門診外科換藥心得體會講稿

1、門診外科換藥及十二點心得體會主講: 陳世萍,一、門診外科常見的疾病,（一）外科感染（二）體表感染性疾病（三）創(chuàng)傷（四）良性瘤（五）肛腸疾病,（一）外科感染：1、病原菌：,（1）普通化膿性菌：葡、鏈、大、綠、變形桿菌等。(2)厭氧茵：①無芽苞厭氧菌：革蘭士桿菌、革蘭士球菌②帶芽苞的厭氧菌：破傷風桿菌引起破傷風；梭狀芽苞桿菌引起氣性壞疽；炭疽桿菌引起炭疽病等特異性感染。(3)其它菌：狂犬病毒、皰疹病毒、真菌、放線菌。,

2、2、發(fā)生感染的條件：,(1)任何看得見看不見的粘膜、皮膚的損傷是病原菌進入人體的門戶。(2)決定發(fā)生感染的是致病菌的數(shù)量毒力、肌體抵抗力、周圍環(huán)境中的溫度濕度等。,3、病理變化：,(1)當感染發(fā)生后局部發(fā)生炎癥反應：血管反應、炎癥滲出、組織壞死。(2)肌體與病原菌斗爭的結(jié)局中：①當肌體抵抗力強的時候炎癥局限化、吸收、形成膿液。②當肌體抵抗力與病菌毒力相等時形成慢性感染。③當毒力大于抵抗力的時候，感染向周圍組織器官蔓延。經(jīng)血行。

3、淋巴感染到全身，嚴重者中毒性休克甚至死亡。,4 、臨床表現(xiàn)：,(1)局部：紅、腫、熱、痛、功能障礙。(2)全身：重癥者畏寒、發(fā)熱、頭痛、脈快、惡心、嘔吐、乏力、食欲差、中毒性休克等癥狀。,5 、預防：,(1)提高抵抗力。(2)避免創(chuàng)傷。(3)一旦創(chuàng)傷及早正確治療。,6、治療：,(1)局部治療，制動和休息、外敷藥物、物理治療。(2)全身抗生素治療及支持治療。,1、癤：單個毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染。2、癰：多個相鄰的毛囊及

4、其所屬皮脂腺或汗腺急性化膿性感染。3、急性蜂窩質(zhì)炎：是皮下組織彌漫性化膿性炎癥，其臨床特點是感染不易局限，易于擴散。4、丹毒：是由溶血性鏈球菌經(jīng)皮膚粘膜的微小傷口處侵入皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管所致的急性炎癥。其病灶呈片狀紅斑向四周蔓延。5、急性淋巴管炎：是淋巴管的急性化膿性感染。主要是淋巴管及周圍組織充血水腫增厚等炎癥反應。,(二)、體表感染性疾病,6、急性淋巴結(jié)炎：是繼發(fā)于其它化膿性感染病灶，病菌由淋巴管侵入淋巴結(jié)使其充血水腫炎性滲出炎性

5、浸潤及腫大。7、甲溝炎：甲溝及周圍組織的化膿性感染，多因刺傷、逆剝?nèi)獯?、修剪指甲過短或嵌甲等引起。8、乳腺炎：是由于乳頭破潰、乳管不通暢、乳汁郁積等導致病原菌感染引起的急性化膿性炎癥。9、病毒感染所致的疾?。簬畀徴?、乳頭狀瘤。10真菌感染：腳氣感染、灰甲等。,(三)創(chuàng)傷,1、燒傷：燙傷、電傷、化學傷、瓦斯爆炸傷、放射性燒傷。2、開放性創(chuàng)傷：擦傷、撕裂傷、刺傷、切傷與砍傷、火器傷、開放性骨折。3、閉合性創(chuàng)傷：腦震蕩、組織挫傷

6、、擠壓傷、扭傷、關(guān)節(jié)脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷。4、門診對創(chuàng)傷的常用處理方法：止血、清創(chuàng)逢合、包扎、固定。5、動物咬蜇傷：蛇、狗、蜂、鼠、螞蟥等。6、凍傷：好發(fā)于四肢末梢。,(四)其它良性瘤,皮脂腺瘤、腱鞘囊腫、乳腺瘤、乳腺囊腫、神經(jīng)纖維瘤、色素痣、皮下脂肪瘤等。,(五)肛腸疾病,內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂、肛周膿腫、肛瘺等。,二、換藥和拆線,(一)、更換敷料1換藥室的設備和管理制度2換藥原則 3換藥的操作 (二)、 拆

