急腹癥臨床診斷及鑒別診斷ppt課件

1、急腹癥臨床診斷及鑒別診斷蘭考東方醫(yī)院普外科王剛急性腹痛診治過程中面臨的困惑：起病急、來勢兇，短時間內常難于做出診斷病變復雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內、外、婦兒等多學科疾病及會診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財浪費一、急腹癥定義急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進展快，常需以手術治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表

2、現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時處理的腹部疾患”——《外科學》第6版“……急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內科性和外科性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學》蕭樹東主編二、對腹痛機制的認識腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。腹內病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉臟器受牽拉化學物質刺激（如炎癥介質）臟器缺血腹部病

3、變產(chǎn)生的三類腹痛1.內臟痛2.軀體痛3.放射痛內臟痛：腹腔內臟器是由植物神經(jīng)支配，疼痛多由臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對疼痛的感覺比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。特點：①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊③疼痛性質和程度與臟器結構有關④疼痛部位與臟器胚胎起源有關⑤常伴有植物神經(jīng)反射體格檢查特點為壓痛或深壓痛。軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊

4、神經(jīng)），對觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈刀割樣燒灼樣。特點：①痛閾較低、痛覺敏感。②疼痛常伴有腹膜刺激癥。③定位明確。③植物神經(jīng)反射缺如或少見。體格檢查：肌緊張、反跳痛。感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。定位較準確。急性腹痛臨床分類炎癥性穿孔性腹部病變梗阻性內

5、臟破裂缺血性腹外病變內科（腹外臟器）真假急性腹痛性病變三、急腹癥的診斷遵循“定性、定位、定因”及對征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復雜的檢查。病史體格檢查輔助檢查綜合分析（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系起病方式和誘因腹痛性質腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關系既往史、個人史、月經(jīng)史急腹癥的診斷——（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系青壯年中老年育齡期婦女男性工種起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時間與飲食關系

6、（空腹飽餐油膩餐飲酒）、腹外傷、劇烈活動、上感……急腹癥的診斷——（一）病史腹痛性質（“定性”）可表示腹內不同病變性質。對腹內病變性質（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極其關鍵。持續(xù)性腹痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二者互為因果關系）急腹癥的診斷——（一）病史腹痛程度相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔壁層腹膜對

7、疼痛刺激定較好更明確，疼痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜疼痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)（化學性、細菌性腹膜炎）；而單純內臟痛者常輾轉反側、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結石、膽結石、腸系膜缺血……）。急腹癥的診斷——（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在（見表1）。腹痛伴否放射痛可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官（見表2）。腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩

8、頂部痛：潰瘍病穿孔……腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：輸尿管結石（放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應注意提示）表1腹痛定位一般規(guī)律表2內臟疾病腹痛時的放射痛部位（二）體格檢查體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價值：神志體位表情皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽”“肛、殖、量、穿”。急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查視診腹部呼吸運動皮膚（手術疤痕、靜脈怒張）腹部外形（隆

9、起、凹陷）蠕動波腸型腹股溝、外生殖器、會陰。觸診由非痛部位痛處，由淺深叩診移動性濁音，叩擊痛部位。聽診臍右1分鐘5分鐘急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查“肛、殖、量、穿”。檢查無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量肝脾腹圍穿腹腔穿刺腹腔灌洗急腹癥的診斷——（三）輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應過分依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。三大

10、常規(guī)例行檢查。尿潛血尿糖X線胸片腹平片（氣腹、液氣平、結石影）B超急診B超（腹內積液、結石；盆腔婦科疾病)CT對實質臟器、血管病變極具診斷價值內鏡消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化膿性病變四、急腹癥的臨床診斷思維及程序培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應從關鍵三點著手：1、急腹癥與內科急性腹痛的判斷2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群3、定性、定位、定因診斷所有診斷、鑒別診斷均建立在⑴詳細詢問病史；⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎上。急腹癥的

11、臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別外科急腹癥特點外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。注意特殊人群對體格檢查的反應，如小兒，老年人，體態(tài)肥胖者。急腹

12、癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別內科急性腹痛特點(1)起病可急可緩，多有前驅癥狀，一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕。疼痛位置不明確，病員不能準確地指出恒定的疼痛部位。(3)腹部無局限性固定壓痛點，無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變甚至消失，腸鳴音正常或活躍。(4)用手按壓腹部，其疼痛可能減輕，經(jīng)嘔吐、排便排氣后，腹痛有所好轉。(5)腹部捫不到包塊或腫物。(6)腹部熱敷及服用解痙藥物多能起到

13、不同程度的止痛效果。(7)腹式呼吸正常，或發(fā)病時就出現(xiàn)明顯呼吸頻率增加(可兩倍于正常)。(8)腹外病變的急性腹痛常有其他部位陽性體征：如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，心絞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、心音改變等體征和癥狀。婦科急性腹痛的特點結合月經(jīng)史、性生活史、妊娠史及婦科檢查、陰道后穹窿診斷性穿刺的資料進行分析。若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂、陰道出血者考慮婦科疾患。表3急腹癥和內科急性腹痛的鑒別急腹癥的臨床診斷思維及程

