簡(jiǎn)介：第八章角膜病,金繪祥,第一節(jié)概述,嚴(yán)重致盲性眼病，是我國(guó)第二位致盲性眼病炎癥、外傷、先天性異常變性、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤感染性角膜炎發(fā)病率最高，是第一位致盲性角膜病,概述,角膜的組織結(jié)構(gòu),角膜的組織結(jié)構(gòu),角膜從前到后分為5層,角膜的組織結(jié)構(gòu),角膜內(nèi)皮細(xì)胞體內(nèi)不能再生，密度小于臨界功能密度（500～800個(gè)/MM2）時(shí)，引起角膜內(nèi)皮失代償，導(dǎo)致角膜持續(xù)水腫,角膜的生理,透明性完整的角膜上皮細(xì)胞和淚膜、基質(zhì)層膠原纖維束的規(guī)則排列、角膜無血管、內(nèi)皮細(xì)胞密度以及“脫水狀態(tài)”神經(jīng)末梢豐富,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要來源于房水中的葡萄糖和通過淚膜彌散的氧；角膜緣血管循環(huán)供應(yīng)的氧,角膜的病理生理,角膜周邊部或角膜緣易發(fā)生免疫性角膜病；感染性角膜病則易發(fā)生于角膜中央?yún)^(qū)角膜上皮是抵御病原微生物侵襲角膜的第一道屏障角膜基質(zhì)層損傷后由瘢痕組織修復(fù)填補(bǔ)，使角膜失去透明性雙相溶解性的藥物方能穿透角膜進(jìn)入眼內(nèi),問題,角膜炎的基本病理過程角膜炎的診斷和治療原則細(xì)菌、真菌和病毒性角膜炎的鑒別診斷,,第二節(jié)角膜炎癥,一、角膜炎（KERATITIS）總論,病因感染源性細(xì)菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原體、結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體內(nèi)源性自身免疫性炎癥如蠶蝕性角膜潰瘍；全身病引起如VITA缺乏局部蔓延結(jié)膜、鞏膜、虹膜睫狀體等炎癥波及,角膜炎病理轉(zhuǎn)歸,致病因子,損傷,,,浸潤(rùn)灶,,治療吸收,感染,,,壞死,,潰瘍,,愈合（角膜瘢痕）,,穿孔,（云翳、瘢翳、白斑）,,愈合（粘連性角膜白斑）,,眼內(nèi)炎,,,角膜瘺,高眼壓,角膜葡萄腫,,繼發(fā)性青光眼,,失明,角膜炎病理轉(zhuǎn)歸,角膜炎病理浸潤(rùn)期,角膜緣血管網(wǎng)的充血，炎性滲出液及炎癥細(xì)胞隨即侵入病變區(qū)，形成局限性灰白色混濁灶，稱角膜浸潤(rùn)（CORNEALINFILTRATION）刺激癥狀明顯，表現(xiàn)為畏光、流淚、眼瞼痙攣，視力有下降經(jīng)治療后浸潤(rùn)可吸收，角膜能恢復(fù)透明,角膜炎病理潰瘍形成期,壞死的角膜上皮和基質(zhì)脫落形成角膜潰瘍（CORNEALULCER）。潰瘍底部灰白污穢，病灶區(qū)角膜水腫,后彈力層膨出,角膜炎病理潰瘍形成期,潰瘍穿孔，虹膜嵌頓,角膜潰瘍合并眼內(nèi)炎,角膜潰瘍合并前房積膿,角膜炎病理潰瘍形成期,浸潤(rùn)減輕，水腫消退，缺損修復(fù)，新生血管長(zhǎng)入，癥狀和體征明顯改善,角膜炎病理潰瘍消退期,角膜炎病理愈合期,上皮再生、瘢痕修復(fù)；瘢痕性混濁及虹膜粘連；癥狀減輕、并發(fā)癥表現(xiàn),角膜云翳CORNEALNEBULA淺層的瘢痕性混濁薄如云霧狀，通過混濁部分仍能看清后面虹膜紋理,角膜斑翳CORNEALMACULA混濁較厚略呈白色，但仍可透見虹膜,角膜炎病理愈合期,粘連性角膜白斑ADHERENTLEUCOMA角膜瘢痕組織中嵌有虹膜組織時(shí),角膜葡萄腫CORNEALSTAPHYLOMA。高眼壓作用下，混雜有虹膜組織的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起,角膜炎病理愈合期,角膜炎的臨床表現(xiàn),癥狀視力不同程度下降眼痛畏光流淚眼瞼痙攣異物感,體征睫狀充血較多的膿性分泌物角膜上皮缺損（熒光素染色使缺損區(qū)清晰）角膜浸潤(rùn)角膜潰瘍房水閃輝前房積膿,角膜炎的臨床表現(xiàn),角膜炎的診斷,病史角膜外傷史（異物、擦傷、角膜接觸鏡）、使用藥物史、既往史、全身情況臨床表現(xiàn)眼部刺激癥狀睫狀充血膿性分泌物角膜浸潤(rùn)混濁或角膜潰瘍第一步需確定是感染性的還是非感染性的。注意分析潰瘍的形態(tài)特征（潰瘍大小、深度），是否并發(fā)虹膜睫狀體炎,角膜炎的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查潰瘍組織刮片行GRAM和GIEMSA染色檢查尋病原體同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)必要時(shí)進(jìn)行角膜病變區(qū)組織活檢共焦顯微鏡無創(chuàng)性檢查（棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎）,角膜炎的治療原則,積極控制感染減輕炎癥反應(yīng)促進(jìn)潰瘍愈合防止和治療并發(fā)癥減少瘢痕形成,細(xì)菌性角膜炎BACTERIALKERATITIS,二、細(xì)菌性角膜炎BACTERIALKERATITIS,角膜上皮缺損及缺損區(qū)下角膜基質(zhì)壞死的化膿性角膜炎病情多較危重廣泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄腫等后遺癥殘留，嚴(yán)重影響視力甚至失明在我國(guó)，致病菌以綠膿桿菌、表皮葡萄球菌最為常見,綠膿桿菌奈瑟氏淋球菌,細(xì)菌性角膜炎病原學(xué),細(xì)菌性角膜炎的危險(xiǎn)因素,眼部干眼狀態(tài)淚道阻塞瞼緣炎大泡性角膜病變倒睫接觸鏡角膜暴露外傷已有的角膜病污染的眼藥制劑,全身免疫抑制糖尿病風(fēng)濕病酒精中毒營(yíng)養(yǎng)障礙嚴(yán)重的燒傷昏迷年老體衰全身長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,發(fā)病急可有外傷史或其他局部及全身因素癥狀視力障礙、眼痛、畏光、流淚等體征膿性分泌物、角膜浸潤(rùn)或潰瘍病原體檢查陽性涂片、細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌性角膜炎的臨床表現(xiàn),圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶邊界清楚、基質(zhì)浸潤(rùn)可導(dǎo)致嚴(yán)重的基質(zhì)膿腫和角膜穿孔常伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著,革蘭氏陽性菌所致角膜潰瘍,革蘭陰性菌性（綠膿桿菌）角膜潰瘍,迅速發(fā)展的角膜液化性壞死，眼痛明顯，嚴(yán)重的睫狀充血或混合性充血，潰瘍浸潤(rùn)灶及分泌物略帶黃綠色，大量前房積膿,抗生素治療,眼液妥布霉素、氧氟沙星、頭孢霉素廣譜抗生素或聯(lián)合用藥頻繁點(diǎn)眼根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素眼膏結(jié)膜下注射靜脈點(diǎn)滴,細(xì)菌性角膜炎治療,其他藥物治療,睫狀體麻痹劑1阿托品眼藥水或眼膏散瞳膠原酶抑制劑依地酸鈉、半胱胺酸、四環(huán)素皮質(zhì)類固醇藥物減少疤痕形成，上皮缺損禁用,細(xì)菌性角膜炎治療,手術(shù)治療,角膜清創(chuàng)術(shù)結(jié)膜瓣遮蓋羊膜移植角膜移植,細(xì)菌性角膜炎治療,綠膿桿菌性角膜潰瘍（術(shù)前）,綠膿桿菌性角膜潰瘍（術(shù)后）,細(xì)菌性角膜炎治療,術(shù)前術(shù)后金黃色葡萄球菌角膜潰瘍,細(xì)菌性角膜炎治療,臨床特點(diǎn),常有植物性外傷史或激素抗生素使用史起病相對(duì)緩慢刺激癥狀相對(duì)較輕牙膏樣病灶灰白，欠光澤，外觀干燥而粗糙可有“偽足”、“衛(wèi)星灶”或”角膜內(nèi)皮斑”濃稠的前房積膿刮片可找到菌絲，真菌培養(yǎng)可陽性,三、真菌性角膜炎FUNGALKERATITIS,,真菌性角膜炎FUNGALKERATITIS,菌絲苔被“苔蘚樣”、“牙膏狀”白色高起角膜面病灶,,真菌性角膜炎臨床表現(xiàn),偽足從病灶如樹枝狀伸出,真菌性角膜炎臨床表現(xiàn),真菌性角膜炎臨床表現(xiàn),免疫環(huán)主要感染灶的外面有一環(huán)形或半環(huán)形浸潤(rùn)灶,鐮刀菌引起的真菌性角膜炎特征性的干白色基質(zhì)浸潤(rùn)和羽狀邊緣,,真菌性角膜炎臨床表現(xiàn),真菌性角膜炎診斷,角膜植物性損傷病史，局部或全身長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥、糖皮質(zhì)激素病史自覺癥狀輕，病程緩慢2～4周角膜病灶特征實(shí)驗(yàn)室檢查,,真菌性角膜炎診斷,茄病鐮刀菌棉蘭染色40,煙曲霉菌10氫氧化鉀濕片40,真菌性角膜炎的共焦顯微鏡表現(xiàn),真菌性角膜炎診斷,局部抗真菌藥多烯類如025二性霉素B、5那他霉素咪唑類如05咪康唑嘧啶類如1氟胞嘧啶眼水、眼藥膏球結(jié)膜下注射禁用激素全身抗真菌藥手術(shù)治療同細(xì)菌性角膜炎,真菌性角膜炎的治療,真菌性角膜潰瘍術(shù)前,真菌性角膜潰瘍術(shù)后,真菌性角膜炎的治療,PRP術(shù)后真菌感染不能控制,真菌性角膜炎的治療,單純皰疹病毒性角膜炎HERPESSIMPLEXKERATITIS,原發(fā)感染病史Ⅰ型主要感染眼部、口腔、唇部Ⅱ型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)、角膜組織容易復(fù)發(fā)免疫力降低、感冒發(fā)熱應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑紫外線損傷,病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制,1原發(fā)感染急性濾泡性結(jié)膜炎點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎2復(fù)發(fā)感染上皮型角膜炎神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變基質(zhì)型角膜炎角膜內(nèi)皮炎,HSK臨床表現(xiàn),HSK上皮型,HSK上皮型圖示典型的樹枝狀浸潤(rùn),誤用皮質(zhì)類固醇或病情加重潰瘍?nèi)诤蠟榈貓D狀,HSK上皮型,HSK基質(zhì)型,免疫性基質(zhì)型角膜炎最常見類型是盤狀角膜炎。角膜中央基質(zhì)盤狀水腫，不伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和新生血管,HSK基質(zhì)壞死型表現(xiàn)為基質(zhì)全層的混濁壞死，表面潰瘍長(zhǎng)期不愈合，伴大量新生血管伸入,HSK內(nèi)皮型可見大量大小不同的脂狀KP沉積在角膜內(nèi)皮面，角膜基質(zhì)水腫,HSK內(nèi)皮型,反復(fù)發(fā)作病史，常于感冒后發(fā)病潰瘍特征樹枝狀、地圖狀潰瘍，可新老病灶并存，潰瘍面較潔凈，無膿性分泌物特征性的基質(zhì)病變實(shí)驗(yàn)室檢查PCR技術(shù)、病毒培養(yǎng)分離,HSK的診斷,抗病毒藥物藥物治療局部或全身使用無環(huán)鳥苷ACYCLOVIV1％三氟胸腺嘧啶核苷TTRIFLORIDINE環(huán)胞苷CYCLOCYTIDINE輔助治療同細(xì)菌性角膜炎盤狀角膜基質(zhì)炎局部可使用激素，必須聯(lián)合抗病毒藥物控制病毒復(fù)制樹枝狀或地圖狀角膜炎禁用激素手術(shù)治療角膜移植,HSK的治療,,,棘阿米巴角膜炎ACANTHAMOEBAKERATITIS,五、棘阿米巴角膜炎,由棘阿米巴原蟲感染引起嚴(yán)重威脅視力慢性、進(jìn)行性的角膜潰瘍，病程可持續(xù)數(shù)月之久常因角膜接觸棘阿米巴污染的水源而發(fā)病,棘阿米巴角膜炎臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),畏光、流淚伴視力減退眼痛劇烈，多數(shù)病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月感染初期表現(xiàn)為上皮混濁、假樹枝狀或局部點(diǎn)狀熒光素染色放射狀角膜神經(jīng)炎是棘阿米巴角膜炎的特征角膜呈現(xiàn)中央或旁中央環(huán)狀浸潤(rùn),放射狀角膜神經(jīng)炎,中央環(huán)狀浸潤(rùn),棘阿米巴角膜炎臨床表現(xiàn),,棘阿米巴角膜炎診斷有賴于找到滋養(yǎng)體或包囊,行角膜移植術(shù)后角膜病灶組織切片PAS染色可見角膜基質(zhì)層有圓形的棘阿米巴包囊,棘阿米巴角膜炎診斷,藥物治療002洗必泰，療程較長(zhǎng)，4月以上禁用糖皮質(zhì)激素藥物穿透性角膜移植病灶局限，藥物治療失敗或形成嚴(yán)重影響視力的角膜基質(zhì)混濁（感染已完全控制，炎癥也已消退）,棘阿米巴角膜炎治療,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：輸血醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)史,,體液學(xué)說與放血療法,體液學(xué)說由西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底所創(chuàng)建，并統(tǒng)治西方醫(yī)學(xué)實(shí)踐數(shù)千年。其要義在于將疾病的發(fā)生歸因于體液的失衡，而恢復(fù)平衡的主要手段則是嘔吐、發(fā)汗、瀉下和放血。其中放血療法最被推崇，作為一種主要的“無所不能”的治療手段，在至少2500年內(nèi)被狂熱地忠實(shí)地實(shí)踐著。從十二世紀(jì)的一首廣泛流傳的歌謠中，可見一斑。,身體放血改新顏提神醒腦又亮眼思維清晰無悲愁運(yùn)動(dòng)內(nèi)臟益睡眠聽力敏銳精神旺聲音洪亮每一天,HIPPOCRATES460377,BC,英雄豈止流血在戰(zhàn)場(chǎng),1799年12月68歲12日,冒大雪巡視其種植園,10001500,喉嚨疼痛。13日，繼續(xù)冒雪巡視。14日,病情加重,呼吸困難。放血治療管家放血1214盎司私人醫(yī)生放血202040盎司會(huì)診名醫(yī)放血32盎司合計(jì)124126盎司OUNCES2210去世。124126盎司3,572ML人體血容升體重KGX78華盛頓體重100KG357L/7L51,半天失血一半,華盛頓17321799美國(guó)第一任總統(tǒng),古羅馬斗劍士在比斗前飲血，希望從中獲得勇氣和力量。中國(guó)人和日本人則認(rèn)為喝動(dòng)物血對(duì)人體十分有益。,今天的遺跡,今天，我們依然可以看到放血時(shí)代殘留下的一些遺跡。如理發(fā)行業(yè)的標(biāo)志物紅白條紋。從前，理發(fā)師是主要的放血療法實(shí)踐者，在放血時(shí)患者手握紅白條紋小木棍，白色代表繃帶紅色代表血液。醫(yī)學(xué)期刊柳葉刀的名稱也是來源于放血療法的主要工具。,,,血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn),英國(guó)醫(yī)生HARVEY早在1616年從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到血液在體內(nèi)按一定途徑運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過反復(fù)研究，1628年、1651年他連續(xù)發(fā)表了血液循環(huán)的論文，使人們了解到體內(nèi)血液是按一定途徑運(yùn)動(dòng)的理論，為后來的輸血奠定了基礎(chǔ)，也啟發(fā)了向血管內(nèi)注射藥物治病的設(shè)想。,威廉哈維公元1578～公元1657英國(guó)醫(yī)學(xué)家,開創(chuàng)動(dòng)物輸血先河,1665年，英國(guó)牛津大學(xué)年輕的生理學(xué)家和醫(yī)生理查羅維爾（RICHARDLOWER）首次進(jìn)行了動(dòng)物間輸血試驗(yàn)。這位英國(guó)科學(xué)家先將一只狗放血至瀕死狀態(tài)，再用鵝毛管將健康狗動(dòng)脈與瀕死狗靜脈相連接，受血狗竟奇跡般的起死回生，證明了輸血能夠挽救生命。,動(dòng)物血輸給人類的嘗試,1667年11月23日，勞爾受英國(guó)皇家協(xié)會(huì)邀請(qǐng)為一名22歲的自覺“不平衡”、“腦子有熱”而志愿通過輸血以改變其行為的男子輸人了少量的羊血，勞爾將羊的頸動(dòng)脈與人的肘靜脈連接，輸血后病人無任何不良反應(yīng)，6天后病人在英國(guó)皇家協(xié)會(huì)報(bào)告了他的自我感覺，震動(dòng)了當(dāng)時(shí)的社會(huì)。同一年法國(guó)御醫(yī)DENYS用同樣方法將羊血輸給一位16歲男孩取得成功。12月19日晚6點(diǎn)，丹尼斯將280ML的小牛血輸入瘋病患者莫里體內(nèi)。不幸的是，莫里在接受第三次輸血時(shí)死亡。死者家屬將之告上法庭。10年后，法國(guó)議會(huì)、英國(guó)皇家學(xué)會(huì)相繼禁止在人體作輸血試驗(yàn)，隨后羅馬也禁止輸血。從此這一轟動(dòng)世界的輸血療法被冷落了一個(gè)半世紀(jì)。,人與人之間的輸血,有關(guān)人體輸血的最早記載是15世紀(jì)初，羅馬教皇英諾圣特病危，群醫(yī)束手無策，意大利米蘭有位叫卡魯達(dá)斯的醫(yī)生提出只有為教皇直接輸入童男的熱血才能挽救其生命。他殘忍地割開了3位10余歲男孩的血管，讓鮮紅的血液流入銅質(zhì)的器皿內(nèi)，將許多名貴的藥草溶于血液中，用手工制造的粗大針頭將血液注入教皇的血管中，教皇立即感到胸悶窒息而慢慢地死去。雖然從現(xiàn)代觀點(diǎn)來看，這樣的輸血無異于謀殺，但畢竟是開了人類輸血之先河。18171818年，英國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生布倫道爾先在動(dòng)物間輸血實(shí)驗(yàn)取得成功，而后自行設(shè)計(jì)了一套輸血器材，把健康人（丈夫）血輸給大出血的產(chǎn)婦。11例實(shí)驗(yàn)中5例成活，引起了醫(yī)學(xué)界的轟動(dòng)。以后他又創(chuàng)造了重力輸血器，成為直接輸血的先驅(qū)。半個(gè)世紀(jì)后，英國(guó)醫(yī)生LISTER首次采用了器具消毒法，對(duì)防止輸血感染意義重大。,,JAMESBLUNDELL17701878,輸血器具的發(fā)明,1908年3月，卡雷爾博士的助手蘭伯特（ADRIANVSLAMBERT）博士的女兒降生后數(shù)天，出現(xiàn)原因不明的口鼻持續(xù)滲血，絕望的蘭伯特想到了卡雷爾博士正在從事的血管吻合術(shù)研究。深夜，蘭伯特和他的兄弟們趕到卡雷爾家，將他從睡夢(mèng)中喚醒?？ɡ谞栃⌒牡姆蛛x出蘭伯特左手的橈動(dòng)脈，將它和嬰兒身上唯一可利用的腘靜脈吻合在一起，經(jīng)過幾次失敗后，手術(shù)終于成功。嬰兒獲救了，蘭伯特的手部循環(huán)也恢復(fù)良好沒有癱瘓的跡象。滿心感激的蘭伯特妻子致信洛克菲勒研究中心，感激他們資助了卡雷爾博士的研究。信件立刻被轉(zhuǎn)給了各大報(bào)社，引起了巨大哄動(dòng)，卡雷爾迅速成名。而他所創(chuàng)立的血管吻合術(shù)，一時(shí)之間也成為輸血療法中的被競(jìng)相模仿的技術(shù)手段，雖然很難掌握。卡雷爾還與飛行家林白共同發(fā)明了通過體外循環(huán)支持器官的裝置。因此于1912年榮獲諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,卡雷爾（ALEXISCARREL）18731944紐約洛克菲勒醫(yī)學(xué)研究所的法國(guó)外科醫(yī)生,血型的發(fā)現(xiàn),KARLLANDSTEINER186819431930年被授予諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。