7、線1、拆線的時間2、拆線的操作,①設備：換藥臺、換藥車、診療床、藥物敷料柜、照明設備、有蓋方盤、彎盤、換藥碗、貯槽、藥膏的缸、污物桶、等，各種器械、藥品、棉球、敷料、膠布、繃帶、棉簽及其它如水池、毛巾、洗手液等；②管理制度：換藥室應由專人管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離和無菌操作等管理制度，保證物品的供應。,(一)、更換敷料 1、換藥室的設備和管理制,2、換藥原則,①嚴格無菌操作　兩把鑷子不能接觸或混用。動作輕柔，盡量減輕病人痛苦； ②

8、若幾位病人需同時換藥，應先安排好換藥順序，先換無菌傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口，特異性感染傷口，用過的器械單獨處，理物品應立即焚燒。③換藥次數(shù)應根據(jù)傷口情況而定。一般縫合傷口術(shù)后2-4天換藥1次，高溫期1天次。一般感染傷口1天1次，較大膿腫切排初期可1天2次。,3、換藥的操作,(1)操作者及病人的準備工作 ：操作者洗手、戴冒子、口罩。向病人做解釋工作，以取得合作，病人擺好體位，暴露換藥部位。(2)揭除敷料 用手沿切口長軸方向揭

9、去外層敷料，污面向上放入空換藥碗或彎盤內(nèi)；內(nèi)層敷料或引流物用等滲鹽水浸濕后再用鑷子輕輕揭除。,(3)觀察、處理傷口：①一般縫合傷口 ： 用乙醇型活力碘棉球自傷口邊緣向外消毒傷口周圍皮膚兩次。②切口繼發(fā)感染 如有縫線反應，針眼處有紅腫，可用活力碘紗布濕敷，如已形成膿腫者應拆除縫線敞開引流。③膿腔傷口： 用活力碘棉球自外向內(nèi)消毒傷口周圍皮膚兩次，再用生理鹽水棉球清洗創(chuàng)面，膿腔深者可沖洗，壞死組織多時可用雙氧水處理，然后再用生理鹽水洗凈

10、創(chuàng)面，根據(jù)傷口的情況選用引流條，放置引流條時應注意:A記清數(shù)目；B從傷口底部開始；C滿而不緊，引流條外端應露出傷口。④肉芽組織創(chuàng)面的處理： A肉芽組織健康的用等滲鹽水棉球擦除膿液后，再用等滲鹽水和凡士林紗布復蓋創(chuàng)面；B肉芽生長過度將肉芽組織剪平，局部壓迫止血；C肉芽水腫，用3%-5%的高滲鹽水濕敷。⑷蓋無菌干紗布　紗布應完全蓋住傷口，并留有適當?shù)膶挾?，貼好膠布，關(guān)節(jié)活動處要用繃帶固定。,(二)、 拆線,,1、拆線的時間2、拆線的操

11、作,1、拆線的時間　　　　　　　?、兕^面部、頸部的切口4-5天拆線；　　　?、谙赂共?、會陰部6-7天；　　　?、坌夭可细共俊⒈巢?、臀部切口7-9天拆線；　　　?、芩闹锌?0-14天；　　　?、轀p張縫合切口14天。,2、拆線的操作,(1)操作者洗手、戴冒子、口罩。向病人做解釋工作，以取得合作，病人擺好體位，暴露換藥部位。(2)揭除膠布和敷料放入彎盤中，內(nèi)層敷料用等滲鹽水浸濕用鑷子輕輕揭除，防止出血。(3)用乙醇活力碘棉球

