左手側(cè)鑷（鉗）受污染。⑾ 用酒精棉球擦洗傷口皮膚2次，有切口的沿著切口的方向擦，范圍是3cm。⑿ 再用鹽水棉球擦洗傷口（無(wú)創(chuàng)面的傷口不需鹽水棉球）。,,⒀ 處理好傷口后，最后用酒精再消毒皮膚一次。⒁ 正確覆蓋敷料（紗布覆蓋面邊緣至少超過(guò)傷口3cm）。⒂ 膠布固定牢靠⒃ 能正確處理污物。,拆線,一般的拆線日期為：

11、腋下、下腹部、會(huì)陰部切口為術(shù)后5～7天；上腹部、胸、背部和臀部切口為7～10天；位于四肢近關(guān)節(jié)處的切口，一般于術(shù)后10～14天拆線，其中跨過(guò)關(guān)節(jié)的，一般在術(shù)后14天拆線。減張縫線音一般于術(shù)后14天拆線。頸部手術(shù)后3 ～5天。,拆線時(shí)間的判斷主要依據(jù)以下情況進(jìn)行全面考慮：,⑴ 切口部位血運(yùn)情況，如循環(huán)豐富，則愈合一般較快，例如頭、面、頸部的切口，拆線一般可在術(shù)后3～5天進(jìn)行； ⑵ 切口所在部位承受的

12、張力大小。如四肢關(guān)節(jié)處所承受的張力較大，一般拆線較晚。 ⑶ 切口的長(zhǎng)短，如切口長(zhǎng)，則一般拆線宜相對(duì)晚些，例如乳腺癌根治切除術(shù)的切口，一般于術(shù)后第10天后拆線，且此類傷口適宜分次間斷拆線；⑷ 生長(zhǎng)能力差的情況，包括老年人、糖尿病、貧血、低蛋白血癥，肝功能不全、腹水以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。切口一般愈合較慢，故不宜過(guò)早拆線。,外科常用的消毒藥,藥 品 濃 度

13、 用 途 附 注 硫柳汞 0.1% 皮膚消毒作用持久可靠 紅汞酊 2% 多用于會(huì)陰部皮膚消毒 忌與碘同用 紅汞液 2% 粘膜消毒

14、 大量汞可吸收中毒 酒精 70~75% 皮膚消毒 50%酒精促血運(yùn) 浸泡器械消毒 防褥瘡;30%酒精擦浴 碘酊 2.5~5% 皮膚消毒

15、 忌用于陰囊、粘膜、 小兒1.5~2%為宜 新生兒皮膚 洗必泰 1：1000~1：5000 皮膚消毒， 毒性小，刺激性小，

16、 器械消毒泡手 作用強(qiáng) 新潔爾滅 0.1% 器械消毒，泡手 刺激性小，可沖洗 深部傷口，粘膜、

17、,外科常用的消毒藥,藥 品 濃 度 用 途 附 注 石炭酸 95% 燒灼用 涂用后以酒精、鹽水拭去 福爾馬林 10% 器械消毒，

18、 產(chǎn)氣過(guò)速，引起栓塞， 固定標(biāo)本 擴(kuò)大感染 過(guò)氧化氫 3% 洗傷口，防厭氧菌感染 不耐久存，易分解失效 優(yōu)鎖液 0.27% 洗傷口，去膿，除臭 多用于產(chǎn)氣性壞

19、疽及 化膿腐爛傷口 高錳酸鉀液 1：1000~5000 傷口消毒，殺菌，除臭 硝酸銀 1~2% 腐蝕肉芽 涂用后以鹽水拭去 龍膽紫

20、 1~2% 傷口消毒 刺激性小，口瘡及濕疹 著色，不易觀察 氧化鋅軟膏 10~15% 保護(hù)皮膚

21、 具有收創(chuàng)、防腐、干燥 生理鹽水 0.9% 沖洗傷口 高滲鹽水 2~10% 多用于水腫肉芽創(chuàng)面,換藥的基本技術(shù),主要是檢查傷口感染是否控制，膿液性質(zhì)（濃度、顏色、氣味）及量。引流是否通暢，肉芽組織是否健康，是否妨礙正常愈合的因素存在。必要時(shí)，可取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以便選用有效的抗菌藥物控制感染，為傷口愈合創(chuàng)造條件。,換藥的基本技術(shù),了解