為了紀(jì)念他，世界衛(wèi)生組織、紅十字會(huì)與紅新月會(huì)國(guó)際聯(lián)合會(huì)、國(guó)際獻(xiàn)血組織聯(lián)合會(huì)、國(guó)際輸血協(xié)會(huì)將2004年6月14日（卡爾蘭茨泰納生日）定為第一個(gè)“世界獻(xiàn)血日”。,1901年，維也納的一位年青病理學(xué)家，美籍奧地利奧地科學(xué)家、免疫學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生蘭士臺(tái)納發(fā)現(xiàn)了人類ABO血型。這得從1900年說起，在一次研究中，蘭士臺(tái)納發(fā)現(xiàn)不同人之間的血液混合時(shí)，有時(shí)候血細(xì)胞會(huì)發(fā)生凝聚現(xiàn)象。為此他寫了一篇論文討論此現(xiàn)象究竟是由于細(xì)菌污染還是由于個(gè)體間差異引起，緊接著他設(shè)計(jì)了一系列精巧的實(shí)驗(yàn)，抽取了自己和助手們的血液，靜置到血漿和紅細(xì)胞分離后，將它們分開。然后在一系列試管中，將血漿和其他所有人的紅細(xì)胞混合，觀察結(jié)果。蘭士臺(tái)納發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以分為三種情況。被標(biāo)記為A組的血漿可以引起標(biāo)記為B組的紅細(xì)胞凝聚，反之也然，既B的血漿可引起A的紅細(xì)胞凝聚，但蘭士臺(tái)納本人的紅細(xì)胞與標(biāo)記為A、B的血漿混合后都不凝聚，但他的血漿卻可以將A和B組的紅細(xì)胞都凝聚。起初他稱第三種類型為C，后來不知什么原因，他將其改稱為O。這就是今日幾乎人人皆知的ABO血型系統(tǒng)的來源。兩年后，蘭士臺(tái)納的同事在更大規(guī)模的一次交叉實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了AB型，人類最基本的血型系統(tǒng)的研究到此既告一段落。1927年，蘭德斯泰納與美國(guó)免疫學(xué)家菲利普列文共同發(fā)現(xiàn)血液中的M，N和P因子，導(dǎo)致此后MNSS血型系統(tǒng)的發(fā)展。1940年，蘭德斯泰納和英國(guó)醫(yī)師威納（WIENER）又共同發(fā)現(xiàn)了血液中的RH因子。,交叉配血,蘭士臺(tái)納意識(shí)到所謂輸血綜合癥接受輸血的病人有時(shí)候會(huì)發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腎臟劇痛、黑尿甚至死亡，正是因?yàn)槿祟愑胁煌难?，而某些血型之間彼此不能相容，才導(dǎo)致了這一切，他將此寫入科研論文中。但蘭士臺(tái)納過于內(nèi)向，以至于這項(xiàng)重大成果，外科學(xué)界幾乎沒有人知道，只有紐約的奧藤伯格博士（REUBENOTTERNBERG）看到他的論文后，率先在輸血前進(jìn)行血型匹配，從而避免了輸血綜合癥。,血液抗凝血庫的建立,為改進(jìn)輸血，使受血者能輸入全血，英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生HICKS首次使用磷酸鈉抗凝劑，隨后瑞士生理學(xué)教授ARTHUS改用草酸鹽作抗凝劑，最終選擇了無毒的檸檬酸鹽。18世紀(jì)至19世紀(jì)中葉，HEWSON發(fā)現(xiàn)了中性鹽的抗凝作用，并作過多種試驗(yàn)，因毒性大，未能應(yīng)用。20世紀(jì)初，HUSTIN提出枸櫞酸加葡萄糖稀釋血液。1915年紐約馬爾他西奈山醫(yī)院的外科醫(yī)生LEWISOHN博士發(fā)現(xiàn)02的檸檬酸既可以防止血液凝固又對(duì)人體無害。后于1943經(jīng)LOUTIT和MOLLISON研制成ACD,使用至今，為血庫系統(tǒng)的建立奠定了基礎(chǔ)。,理查德萊文森（RICHARDLEWISOHN）18751961,自體血回輸,早在1818年布倫道爾就曾為1例產(chǎn)后大出血的婦女回輸了收集的自身血液而獲得了成功。1874年HIGHMORE將此輸血方法廣泛用于產(chǎn)后出血的治療，并首次提出了術(shù)中自體血回輸這一新的輸血方式。在自體輸血的早期18741965年是使用簡(jiǎn)單的血液收集器，用紗布過濾后即回輸。19651970年克萊本夫等設(shè)計(jì)了第二代收集器BENTLEYATS100，它有可裝卸的儲(chǔ)血器、濾器、管道及吸引器等和固定的滾壓式血泵。該裝置比較復(fù)雜，有產(chǎn)生氣栓的缺點(diǎn)，需有專人管理。19701976年第三代產(chǎn)品SORENSON自體輸血器問世，該輸血器有一塑料圓桶，內(nèi)有2升的儲(chǔ)血袋并附有抽吸管、兩個(gè)濾網(wǎng)和吸頭。用吸管抽吸塑料桶以產(chǎn)生負(fù)壓，借此使血液流人儲(chǔ)血袋，取出儲(chǔ)血袋即可回輸。80年代后第四代產(chǎn)品HAEMONETICSCELLSAVER裝置問世，它包括旋轉(zhuǎn)泵、儲(chǔ)血器、離心器和清洗器4個(gè)部分。,,成分輸血,從20世紀(jì)50年代初期開始，陸續(xù)發(fā)明了從血液中分離紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的技術(shù)，采取“缺什么補(bǔ)什么”的原則，使臨床輸血更加科學(xué)合理。,經(jīng)血傳播疾病的篩查與病毒滅活,1947年美國(guó)開始檢測(cè)獻(xiàn)血者梅毒1971年檢測(cè)乙型肝炎病毒表面抗原（HBSAG）1985年檢測(cè)艾滋病病毒抗體（HIV1）1992年檢測(cè)HIV1/2抗體1989年檢測(cè)人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒（HTLV1）抗體1990年檢測(cè)丙型肝炎病毒HCV抗體1999年開始采用核酸擴(kuò)增技術(shù)（NAT）檢測(cè)HIV和HCV，2003年用NAT檢測(cè)西尼羅病毒（WNV）。2004年開始檢測(cè)血小板中的微生物。在世界部分地區(qū)已經(jīng)應(yīng)用亞甲藍(lán)光化學(xué)方法滅活血漿中的病毒；其他血液成分中的病毒滅活正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)?？梢哉f，今天的血液是干凈的、安全的。,,白求恩中國(guó)輸血的先驅(qū),1938年6月，白求恩在五臺(tái)縣松巖口軍區(qū)后方醫(yī)院第一次講授了輸血技術(shù)。1939年元旦之后，在靈丘縣楊家莊醫(yī)院組織建立了一支自愿義務(wù)獻(xiàn)血隊(duì)。每天都有十幾名群眾在醫(yī)院等候獻(xiàn)血，隨抽隨輸，充分保證了手術(shù)用血，白求恩譽(yù)之為“人民血液銀行”,易見龍中國(guó)血庫第一人,美國(guó)醫(yī)藥助華會(huì)經(jīng)兩年籌備，1943年正式捐贈(zèng)1944年7月12日血庫在金碧路昆華醫(yī)院開幕典禮血庫設(shè)備及凍干血漿制備技術(shù)處當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)最前沿血漿療法在滇西戰(zhàn)役中初顯效力1944年秋，一軍醫(yī)報(bào)告，在戰(zhàn)地急救中接受過血漿輸注的傷兵“只有百分之一不治而死。凡得血漿救治之士兵無一不頌血漿之偉大”（ABMAC1944）,（19042003）,

簡(jiǎn)介：慢性髓性白血病,CHRONICMYELOGENOUSLEUKEMIA,,目錄,1,2,3,疾病定義疾病特點(diǎn)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制自然病程,慢性髓性白血病概述,疾病定義,什么是慢性髓性白血病慢性髓性白血病是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增殖形成的惡性腫瘤，亦稱慢粒。,疾病特點(diǎn),疾病進(jìn)程慢；外周血粒細(xì)胞顯著增加伴成熟障礙；嗜堿性粒細(xì)胞增多；脾大；絕大多數(shù)PH染色體和/或BCRABL基因陽性；多因急變死亡。,流行病學(xué),CML占成人白血病的15；全球年發(fā)病率為16/10萬～2/10萬人；國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示年發(fā)病率為036/10萬～055/10萬人；,發(fā)病機(jī)制,費(fèi)城染色體是由人體第9號(hào)和第22號(hào)染色體長(zhǎng)臂之間，相互交換基因而形成的一種截短的22號(hào)染色體（BCRABL融合基因）。,,,,基因交換BCRABL融合基因癌蛋白激活多條信號(hào)通路造血細(xì)胞異常增殖CML,自然病程,69個(gè)月,56年,36個(gè)月,自然病程,慢性期（CP）外周血或骨髓中原始細(xì)胞3）（00413X嗜酸性粒細(xì)胞X100臨床指導(dǎo)意義低危≤780中危7811480高危1480,預(yù)后評(píng)估,EUTOS積分公式脾臟大小4嗜堿性粒細(xì)胞7臨床指導(dǎo)意義低?！?7高危87,鑒別診斷,CML需與類白血病反應(yīng)、骨髓纖維化（MF）、慢性粒單核細(xì)胞白血?。–MML）及其他原因引起的脾大等疾病鑒別。,鑒別診斷,主要鑒別依據(jù)CML特征性血象和骨髓象PH染色體和（或）BCRABL融合基因陽性,鑒別診斷,類白血病反應(yīng)以下特點(diǎn)有助于鑒別多有原發(fā)病如感染、惡性腫瘤等的臨床表現(xiàn)。中性粒細(xì)胞常有中毒顆粒和空泡。主要鑒別點(diǎn)是類白血病反應(yīng)的NAP反應(yīng)強(qiáng)陽性，而慢粒常為陰性。,鑒別診斷,骨髓纖維化以下特點(diǎn)有助于鑒別骨髓纖維化的白細(xì)胞計(jì)數(shù)比慢粒低，大多不超過30XI09／L；血液中幼稚粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)較低，NAP反應(yīng)大多增高，紅細(xì)胞異形較明顯，淚滴形紅細(xì)胞多見；骨髓活檢示纖維組織增生較明顯；PH染色體陰性。,鑒別診斷,慢性粒單核細(xì)胞白血病以下特點(diǎn)有助于鑒別PH染色體陰性；骨髓增殖性特點(diǎn)有異常單核細(xì)胞增生，且這種細(xì)胞有浸潤(rùn)的特征。,慢性髓性白血病治療,診療歷史治療目標(biāo)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療選擇,診療歷史,治療目標(biāo),CML治療目標(biāo)盡可能減少患者體內(nèi)白血病細(xì)胞（BCRABL）負(fù)荷。,注黑點(diǎn)代表患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),治療選擇,治療選擇,化學(xué)治療1、白消安（馬利蘭）2、羥基脲（HU）,化學(xué)治療,白消安（馬利蘭）烷化劑的一種，起效慢，后作用長(zhǎng)。用藥過量或敏感者小劑量運(yùn)用會(huì)造成嚴(yán)重的骨髓抑制，且恢復(fù)慢，現(xiàn)已少用。,化學(xué)治療,羥基脲（HU）是最基礎(chǔ)的治療方法，長(zhǎng)期維持口服羥基脲，能夠保持白白細(xì)胞在正常水平，使脾臟縮小，但是不能獲得分子生物學(xué)緩解。故該藥物不能阻止慢粒急變。羥基脲治療，患者中位生存期為582個(gè)月。,干擾素,第一個(gè)能使CML患者達(dá)到遺傳學(xué)緩解的藥物；長(zhǎng)期應(yīng)用可獲得細(xì)胞遺傳學(xué)緩解只能緩解不能治愈，需終生不斷用藥；副作用比較大，患者用干擾素期間可能無法工作；療效不佳，只對(duì)少數(shù)患者有效。,干擾素,適用人群TKI耐藥、不耐受且不適合ALLOHSCT的CML慢性期患者；各種原因暫時(shí)無法應(yīng)用TKI治療的或無法堅(jiān)持長(zhǎng)期使用TKI的慢性期患者。,異基因造血干細(xì)胞移植（ALLOHSCT）,唯一有機(jī)會(huì)治愈CML的治療方案雖然干細(xì)胞移植是唯一有機(jī)會(huì)治愈CML的治療方案，但由于受許多限制因素的影響，使得干細(xì)胞移植逐步被TKI所取代。,異基因造血干細(xì)胞移植（ALLOHSCT）,限制性因素供者來源的限制；費(fèi)用昂貴；移植風(fēng)險(xiǎn)大；移植初期生存質(zhì)量不高，23年內(nèi)不可工作及正常生活；患者年齡的限制（許多中心限制在65歲之前）；,異基因造血干細(xì)胞移植（ALLOHSCT）,適用人群1、新診斷的兒童和青年CML患者；2、慢性期患者如果SOKAL評(píng)分高危而歐洲骨髓移植登記組（EBMT）移植風(fēng)險(xiǎn)積分≤2，且有HLA相合供者，可選擇一線ALLOHSCT治療；,異基因造血干細(xì)胞移植（ALLOHSCT）,適用人群3、對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的伊馬替尼治療失敗的慢性期患者，可根據(jù)患者的年齡和醫(yī)院考慮行ALLOHSCT；4、在伊馬替尼治療中任何時(shí)候出現(xiàn)BCRABL基因T315I突變的患者，首選ALLOHSCT；,異基因造血干細(xì)胞移植（ALLOHSCT）,適用人群5、對(duì)第二代TKI治療反應(yīng)欠佳、失敗或不耐受的所有患者更換第二代TKI6個(gè)月后仍未獲得主要遺傳學(xué)反應(yīng)者，其12個(gè)月獲得MCYR以及長(zhǎng)生存的可能性明顯降低，應(yīng)今早考慮ALLOHSCT；6、加速期及急變期的患者。,靶向治療,甲磺酸伊馬替尼（IM）二代TKI,靶向治療,甲磺酸伊馬替尼（IM）藥物簡(jiǎn)介是第一個(gè)作用于CML的靶向藥物。作用機(jī)制是通過阻斷ATP結(jié)合位點(diǎn)選擇性抑制BCRABL蛋白的酪氨酸激酶的活性，抑制細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡。,靶向治療,甲磺酸伊馬替尼（IM）適用人群,靶向治療,二代TKI主要的藥物有尼洛替尼（NILOTINIB）、達(dá)沙替尼（DASATINIB），博舒替尼（BOSUTINIB）。,靶向治療,二代TKI尼洛替尼,靶向治療,二代TKI達(dá)沙替尼,達(dá)沙替尼能夠與BCRABL活化及失活的構(gòu)象均結(jié)合，而伊馬替尼與尼洛替尼僅與其失活構(gòu)象結(jié)合，且對(duì)BCRABL激酶的抑制能力是伊馬替尼的325倍。能夠抑制除T315I外，包括BCRABL、SRC家族在內(nèi)的多種酪氨酸激酶（右圖）；,靶向治療,二代TKI博舒替尼,加速/急變期治療,首選伊馬替尼（600800MG/L）,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：血壓管理與臨床實(shí)踐201710安泰社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座,,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科CARDIOLOGY,UNIONHOSPITAL,FUJIANMEDICALUNIVERSITY福建省心臟醫(yī)學(xué)中心FUJIANHEARTMEDICALCENTER葉明芳YEMINGFANG,高血壓日,1998年起每年10月8日為中國(guó)高血壓日世界高血壓聯(lián)盟自2005年起每年5月17日為世界高血壓日,,,,我國(guó)高血壓“三率”變化,人群高血壓的知曉率、治療率及控制率比較（）,高血壓防控任重道遠(yuǎn)我們?yōu)橹^斗,我國(guó)高血壓患病率275，約30億人群，其中15億未發(fā)現(xiàn),,83（25億）血壓未達(dá)標(biāo),高血壓發(fā)病率,高血壓前期流行病學(xué)情況各國(guó)高血壓前期患病率,美國(guó)30,葡萄牙133（13歲在校青少年）,日本33,韓國(guó)316,印度3835,中國(guó)395％,中國(guó)慢性病前瞻性研究（CKB研究）組對(duì)50萬人高血壓調(diào)查的結(jié)果表明，有395的居民為高血壓前期。,120/80MMHG,120129/8084MMHG,130139/8589MMHG,弗明漢心臟研究不同年齡、血壓狀況人群演變?yōu)楦哐獕旱?年觀察,年齡,高血壓前期向高血壓的演變,高血壓前期,,JNC7血壓分級(jí)正常血壓,,發(fā)生百分率,對(duì)61個(gè)前瞻性觀察研究進(jìn)行薈萃分析，共入選100萬成年人基線時(shí)無血管疾病記錄，隨訪1270萬人年,LEWINGTONS,ETALLANCET200236019031913,血壓每升高20MMHG，心血管風(fēng)險(xiǎn)倍增,降壓治療是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要手段,LEWINGTONS,ETALLANCET2002,360934919031913,血壓下降幅度與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，每1MMHG的下降都意味著生命的挽救,NEJM高血壓領(lǐng)域的那些里程碑試驗(yàn),早期降壓臨床試驗(yàn),1963年美國(guó)VETERANSADMINISTRATIONVA合作研究組開展最早的降壓臨床試驗(yàn)VA1，由，共納入143名男性，入選標(biāo)準(zhǔn)為舒張壓在115129MMHG范圍內(nèi)。通過三藥聯(lián)合治療，試驗(yàn)組研究對(duì)象相較于安慰劑組，心血管事件發(fā)生率明顯降低。VA2將研究樣本擴(kuò)大到380名，入選舒張壓在90114MMHG范圍內(nèi)的研究對(duì)象，驗(yàn)證了之前的研究結(jié)果。兩次臨床試驗(yàn)提示降壓治療的重要性，但是對(duì)于無癥狀的血壓升高者，是否需要進(jìn)行降壓治療在當(dāng)時(shí)還存在爭(zhēng)議。,降壓重要性及必要性的確立獲得殺手稱號(hào),1972年美國(guó)國(guó)家高血壓教育項(xiàng)目將高血壓稱為“沉默的殺手”，強(qiáng)調(diào)血壓升高的危險(xiǎn)性及高血壓治療的重要性。但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)于兩次VA試驗(yàn)的結(jié)果并不完全信服，因此，研究者開展了HDFP研究，旨在解決臨床醫(yī)生的顧慮。此研究納入11000名研究對(duì)象，同時(shí)納入了男性和女性，舒張壓標(biāo)準(zhǔn)為大于90MMHG。試驗(yàn)組為STEPPEDCARESC，要求研究對(duì)象到規(guī)定的地點(diǎn)進(jìn)行降壓干預(yù)，且有降壓目標(biāo)。對(duì)照組為REFERREDCARERC，保持研究對(duì)象原有降壓治療狀態(tài)（有干預(yù)或者無干預(yù)），無預(yù)設(shè)的干預(yù)地點(diǎn)和降壓目標(biāo)。對(duì)于SC組，隨訪5年之后，567的人舒張壓降至90MMHG以下，而RC組中只有337的人舒張壓降至90MMHG以下。SC組相對(duì)于RC組，死亡率下降17。同期，在國(guó)際上分別開展了AUSTRALIANTHERAPEUTIC、EUROPEANWORKINGPARTY和MRC研究，對(duì)照組均給予安慰劑，結(jié)果表明合理的血壓控制可以減少心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療的重要性被進(jìn)一步強(qiáng)化。,降壓重要性及必要性的確立,1990年代開展的HOT臨床試驗(yàn)納入了18790名研究對(duì)象，同樣以舒張壓的降低為目標(biāo)，并且將降壓目標(biāo)值細(xì)分為90、85和80MMHG，雖然三組之間主要心血管事件沒有顯著差異，但是研究結(jié)果表明將舒張壓降至90MMHG以下是非常必要的。