12、由內(nèi)向外清毒傷口及周圍的皮膚兩次。(4)左手用鑷子輕輕提起縫合傷口上打結(jié)的線頭，右手持線剪輕輕下壓局部皮膚，使埋入皮內(nèi)的縫線露出少許，自露出部分剪斷縫線，向線結(jié)方向抽出。全部拆完縫線后，(若較長的傷口、活動關(guān)節(jié)處可分次間斷拆線，并用繃帶固定)用水劑型活力碘棉球消毒傷口，水劑型活力碘紗布、無菌敷料復蓋，膠布固定。(5)拆線后囑病員三天內(nèi)傷口不沾水，不要過度活動防止傷口裂開。若有裂開及時就診。,三、換藥室工作的十二點心得體會,1、關(guān)于癤

13、腫的處理 2、關(guān)于皮下良性瘤切除后的加壓問題 3、關(guān)于燙傷的處理 4、關(guān)于痔瘡 5、關(guān)于女性泌感處理,6、關(guān)于甲溝炎的處理 　7、關(guān)于活力碘的應用 　8、關(guān)于包皮環(huán)切后的包扎問題 　9、減輕石膏固定部位搔癢的問題: 10、關(guān)干急性乳腺炎的排奶問題 11、進行健康常識教育 12、加強自已的學習,在門診外科換藥室工作，不但要備好所需的診療用品、消毒隔離、換藥拆線、及灌腸、導尿.、膀胱沖洗等，而且要作為大夫的好

14、助手，要適當?shù)貐⑴c到手術(shù)和各種骨折固定等診療過程中去。幾年的工作中體會到：病人是我們的衣食父母，對于病人來說最非常重要是：治好病，同時要縮短治病療程，減少痛苦，減少并發(fā)癥、降低看病成本。我和主管大夫在處理病人時積極配合并始終是體現(xiàn)這一指導思想的。(每當看到病人在我們精心治下很快痊愈，我就感到很有成就感)。下面就這個話題圍繞對一些疾病處理談談自已的心得體會。,1、關(guān)于癤腫的處理,這是個常見病多發(fā)病尤其是夏秋季節(jié)，可以發(fā)生在人體的任何部，對

15、于癤腫發(fā)生的部位不同、所處的階段不同、處理的方法也不同。先談部位，頭面部及四肢暴露處（特別是女孩子）的癤腫，應盡量避免使其破潰或?qū)ζ湫星虚_引流，留下永久性的疤痕，慎用撥膿的魚石脂膏，可先用酒精型活力碘消毒再用四環(huán)素軟膏幾次，必要時用利多卡因加慶大霉素8萬單位用皮試針頭在癤腫周圍局封對其進行圍阻遏一次就可，花錢少見效快還不留疤。,再談癤腫不同階段，早期任何部位的療腫可用上述方法，當無效且紅、腫、熱、痛加劇時，改用魚石脂局部外敷，加快癤腫的

16、局限和促進膿液早日形成。局部有波動膿液形成，小而淺表皮破潰的癤腫，用有齒鑷子清除膿頭及膿液后上慶大紗條換幾次藥可愈。大而深的膿腫必須切開排膿，同時配合全身使用大劑量抗菌素，切口要偏下一些，便于引流。,切排時盡可能地清除膿液及粉瘤的囊壁、腐敗組織，再先后用0.5%的水劑型活力碘和正在使用抗菌素液進行沖洗（較深的膿腔還可加用抗厭氧菌的雙氧水或甲消唑液沖洗）再用抗菌素液紗條引流。切排后1—2日內(nèi)每天最少要換兩次藥，徹底清除不能讓膿液死灰復燃，

17、爾后一天一次換藥引流3—5天，引流條漸干時，可換用凡士林紗條，切口處要封住防止水份蒸發(fā)，以刺激空腔內(nèi)肉芽生長，早日填滿空腔直到愈合，這樣處理膿腫一般下要提前5­—10天愈合。,2、關(guān)于皮下良性瘤切除后的加壓問題,皮下良性瘤常見的有皮脂腺瘤、脂肪瘤、乳腺纖維瘤及關(guān)節(jié)鞘膜積液等，在取出瘤體時要分離和切斷周圍組織和血管，或多或少瘤窩中有些滲血，上引流管（條）、或加壓包扎可以解決。,但有的醫(yī)生認為是小瘤子就忽視加壓包扎這一點是有教訓的

