肺炎ppt課件

1、肺炎掌握肺炎的分類和診斷程序重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷講授目的和要求肺炎:是指由于病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物等因素導(dǎo)致終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位一、肺炎概述病因和發(fā)病機(jī)制是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體宿主因素分類解剖分類1.小葉性肺炎即支氣管肺炎：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他

2、疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張等2.大葉性肺炎即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌3、間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起病因分類1、細(xì)菌性肺炎（肺炎鏈球菌，金葡菌等）：最常見(jiàn)2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形

3、體等）6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎患病環(huán)境分類按發(fā)生環(huán)境可分為：1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎革蘭染色陰性桿菌（高

4、危）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)（一）確定肺炎診斷首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)：1、肺結(jié)核2、肺癌3、急性肺膿腫4、肺血栓栓塞癥5、非感染性肺部浸潤(rùn)診斷與鑒別診斷（二）評(píng)估嚴(yán)重程

5、度1、病史2、體征3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn)：1）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2）感染性休克需要血管收縮劑次要標(biāo)準(zhǔn)：1）意識(shí)障礙；2）呼吸頻率＞30次min；3)PaO2＜60mmHg、PaO2FiO2＜250需行機(jī)械通氣治療；4)血壓＜9060mmHg。5）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。6）少尿：尿量＜20mlh或＜80mlh，或急性腎功能衰竭需要透析治療。7）氮質(zhì)血癥主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)3

6、項(xiàng)（三）確定病原菌—確診重要依據(jù)痰纖支鏡及人工氣道吸引防污染樣本毛刷經(jīng)皮細(xì)針吸檢血、胸腔積液培養(yǎng)治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物48～72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗肺炎鏈球菌肺炎二、細(xì)菌性肺炎概述肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。病因和

7、發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖病變可引起通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎（一）癥狀常有受涼、勞累、淋雨、醉酒、病毒感染史等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱

8、、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）（體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速升至3940度，高峰多在下午或傍晚，脈率快，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥）臨床表現(xiàn)（二）體征肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低中期－肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音嚴(yán)重感染時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合癥及精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。并

9、發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌1治療：抗菌藥物治療首選：青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通

10、常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日2.支持療法臥床休息補(bǔ)充足夠的熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等若有明顯胸痛者，可適當(dāng)用鎮(zhèn)痛藥以免過(guò)度出汗、脫水干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷失誤。鼓勵(lì)多飲水每日1—2升。三并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等33四、感染性休克的治療1補(bǔ)充血容量①先快后慢，先鹽后糖，先晶體后

11、膠體，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀②明顯酸中毒者:5%NaHCO3③根據(jù)CVP及PAWP，血壓、尿量、尿比重、HCT、監(jiān)測(cè)血容量是否補(bǔ)足并調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度34血容量補(bǔ)足依據(jù)1.口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖2.收縮壓3.99kPa，脈率30mlhr3.Hb、HCT恢復(fù)至基礎(chǔ)水平352血管活性藥物的應(yīng)用①在擴(kuò)容、糾酸后使用②維持收縮壓在90~100mmHg③藥物選擇：高排低阻型休克升壓收縮血管為主（間羥胺、多巴胺）低排高阻型休克血管擴(kuò)張藥為主(芐胺唑啉、異丙腎上腺素

12、、東莨菪堿)續(xù):　感染性休克的治療363控制感染①青霉素加大劑量②第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類③聯(lián)合用藥：第三代頭孢菌素氨基糖甙類續(xù):　感染性休克的治療374糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用①病情危重、全身毒血癥狀嚴(yán)重②經(jīng)上述處理休克無(wú)緩解③使用有效抗生素前提下，短期靜脈使用續(xù):感染性休克的治療385糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂6預(yù)防多器官功能衰竭（MOSF）①急性腎功能衰竭：血容量補(bǔ)足而尿量400ml24hr，比重1.018②心功能不全：補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快或