所以，多個(gè)臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明降壓的重要性，對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓治療刻不容緩。,18,舒張壓降低,卒中,冠心病,冠心病和卒中事件降低比例,治療前舒張壓,冠心病,研究數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95CI）,治療前舒張壓,卒中,研究數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95CI）,LAWMR,ETALBMJ2009338B1665,降低舒張壓使患冠心病和卒中患者獲益,治療組更好對(duì)照組更好,治療組更好對(duì)照組更好,卒中,冠心病,冠心病和卒中事件降低比例,,,051015,0,10,20,30,40,50,60,70,80,治療組更好安慰劑組更好,7079,6069,5059,7079,6069,5059,舒張壓降低MMHG,冠心病,卒中,05071142,收縮壓更重要,1985年到1991年開展的SHEP研究第一次將降壓治療的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象轉(zhuǎn)移到收縮壓上。研究樣本量為4736，納入的研究對(duì)象需要收縮壓在160219MMHG范圍內(nèi)，同時(shí)舒張壓小于90MMHG。隨訪2年之后，干預(yù)組與對(duì)照組之間收縮壓平均差值達(dá)到13MMHG，同時(shí)干預(yù)組卒中風(fēng)險(xiǎn)降低36，復(fù)合終點(diǎn)結(jié)局（非致死性心梗、冠心病死亡和心衰）風(fēng)險(xiǎn)降低33。,收縮壓更重要,隨后在歐洲開展的SYSTEUR臨床試驗(yàn)納入收縮壓在160219MMHG范圍內(nèi)，同時(shí)舒張壓小于95MMHG的研究對(duì)象，中期分析時(shí)即發(fā)現(xiàn)干預(yù)組較安慰劑組卒中風(fēng)險(xiǎn)降低42、心衰和心梗風(fēng)險(xiǎn)降低25，該試驗(yàn)也因此被提前終止。同期STOP研究同時(shí)納入了收縮壓和舒張壓均升高的研究對(duì)象，經(jīng)2年隨訪后，干預(yù)組的心血管死亡、心?；蜃渲械娘L(fēng)險(xiǎn)降低38。基于1980年代到1990年代的研究證據(jù)，收縮壓也被認(rèn)為是降壓治療的重要靶標(biāo)。所以在1993年JNC5更新高血壓的降壓目標(biāo)值時(shí)，將標(biāo)準(zhǔn)定為舒張壓90MMHG，收縮壓140MMHG。,倫理,在研究的最開始，當(dāng)我們還不清楚降壓是否可以獲益時(shí)，對(duì)對(duì)照組給予安慰劑是合理的。但是隨著高血壓治療證據(jù)的積累，越來越多的證據(jù)表明降壓可以降低高血壓患者的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，如果對(duì)對(duì)照組還是僅給予安慰劑就會(huì)出現(xiàn)倫理問題。因?yàn)橥瑫r(shí)考慮受試者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，僅給予對(duì)照組安慰劑是不符合受試者的利益最大化原則的。2000至2007年HYVET研究?jī)H納入了年齡在80歲以上的研究對(duì)象，因?yàn)榧韧鶎?duì)于這部分人群的研究報(bào)道較少，降壓治療的有效性尚不明確，故研究者仍然對(duì)對(duì)照組給予安慰劑。但是研究結(jié)果同樣為陽性，降壓可以降低此類高血壓人群21的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，認(rèn)為在所有年齡階段的高血壓人群中開展降壓治療是必要的，同時(shí)安慰劑的使用也變得更加謹(jǐn)慎。,降壓目標(biāo)值的選擇140MMHGOR120MMHG,近10年來開展的高血壓治療臨床試驗(yàn)旨在解決的主要問題是確定降壓的起始值或降壓的目標(biāo)值。1990年代進(jìn)行的HOT研究提示舒張壓降的越低，人群獲益越大。但這是基于亞組分析的結(jié)果，需要進(jìn)行驗(yàn)證，于是ACCORD研究。,降壓目標(biāo)值的選擇140MMHGOR120MMHG,ACCORD研究中研究對(duì)象分為強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)值收縮壓小于120MMHG）和正常降壓組目標(biāo)值收縮壓小于140MMHG。到試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，雖然強(qiáng)化降壓組的平均收縮壓值比正常降壓組低14MMHG，但是主要的心血管結(jié)局（心血管死亡、心梗和卒中）之間沒有明顯差異。同時(shí)值得注意的是，在強(qiáng)化降壓組中，受試者還表現(xiàn)出更強(qiáng)的藥物副作用。提示強(qiáng)化降壓的目標(biāo)值可能不是降壓的合理目標(biāo)值。,降壓目標(biāo)值的選擇140MMHGOR120MMHG,而在2015年發(fā)表的SPRINT研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)值收縮壓小于120MMHG）相較于正常降壓組（目標(biāo)值收縮壓小于140MMHG）,心血管事件率和死亡率明顯降低，該臨床試驗(yàn)因此提前終止。,降壓目標(biāo)值的選擇140MMHGOR120MMHG,ACCORD和SPRINT試驗(yàn)結(jié)果的不同可能主要是因?yàn)閮裳芯考{入的人群不一致，SPRINT研究剔除了患有糖尿病或有卒中病史的研究對(duì)象，而ACCORD研究并沒有剔除糖尿病患者。后期還需要對(duì)SPRINT的研究結(jié)果進(jìn)入深入分析和驗(yàn)證才能考慮其是否可以改變當(dāng)前的降壓目標(biāo)值。參考文獻(xiàn)NENGLJMED2016375175666PMID27806228,指南降壓目標(biāo)值,全球第一部高血壓指南JNC1,,,2015年,2013年,,,,合并心血管疾病患者血壓降至130MMHG以下，有心血管結(jié)果獲益,薈萃分析包括1966年1月1日至2015年11月9日發(fā)表的降壓相關(guān)研究文獻(xiàn)，包括123項(xiàng)研究，共計(jì)613815例患者。提取有關(guān)研究特點(diǎn)和主要心血管疾病事件結(jié)果的匯總數(shù)據(jù)，包括心血管疾病時(shí)間，冠狀動(dòng)脈心臟疾病，中風(fēng)，心臟衰竭，腎功能衰竭和全因死亡率。使用逆方差加權(quán)的固定效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行匯集評(píng)估。按照基線時(shí)是否合并心血管疾病分層，事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨血壓下降而下降的情況相似,LANCET,20151223,,,,,,,SPRINT研究引發(fā)新一輪熱議強(qiáng)化降壓還是標(biāo)準(zhǔn)降壓更優(yōu),NENGLJMED201537322210316,SPRINT研究旨在探索高血壓人群的最佳降壓目標(biāo)，為隨機(jī)、單盲的多中心試驗(yàn)。納入9361例收縮壓大于≥130MMHG、年齡50歲以上的高血壓患者，而且至少包括一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素，但不包含有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊腎、終末期腎?。‥GFR20ML/MIN/173M2）人群將受試者隨機(jī)分入強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)收縮壓120MMHG）、標(biāo)準(zhǔn)降壓組（目標(biāo)收縮壓140MMHG）。主要復(fù)合終點(diǎn)包括心肌梗死（MI）、其他急性冠脈綜合征（ACS）、卒中、心衰或心血管死亡，實(shí)際平均隨訪326年,SPRINT研究結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓可帶來更顯著的臨床獲益,NENGLJMED201537322210316,,P＜0001,P0003,,,強(qiáng)化降壓組患者獲益顯著，研究于2015年9月份提前終止,SPRINT研究強(qiáng)化降壓組多種不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,致死性或危及生命的事件、導(dǎo)致重大或永久性殘疾事件、需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間，或重要醫(yī)學(xué)事件,NENGLJMED201537322210316,,,降壓的幅度,達(dá)標(biāo)的速度,降壓治療幅度和速度,早期降壓，早期保護(hù)更大程度降低未來發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),,正常血管老化,年齡,,早期檢測(cè)并成功干預(yù),完全損害,完全正常,血管壁,,,,,早期成功干預(yù),晚期干預(yù),,危險(xiǎn)因素作用下的血管老化,PETERMETALHYPERTENSION200954310,早期血壓控制對(duì)心血管結(jié)局的益處FEVER試驗(yàn)亞組分析YUQINGZHANG,XUEZHONGZHANG,LISHENGLIU和ALBERTOZANCHETTIFEVER研究組（中國(guó)北京和意大利米蘭）,早期達(dá)標(biāo)來自中國(guó)的證據(jù),1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)相比顯著降低卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn),FEVER試驗(yàn)共納入9711例接受過HCTZ6周治療的中國(guó)高血壓患者，隨機(jī)分為非洛地平和安慰劑組，隨訪5年根據(jù)第1、3、6個(gè)月血壓是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于1個(gè)月內(nèi)血壓未達(dá)標(biāo)患者3個(gè)月及6個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著低于未達(dá)標(biāo)患者，而全因死亡風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異,卒中事件,心血管事件,全因死亡,隨訪時(shí)間月,隨訪時(shí)間月,隨訪時(shí)間月,YUQINGZHANG,XUEZHONGZHANG,LISHENGLIU和ALBERTOZANCHETTIFEVER研究組中國(guó)北京和意大利米蘭,HR0672P00017,發(fā)生事件的患者比例,血壓達(dá)標(biāo)＜140/90MMHG；血壓未達(dá)標(biāo)＞140/90MMHG,發(fā)生事件的患者比例,HR0614P≤00001,發(fā)生事件的患者比例,HR0553P00007,治療1個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)與16月內(nèi)達(dá)標(biāo)相比顯著降低心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn),發(fā)生事件的患者比例,發(fā)生事件的患者比例,所有心血管事件,全因死亡,HR0651P00110,HR0493P00075,FEVER試驗(yàn)共納入9711例接受過HCTZ6周治療的中國(guó)高血壓患者，隨機(jī)分為非洛地平和安慰劑組，隨訪5年根據(jù)較早及較晚血壓控制進(jìn)行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于16月內(nèi)達(dá)標(biāo)患者，心血管死亡和卒中無顯著差異,YUQINGZHANG,XUEZHONGZHANG,LISHENGLIU和ALBERTOZANCHETTIFEVER研究組中國(guó)北京和意大利米蘭,隨訪時(shí)間月,隨訪時(shí)間月,早期1個(gè)月內(nèi)SBP/DBP＜140/90MMHG；晚期16個(gè)月內(nèi)SBP/DBP＜140/90MMHG,,感謝聆聽,

簡(jiǎn)介：艾滋病ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME，AIDS,溫州醫(yī)學(xué)院江凌翔,艾滋病獲得性免疫缺陷綜合征ACQUIREDIMMUNODEFICIENCYSYNDROME，AIDS艾滋病病毒人類免疫缺陷病毒（HUMANIMMUNODEFICIENCYVIRUS，HIV）,概述,病原學(xué),人免疫缺陷病毒HIV是本病的病原體。HIV主要感染CD4T淋巴細(xì)胞（通過GP120與CD4結(jié)合），也能感染其他多種細(xì)胞。,HIV顆粒,流行病學(xué),傳染源,AIDS病人和攜帶者是傳染源血液、體液（精液、陰道分泌物、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒體液中病毒顆粒含量從高到低依次為血漿或血清＞精液＞腦脊液＞唾液＞尿液,,具有傳染性的體液包括四種血液、精液、陰道分泌液和乳汁。不會(huì)傳播艾滋病病毒的體液糞便、尿液和嘔吐物。,傳播途徑,性接觸傳播約占70％80％經(jīng)血傳播①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻(xiàn)血員感染的傳播；④醫(yī)源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等）母嬰傳播經(jīng)胎盤、產(chǎn)道及哺乳等,高危人群,性亂者（男同性戀、娼妓與嫖客）靜脈藥癮者血友病、多次接受輸血或血制品者,發(fā)病機(jī)制,CD4T淋巴細(xì)胞破壞方式,病毒直接破壞HIV在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制時(shí)導(dǎo)致細(xì)胞溶解或破裂非感染細(xì)胞被感染細(xì)胞破壞受感染的CD4T淋巴細(xì)胞表面有包膜蛋白表達(dá)，它可與未感染的CD4T淋巴細(xì)胞的CD4分子結(jié)合，形成融合細(xì)胞使細(xì)胞膜通透性改變，細(xì)胞發(fā)生溶解破壞。骨髓干細(xì)胞破壞使CD4T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生減少免疫損傷游離的包膜蛋白可以和未感染的CD4T淋巴細(xì)胞相結(jié)合，作為介導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞毒作用的抗原，使CD4T細(xì)胞成為靶細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體的免疫攻擊而損傷。,臨床表現(xiàn),臨床分期,急性感染期無癥狀感染期艾滋病期,1急性感染期,感染HIV后24周，出現(xiàn)上感樣及單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)感染后24周，逐漸出現(xiàn)HIV抗體，期間為“窗口期”隨后血漿病毒載量明顯下降，CD4細(xì)胞數(shù)量回升（但仍低于感染前水平），而后呈進(jìn)行性減少癥狀的出現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間以及病毒載量與預(yù)后相關(guān)平均持續(xù)22天，可自行消退,2無癥狀感染期,多無任何癥狀和體征血漿病毒載量穩(wěn)定在較低水平（波動(dòng)很少超過1個(gè)對(duì)數(shù)值或10倍）CD4細(xì)胞數(shù)呈進(jìn)行性減少（降低速度為50100個(gè)/ΜL?年）平均持續(xù)8年（數(shù)月數(shù)年）,3艾滋病期,持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大PGL）艾滋病相關(guān)綜合征（ARS）病毒載量開始上升，CD4細(xì)胞減少速度明顯加快,PGL綜合征,艾滋病期,CD細(xì)胞計(jì)數(shù)200個(gè)/ΜL或出現(xiàn)一種以上艾滋病指征性疾病卡氏肺孢菌肺炎、卡波濟(jì)肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隱球菌腦膜炎、腸道隱孢子蟲病、巨細(xì)胞病毒感染、HIV相關(guān)性腦病、單純皰疹病毒感染、組織胞漿菌病、淋巴瘤、結(jié)核病、弓形蟲腦病、HIV相關(guān)性消瘦綜合征,各種機(jī)會(huì)性感染,呼吸系統(tǒng)肺孢子菌肺炎、CMVMTB鳥分枝桿菌、念球菌、隱球菌肺炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病腦,最常見的艾滋病指征性疾病最常見的威脅生命的機(jī)會(huì)性感染發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴(kuò)散效率均減少典型胸片肺門周圍間質(zhì)性浸潤(rùn)病原學(xué)診斷痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌,卡氏肺孢菌肺炎PCPPNEUMOCYSTISPNEUMONIA,,,消化系統(tǒng)白色念球菌食道炎、巨細(xì)胞病毒性食道炎、腸炎、沙門氏菌、痢疾桿菌等，鵝口瘡、食道炎、腸炎、潰瘍,,口腔鵝口瘡、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎皮膚帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎等。眼部巨細(xì)胞病毒性和弓形蟲性視網(wǎng)膜炎,尖銳濕疣,HPV感染,疣,帶狀皰疹,口腔真菌感染,,CMV導(dǎo)致口腔瘍，邊界充血，清晰，表面有白色分泌物,孢子絲菌病,真菌性角膜炎,腫瘤,卡波西肉瘤、惡性淋巴瘤等。,與人類皰疹病毒8型有關(guān)，可發(fā)生在HIV感染的各個(gè)階段，甚至在CD4細(xì)胞水平較高時(shí)可侵犯皮膚、黏膜、內(nèi)臟和淋巴結(jié),卡波西肉瘤KS，KAPOSI’SSARCOMA,,,,,淋巴結(jié)核,淋巴瘤,惡液質(zhì)表現(xiàn),艾滋病期,五種主要表現(xiàn)體質(zhì)性疾病即發(fā)熱、盜汗、體重下降，慢性腹瀉和易感冒等癥狀。全身淋巴結(jié)腫大外，艾滋病相關(guān)綜合征（ARS）。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染繼發(fā)腫瘤并發(fā)其他疾病如慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎,診斷,診斷依據(jù),流行病學(xué)史,診斷依據(jù),臨床表現(xiàn)高危人群存在下列情況兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上，應(yīng)考慮艾滋病的可能①體重下降10％以上；②慢性咳嗽或腹瀉1個(gè)月以上；③間歇性或持續(xù)發(fā)熱L個(gè)月以上；④全身淋巴結(jié)腫大；⑤反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性皰疹⑥口腔念珠菌感染,診斷依據(jù),實(shí)驗(yàn)室檢查1HIVL抗體檢查陽性標(biāo)準(zhǔn)為ELISA法連續(xù)2次陽性，經(jīng)免疫印跡法WB證實(shí)。2抗原檢查可用ELISA法檢測(cè)P24抗原。3病毒檢查從患者血漿或細(xì)胞分離HIV病毒或檢測(cè)HIVRNA。,治療,抗病毒治療藥物,核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）包括齊多夫定、雙脫胞苷及拉米夫定、司他夫定。非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）主要有NVP和EFV蛋白酶抑制劑（PI）包括英地那韋、利托那韋。,,可通過母嬰傳播的傳染病是A甲型病毒性肝炎B艾滋病C流行性腦脊髓膜炎D霍亂E細(xì)菌性痢疾答案B,,人類免疫缺陷病毒HIV在人體內(nèi)作用的靶細(xì)胞是ACD4T淋巴細(xì)胞BCD8T淋巴細(xì)胞CB淋巴細(xì)胞DNK細(xì)胞ECTL細(xì)胞答案A,,HIV與感染細(xì)胞膜上CD4分子結(jié)合的病毒刺突是AGP120BGP41CP24DP17EGP160答案A,,男，40歲，因反復(fù)機(jī)會(huì)性感染入院，檢查發(fā)現(xiàn)患者伴發(fā)卡波濟(jì)肉瘤，診斷應(yīng)首先考慮A先天性胸腺發(fā)育不全B腺苷脫氨酶缺乏癥CX性連鎖低丙球血癥D艾滋病E選擇性IGA缺乏癥答案D解析卡波濟(jì)肉瘤是HIV與人皰疹病毒8型共同感染所致，因此，該題應(yīng)選D。,,艾滋病患者肺部機(jī)會(huì)性感染最常見的病原體是2004A白色念珠菌B結(jié)核桿菌C皰疹病毒D巨細(xì)胞病毒E肺孢子蟲答案E2004,