18、，在鐵路醫(yī)改前夕，有些病人搶著做手術(shù)，一徐姓患者左乳房一小纖維瘤在手術(shù)室行切除術(shù)、拆線傷口愈后發(fā)現(xiàn)，左乳房切口下又長出個更大的瘤子非常驚慌即來就診，檢查時確實發(fā)現(xiàn)兩個房不對稱且左側(cè)大多了，觸診約8 ×6 ×7的瘤體，質(zhì)地很硬，透過撐薄的皮膚可以看到瘤體呈紫黑色 ,疑似出血所致，以此詢問術(shù)后是否上引流條和用繃帶加壓包扎時，患者對是否上引流條沒在意，但對當時沒有用繃包裹這一點是記得非常清楚的，后來切開取出的瘤體證實是機化

19、的血塊。做了很多的解釋工作病人才沒有上告。,此事給患者在精神上、肉體上、經(jīng)濟上帶來的影響是顯而易見。吸收教訓后凡切除瘤體后不管切口大小都在第一個24小時內(nèi)加壓包扎，第二個24小時減壓包扎，對血小板偏少或使用抗 藥物者適當延長加壓時間，哪怕傷口晚幾天愈合也不能讓瘤窩積血，這一點必須十分注意 。,3、關(guān)于燙傷的處理,門診收治的燙傷多為一度和二度燙傷，一度燙傷部位非常疼痛，處理時用活力碘消毒待干后表面涂膚輕松軟膏一次，（止痛和減輕紅腫的效果非

20、常明顯）以后涂紫草油可愈。水泡先常規(guī)抽液處理，采取對穿開窗的方式，最好是暴露讓瘡面滲液蒸發(fā)掉，但門診病人為防感染必須包扎起來，往往是再次換藥時紗布與瘡面粘在一起，水泡表皮帶被下來出現(xiàn)更大的瘡面，給病人帶來痛苦。,如果用慶大8萬加高濃鹽水10毫升混合浸入紗布濕敷瘡面上并加壓包扎，在防感受染的同時高鹽吸走了滲出液，換藥兩次，兩天瘡面就會干燥，以后再換藥就不粘了，再用紫草油效果很好，并且好得很快。有些在外院初始處理不好，創(chuàng)面肉芽瘋長時也用慶大

21、加高滲鹽水濕敷，可加快瘡面愈合還能避免感染及產(chǎn)生難看的疤痕及攣縮。,4、關(guān)于痔瘡的處理,最常見的是急性血栓性外痔，通常雖然是發(fā)生一個或二個但肛門口異常疼痛，常規(guī)方法是；切除血栓及外面組織，幾天后瘡面愈合，但會留下肛門口緊小排便困難，容易再次出現(xiàn)新的血栓外痔或肛裂。如果采用切開外痔取出血栓團用絲線密縫兩針，五天水腫消失后拆線可愈。,另外慢性混合痔常因勞累、腹瀉、便秘等因素導致脫肛，整個肛周如同相嵌著的紫葡萄，往往是病人自已還不進去才來就醫(yī)

22、，局部水腫利害疼痛難忍，除手術(shù)以外最好的辦法是及時將脫出物還納回去，否則會導致嵌頓、壞死，但還納時也因脫出物的張力很大，還納時極容易導致異常疼痛和破皮、出血、而加重感染，如果先用無痛活力碘消毒表面再用高滲鹽水紗布濕敷30分鐘后，脫出物上的部分水份被高濃鹽水吸出，張力大大減少，還納時較順利，肛外用油紗布及丁字帶固定回家休息，短期內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)再脫出現(xiàn)象。,5、關(guān)于女性泌感處理,女性尿道短，決定了它容易感染，不少人反復打針吃藥花掉幾千元,也還是

23、尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀間斷復發(fā)，什么原因？扒開大陰唇一看原來是尿道肉腐或者是息肉惹的禍，只花少量錢做個激光治療同時用些消炎藥一次就解決了問題，減少了痛苦、減少了費用、減少了跑醫(yī)院的時間。有經(jīng)驗后凡泌感病人都一一做細致檢后再決定治方案就可避誤診。,6、關(guān)于甲溝炎的處理,甲溝炎多為外傷、過度剪甲或嵌甲引起的，一般外傷性的拔一次可愈。而嵌甲就不那么容易了，嵌甲有先天性的、有后天穿鞋過緊腳趾變形剪甲時刺破皮引起感染發(fā)炎，這種情況的人有的