14、序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內病變，或腹外病變引起？腹痛性質是急腹癥，或內科急性腹痛？與急性腹痛有關的內科疾病的鑒別與急性腹痛有關的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關的泌尿系疾病的鑒別急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別內科醫(yī)師遇下列情況應請有關科室會診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉征象者女性急性下腹

15、痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內科處理無好轉者急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別———（內科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓壬细钩掷m(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。急腹癥的臨床診斷思維

16、及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別——（內科）變態(tài)反應性疾病過敏性紫癜（腹型）兒童青少年。毛細血管變態(tài)反應性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導致腹痛—亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢伸側、臀部多見。50%出疹17天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細胞增多，關節(jié)腫痛等。風濕性腹痛……急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

17、———（內科）血液病白細胞減少性腹痛白細胞減少癥性小腸結腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細胞減少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。急性溶血、白血病……急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別———（內科）神經(jīng)、精神性腹痛腹型癲癇兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹

18、肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。注意詢問病史。急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別———（內科）代謝性疾病糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別———（內科）中毒性疾病鉛中毒急、慢性鉛中毒均可在便秘數(shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不

19、固定、無肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍色）；有明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別——婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

20、——婦科疾病急性盆腔炎淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥氏點，腹肌無緊張。宮頸堅實無觸痛。急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別——婦科疾病卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠有停經(jīng)

21、史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別——泌尿系疾病腎、輸尿管結石側腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至腹股溝、大腿內側、會陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌緊張；排尿異常、血尿。彩超，腹平片。急腹癥的臨床診斷思維及程序(二)定性診斷腹內病變致急性腹痛一般由

22、以下五種性質病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內臟破裂缺血性急腹癥的臨床診斷思維及程序(二)定性診斷炎癥性腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎……腹痛特點：急性炎癥性疾病共同特點有：1.一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。2.常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。3.全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。常見有急性闌尾炎，急性膽囊炎，急性胰腺炎等，各有其鑒別診斷點。急腹癥的臨床

23、診斷思維及程序（二）定性診斷穿孔性胃、腸、膽囊等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。腹痛特點：1.發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛2.腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹3.出現(xiàn)典型的腹膜刺激征：壓痛腹肌緊反跳痛4.腸音減弱或消失5.腹部X線檢查可見膈下游離氣體（70%)6.診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內容物LEMIPSUMDOLLEMIPSUMDOL急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷梗阻性腸道、膽系、輸尿管……腹痛特點急性梗

24、阻性疾病共同特點有：1.起病急驟，開始癥狀即劇烈2.腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇3.多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：?如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。?膽道梗阻時，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。4.化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。臨床常見有各種類型腸梗阻，急性膽管炎，泌尿系結石等。急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷內臟破裂外傷性（實質臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點1.

25、起病急驟，腹內出血可有外傷，女性或有停經(jīng)史2.為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕、腹膜炎較明顯3.診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液4.可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音5.紅細胞計數(shù)和血紅蛋白呈進行性下降；常見有消化道內出血，各種原因所致腹腔內出血，婦科疾病所致內出血等。急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷缺血性動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點1、起病急驟；動脈粥樣硬化心臟病糖

26、尿病史2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時與腹部體征不符3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定位診斷依腹痛和陽性體征部位定位（見表3）一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。表4急性腹痛部位與疾病關系急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定因診斷對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎

27、（原發(fā)？繼發(fā)？因），結腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？）……初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎（病理、病生理、解剖學…）及臨床各專業(yè)知識；常需借助輔助檢查（甚或手術病理）確定病變原因。急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定因內科急性腹痛腹內病變性腹痛腹外病變性腹痛臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學科疾病的基礎知識，也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。

28、急性腹痛多病情復雜，對臨床經(jīng)驗不足者來說，采取合理的方案、程序進行妥善處理遠比追求莫衷一是的診斷重要。尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進行了相應處理。病情復雜時的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部內涵。特點：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清晰。“走一步看一步”。本過程內含有診斷、治療兩方

29、面內容。急腹癥的臨床診斷思維及程序（三）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群1.對疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學實踐中必須遵循的一個原則。包括二方面內容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；2.將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。對急性腹痛時出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。外科急腹癥的診治原則（一）診斷不明時的處理1、嚴密

30、觀察、反復檢查、邊治療邊認真分析；2、觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP，糾正水、電解質失調，防治休克；外傷、血壓不穩(wěn)時禁止搬動。3、未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應禁用瀉藥和灌腸。外科急腹癥的診治原則4、非手術治療指征：(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉者(2)起病已超過3日以上而病情無變化者(3)腹膜刺激征不明顯或已局限者外科急腹癥的診治原則5、剖腹探查指征