簡(jiǎn)介：腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用,江軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院泌尿外科,腹腔鏡技術(shù)是目前外科學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一,1976年CORTESSI及同事應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診斷成人腹腔型隱睪。在泌尿外科的應(yīng)用限于盆腔淋巴清掃1991CLAYMAN進(jìn)行了第1例后腹腔鏡單純性腎切除術(shù)開創(chuàng)了腹腔鏡技術(shù)在泌尿手術(shù)應(yīng)用的先河。,腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用經(jīng)歷了艱難曲折,增加了費(fèi)用手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)手術(shù)并發(fā)癥增加醫(yī)生及病人的興趣降低泌尿外科手術(shù)難度較大，不能獲得如肝膽外科膽囊切除等手術(shù)的訓(xùn)練。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),微創(chuàng)或創(chuàng)傷小手術(shù)并發(fā)癥少恢復(fù)快切口小美觀但費(fèi)用仍較高,腹腔鏡在外科領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展加速了學(xué)科的交叉泌尿外科醫(yī)生面臨失去“家園”,CANUROLOGISTAFFORDTOIGNORETHEIRUROLOGICALHOMELANDANDTURNITINTOAFREEFORALLFRONTIERSAKTIDAS,THEFUTUREBECOMESTHEPRESENT,THEPRESENTTHEPASTANDTHEPASTTURNSINTOEVERLASTINGREGRETIFYOUDONOTPLANFORITTENNESSEEWILLIAMS,UROLOGICLAPAROSCOPYMUSTREMAINTHEREALMOFUROLOGISTS,1991年，WINFIELD等認(rèn)為可能至少有20種泌尿外科手術(shù)將來可用腹腔鏡操作完成。1995年，GILL等報(bào)道有26種泌尿外科手術(shù)可用腹腔鏡操作完成（包括臨床或?qū)嶒?yàn)室完成）,1993年那彥群教授等報(bào)道腹腔鏡腎切除術(shù)。（中華泌尿外科雜志，1993；31）1994北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京宣武醫(yī)院外科李漢忠等報(bào)告8例腹腔鏡切除腎上腺腫瘤。（中華外科雜志，1994；6）1994年中國(guó)人民解放軍第一Ｏ五醫(yī)院吳建斌腹腔鏡腎臟切除術(shù)（中華外科雜志199406）,腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用,腎上腺切除術(shù)，腎盂癌根治切除術(shù)，腎癌根治術(shù)，活體供腎取腎術(shù)。腎實(shí)質(zhì)、腎盂、輸尿管切開取石術(shù)。腎盂成形術(shù)，腎臟下垂固定術(shù)。腹膜后淋巴清掃術(shù)。膀胱頸懸吊，前列腺癌根治術(shù)，膀胱全切術(shù)。腎腫瘤剜出術(shù)。腎部分切除術(shù)。精索靜脈結(jié)扎術(shù)。腎蒂周圍淋巴剝離結(jié)扎。腎囊腫切除術(shù)。隱睪的下降固定術(shù)，手輔式腹腔鏡腎癌根治術(shù)。盆腔淋巴清掃術(shù)。移植術(shù)后淋巴囊腫引流術(shù),膀胱輸尿管吻合術(shù)，腸道尿流改道術(shù)。,腎盂癌及輸尿管癌全切,腎癌,腎上腺腺瘤,腎上腺V,腎蒂血管,乳糜尿淋巴管剝離術(shù),,親屬腎移植母子情深,腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù),TRANSPERITONEALLAPAROSCOPICTECHNIQUESRETROPERITONEALLAPAROSCOPICTECHNIQUESHANDASSITEDLAPAROSCOPICTECHNIQUES,RETROPERITONEALLAPAROSCOPICTECHNIQUES,手術(shù)步驟（一）,手術(shù)步驟（二）,HANDASSITEDLAPAROSCOPICTECHNIQUES,手術(shù)步驟（一）體位,手術(shù)步驟（二）,手術(shù)步驟（三）,COMPARISONDATAONHANDASSITEDLAPAROSCOPICNEPHRECTOMY,幾個(gè)值得考慮的外科問題,腫瘤大小腎上腺切除淋巴清掃標(biāo)本取出方式腫瘤切口種植,經(jīng)腹或經(jīng)后腹腔,BENEFITSOFHANDASSITEDLAPAROSCOPYVSRETROPERITONEALLAPAROSCOPICTECHNIQUES,同時(shí)具有開放及腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)容易掌握受腫瘤大小影響較小術(shù)者手感好標(biāo)本取出容易淋巴結(jié)清掃方便,手術(shù)并發(fā)癥,出血高碳酸血癥皮下氣腫膈肌損傷、氣胸腹膜損傷氣栓形成臟器損傷腸麻痹,,UROLOGICLAPAROSCOPYBLOSOMTHROUGHTHENURTURINGOFDEDICATEDUROLOGISTS,UROLOGISTSHAVEFOUNDTHEIRLOSSUROLOGICHOMELAND,謝謝,

簡(jiǎn)介：腰椎穿刺術(shù)LUMBARPUNCTURE,一、訓(xùn)練內(nèi)容及時(shí)間分配（共3學(xué)時(shí)）,,,簡(jiǎn)單介紹LF01036U腰椎穿刺訓(xùn)練模型2分鐘結(jié)合模型講授腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、穿刺點(diǎn)、準(zhǔn)備工作8分鐘老師演示腰椎穿刺術(shù)操作步驟25分鐘,,,以提問方式講授其臨床意義、注意事項(xiàng)5分鐘同學(xué)分組訓(xùn)練，2人一組，一人為術(shù)者、一人為助手；老師現(xiàn)場(chǎng)糾正錯(cuò)誤地方；同時(shí)反復(fù)播放腰椎穿刺術(shù)光盤110分鐘,二、準(zhǔn)備工作,（一）適應(yīng)癥,,,臨床懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭顱CT正常者；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需行腦脊液置換者臨床懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脫髓鞘疾病者臨床懷疑炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病者,,,臨床懷疑脊髓病變者臨床懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤性疾病者，如腦膜癌病臨床懷疑顱內(nèi)壓異常者脊髓造影鞘內(nèi)藥物治療,（二）禁忌癥,,,顱高壓有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者、懷疑后顱窩腫瘤者穿刺部位或附近有化膿性感染灶或脊椎結(jié)核者,,,血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者、血小板明顯減少或使用肝素等藥物進(jìn)行抗凝治療者休克，衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的患者開放性顱腦損傷術(shù)前,（三）操作前準(zhǔn)備工作,,,操作者清潔洗手，衣帽整齊，戴口罩器械準(zhǔn)備腰椎穿刺包及測(cè)壓管，無菌手套,治療盤（絡(luò)合碘，棉簽，膠布，2％利多卡因）等,,,模型準(zhǔn)備檢查腰椎穿刺模型是否能正常使用,實(shí)際操作中完成必要的醫(yī)療談話、簽字程序?qū)嶋H操作中向患者說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張，穿刺前囑其排空小便實(shí)際操作中對(duì)有藥物過敏史患者，需先做麻醉藥皮膚過敏試驗(yàn)實(shí)際操作中患者如有躁動(dòng)不安不能配合者，術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑,三、操作步驟,,,體位將模型按穿刺所需位置放置于訓(xùn)練操作臺(tái)上；臨床實(shí)際操作中，患者以左側(cè)臥于檢查床上，背部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形,,,體位或由助手立于術(shù)者對(duì)面，用一手挽住患者頭部，另一手挽住其雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針,,,穿刺點(diǎn)一般選擇第3～4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，即兩側(cè)髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處，有時(shí)也可在L4/5、L5/S1椎間隙進(jìn)行,,,消毒用絡(luò)合碘常規(guī)消毒皮膚23遍，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外消毒，直經(jīng)約15厘米，且第二遍范圍小于第一遍鋪巾及麻醉術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋無菌洞巾，以2利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉,,,穿刺術(shù)者以左手食指、中指固定穿刺部位皮膚，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺針前端從椎間隙之間，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，可有落空感（成人進(jìn)針深度約4～6CM，兒童2～4CM），緩慢拔出針芯，見無色透明液體流出表明穿刺成功,,,測(cè)壓當(dāng)見到無色透明液體即將流出時(shí)，立即接上測(cè)壓管，（臨床實(shí)際操作中，囑患者或由助手幫助將患者雙下肢緩慢伸直放松），測(cè)試并記錄腦脊液的壓力，此為初壓,,,腦脊液標(biāo)本收集用無菌試管留取腦脊液，根據(jù)需要做相應(yīng)化驗(yàn)。通常第一管不用于腦脊液常規(guī)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。顱內(nèi)壓增高時(shí)放液速度宜慢且不宜過多，2～3ML即可,,,留取腦脊液后再接測(cè)壓管測(cè)壓，此為終壓術(shù)畢將針芯插入，再一并拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)絡(luò)合碘消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定穿刺術(shù)后需向患者交待去枕平臥68小時(shí)，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反應(yīng),,,臨床實(shí)際操作過程中需反復(fù)詢問患者有無不適，觀察患者反應(yīng)術(shù)后避免打濕敷料，如有不適及時(shí)通知醫(yī)師整理穿刺包，清潔臺(tái)面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內(nèi)穿刺物及時(shí)標(biāo)記、送檢、處理及時(shí)完善操作記錄書寫,四、注意事項(xiàng),,,模擬訓(xùn)練所操作對(duì)象為模型，臨床實(shí)踐中給患者行腰椎穿刺時(shí)，應(yīng)該特別注意以下幾點(diǎn),,,嚴(yán)格無菌操作，避免蛛網(wǎng)膜下腔感染懷疑顱內(nèi)壓增高需行腰穿明確診斷者，應(yīng)備20甘露醇于床旁；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓，再留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢查，以防誘發(fā)腦疝,,,穿刺針進(jìn)入椎間隙后，如遇到阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進(jìn)針方向重新進(jìn)針腰穿失敗的主要原因通常是病人的體位沒有擺好，病人最好以左膝胸位側(cè)臥于硬板床上，以使椎間隙暴露充分,,,流出含血腦脊液時(shí)，必須區(qū)分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網(wǎng)膜下腔出血），可用連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血?jiǎng)t各管顏色依次變淡鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過程需緩慢，通常在10分鐘以上,,,壓腹試驗(yàn)如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可采用壓腹試驗(yàn)。令助手用手掌深壓模擬人腹部，腦脊液壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi),,,壓頸試驗(yàn)如要檢查椎管內(nèi)是否存在梗阻，可行壓頸試驗(yàn)（奎氏試驗(yàn)）。壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先做壓腹試驗(yàn)。令助手用手指壓迫一側(cè)頸靜脈1015秒后放松，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈,,,壓頸試驗(yàn)如腦脊液壓力迅速上升100200MMH2O以上，解除壓頸后又迅速下降至初壓水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢如在穿刺部位以上有椎管梗阻，壓頸時(shí)壓力不上升（完全梗阻），或上升、下降緩慢（部分梗阻），稱為壓頸試驗(yàn)陽性如壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對(duì)側(cè)上升正常，提示梗阻側(cè)的橫竇閉塞如有顱內(nèi)壓增高或懷疑后顱窩腫瘤者，禁行壓頸試驗(yàn),五、臨床意義,,,診斷性穿刺測(cè)定腦脊液壓力；檢查腦脊液的成分變化；注入造影劑或空氣，分別進(jìn)行脊髓造影以觀察脊髓腔的情況，或蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)的情況治療性穿刺注入藥物，或放出炎性腦脊液或血性腦脊液，如結(jié)核性腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血等,六、課堂提問或課后思考題,,,腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些腰椎穿刺不成功的原因有哪些如何處理什么是壓頸試驗(yàn)它的臨床意義是什么腰椎穿刺時(shí)流出血性腦脊液時(shí)可能的原因有哪些如何判斷與處理,謝謝,