22、局部情況：如傷口的性質(zhì)、大小、肉芽情況、內(nèi)分泌物多少、有無(wú)引流以及應(yīng)用的敷料、藥品等。換藥操作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，禁止猛擦、猛塞。尤其是在重要的神經(jīng)血管，臟器部位和頭面部傷口換藥，要注意避免造成大出血、神經(jīng)癱瘓、炎癥擴(kuò)散等惡果,,由傷口滲出的分泌物常見(jiàn)者為：血液、漿液、膿液和有腔臟器的內(nèi)容物。 血液：來(lái)源于損傷的血管。一般為滲血，加壓包扎或局部使用止血?jiǎng)I上腺素、明膠海綿），即可止血。如流血不止，應(yīng)尋找出血點(diǎn)，結(jié)扎血管。 漿液：是毛

23、細(xì)血管和淋巴管滲出的，為淡黃色清晰液體。對(duì)傷口有一定的保護(hù)作用，換藥時(shí)勿擦凈。,,膿液的性質(zhì)、顏色、氣味、稠淡隨細(xì)菌種類而異。 A 葡萄球菌感染后傷口膿液稠厚，黃色無(wú)臭。 B 鏈球菌感染后膿液呈淡紅色，量多比較稀薄。 C 厭氧性鏈球菌的膿液多有惡臭而產(chǎn)氣。常見(jiàn)與其他致病菌混合感染。如闌尾周圍膿腫，肛周膿腫、肺膿瘍等。 D 肺炎球菌的膿液稠厚，呈乳樣或粘液狀，其中有大量的纖維凝塊。

24、 E 大腸桿菌的膿液稠厚，有糞臭。 F 綠膿桿菌膿液呈淡綠色，有特殊的甜腥臭。,,G 變形桿菌的膿液有特異的惡臭。 H 結(jié)核桿菌膿液為淡黃色，內(nèi)有干酪樣物，象雞蛋花。 I 氣性壞疽的傷口常有氣泡逸出，并有稀薄、腐敗惡臭的漿液樣血性能膿液流出。 J 阿米巴肝膿腫抽出膿液大多呈棕褐色（巧克力色）。 K 放線球菌感染，其膿液內(nèi)有硫黃樣的顆粒。 L 淋球菌感染，

25、稠厚如奶油。 由此可見(jiàn)，一般根據(jù)膿液的性質(zhì)，可以初步明確是那一種病菌感染。這對(duì)臨床的傷口處理有一定的積極意義。作膿液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，結(jié)合起來(lái)對(duì)指導(dǎo)治療更是有意義。,六 換藥的注意事項(xiàng),4.3.2 處理 A 按照病灶情況，結(jié)合全身治療（支持、抗菌素運(yùn)用）的同時(shí)，局部適當(dāng)選擇用藥是重要的。 B 一般化膿菌感染的傷口，用0.2o/oo的呋喃西林，0.1~0.2%雷佛奴爾，中藥

26、大黃液等洗滌。 C 厭氧菌感染的傷口，用2.5%~3.5%的H2O2洗滌，或用0.2 o/oo的高錳酸鉀溶液洗滌或持續(xù)點(diǎn)滴，改變傷口的厭氧環(huán)境。 D 綠膿桿菌感染傷口：常用0.1~0.5%的多粘菌素，0.2~1%的慶大霉素，0.1%硫柳汞，1~2%苯氧乙醇，0.5~3%醋酸。2~4%硼酸溶液洗敷，10%的水合氯醛濕敷。但大黃使用時(shí)應(yīng)注意藥物自創(chuàng)面吸收中毒。 E大腸桿菌感染的傷口：用2~5%的優(yōu)鎖溶液

27、，達(dá)金氏液（次氯酸鈉的水溶液）濕敷。,六 換藥的注意事項(xiàng),要注意觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)的情況，以便作出必要的處理。 創(chuàng)面的肉芽組織可分： 5.1 新鮮肉芽：為鮮紅，硬實(shí)呈微粒狀，均勻，易出血的組織。分泌物少，類似漿液。 5.2 健康的肉芽組織：呈紅色，組織堅(jiān)韌致密，生長(zhǎng)平衡，無(wú)明顯顆粒，不易出血。 以上這兩種肉芽組織都是感染傷口正常愈合的標(biāo)志。處理時(shí)，前者用凡士林紗布中