24、拔了一次又一次，苦不堪言。解決這個難題就是在拔甲后切掉一點嵌甲邊緣的甲根和甲床，新甲就不會再嵌入肉中了。,7、關(guān)于活力碘的應用,酒精型活力碘只能消皮膚不能進入傷口，1%水劑型活力碘可清洗傷口但不可長時間存留傷口，濃度太高部分病人皮膚起水泡，0.5%水劑型活力碘紗布濕敷可長時間存?zhèn)?，無不良反應。,8、關(guān)于包皮環(huán)切后的包扎問題,包皮環(huán)切后換藥時是很痛的，特別是小兒無法合作，原來是用條型紗布環(huán)形包扎， 包扎和拆都很痛， 而且不牢固，改用

25、紗布剪個孔后包扎不但減輕疼痛而且很牢固。,9、減輕石膏固定部位搔癢的問題,石膏固定是治療骨折行之有效的常用方法之一，治愈骨折一般需固定4-6周，這個期間對于病員來說是一個漫長的過程，可出現(xiàn)多種不適癥，最為突出的是固定部位的皮膚全都有不同程度的搔癢癥狀。部分患者因感奇癢無比，強烈要求醫(yī)生提前拆除石膏，有的干脆自行拆除石膏，解除制動，這樣影響療效，最終復查結(jié)果表明，這些病員中大多是骨折延遲愈合或骨不連，嚴重者致殘。,為了減輕和解決病員固定的

26、皮膚搔癢問題，在求助>、>、>和因特網(wǎng)無果的情況下，我們門診外科摸索著從石膏固定前入手，在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上，對病員皮膚的處理方法和石膏內(nèi)襯墊進行了改進，從2003年6月到2007年3月將改進的方法應用于152例成人下肢閉合性骨折的門診病員，效果良好。無一例因固定部位奇癢提前拆除石膏，具體方法是：,(1)、制作大棉墊作石膏內(nèi)襯墊 ：事先用脫脂紗布和脫脂棉制成厚0.6-1厘米、寬20厘米(石膏繃帶的寬度為15厘米)、長60

27、、70、80厘米三種型號大棉墊做好標記。包好高壓滅菌備用。形狀見下圖。石膏內(nèi)襯墊結(jié)構(gòu)平面示意圖,（2）清潔、消毒皮膚：①皮膚的去污、去脂處理: 成為護理常規(guī)，不論受傷部位有無污染，都用洗手液反復輕搓去除皮膚的污物、老化的角質(zhì)和皂化皮膚上的脂質(zhì)，用溫水詵凈擦干。對汗毛過長、過濃密者先行備皮處理。②消毒固定部位皮膚：用活力碘棉球?qū)⒐潭ú课黄つw徹底消毒2—3遍，待干。,,(3)根據(jù)受部位丈量石膏繃帶的長度，從備用包中選擇比石膏

28、繃帶長5-10厘米的無菌大棉墊作為石膏的內(nèi)襯墊 。 (4)操作中確保無石膏粉沫沾在病員待固定的皮膚上：在石膏繃帶浸水時快速除凈臺面上的石膏粉沫，兩名固定石膏操作者的手中、繃帶、大棉墊上都不得沾有石膏粉沫，一旦疑有立即洗手或更換。(5)(上石膏繃帶固定時，操作者只能用手掌平托住，絕對不能用手指托石膏，造成凹陷，石膏干后病員疼痛，必須返工。)(6)自制《門診石膏固定病人的自我護理》和《石膏固定后皮膚發(fā)癢情況記錄表》發(fā)放給病員，囑認真執(zhí)