簡(jiǎn)介：膿胸、肺部感染病人的護(hù)理,膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。,膿胸病人的護(hù)理,概述,1按病理發(fā)展過程分為急性和慢性膿胸按致病菌分化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸按波及范圍分全膿胸和局限性膿胸,致病菌,肺炎球菌、鏈球菌多見金黃色葡萄球菌（小兒多見）結(jié)核桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌厭氧菌、真菌,感染途徑,肺部炎癥直接浸及、肺膿腫破潰至胸膜腔臨近器官感染化膿性心包炎、縱隔膿腫胸部創(chuàng)傷繼發(fā)感染手術(shù)并發(fā)癥食管吻合口瘺、支氣管殘端瘺血行感染敗血癥,致病菌隨血流侵入胸膜腔,,,病理,滲出期膿液稀薄，呈漿液性，含白細(xì)胞和纖維蛋白纖維素期膿液粘稠，含膿細(xì)胞和大量纖維蛋白機(jī)化期毛細(xì)血管及炎性細(xì)胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機(jī)化，形成纖維板，構(gòu)成膿腔壁。,,急性膿胸,臨床表現(xiàn),發(fā)熱、脈快、氣促胸痛、乏力、食欲差咳嗽、咳痰、胸悶胸廓飽滿、肋間隙變寬、縱隔移位叩診濁音呼吸音減弱,病人發(fā)熱、咳嗽、胸痛等；胸片見胸腔積液或液氣平面；B超見液性暗區(qū)；胸穿液涂片見膿球，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。,診斷,治療原則,選擇有效抗生素徹底排凈膿液控制原發(fā)病灶,慢性膿胸,急性膿胸病程超過六周，膿腔壁堅(jiān)厚，膿腔容量已固定不變者，稱為慢性膿胸。,原因,就診過遲治療不當(dāng)異物存留原發(fā)病未處理特異病原菌存在,臨床表現(xiàn)和診斷,慢性全身中毒癥狀長(zhǎng)期低熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥氣促、咳嗽、咯膿痰肋間隙變窄、胸廓塌陷縱隔向患側(cè)移位杵狀指（趾）穿刺抽膿確診膿腔造影檢查X線、CT、B超、DSA、內(nèi)窺鏡檢查,治療原則,改善全身情況消滅病因和膿腔盡早使受壓肺復(fù)張,治療方法,改進(jìn)引流手術(shù)胸膜纖維板剝除術(shù)胸廓成形術(shù)胸膜肺切除,護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,病史情況、既往治療情況癥狀、體征營(yíng)養(yǎng)狀況各種檢查結(jié)果心理狀況等,護(hù)理問題,營(yíng)養(yǎng)障礙急性或慢性感染消耗低效性呼吸型態(tài)肺膨脹不全焦慮體溫過高感染性中毒反應(yīng)潛在并發(fā)癥支氣管胸膜瘺,護(hù)理措施,心理護(hù)理安定病人情緒，鼓勵(lì)樹立信心，積極配合治療。營(yíng)養(yǎng)支持囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素，易消化的飲食，多飲水，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。保持充分睡眠和休息以降低消耗。,護(hù)理措施,控制感染根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，選擇敏感有效的抗生素治療，并保持有效的血藥濃度。注意口腔及上呼吸道衛(wèi)生。保持引流通暢做好胸腔引流管的護(hù)理，保持有效引流。慢性膿胸當(dāng)膿腔明顯縮小，膿液不多，縱隔已固定后，可將閉式引流改為開放引流，開放性引流者局部應(yīng)保持清潔，按時(shí)更換敷料，妥善固定引流管，防止滑脫。引流管口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，防止發(fā)生皮炎。,護(hù)理措施,保持呼吸道通暢痰多者協(xié)助排痰和體位引流。支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位。對(duì)癥護(hù)理高熱者給予降溫，降溫時(shí)應(yīng)防止出汗過多而發(fā)生虛脫，鼓勵(lì)病人多飲水及時(shí)更換衣物，防止受涼。呼吸困難者給予氧氣吸入。胸痛劇烈者給予止痛劑。,護(hù)理措施,不同術(shù)式護(hù)理要點(diǎn)⑴胸膜纖維板剝除術(shù)①因手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后易發(fā)生大量滲血，且有剝破肺組織的可能，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、引流液的性狀和量以及有無氣體逸出。②保持引流管通暢，應(yīng)用負(fù)壓吸引時(shí)，注意保持持續(xù)負(fù)壓的有效性，使解除纖維層束縛的肺盡可能復(fù)張。③指導(dǎo)并督促病人每日做腹式深呼吸、有效咳嗽排痰、吹氣球、吸深呼吸訓(xùn)練器，促使肺充分膨脹，增加通氣量。,,⑵胸廓成形術(shù)①采取術(shù)側(cè)向下臥位。②患側(cè)胸廓用厚棉墊、胸帶加壓包扎34周左右，并按肋骨切除范圍，在胸廓下墊一硬枕或加沙袋13KG壓迫，以控制反常呼吸。并注意檢查加壓包扎的壓力是否合適，有無滲血。③采用腹式呼吸，減少胸廓活動(dòng)，減輕疼痛。④持續(xù)給氧35L/MIN，必要時(shí)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。⑶胸膜肺切除術(shù)術(shù)后按肺切除術(shù)護(hù)理,重點(diǎn)是觀察引流液的量及性質(zhì)并注意滲血情況。,護(hù)理措施,功能鍛煉胸廓成型術(shù)后，由于手術(shù)切斷某些肌群，特別是肋間肌功能受損，容易引起脊柱側(cè)彎及術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)障礙。要求病人采取正直姿勢(shì)，堅(jiān)持練習(xí)頭部前后左右回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；練習(xí)上半身的前屈運(yùn)動(dòng)及左右彎曲運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天開始上肢運(yùn)動(dòng)，如屈曲、旋轉(zhuǎn)、抬高上舉等，使之恢復(fù)到健康時(shí)的活動(dòng)水平。,肺結(jié)核外科治療的護(hù)理,外科治療是肺結(jié)核綜合治療的一個(gè)部分，術(shù)前術(shù)后必須應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物治療，防止和減少術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)核復(fù)發(fā)。外科治療方法有肺切除術(shù)、胸廓成形術(shù),肺切除術(shù)適應(yīng)癥,肺結(jié)核空洞厚壁空洞、張力空洞，巨大空洞、下葉空洞結(jié)核球大于2CM者，液化成為空洞，與肺癌鑒別困難，或并發(fā)肺癌毀損肺肺葉或全肺肺功能基本喪失，藥物治療無效，反復(fù)發(fā)生感染,4結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張狹窄致肺不張，擴(kuò)張可繼發(fā)感染5反復(fù)或持續(xù)咯血經(jīng)藥物治療無效，經(jīng)纖支鏡確定出血部位的病情危急者6其它病情變化胸廓成形術(shù)后仍有排菌，有條件手術(shù)者；診斷不確定的肺部腫塊陰影；原因不明的肺不張。,肺切除術(shù)禁忌癥,肺結(jié)核活動(dòng)期，癥狀重，血沉高；一般情況及心肺代償能力差；經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療，肺外結(jié)核病變?nèi)栽谶M(jìn)展或惡化。,護(hù)理評(píng)估,心理狀況、社會(huì)支持、健康知識(shí)病人服用抗結(jié)核藥物種類、劑量及持續(xù)時(shí)間，了解治療效果及藥物的不良反應(yīng)。病人有無咯血、低熱、咳嗽等癥狀。有空洞或有肺毀損的病人，有無呼吸困難的癥狀。病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有無貧血及低蛋白血癥，治療后營(yíng)養(yǎng)不良是否得到糾正。評(píng)估心肺功能。有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。,護(hù)理問題,憂郁與長(zhǎng)期患肺結(jié)核病有關(guān)。有藥物反應(yīng)的可能與長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期慢性消耗性疾病有關(guān)。有生命體征改變的可能與肺切除術(shù)有關(guān)。潛在并發(fā)癥胸內(nèi)出血、支氣管胸膜瘺。,護(hù)理措施,心理護(hù)理肺結(jié)核屬于慢性特異性感染，需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)向病人及家屬說明，并作好細(xì)致的解釋工作，協(xié)助病人解除悲觀失望和厭倦治疾病療的情緒，著重說明外科治療的意義，以促進(jìn)病人的心理適應(yīng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。服藥指導(dǎo)及觀察術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)病人按時(shí)服藥，堅(jiān)持正規(guī)治療；治療過程中注意觀察藥物療效，同時(shí)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如鏈霉素可損害第八對(duì)腦神經(jīng)，引起眩暈、耳鳴；聽力減退，甚至耳聾。異煙肼可致神經(jīng)興奮或引起末梢神經(jīng)炎。長(zhǎng)期服用利福平可致肝功能損害，一旦發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)要立即停藥或調(diào)整用藥。,,營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物，并鼓勵(lì)多進(jìn)食。呼吸道護(hù)理嚴(yán)密觀察呼吸情況，勤聽呼吸音。協(xié)助咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。病情觀察生命體征的監(jiān)測(cè)術(shù)后密切觀察生命體征；根據(jù)呼吸、心率、血壓、尿量及中心靜脈壓，調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度，以免補(bǔ)液過快而造成心肺負(fù)荷過重而引起肺水腫。,,并發(fā)癥的觀察與處理胸內(nèi)出血肺切除術(shù)后，出血多因剝脫胸膜粘連面所致，尤其是胸膜外剝離面，可能損傷肋間血管或支氣管動(dòng)脈。術(shù)后定時(shí)擠壓胸腔引流管，保持通暢，重點(diǎn)觀察胸腔引流的量，如胸液量每小時(shí)超過200ML，連續(xù)3小時(shí)仍不減少，并出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、脈快而細(xì)弱、脈壓變小等休克前期癥狀；或胸液量不多，但生命體征不穩(wěn)定，縱隔移向健側(cè)，胸部X線檢查患側(cè)有積液，均證明有胸內(nèi)出血，有再次開胸止血的可能。支氣管胸膜瘺肺結(jié)核病人作肺切除術(shù)后，支氣管胸膜瘺發(fā)生率較高。術(shù)后應(yīng)密切觀察病人有無高熱、刺激性咳嗽、咯血和胸痛等癥狀。,,出院健康指導(dǎo)肺結(jié)核通過呼吸道傳染，傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰液。為切斷傳染途徑，應(yīng)告誡病人勿隨地吐痰。外出時(shí)應(yīng)帶好口罩，以減少傳染他人的機(jī)會(huì)。出院后仍需進(jìn)行一段時(shí)間的藥物治療，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，同時(shí)觀察藥物的不良反應(yīng)。勞逸結(jié)合，合理營(yíng)養(yǎng)，避免或少去公共場(chǎng)合。繼續(xù)肺部功能的鍛煉，每日練習(xí)深呼吸及呼吸新鮮空氣。定期門診隨訪。,支氣管擴(kuò)張外科治療的護(hù)理,支氣管擴(kuò)張癥是由于支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞所造成的一種慢性化膿性疾病，多見于兒童和青壯年。,病因,主要病因?yàn)橹夤芨腥竞妥枞?，兩者互為因果。感染使支氣管粘膜水腫，分泌物增加；支氣管阻塞，使分泌物潴留又加重感染，支氣管壁因長(zhǎng)期炎癥侵蝕，代之以纖維組織，失去彈性而擴(kuò)張。,病理,支氣管擴(kuò)張多呈不規(guī)則的圓柱狀或囊狀擴(kuò)大，有時(shí)兩者兼有之，伴肺不張。肺組織有炎癥和纖維化。病變可累及單側(cè)或雙側(cè)，下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)。,診斷,病史臨床表現(xiàn)早期癥狀為反復(fù)發(fā)作性呼吸道感染，常有高熱、氣急、咳嗽、咳痰等。病程長(zhǎng)久者，晨起時(shí)常咳大量黃色膿痰或咯血；感染加重時(shí)，痰量增多，肺部?？陕牭絾?，病人同時(shí)有缺氧、消瘦、貧血或杵狀指趾。胸部X線檢查可有肺紋理增粗，不規(guī)則網(wǎng)眼樣透亮區(qū)，其周圍有代償性肺氣腫征象。支氣管碘油造影可明確病變部位及范圍，為手術(shù)切除提供可靠的依據(jù)。,治療原則,最有效的治療方法是手術(shù)切除病肺組織。一般作肺葉或肺段切除，少數(shù)病人需作全肺切除。（支氣管擴(kuò)張的管壁破壞是不可逆的病理改變，抗感染治療可改善炎癥，但不能逆轉(zhuǎn)病理改變。）,患者一般情況較好，心、肝、腎等重要臟器功能正常。病變局限于一段，一葉或多段者，可作肺段或肺葉切除。病變?nèi)羟址敢粋?cè)多葉甚至全肺，對(duì)側(cè)肺功能良好，可作多葉甚至全肺切除。雙側(cè)病變，若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另一側(cè)病變輕微，估計(jì)痰或血來自病重一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除。雙側(cè)病變范圍不超過總肺容量的50％，切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能，可酌情一期或分期雙側(cè)手術(shù)，先切除病重側(cè)，分期間隔半年。雙側(cè)病變范圍廣泛，不宜手術(shù)治療。若反復(fù)咯血，內(nèi)科治療無效，明確出血部位，切除出血病肺。,手術(shù)指征,手術(shù)禁忌癥,一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；病變范圍廣泛，切除病肺可能嚴(yán)重影響呼吸功能者；合并肺氣腫、哮踹或肺源性心臟病者。,護(hù)理評(píng)估,病人心、腎、肝等重要臟器的功能有無異常。病人咳痰量、痰的顏色、氣味，有無惡臭。痰中有無帶血。治療后痰液是否減少。病人有無咯血史。有無貧血，有無杵狀指及營(yíng)養(yǎng)狀況。支氣管碘油造影結(jié)果。病人術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)。病人及家屬是否獲得有關(guān)支氣管擴(kuò)張術(shù)后的健康指導(dǎo)。,護(hù)理問題,機(jī)體活動(dòng)耐受力降低與長(zhǎng)期慢性疾病有關(guān)?？┭c支氣管擴(kuò)張后感染引起小動(dòng)脈破裂有關(guān)。有感染的可能與支氣管擴(kuò)張后引起肺部感染有關(guān)。氣體交換受損與支氣管擴(kuò)張術(shù)后有關(guān)。,護(hù)理措施,咯血搶救及處理觀察咯血先兆癥狀；病人咯血時(shí)，囑病人頭低位，并偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢；嚴(yán)密觀察生命體征變化；保證靜脈通路暢通，及時(shí)補(bǔ)液、輸血；防止大咯血時(shí)發(fā)生窒息。,,控制肺部感染體位引流，每日2～4次，每次15～30分。霧化吸人，每日2次；觀察并記錄痰液的性質(zhì)、氣味和量；合理安排使用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化飲食必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,,呼吸道護(hù)理及呼吸功能監(jiān)測(cè)持續(xù)或間斷吸氧監(jiān)測(cè)血氧飽和度勤聽呼吸音，觀察呼吸情況指導(dǎo)協(xié)助咳嗽排痰，保持呼吸道通暢,出院健康指導(dǎo),冬季避免寒冷等刺激，預(yù)防感冒，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。飲食以高蛋白、高維生素易消化食物為主，避免辛辣等刺激性食物。肺部功能鍛練，幫助病人練習(xí)和掌握腹式呼吸。呼吸新鮮空氣，適量運(yùn)動(dòng)。禁忌煙酒等不良刺激。,謝謝,

簡(jiǎn)介：疑難病例討論,脊柱骨病外科,病史介紹,搶2床張XX男性22歲住院號(hào)262XXX入院診斷車禍傷致1、失血性休克2、多發(fā)性骨盆骨折1）左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折并分離移位2）恥骨聯(lián)合骨折并分離移位3、右側(cè)會(huì)陰部軟組織撕裂傷1）肛門及直腸裂傷2）開放性球尿道損傷4、左上臂外側(cè)軟組織損傷并肱骨外露5、左側(cè)L5橫突骨折6、左髕骨開放性骨折內(nèi)固定術(shù)后7、多重耐藥菌感染,病史介紹,患者因車禍致右腹股溝區(qū)、左膝部、左上肢等部位多處損傷，伴有活動(dòng)性出血，遂急診120送入昌江縣人民醫(yī)院，攝片提示1、骨盆多發(fā)性損傷，2、左髕骨骨折，急診在昌江縣人民醫(yī)院行“鼻背部、左手傷口探查清創(chuàng)縫合術(shù)左髕骨骨折開放復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)”，由于右腹股溝區(qū)及左上臂創(chuàng)面流血不止，術(shù)中用無菌紗布填塞上述創(chuàng)口，并于腹股溝區(qū)創(chuàng)口留置導(dǎo)尿管，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院告知其家屬病情較危重，患者家屬要求轉(zhuǎn)院，于2014年11月17日，擬“1、失血性休克；2、骨盆多發(fā)性骨折”收入我科，入院時(shí)T371℃、R20次/分、P126次/分、BP121/60MMHG,患者強(qiáng)迫體位，神志清楚，呈急性痛苦病容，尿管引流通暢，引流出血性液體，大便未解，體重?zé)o明顯變化。入院后第2天體溫開始升高，最高達(dá)395℃，經(jīng)處理后逐日下降。,病史介紹,患者于2014年11月20日在全麻下行膀胱穿刺造瘺術(shù)骨盆外固定術(shù)左上肢軟組織清創(chuàng)VSD引流術(shù)會(huì)陰部清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后安還病房，生命體征正常，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、預(yù)防感染、改善循環(huán)等治療?；颊哂?014年12月5日在全麻下行左上臂清創(chuàng)并VSD負(fù)壓引流會(huì)陰區(qū)、左膝部清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后安還病房，生命體征正常，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、預(yù)防感染、改善循環(huán)等治療。,既往史,既往體健，否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病史；否認(rèn)肺結(jié)核病、肝炎史；否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。,輔助檢查,昌江縣人民醫(yī)院骶髂關(guān)節(jié)正側(cè)位左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位左肩部DR顯示1、恥骨聯(lián)合分離約37CM；2、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離約06CM；3、左側(cè)第5橫突骨質(zhì)不連，斷端稍向上分離移位。CT骨盆三維示1、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位伴少許撕脫骨碎片游離；2、恥骨聯(lián)合明顯分離；3、L5椎體左側(cè)橫突骨折；,輔助檢查,11月17日查血顯示RBC134/L、血紅蛋白32G/L、紅細(xì)胞壓積105、血小板計(jì)數(shù)70/L、中性粒細(xì)胞比率590/L,12月4日傷口分泌物細(xì)菌鑒定及藥敏顯示多重耐藥菌感染（大腸埃希菌）,護(hù)理診斷/問題,1血容量不足與出血有關(guān)2體溫過高與傷口感染有關(guān)3舒適的改變疼痛與骨折、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4焦慮于預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅、缺乏疾病相關(guān)的知識(shí)等因素有關(guān)5軀體移動(dòng)障礙與多發(fā)性骨折及醫(yī)療限制有關(guān)6有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與活動(dòng)減少、長(zhǎng)期臥床、醫(yī)療限制有關(guān)7潛在并發(fā)癥壓瘡、肺部感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等,護(hù)理目標(biāo),1、提高患者血容量，維持體液平衡2、消除患者焦慮情緒、配合治療3、提高患者生活自理能力4、加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理措施,一、血容量不足與出血有關(guān),1、遵醫(yī)囑給予患者輸血輸液，以補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。