13、中毒性心肌炎③ARDS續(xù):　感染性休克的治療39【預(yù)后】預(yù)后良好，但存在以下因素時(shí)預(yù)后差：①年老體弱，原有慢性心、肺、腎、肝及代謝基礎(chǔ)疾病者；②體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高者以及免疫缺陷者；③病變廣泛、多葉受累者；④嚴(yán)重并發(fā)癥，如有感染性休克者。40【預(yù)防】1避免誘因2.增強(qiáng)體質(zhì)3注射肺炎球菌莢膜多糖疫苗：老弱體衰和免疫功能減退者葡萄球菌肺炎常發(fā)生于a、免疫功能缺陷的患者b、原已患支氣管肺病患者c、兒童患流感或麻疹時(shí)d、皮膚感染灶中的葡萄球菌可

14、經(jīng)血循環(huán)【病因發(fā)病機(jī)制】葡萄球菌有兩種：金葡菌、表皮葡萄球菌金葡菌可引起全身多發(fā)性膿腫。金葡菌的危害：a.凝固酶：產(chǎn)生纖維蛋白沉積于菌體表面，有利于血栓形成，組織壞死，阻礙吞噬細(xì)胞吞噬；b.溶血素：損傷血小板、巨噬細(xì)胞、WBC、平滑肌收縮，局部組織壞死；c.滅活酶：破壞多種抗菌素。【臨床表現(xiàn)】特點(diǎn)：a、起病急，寒戰(zhàn)、高熱（3940℃）、胸痛、膿痰。b、院內(nèi)感染者通常起病較隱襲。c、毒血癥狀明顯。d、早期體征不明顯。e、可并發(fā)心內(nèi)膜炎，腦

15、肝腎膿腫。輔助檢查血常規(guī)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)胸片X線特點(diǎn)肺部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變（均勻、多灶性），或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶?；蚝苄〉膯我徊≡畎l(fā)展為大片陰影，此為金葡菌肺炎的另一重要特征。【診斷】病史癥狀（全身化膿性感染癥狀、咳嗽、膿血痰）體征（早期與癥狀不相符）輔查【治療】早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感抗菌藥物。選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，合并使用

16、氨基糖苷類。克雷白桿菌肺炎肺炎克雷白桿菌（G）：是院內(nèi)獲得性肺炎最常見(jiàn)的致病菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，經(jīng)呼吸道侵入肺內(nèi)引起大葉或小葉融合性病變，以下葉多見(jiàn)?！九R床表現(xiàn)】1、老年體弱，男性占多數(shù)，常有慢性病2、咯磚紅色膠凍樣痰，不易咳出3、全身中毒癥狀明顯：早期休克、意識(shí)障礙體征：肺實(shí)變、少量啰音輔助檢查血常規(guī)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)胸片胸部X線：肺葉或小葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。【診斷】1、典型臨床表現(xiàn)2、

17、痰中找到肺炎克雷伯桿菌鑒別：主要和肺結(jié)核鑒別，后者結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重?！局委煛考霸缡褂糜行Э股厥侵斡年P(guān)鍵。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。亦可選擇哌拉西林與氨基糖苷類聯(lián)用。部分病例使用氟喹諾酮類、氯霉素有效。肺炎支原體肺炎常同時(shí)有咽炎及支氣管炎。秋冬季節(jié)較多。占非細(xì)菌性肺炎的13以上，占各種肺炎的10%。病理：支氣管壁及其周圍組織、肺泡壁、淋巴管、血管均受侵犯，呈細(xì)胞增生、組織水腫等，一般不侵犯肺實(shí)質(zhì)，故又稱間質(zhì)性肺炎

18、、支氣管肺炎、細(xì)支氣管炎。臨床表現(xiàn)：1）起病慢，先有咽炎，后有肺炎。2）多見(jiàn)于男性青壯年。3）頑固持久劇烈咳嗽是本病特點(diǎn)最突出的癥狀。4）肺部體征少，X線變化明顯。5）血象正常，血沉快。診斷：1）臨床表現(xiàn)2）冷凝集試驗(yàn)1：32以上，該試驗(yàn)1—4周出現(xiàn)陽(yáng)性，2—6周達(dá)高峰3）痰PCR支原體（）4）血清支原體IgM測(cè)定治療：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選。復(fù)習(xí)思考題1、肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點(diǎn)和治療原則分別是什么？2、肺炎鏈球菌肺炎