29、行，如實填寫記錄表復診時帶來。,,附：門診石膏固定病人的自我護理 　　石膏固定是骨科常用的一種治療方法,常用于治療骨折、肌腱斷裂，以維持固定，保持患肢的特殊體位； 主要是制動，保護患處，減輕或消除患部的負重。門診患者固定后即離開醫(yī)院，因此患者學會自我護理就能達到順利康復的目的：,,1．打石膏后石膏本身的溫度會升高屬正常，約30分鐘后會漸漸散熱變冷。2．石膏未干躁前(冬季24小時才會完全干躁)，避免壓凹石膏，勿下床活動或負重。防止

30、石膏變形、折斷。3．多食營養(yǎng)豐富的食物，如高鈣、高蛋白、高纖維素飲食，多曬太陽，促進鈣質(zhì)的吸收 ，可增強機體抵抗力，促進骨折愈合。4．．休息的房間通風朝陽、透氣不潮濕。休息時抬高石膏：平躺休息時以枕頭墊高，抬高于心臟水平，坐著時可以椅子支撐高于臀部，放在合適位置。5．每天檢查肢體末端,注意血液循環(huán)是否良好。,,6．有下列現(xiàn)象表示循環(huán)不良應盡快來院就診：(1)指〔趾〕甲顏色變青暗色，對比健側(cè)不鮮紅，皮溫變冷(2)指〔趾〕端感覺異

31、常：麻木或針刺感。(3)患肢異常疼痛。(4)石膏表面及邊緣有滲液、出血或石膏內(nèi)感覺灼熱、惡臭、霉味。,,7．保持石膏清潔干燥，避免污染、潮濕、破損、扭曲變形。8．后期可做石膏內(nèi)肌肉收縮運動，例如：下肢適當活動腳趾。上肢可適當做握拳、放松的重復動作以防肌肉萎縮等。9．若固定處搔癢可用手指在外輕輕扣擊，如無效及時找醫(yī)生，不要自行拆開解除制動。,,石膏固定后皮膚發(fā)癢情況記錄表,,武昌鐵路醫(yī)院門診外科制,2．討論：因為教科書對石膏固定術(shù)

32、的操作程序沒有具體規(guī)定，我們詢問了省內(nèi)8所醫(yī)院門診外科，在閉合性骨折石膏固定時，一般都用傳統(tǒng)方法：如果皮膚沒被污染時，都沒有清潔和消毒皮膚，用脫脂棉作為石膏內(nèi)襯墊直接貼于皮膚固定。因為固定前皮膚沒有徹底清潔消毒處理，石膏內(nèi)襯墊沒有滅菌，加上在石膏固定的4-6周中病員皮膚的無法清洗，皮膚的代謝產(chǎn)物如汗液、脫落的角質(zhì)、脂類都是微生物良好的培養(yǎng)基，它們刺激著神經(jīng)末梢，所以病員有不同程度的皮膚發(fā)癢癥狀。我們采用上述改進方法，雖然增加了很大的護理

33、工作量、但解除或減輕了病員皮膚搔癢的痛苦，杜絕了因皮膚搔癢提前拆除石膏而影響骨拆愈合的嚴重后果。我認為上述的改進方法，很有實用價值，列入我科石膏固定前的皮膚護理操作常規(guī)、并寫成論文被核心護理期刊采用。,10、關(guān)干急性乳腺炎的排奶問題,產(chǎn)生的原因有乳頭破 、積奶、抵抗力低下。此時在全用藥的同時，少食發(fā)物、少飲水，擠出積奶。(方法)少用吸奶器、保護乳頭。預防喂奶時托隹乳底部，兩次喂奶中擠出少量沖乳腺管，防奶堵住乳腺管。60多例病人無一例形成

34、膿腫切開引流。,11、進行健康常識教育,先后有多位局部軟組織損傷的患者，自行去藥店買藥，對傷處進行噴藥、熱敷、反復揉搓和按摩，最終使傷處血管破裂形成較大的血腫，來醫(yī)院抽吸余血，嚴重的抽吸幾次才愈。為避免上述情況再現(xiàn)，凡軟組織外傷者都要講清楚24小時內(nèi)應冷敷，24-48小時后才能進行熱敷和按摩的道理，避免加重組織損傷、水腫和出現(xiàn)人為產(chǎn)生血腫的現(xiàn)象。另外自制>等健康教育資料發(fā)放給病人,12、加強自已的學習,現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)突飛進，新材料、