2、鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素和易消化食物，注意膳食結(jié)構(gòu)的均衡、多樣化及色、香、味以增加病人食欲，保證牛奶、豆?jié){、雞蛋、豆腐、魚、動(dòng)物內(nèi)臟、瘦肉、水果和含鐵的蔬菜等食品的均衡攝入。,護(hù)理措施,保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通。臥床休息，減少消耗。體溫較高時(shí)，用冰敷、酒精或溫水擦浴等措施進(jìn)行物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥物，觀察并記錄用藥后的體溫變化。囑其對(duì)飲水，及時(shí)更換汗?jié)褚路?。控制感染配合醫(yī)生盡快明確致病菌，及時(shí)抽取血培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，以控制感染和發(fā)熱。用藥時(shí)注意合理安排用藥順序，注意藥物濃度及滴入速度，保證藥物在單位時(shí)間內(nèi)有效輸入，注意病人用藥后有無副作用和毒性反應(yīng)。,二、體溫過高與傷口感染有關(guān),護(hù)理措施,1做好疼痛評(píng)估（1）評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。（2）評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)知反應(yīng)，如焦慮、恐懼、疼痛的危害性、應(yīng)對(duì)方式等。2在執(zhí)行可能造成疼痛的措施前、患者活動(dòng)前、疼痛加劇前，考慮患者的參與意愿、參與能力、喜好、重要親友對(duì)此方法的支持，以及禁忌癥等。3及時(shí)使用疼痛控制措施，以促進(jìn)有效的疼痛緩解，如藥物、非藥物以及心理護(hù)理的方法。非藥物疼痛緩解方法包括催眠、想像、放松、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力、游戲療法、活動(dòng)療法、熱/冷療法及按摩等，或配合其他疼痛緩解方法一同使用。根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整疼痛控制方法。,三、舒適的改變疼痛與骨折、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護(hù)理措施,1做好患者心理評(píng)估。2陪伴或守護(hù)患者，耐心傾聽患者的訴說，分析焦慮的原因。探討焦慮對(duì)身心健康和人際關(guān)系帶來的不良影響。3對(duì)患者提出的問題要給予明確、有效和積極的答復(fù)，建立良好的治療性聯(lián)系。4明確及時(shí)回答患者提出的問題。對(duì)患者的激動(dòng)、自責(zé)等異常情緒予以理解、安慰。5進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)及時(shí)提供正確的知識(shí)，用患者可以理解的方式講解相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。,四、焦慮預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅、缺乏疾病相關(guān)的知識(shí)等因素有關(guān),護(hù)理措施,1評(píng)估患者軀體移動(dòng)障礙的程度。2提供患者有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，講解活動(dòng)的重要性。。3指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者最大限度地完成自理活動(dòng)。4臥床期間協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。5在移動(dòng)患者時(shí)保證患者的安全。,五、軀體移動(dòng)障礙與多發(fā)性骨折及醫(yī)療限制有關(guān),護(hù)理措施,1評(píng)估患者引起骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能退化的危險(xiǎn)程度。2向患者反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合癥的不良后果。3計(jì)劃并指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。4鼓勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功能鍛煉及按摩療法。5經(jīng)常給患者翻身或改變體位，注意觀察皮膚狀況。,六、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與活動(dòng)減少、長(zhǎng)期臥床、醫(yī)療限制有關(guān),護(hù)理措施,1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓，減輕壓力。正確翻身和移動(dòng)患者，避免拖、拉等動(dòng)作。保持床單位清潔、干燥、無皺褶，無碎屑。必要時(shí)使用賽膚潤(rùn)。2、定時(shí)翻身拍背、鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入，囑患者多飲水、多次新鮮水果，增加營(yíng)養(yǎng)。3、加強(qiáng)患者肢體功能鍛煉鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢，并按摩患者肌肉，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。,七、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理評(píng)價(jià),1、患者血容量正常；2、患者焦慮情緒有所緩解；3、患者自理能力有所提高；4、目前患者無并發(fā)癥的發(fā)生。,疑點(diǎn)、難點(diǎn),多發(fā)性骨盆骨折并失血性休克患者，如何觀察與護(hù)理,如何做好多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理,壓瘡預(yù)防護(hù)理的最佳策略與進(jìn)展有哪些,謝謝,

簡(jiǎn)介：胃腸甲乳外科常用化療藥物及基本化療方案,長(zhǎng)海醫(yī)院普外一科吳波,本次講座的主要內(nèi)容,1簡(jiǎn)述化學(xué)治療在惡性腫瘤治療中的地位2簡(jiǎn)述腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)及化療藥物的分類3具體介紹各類常用化療藥物及部分化療新藥4針對(duì)各類惡性腫瘤常用的化療方案5簡(jiǎn)述化療輔助用藥及部分抗腫瘤中藥,一、化學(xué)治療在惡性腫瘤治療中的地位,化學(xué)治療成為惡性腫瘤綜合治療的三大主要手段之一。,外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握一定的腫瘤化療知識(shí)。,二、腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)及化療藥物的分類,1腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)率（GF）,瘤體中不斷分裂增殖的瘤細(xì)胞占整個(gè)瘤細(xì)胞的比例－－GF。GF高的腫瘤，瘤體增生迅速，對(duì)化療藥物的敏感性亦高。,2細(xì)胞增殖周期,1細(xì)胞增殖周期是指從一次細(xì)胞分裂結(jié)束至下一次細(xì)胞分裂結(jié)束所經(jīng)歷的全過程。由G0期（靜止期）、G1期（DNA合成前期）、S期（DNA合成期）、G2期（DNA合成后期）及M期（有絲分裂期）,3CCNSA與CCSA,根據(jù)化療藥物對(duì)各時(shí)相腫瘤細(xì)胞的敏感性不同，一般可將其分為兩大類細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）與細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA）。一般而言，CCNSA能殺傷各時(shí)期的腫瘤細(xì)胞包括G0期細(xì)胞。作用特點(diǎn)為劑量依賴性。代表藥物阿霉素、奧沙利鉑CCSA主要?dú)幱谠鲋称诘募?xì)胞（S期和M期）作用特點(diǎn)為時(shí)間依賴性。代表,藥物氨甲蝶呤、氟尿嘧啶、紫杉醇根據(jù)腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)原理，將CCNSA與CCSA聯(lián)合應(yīng)用，即聯(lián)合化療，可提高對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷率。聯(lián)合化療幾種不同作用特點(diǎn)的藥物按先后順序給藥的序貫療法與幾種藥物同時(shí)使用的化療。,4化療藥物的傳統(tǒng)分類,1）烷化劑環(huán)磷酰胺2）抗代謝類藥物氨甲蝶呤、氟尿嘧啶3）抗生素類阿霉素、表阿霉素4）植物類藥物長(zhǎng)春新堿、紫杉醇、羥基喜樹堿5）金屬絡(luò)合物類卡鉑、草酸鉑6）激素類及抗癌中藥,三、各類常用化療藥物及部分化療新藥,1烷化劑類,屬于CCNSA大劑量或中等劑量間歇給藥氮芥類環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺（CTX）商品名（環(huán)磷氮芥、安道生、癌得星、癌得散）主要用于乳腺癌聯(lián)合化療（CAF方案），常用劑量600MG/次，配伍可用生理鹽水。,異環(huán)磷酰胺（IFO）商品名（和樂生、匹服平）抗癌作用有累積性，溶解度好于環(huán)磷酰胺。主要用于晚期乳腺癌的聯(lián)合化療。常用劑量2G/次，配伍宜用生理鹽水。注意使用本品時(shí)必須用尿路保護(hù)劑巰乙磺酸鈉（美司鈉MESNA）常用劑量為IFO的20％。,2抗代謝類主要抑制DNA合成，亦可同時(shí)抑制DNA與蛋白質(zhì)合成，屬于CCNA，對(duì)S期最敏感。,21二氫葉酸還原酶抑制劑氨甲蝶呤（MTX），商品名甲氨蝶呤、氨甲葉酸主要用于乳腺癌的聯(lián)合化療（FMC）,可用于肝癌及胃腸道腫瘤。常用劑量20MG/次，配伍可用5％葡萄糖注射液。,22脫氧胸苷酸合成酶抑制劑5－氟尿嘧啶（5－FU）主要用于胃腸道腫瘤、乳腺癌的聯(lián)合化療。常用劑量500－750MG/次，配伍可用生理鹽水或5％葡萄糖注射液。特點(diǎn)口服吸收不完全，靜脈注射半衰期15－20分鐘，宜緩慢靜脈滴注。,喃氟啶（FT－207）中文別名呋喃氟尿嘧啶、替加氟、呋氟啶、四氫呋喃氟尿嘧啶，夫洛夫脫蘭。氟尿嘧啶衍生物，在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶作用，緩慢轉(zhuǎn)變?yōu)?－FU，治療指數(shù)比5－FU高2倍，毒性為5－FU的1/4。主要用于胃腸道及乳腺腫瘤。一般口服給藥，800－1200MG/日，總量20－40G為1周期。注意注射劑禁與含酸性的藥物配伍，宜用5％葡萄糖注射液。,優(yōu)福定（UFT）中文別名優(yōu)喃氟啶是呋喃氟尿嘧啶（FT207）與尿嘧啶配伍的復(fù)方口服片劑，尿嘧啶能阻斷FT207的降解。提高腫瘤組織中的5－FU濃度。主要用于胃腸道及乳腺腫瘤。可用于術(shù)前的輔助治療。口服劑量按照制劑中FT207的實(shí)際含量來計(jì)算。,5－脫（去）氧氟尿苷（5－DFUR氟鐵龍、艾豐、可弗）和脫氧氟尿苷（5－FUDR氟尿嘧啶脫氧核苷）均為5－FU脫氧核苷衍生物，5－DFUR在腫瘤組織中選擇性的被嘧啶核苷磷酸化酶轉(zhuǎn)變?yōu)?－FU而發(fā)揮抗腫瘤作用，治療指數(shù)是5－FU的10－15倍以上?？诜蘸谩?－FUDR在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性型氟苷單磷酸鹽而阻斷DNA合成，致腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)受到抑制。主要用于胃腸道及乳腺腫瘤。5－DFUR常用劑量口服800－1200MG/日分34次服用，68周為一療程。5－FUDR常用劑量靜滴500－750MG/次。聯(lián)合用藥可參照5－FU。參考價(jià)格氟鐵龍200MG/粒312元可弗200MG/粒146元氟尿嘧啶脫氧核苷250MG/瓶545元,,卡莫氟（HCFU）中文別名嘧福祿本品為5－FU的第三代產(chǎn)品，抗瘤譜和治療指數(shù)均高于5－FU與FT－207，在體內(nèi)經(jīng)過代謝，緩慢釋放5－FU，使5－FU在血液、淋巴液、腹水及腫瘤組織內(nèi)保持較高濃度。主要用于胃腸道及乳腺腫瘤。尤以大腸癌有效率高。常用劑量口服200MG/次34/日46周為一周期。注意該藥具有親脂性，可進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，用藥期間不宜飲酒，否則可出現(xiàn)深度醉酒現(xiàn)象。,卡比西他濱（XELODA）中文別名昔洛達(dá)、希羅達(dá)、卡培他濱本品為一種5－脫氧－5－氟尿嘧啶氨甲酸戊酯在體內(nèi)可分解轉(zhuǎn)化為5－脫氧氟尿苷，最后轉(zhuǎn)變?yōu)?－FU?？沽鲎饔脙?yōu)于5－FU及UFT?？捎糜诮Y(jié)直腸癌及乳腺癌。對(duì)紫杉醇治療失敗的乳腺癌仍有治療效果。常用劑量口服25G/日連用14日，休息7日后重復(fù)下一周期，可連用18周。參考價(jià)格希羅達(dá)500MG419元,,3抗生素類,代表藥物阿霉素、表阿霉素、絲裂霉素。作用機(jī)制1抑制RNA合成2作用于核糖體水平，干擾蛋白質(zhì)合成。3與細(xì)胞膜結(jié)合，損害腺苷酸環(huán)化酶，造成細(xì)胞生長(zhǎng)抑制。,蒽環(huán)類阿霉素（ADM）為CCNSA，口服不吸收，皮下或肌肉注射可引起組織壞死。主要用于胃癌、膽管癌、乳腺癌的聯(lián)合化療。常用劑量50－60MG/次，34周重復(fù)。配伍可用生理鹽水或5％葡萄糖注射液。注意心臟毒性大，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心臟功能及心電圖。,表阿霉素（EPI,EADM）中文別名表柔比星與ADM的區(qū)別只是在氨基糖部分4位的羥基由順式變成反式，但這種立體結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化導(dǎo)致其心臟、骨髓毒性明顯降低。與ADM相比，抗瘤活性相等或較高。主要用于乳腺癌、胃癌、軟組織肉瘤、惡性黑色素瘤的聯(lián)合化療。常用劑量75－90MG/次，34周重復(fù)。配伍可用生理鹽水或5％葡萄糖注射液。注意靜脈注射時(shí)避免藥液漏出血管外，否則會(huì)造成嚴(yán)重組織損傷或壞死。參考價(jià)格表阿霉素10MG浙江海正151元,吡喃阿霉素（THP－ADM,PRA）中文別名吡柔比星化學(xué)結(jié)構(gòu)與ADM相似，與ADM相比，抗瘤活性相等或較高。對(duì)部分耐ADM的細(xì)胞株仍然有效。副作用心臟毒性。主要用于乳腺癌、胃癌的聯(lián)合化療。常用劑量40－60MG/次，34周重復(fù)。配伍只能用5％葡萄糖注射液。可用于膀胱灌注。注意靜脈注射時(shí)避免藥液漏出血管外，否則會(huì)造成嚴(yán)重組織損傷或壞死。參考價(jià)格深圳萬樂藥業(yè)20MG365元,絲裂霉素C（MMC）中文別名自力霉素為CCNSA，主要抑制DNA的復(fù)制。是世界各國(guó)常用的抗消化道腫瘤藥物。口服吸收差，常用靜脈給藥。主要用于消化道腫瘤的聯(lián)合化療。常用劑量10－30MG/次，13周重復(fù)。配伍推薦用生理鹽水，溶于葡萄糖注射液效價(jià)降低?？捎糜诎螂坠嘧?。注意靜脈注射時(shí)避免藥液漏出血管外，否則會(huì)造成嚴(yán)重組織損傷或壞死。,4植物類藥,1生物堿類長(zhǎng)春堿類、喜樹堿類2木脂體類足葉乙甙3二萜類紫杉醇4柄型大環(huán)類美登素（白血?。┳饔脵C(jī)制A作用于微管系統(tǒng)長(zhǎng)春堿類、紫杉醇B作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶足葉乙甙、喜樹堿類C阻止蛋白質(zhì)合成三尖杉酯堿,異長(zhǎng)春花堿（NVB、VNR、VRB）中文別名長(zhǎng)春烯堿、長(zhǎng)春瑞賓、蓋諾、諾維本、民諾賓。為CCSA，1991在法國(guó)上市。神經(jīng)毒性低。主要用于乳腺癌的聯(lián)合化療。靜脈給藥，常用劑量30－40MG/次，療程根據(jù)聯(lián)合化療方案各不相同。配伍可用生理鹽水或葡萄糖注射液。注意勿用堿性溶液稀釋，靜脈注射時(shí)避免藥液漏出血管外，否則會(huì)造成嚴(yán)重組織損傷或壞死。參考價(jià)格杭州賽諾非藥業(yè)10MG309元法國(guó)皮爾10MG458元,羥基喜樹堿（HCPT）為CCSA，從我國(guó)珙桐科落葉植物喜樹的種子或根皮中提取的一種生物堿。主要作用為抑制DNA合成。主要用于胃癌、大腸癌的聯(lián)合化療。靜脈給藥，常用劑量46MG/次，療程根據(jù)聯(lián)合化療方案各不相同。配伍可用生理鹽水。腹壁下動(dòng)脈插管灌注，用于直腸癌，68MG加入5％葡萄糖注射液500ML進(jìn)行灌注。注意用藥期間監(jiān)測(cè)腎功能。參考價(jià)格5MG100元,紫杉醇（PTX）中文別名紫素、特素、泰素（TAXOL）、安素泰（ANZATAX）為CCSA，60年代發(fā)現(xiàn)美國(guó)西部紫杉樹干的粗提物具有抗腫瘤活性。1994年在我國(guó)上市。廣譜抗腫瘤植物藥。主要用于乳腺癌的單藥或聯(lián)合化療。靜脈給藥，常用劑量135200MG/M2，34周重復(fù)。配伍可用生理鹽水或5％葡萄糖注射液。需稀釋至濃度為03－12MG/ML。靜滴3小時(shí)。腹腔化療60MG/M2。注意過敏反應(yīng)常見，應(yīng)預(yù)防用藥（苯海拉明或地塞米松）。輸液器應(yīng)用聚乙烯材料，禁用聚氧乙烯塑料（PVC）。參考價(jià)格美施貴寶30MG1600元/支,,紫杉特爾（DOCETAXEL、TAXOTERE）中文別名多西紫杉醇、泰素帝為CCSA，由于紫杉醇的提取率低，須以紫杉樹皮為原料，故從另一種歐洲植物TAXUSBACCATA的針葉中提取巴卡丁，經(jīng)過半合成而改造成為紫杉特爾，其基本核與紫杉醇相似?？沽鲂耘c紫杉醇相當(dāng)，對(duì)紫杉醇耐藥的腫瘤細(xì)胞株仍有效。主要用于乳腺癌的單藥或聯(lián)合化療。靜脈給藥，常用劑量100MG/M2，34周重復(fù)。配伍可用生理鹽水或5％葡萄糖注射液。需稀釋至濃度為03－09MG/ML。靜滴3小時(shí)。注意過敏反應(yīng)常見，應(yīng)預(yù)防用藥（苯海拉明或地塞米松）。參考價(jià)格山東齊魯20MG980元/支,5金屬絡(luò)合物,代表藥物順鉑、卡鉑、草酸鉑（奧沙利鉑）作用機(jī)制破壞DNA功能，阻止DNA復(fù)制。為CCNSA。,順鉑（DDP）中文別名順氯氨鉑為CCNSA，破壞DNA功能，阻止DNA復(fù)制，高濃度時(shí)亦抑制RNA及蛋白質(zhì)合成。