28、藥生肌散等。后者則用生理鹽水紗布與凡士林紗布交替換敷。防止肉芽生長(zhǎng)過(guò)速。兩者均應(yīng)減少換藥次數(shù)。每周1~2次可，并禁用各種殺菌劑，傷面過(guò)大，可進(jìn)行植皮術(shù)。,六 換藥的注意事項(xiàng),水腫型肉芽組織：色淡白或淡紅，表面光滑，水腫脆弱，高出皮面，觸之浮動(dòng)，分泌物多。 A 創(chuàng)面過(guò)大，皮緣內(nèi)翻，頻繁換藥，由于過(guò)度刺激，使肉芽過(guò)度增生，高出皮面，上皮生長(zhǎng)相對(duì)過(guò)緩，或生長(zhǎng)受阻難以覆蓋。 B 創(chuàng)面較深，創(chuàng)面積液引流不暢。

29、 C 創(chuàng)內(nèi)異物、壞死組織，紗布棉球及橡皮片等。 D 局部感染或血運(yùn)不良。 E 全身營(yíng)養(yǎng)善不良。,,5.3.2 處理 A 對(duì)因治療：擴(kuò)創(chuàng)引流，取出異物，減少換藥次數(shù)，改善局部血運(yùn)。 B 刮去或剪除高出皮面的肉芽，滲血時(shí)可用干棉球片刻壓迫即可，或用高滲鹽水（3~10%），硫酸鎂（20~25%），虎杖液等濕敷。直至水腫消退。 C 較小創(chuàng)面，可用石炭酸，硝

30、酸銀，硫酸鈉棒等磨蝕，后用生理鹽水洗凈，然后加壓包扎。禁用油紗布覆蓋，或涂擦甚厚膏，以防礙引流不暢刺激肉芽的產(chǎn)生。,,5.4 弛緩性肉芽：暗紅色，表面常覆蓋一層豬脂樣分泌物，創(chuàng)緣呈斜坡形。 5.5 潰瘍性肉芽：呈紫黑色壞死，表面粗糙不平，創(chuàng)底有較硬的疤痕，創(chuàng)緣呈堤狀隆起，創(chuàng)周皮膚有明顯的色素沉著。膿液多臭，如褥瘡。 這兩種肉芽為不健康肉芽組織。常見(jiàn)原因?yàn)閭谔幚聿划?dāng)，局部血運(yùn)不良。在治

31、療方面應(yīng)改進(jìn)不治療方法。防止局部受壓，促進(jìn)血液循環(huán)，如抬高患肢，保溫，理療。除用魚(yú)肝油軟膏，東方1號(hào)或魚(yú)石脂軟膏外敷，或用碘仿紗布外敷，以刺激肉芽生長(zhǎng)。同時(shí)要改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。必要時(shí)徹底切除潰瘍植皮，游離移植。此外，創(chuàng)面較大，直徑大于5cm以上，估計(jì)愈合困難，應(yīng)考慮植皮。但對(duì)于下肢靜脈曲張引起的下肢營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍，應(yīng)行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)及剝脫術(shù)。改善局部組織淤血缺氧情況。輔以換藥，潰瘍才可能愈合。,外科引流,,定義,外科引流是將人體組織

32、間或體腔中積聚的膿、血或其它體液倒流于體外、藏腔內(nèi)的技術(shù)。,目 的,預(yù)防治療,外科引流原則,通暢徹底損傷小、對(duì)內(nèi)臟或組織干擾小順應(yīng)解剖和生理要求確定病原菌,,注意事項(xiàng),任何膿腫、感染灶均不能貿(mào)然切開(kāi)慎重決定引流管的放置不經(jīng)原切口最短、最直通路固定正確部位盡早拔除厚壁膿腫或放置時(shí)間長(zhǎng)的引流管逐步拔除,,引流條應(yīng)詳細(xì)記錄引流液的性狀、顏色以及來(lái)源避免放在血管、神經(jīng)、肌腱周圍,原理,吸附導(dǎo)流虹吸內(nèi)引流腸蠕動(dòng)的