主要用于生殖系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、惡性黑色素瘤、軟組織肉瘤聯(lián)合化療。靜脈給藥，常用劑量20MG－30MG/次，連用5日，34周重復(fù)。配伍可用生理鹽水或5％葡萄糖注射液。注意大劑量時(shí)必須水化和利尿，降低腎臟毒性，用藥前宜給予止吐藥。,卡鉑（CBP）中文別名碳鉑為CCNSA，第二代鉑類化合物。作用機(jī)制及抗瘤性與順鉑相似，但腎毒性、耳毒性、神經(jīng)毒性尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低于DDP。主要用于生殖系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、惡性黑色素瘤、軟組織肉瘤、消化系統(tǒng)腫瘤聯(lián)合化療。靜脈給藥，常用劑量100MG/次，連用5日，34周重復(fù)。配伍可用生理鹽水或5％葡萄糖注射液。注意不必水化，但要鼓勵(lì)患者多飲水，使尿量保持在每日2000ML左右。,草酸鉑（LOHP）中文別名奧沙利鉑、奧克賽鉑商品名艾恒、樂沙定為第三代鉑類化合物。作用機(jī)制與順鉑相似，與5FU合用有協(xié)同作用。主要用于胃腸道腫瘤、乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤聯(lián)合化療。靜脈給藥，常用劑量200MG/次，34周重復(fù)。配伍用5％葡萄糖注射液。注意勿與堿性藥物或介質(zhì)、氯化合物、堿性制劑等一起使用。參考價(jià)格艾恒江蘇恒瑞50MG756元/支樂沙定杭州賽諾非50MG2995元/支,,化療新藥,1赫賽汀轉(zhuǎn)移性乳腺癌新藥藥品名稱赫賽汀（上海羅氏）藥物別名注射用曲妥珠單抗英文名TRASTUZUMAB價(jià)格及規(guī)格凍干粉劑，440MG1瓶25800元/瓶,藥理作用曲妥珠單克隆抗體是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，選擇性地作用于人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）的細(xì)胞外部位。在原發(fā)性乳腺癌患者中觀察到有25～30的患者HER2過度表達(dá)。HER2基因擴(kuò)增的結(jié)果是這些腫瘤細(xì)胞表面HER2蛋白表達(dá)增加，導(dǎo)致HER2受體活化。,曲妥珠單克隆抗體在體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均顯示可抑制HER2過度表達(dá)的腫瘤細(xì)胞的增殖。另外，曲妥珠單克隆抗體是抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)（ADCC）的潛在介質(zhì)。在體外研究中，曲妥珠單克隆抗體介導(dǎo)的ADCC被證明在HER2過度表達(dá)的癌細(xì)胞中比HER2非過度表達(dá)的癌細(xì)胞中更優(yōu)先產(chǎn)生。,適應(yīng)證本藥已被用于臨床試驗(yàn)，作為單藥治療HER2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，這些患者曾接受過針對(duì)其轉(zhuǎn)移灶1個(gè)或1個(gè)以上化療方案化療而失敗。本藥在臨床試驗(yàn)中還與紫杉醇或蒽環(huán)類藥物（阿霉素或表阿霉素）加環(huán)磷酰胺合用作為一線藥物，治療HER2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。,用量用法作為單一藥物或與其它化療藥合用時(shí)建議按下列初次負(fù)荷量和維持量給藥。初次負(fù)荷劑量建議初次負(fù)荷量為4MG/KG，90分鐘內(nèi)靜脈輸入。應(yīng)觀察病人是否出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)或其它輸注相關(guān)癥狀。停止輸注可控制這些癥狀，待癥狀消失后可繼續(xù)輸注。維持劑量建議每周用量為2MG/KG。如初次負(fù)荷量可耐受，則此劑量可于30分鐘內(nèi)輸完。請(qǐng)勿靜推或靜脈沖入。,配伍禁忌5的葡萄糖溶液不能使用，因其可使蛋白凝固。,不良反應(yīng)1過敏反應(yīng)。2腹瀉單獨(dú)使用本藥治療的患者中27發(fā)生腹瀉。3心臟毒性臨床試驗(yàn)中觀察到使用本藥治療的患者中有心功能不全的表現(xiàn)。,2AVASTIN阿瓦斯汀是一種抑制腫瘤血管生成的藥物，在乳腺癌和結(jié)腸癌治療中取得滿意的效果。英文名BEVACIZUMAB（2004年2月26日美國(guó)上市）,阿瓦斯汀BEVACIZUMAB是重組的人源化單克隆抗體。能與人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF結(jié)合并阻斷其生物活性。VEGF與其相應(yīng)的受體結(jié)合可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新生血管形成。在接種了結(jié)腸癌的裸無胸腺鼠模型上，使用阿瓦斯汀可減少微血管生成并抑制轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)展。通過抑制能夠刺激新血管形成的“血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子”，使腫瘤組織無法獲得所需的血液、氧和其他養(yǎng)分而最終“餓死”，達(dá)到抗癌功效。,3擇泰ZOMETA（唑來膦酸）腫瘤骨轉(zhuǎn)移新藥唑來膦酸是一種特異性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而導(dǎo)致的骨吸收。用于惡性腫瘤引起的高鈣血癥（HCM）推薦劑量為4MG，用09氯化鈉或5葡萄糖溶液100ML稀釋，進(jìn)行不少于15分鐘靜脈輸注。零售價(jià)注射劑4MGX1瓶320000元,ERBITUX（艾比特思美國(guó)FDA2004年2月批準(zhǔn)上市，結(jié)腸直腸癌新藥，該藥成為有史以FDA批準(zhǔn)最快的藥物之一。,ERBITUX為IGG1單克隆抗體，是表皮生長(zhǎng)因子受體EGFR阻止劑。此前在３００多名腸癌患者中進(jìn)行的試驗(yàn)顯示，當(dāng)這種新藥與其他一些藥物結(jié)合使用時(shí)，約有一半病人病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，其中約１／３病人的腫瘤細(xì)胞停止增殖。ERBITUX2MG/ML91195美元,化療增效劑,甲酰四氫葉酸鈣（亞葉酸鈣），英文縮寫CF、LV1氨甲蝶呤的解毒劑，能逆轉(zhuǎn)MTX對(duì)骨髓與胃腸道粘膜反應(yīng)。2大劑量本品與5FU聯(lián)合，可增強(qiáng)5FU療效，機(jī)制CF在體內(nèi)可有利于三元復(fù)合物（TSDUMPCH2FH4）的形成，導(dǎo)致DNA合成障礙適用于治療消化系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌的靜脈化療。參考價(jià)格300MG574元/支,四、甲乳胃腸惡性腫瘤常用化療方案,1甲狀腺癌及甲狀旁腺癌,甲狀腺癌中僅未分化癌對(duì)化療藥物有一定敏感性。常用方案,甲狀腺癌AP方案ADM60MGIVD1DDP40MGIVDD1（3周為1周期）,甲狀旁腺癌CDF方案CTX600MGIVD1DTIC（氮烯咪胺）200MGIVDD155FU750MGIVDD1（3－4周為1周期）,胃癌,1FAM方案5－FU500MGIVDD26ADM40MGIVD18MMC20MGIVD1（3－4周為1周期）,2EPF方案EPI60MGIVDDP40MGIVD5FU750MGIVDCF300MGIVD（每7日重復(fù)，共8次）3UFTM方案UFT200MGPO3次/日MMC20MGIV1次/34周6周為1周期,4XP方案XELODA2500MG/M2POD114DDP60MGIVD（每7日重復(fù)，共8次）,結(jié)腸癌,1FLO方案CF300MGIVDD155－FU750MGIVDD15LOHP200MGIVDD1（3－4周重復(fù)）2FM方案CF300MGIVDD155－FU750MGIVDD15MMC20MGIVDD1（3－4周重復(fù)）,左旋咪唑＋優(yōu)福定左旋咪唑50MG口服，每日3次，共3日，每半月重復(fù)，共1年。優(yōu)福定34片口服，每日3次，共2月，休息2個(gè)月，再重復(fù)，共1年。,乳腺癌,經(jīng)典方案CMF方案、AMF方案、CAF方案PF方案PXL175MG/M2IVDD15FU500MGIVDD13每四周重復(fù)NF方案NVB40MGIVDD15FU500MGIVDD13每四周重復(fù)PA方案PXL175MG/M2IVDD1ADM50MG/M2IVD1每四周重復(fù),抗癌中成藥,中醫(yī)治療腫瘤的四大原則活血化淤清熱解毒軟堅(jiān)散結(jié)扶正固本我院常用的抗腫瘤中成藥1金龍膠囊（醫(yī)保）增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。用法4?？诜?次/日2復(fù)方紅豆杉膠囊（醫(yī)保）驅(qū)邪散結(jié)。中晚期癌化療的輔助治療。用法2粒口服3次/日21天為一療程。3艾迪注射液（醫(yī)保）對(duì)實(shí)體瘤有明顯的抑制作用，增強(qiáng)機(jī)體的特異性及非特異性免疫功能。用法50100ML加入生理鹽水500ML中靜滴。,謝謝,

簡(jiǎn)介：腹部損傷ABDOMINALTRAUMA,第一節(jié)概述,范疇腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點(diǎn)發(fā)生率高戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大大出血和感染是死亡的主因。,2/52,,分類,閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義。開放傷腹膜是否破損分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)Ｓ械洞虃?、槍彈傷、彈片傷等。醫(yī)源性損傷如內(nèi)窺鏡檢查。,3/52,病因,戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向內(nèi)臟解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)、病理改變,4/52,臨床表現(xiàn),空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚。實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，即失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動(dòng)性濁音陽性。兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。,5/52,,診斷,受傷史受傷時(shí)間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過。癥狀與體征開放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷。診斷步驟有無內(nèi)臟損傷→哪類臟器損傷→有無復(fù)合傷→診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查。,6/52,有無內(nèi)臟損傷,早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；氣腹或有移動(dòng)性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。,7/52,哪類臟器損傷,惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器肝或脾損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,8/52,,有無復(fù)合傷,腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷,9/52,輔助檢查,三大常規(guī)；血、尿淀粉酶；X線檢查傷道造影SINOGRAPHY、血管造影、胸腹平片50ML氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動(dòng)脈造影；Ｂ超實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90以上。1CM500MLCT實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超,10/52,診斷性腹腔穿刺DIAGNOSTICABDOMINOCENTESIS,診斷準(zhǔn)確率較高，90以上禁忌證嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷,11/52,腹腔穿刺,12/52,腹腔灌洗,13/52,診斷性剖腹探查術(shù)指針,腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹膈下游離氣體胃腸出血RBC進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢(shì)積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,14/52,,剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng),邊搶救、邊問診、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；判斷有無內(nèi)臟傷比判斷何種臟器傷更重要；診斷不明者需嚴(yán)密觀察。注意探查順序先肝脾，后胃腸，再腎輸尿管膀胱，必要時(shí)切開胃結(jié)腸韌帶，探查胰和胃后壁。處理原則先止血后修補(bǔ)，先重后輕,15/52,病例,患者，男，7歲。主訴跌傷8小時(shí)。病史8小時(shí)前，患兒不慎從3米高處跌下，左側(cè)身體著地于硬物上，傷后出現(xiàn)左側(cè)季肋部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣液或鮮血,無昏迷，無咯血，既往史無特殊。檢查T368℃，P120次/分，R26次/分，BP10/6KPA。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，神清，表情淡漠，檢查合作，口唇、甲床蒼白，外耳道、鼻腔、口腔無血性液體或血凝塊，頸軟。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，心率120次/分，未聞及病理性雜音。腹平坦，左上腹有一約53CM淤斑，壓痛明顯，有肌緊張，無反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。血常規(guī)RBC3651012/L，HB110G/L，WBC75109/L，N80，L20。腹穿抽出不凝血2ML。1寫出本病的診斷及診斷依據(jù)2擬出治療原則,1診斷①外傷性脾破裂②失血性休克依據(jù)①受傷史②左季肋痛，呈隱痛③P120次/分，R26次/分，BP10/6KPA，表情淡漠，口唇、甲床蒼白④左上腹壓痛明顯，有肌緊張，移濁陽性⑤腹穿抽出不凝血2ML，RBC降低。2立即進(jìn)行剖腹探查術(shù),,治療,現(xiàn)場(chǎng)急救優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送。,17/52,18/52,非手術(shù)治療,動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動(dòng)患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素,19/52,確定性手術(shù)治療剖腹探查,手術(shù)前準(zhǔn)備吸氧，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，交叉配血，如有休克，迅速輸血，放置胃管、尿管，靜滴抗生素，開放傷注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。手術(shù)經(jīng)右腹直肌切口或正中切口先止血后修補(bǔ)，先處理污染重的后污染輕的清理、引流腹腔生理鹽水沖洗腹腔，放置引流術(shù)后處理禁食，胃腸減壓、維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營(yíng)養(yǎng)、防治感染、處理并發(fā)癥,20/52,,

簡(jiǎn)介：,腎上腺疾病的外科治療,泌尿外科,腎上腺概述,解剖左右各一,位于腹膜后,雙側(cè)腎臟的內(nèi)上方,第一腰椎的兩側(cè)重約46G腎上腺血運(yùn)豐富，有三枝動(dòng)脈，一條靜脈，靜脈不和動(dòng)脈伴行．腎上腺皮質(zhì)占９０％，髓質(zhì)占１０％．主要分泌糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇），鹽皮質(zhì)激素（醛固酮），和性激素．以上皮質(zhì)分泌．髓質(zhì)分泌兒茶酚胺．,,腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖,,,,,皮質(zhì),腎上腺,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物ADRENOCORTICALHORMONEAGENT,目的要求,1、熟悉兒茶酚胺癥的病因和病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查、定位診斷和治療2、熟悉皮質(zhì)醇癥的診斷、治療和預(yù)后3、熟悉原發(fā)性醛固酮增多癥的病因和病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查,影像學(xué)定位和治療,概論,需要外科治療的腎上腺疾病以髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEOCHROMOCYTOMA）最為常見其次分別為皮質(zhì)醇癥（CUSHING’SSYNDRME）和原發(fā)性醛固酮增多癥近20年，由于影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，無臨床表現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率有明顯增加趨勢(shì)其中無功能腫瘤的發(fā)現(xiàn)，以及定位診斷率都較以前增加，腫瘤大于3CM時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。,皮質(zhì)醇癥（CUSHING’SSYNDRME）,概念也被稱為庫欣綜合征（CUSHING’SSYNDRME）,是一類由糖皮質(zhì)激素分泌過多所致的綜合病征,分類,ＡＣＴＨ依賴性病變?cè)诖贵w或下丘腦,占7080異位ACTH綜合征,占15,,非ＡＣＴＨ依賴性由腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌分泌大量皮質(zhì)醇所致占15結(jié)節(jié)性腎上腺增生是一種特殊類型醫(yī)源性庫欣綜合征,皮質(zhì)醇癥,有特殊表現(xiàn)向心性肥胖；高血壓；糖尿病，皮膚改變；骨質(zhì)疏松；性腺功能紊亂；其他癥狀。,2024/3/20,12,泌尿外科,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查明確病因血漿游離皮質(zhì)醇的測(cè)定血漿ACTH測(cè)定尿液游離皮血糖幾尿糖的測(cè)定質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定,影象學(xué)檢查（垂體檢查；腎上腺檢查；異位ACTH綜合征的檢查）⑴B超腎上腺＞10CM腫瘤檢出率＞90⑵CT定位診斷的首選腎上腺腺瘤、癌、增生診斷正確率99垂體微腺瘤、增生、腺瘤⑶MRI垂體微腺瘤發(fā)現(xiàn)率90以上。⑷全面檢查明確異位ACTH綜合征病因,手術(shù)治療,⑴庫欣病垂體腺瘤→神經(jīng)外科手術(shù)切除腎上腺皮質(zhì)增生，未證實(shí)有垂體腺瘤一側(cè)腎上腺切除＋垂體放射一側(cè)全切除＋對(duì)側(cè)大部切除單純垂體放射雙側(cè)腎上腺切除,手術(shù)治療,⑵腎上腺皮質(zhì)腺瘤或者腺癌外科手術(shù)切除（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)充皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)癌盡可能切除）⑶結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生比照腎上腺腺瘤⑷異位ACTH綜合征原發(fā)病灶切除找不到原發(fā)病灶→腎上腺切除術(shù)，以減輕癥狀。,藥物治療,包括皮質(zhì)醇合成抑制劑和直接作用于下丘腦垂體的藥物,可作為輔助治療措施常用藥物密妥坦,氨魯米特,美替拉酮,塞庚啶,嗅隱亭,兒茶酚胺癥,,,嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEOCHROMOCYTOMA）,腎上腺外的異位鉻細(xì)胞瘤,腎上腺髓質(zhì)增生（ADRENALMEDULLAHYPERPLASIA）,2024/3/20,20,泌尿外科,病因病理,嗜鉻細(xì)胞瘤來源于腎上腺髓質(zhì)（占90）及交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織，如腹主動(dòng)脈旁，腸系膜下動(dòng)脈開口處，腹腔神經(jīng)叢，縱隔，頸部神經(jīng)節(jié)，顱內(nèi)和膀胱等處。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤多數(shù)為單側(cè)良性腫瘤，雙側(cè)占10。腫瘤有完整包膜，表面光滑，體積多不超過5CM。,,不能根據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)判斷腫瘤的良惡性，有轉(zhuǎn)移的證據(jù)時(shí)方可診斷為惡性。不到10。腎上腺髓質(zhì)增生的病因不明，表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增大。10以上的是腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤,臨床表現(xiàn),兒茶酚胺癥多見于青壯年，主要癥狀為高血壓以及代謝改變。1、高血壓表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓和持續(xù)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作。2、代謝紊亂高血糖、糖尿、糖耐量異常、高脂肪酸和高膽固醇血癥、低血鉀。3、兒茶酚胺心肌病急性左心衰為主要臨床表現(xiàn)。,2024/3/20,23,泌尿外科,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、腎上腺髓質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測(cè)定（24小時(shí)尿兒茶酚胺含量測(cè)定；尿VMA（香草扁挑酸）測(cè)定，VMA是腎上腺素去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物；血兒茶酚胺的測(cè)定。2、藥物試驗(yàn)激發(fā)和抑制試驗(yàn)，有一定危險(xiǎn)性，僅適用于診斷困難的患者,定位診斷,1、B超檢查用于普查篩選2、CT檢查檢測(cè)率90以上，腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤檢出率100，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤檢出率70。3、MRI檢查與CT相似。4、放射性核素131I間位碘芐胍（131IMIBG）腎上腺髓質(zhì)顯像適用于有典型臨床癥狀而B超和CT均未發(fā)現(xiàn)的腫瘤。,治療,手術(shù)切除腫瘤或增生的腎上腺或增生的腎上腺可獲良好療效1、術(shù)前準(zhǔn)備藥物治療和擴(kuò)充血容量。完善的三大指標(biāo)，血壓控制在正常范圍，心率小于90次/分鐘，血細(xì)胞比容小于45。2、麻醉選擇以全麻為安全。3、手術(shù)方法和術(shù)中注意點(diǎn)嗜鉻細(xì)胞瘤，根據(jù)腫瘤大小、單側(cè)病變還是雙側(cè)或多發(fā)病變以及腫瘤與周圍血管臟器的關(guān)系來決定相應(yīng)的手術(shù)路徑，術(shù)中與麻醉醫(yī)師密切配合，小心探查，操作輕柔，對(duì)腎上腺髓質(zhì)增生可作增生一側(cè)腎上腺全切，若對(duì)側(cè)也有增生，可作腎上腺部分切除。,術(shù)后處理,嚴(yán)密觀察血壓、心率變化，并注意維持水、電解質(zhì)平衡，防止傷口感染等并發(fā)癥。,藥物治療,對(duì)不能忍受手術(shù)或未能切除的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤或手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等病人，可使用酚芐明、哌唑嗪等藥物以改善癥狀，也可采用131IMIBG內(nèi)放射治療。,原發(fā)性醛固酮增多癥,概念由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶或異位組織分泌過多的醛固酮所致的綜合征。,病因病理,腎上腺皮質(zhì)腺瘤單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺癌異位分泌醛固酮的腫瘤家族性醛固酮綜合征,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)高血壓、低血鉀、低血腎素、堿中毒、肌軟弱無力、周期性麻痹。,2024/3/20,31,泌尿外科,實(shí)驗(yàn)室檢查,⑴低血鉀、高血鈉⑵堿中毒⑶高尿鉀⑷血漿腎素活性降低。⑸血、尿醛固酮增高,特殊檢查,1螺內(nèi)酯（安體舒通）試驗(yàn)（醛固酮拮抗劑）用藥后，原醛者癥狀體、征改善2癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查不典型者體位試驗(yàn)特發(fā)原醛癥站立位腎素和醛固酮↑鈉鉀平衡試驗(yàn)原醛者低鈉飲食時(shí)，血鉀↑，尿鈉↓,影像學(xué)定位診斷,1B超直徑＜1CM腫瘤常難發(fā)現(xiàn)2CT直徑大于1CM檢出率90，為首選檢查3MRI檢出率低于CT，一般不用,治療,依據(jù)原醛癥的不同病因，選擇相應(yīng)的治療方法，醛固酮腫瘤首選手術(shù)切除，可治愈，腎上腺皮質(zhì)增生引起醛固酮癥，一般不贊成手術(shù)治療。,藥物治療,適應(yīng)癥進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥、不能切除的皮質(zhì)腺癌、糖皮質(zhì)激素可控制的原醛癥。,手術(shù)治療,充分作好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要條件包括口服螺內(nèi)脂，以控制高血壓，糾正低血鉀；采用低鈉高鉀飲食，高血壓、低血鉀、堿中毒糾正后才可施行手術(shù)。單個(gè)單側(cè)腎上腺腺瘤，可將瘤體與同側(cè)腎上腺切除，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，作一側(cè)腎上腺次全切或全切，特發(fā)性原醛癥，作腎上腺手術(shù)往往效果不佳，可選用藥物治療，腎上腺皮質(zhì)腺腺癌及異位分泌醛固酮腫瘤，應(yīng)作腫瘤根治術(shù)。,

簡(jiǎn)介：健康管理相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),北京世東堂醫(yī)學(xué)研究院,內(nèi)容概要一、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)二、預(yù)防保健醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)三、康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)四、中醫(yī)養(yǎng)生基礎(chǔ)五、安全合理用藥,一、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),黃帝內(nèi)經(jīng)上寫道“思則氣結(jié)，怒則氣上，恐則氣下，驚則氣亂，喜則氣緩，悲則氣消?！?感冒、風(fēng)寒、傳染病這些外來因素引起的不適就叫“疾”?！皻庥杏唷辈痪统尚盎鹆藛嵋簿褪钦f，您憂慮、恐懼或憤怒了，就會(huì)上火，病也就因火而生。,（一）疾病的本質(zhì)疾病是機(jī)體在一定的條件下，受病因損害作用后，因自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過程。（二）疾病的基本特征1、疾病是有原因的2、疾病是一個(gè)有規(guī)律的發(fā)展過程3、疾病可導(dǎo)致人體內(nèi)發(fā)生一系統(tǒng)的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，并由此而產(chǎn)生各種癥狀和體征4、疾病是完整機(jī)體的反應(yīng)5、疾病使機(jī)體內(nèi)各器官系統(tǒng)之間的平衡關(guān)系和機(jī)體瑟外界環(huán)境之間的平衡關(guān)系受到破壞，機(jī)體對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力降低，勞動(dòng)力減弱或喪失。,（三）疾病的轉(zhuǎn)歸疾病的轉(zhuǎn)歸，是指疾病發(fā)展的最后階段，即疾病的結(jié)局。1、完全恢復(fù)健康即痊愈2、不完全恢復(fù)健康3、死亡是指機(jī)體生命活動(dòng)的終止,（四）衰老與疾病衰老的定義衰老是生物隨著時(shí)間的推移，自發(fā)的必然過程，它是復(fù)雜的自然現(xiàn)象，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)的退行性變和機(jī)能的衰退，適應(yīng)性和抵抗力減退。衰老的實(shí)質(zhì)是身體各部分器官系統(tǒng)的功能逐漸衰退的過程。,1985年出生的鄭州女孩生孩子后迅速衰老,1、衰老的原因祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為下列主要因素是造成衰老的主要原因（1）陰陽失調(diào)（2）氣血失常（3）臟腑虛衰腎氣虛衰、脾胃虛損、心臟虛衰、肝臟疲憊、肺臟衰弱、腦髓漸空（4）邪勝正衰（5）精衰、氣耗、神傷（6）疾病與衰老,2、衰老與疾病衰老機(jī)體有其特有的疾病譜（1）冠心病、（2）惡性腫瘤、（3）腦及內(nèi)臟的退行性疾病、（4）腦血管意外、（5）感染、（6）糖尿病等。年齡每增加10歲，因心血管病的病死率即增加2～3倍，傳染病和惡性腫瘤亦如此。,二、預(yù)防保健醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（一）預(yù)防醫(yī)學(xué)以人群為研究對(duì)象，應(yīng)用宏觀與微觀的技術(shù)手段，研究健康影響因素及其作用規(guī)律，闡明外界環(huán)境因素與人群健康的相互關(guān)系，制定公共衛(wèi)生策略與措施，已達(dá)到預(yù)防疾病增進(jìn)健康延長(zhǎng)壽命提高生命質(zhì)量為目標(biāo)的一門醫(yī)學(xué)科學(xué)。,流行病學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的帶頭學(xué)科，又是預(yù)防醫(yī)學(xué)的思維方法和研究方法。1、研究人群健康和疾病分布的決定因素，制訂和評(píng)價(jià)防治對(duì)策的科學(xué)，它圍繞著時(shí)間、地點(diǎn)（空間）和人群的各種特性來研究2、研究的內(nèi)容（1）傳染?。?）慢性病，（3）健康現(xiàn)象（如智慧、心理、發(fā)育）；（4）自然因素，（5）管理因素（6）社會(huì)因素等。,3、流行學(xué)可帶動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，如在冠心病流行學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，缺少體力活動(dòng)可增加低密度脂蛋白（LDL，加快膽固醇的積蓄。例如社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病患者心身健康的影響,（二）我國(guó)衛(wèi)生保健的原則和措施1、我國(guó)衛(wèi)生工作方針（1）重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作（2）一預(yù)防保健工作為主（3）中西醫(yī)并重，發(fā)展中醫(yī)藥（4）依靠科技進(jìn)步，提高專業(yè)技術(shù)水平（5）開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)2、我國(guó)衛(wèi)生保健的成就,3、新時(shí)期衛(wèi)生國(guó)內(nèi)工作的形式和任務(wù),（三）分級(jí)預(yù)防的概念預(yù)防狹義的預(yù)防是指預(yù)防疾病的發(fā)生。廣義的預(yù)防是指分級(jí)預(yù)防，根據(jù)機(jī)體處于疾病自然史的不同階段，采取相應(yīng)的措施。預(yù)防是以人群為對(duì)象，以健康為目標(biāo)，以消除影響健康的危險(xiǎn)因素為主要內(nèi)容，以促進(jìn)健康、保護(hù)健康、恢復(fù)健康為目的的公共衛(wèi)生策略與措施。,1、一級(jí)預(yù)防（PRIMARYPREVENTION）亦稱為病因預(yù)防，是最積極最有效的預(yù)防措施，措施如下（1）針對(duì)機(jī)體預(yù)防措施增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，戒除不良嗜好，進(jìn)行系統(tǒng)的預(yù)防接種，做好婚前檢查（2）針對(duì)環(huán)境的預(yù)防措施對(duì)生物因素、物理因素、化學(xué)因素做好預(yù)防工作。對(duì)遺傳致病因素做好預(yù)防工作。加強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育和圍產(chǎn)期保健工作，防止近親或不恰當(dāng)?shù)幕榕洹＃?）對(duì)社會(huì)致病因素的預(yù)防對(duì)心里治病因素做好預(yù)防工作。不良的心理因素可以引起許多疾病，如高血壓、冠心病、癌癥、哮喘、潰瘍病大多與心理因素有關(guān)。,2、第二級(jí)預(yù)防（SECONDARYPREVENTION）亦稱“三早”預(yù)防，三早即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。它是在疾病初期采取的預(yù)防措施。對(duì)于傳染病，“三早”預(yù)防就是加強(qiáng)管理，嚴(yán)疫情格報(bào)告。除了及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病人外，還要密切注意病原攜帶者。對(duì)于慢性病，“三早”預(yù)防的根本辦法是做好宣傳和提高醫(yī)務(wù)人員的診斷、治療水平。通過普查、篩檢和定期健康檢查以及群眾的自我監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)疾病初期（亞臨床型）患者，并使之得到及時(shí)合理的治療。由于慢性病常是經(jīng)過致病因素長(zhǎng)期作用后引起的，給“三早”預(yù)防帶來一定困難。,3、第三級(jí)預(yù)防（TERTIARYPREVENTION）三級(jí)預(yù)防又稱為臨床預(yù)防，這一級(jí)預(yù)防主要是借助各種臨床治療方法，對(duì)患某些病者，及時(shí)治療，防止惡化使疾病早日康復(fù)，減少疾病的不良作用，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘。心理狀態(tài)也可以影響身體健康，健康的心理可以促進(jìn)人體免疫力，調(diào)動(dòng)機(jī)體功能，在同樣的治療下，康復(fù)較快。例如SARS治療期間，病人、家屬和醫(yī)護(hù)人員之間因相互信任而構(gòu)筑起的強(qiáng)大心理防線，是戰(zhàn)勝SARS的重要因素之一。三級(jí)預(yù)防是健康促進(jìn)的首要和有效手段是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為人們提供的健康保障,圖3是2003年4月24日至5月11日北京、全國(guó)每日新增SARS確診病人和疑似病人的人數(shù)變化曲線。,4、初始預(yù)防是指針對(duì)疾病危險(xiǎn)因素所采取的措施，預(yù)防疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生，如防止發(fā)生高血清膽固醇（冠心病的危險(xiǎn)因素之一），以減少冠心病的發(fā)生機(jī)會(huì)。5、疾病預(yù)防和控制的策略和措施基本策略（1）計(jì)劃生育（2）環(huán)境保護(hù)6、疾病監(jiān)測(cè)是指通過系統(tǒng)、持續(xù)地收集、整理、分析、評(píng)價(jià)疾病和死亡報(bào)告及其他有關(guān)信息，連續(xù)監(jiān)視疾病的分布和趨勢(shì)，并及時(shí)將這些資料報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門，并分發(fā)給有關(guān)人員，以指導(dǎo)疾病預(yù)防控制策略和措施，從而達(dá)到控制或消滅預(yù)防疾病的目的?，F(xiàn)代疾病監(jiān)測(cè)包括三部分，及資料收集，資料分析和應(yīng)答。,疾病監(jiān)測(cè)的任務(wù)（1）死亡登記資料（2）醫(yī)院、診所、化驗(yàn)室的發(fā)病報(bào)告資料。（3）流行或爆發(fā)的報(bào)告資料及（4）實(shí)驗(yàn)室調(diào)查資料（如血清學(xué)調(diào)查、病原體分離等資料）。（5）個(gè)例調(diào)查資料（6）人群調(diào)查資料（7）動(dòng)物宿主（如狂犬病、流行性出血熱和鼠疫等人畜共患病）及媒介昆蟲的分布資料。（8）暴露地區(qū)或監(jiān)測(cè)地區(qū)的人口資料。（9）生物制品及藥物應(yīng)用的記錄資料（10）其他。如防止措施等。,（四）加強(qiáng)三級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)（五）加強(qiáng)基層衛(wèi)生保健服務(wù)（六）健康促進(jìn)和健康教育健康促進(jìn)（HEALTHPROMOTION），是指運(yùn)用行政的或組織的手段，廣泛協(xié)調(diào)社會(huì)各相關(guān)部門以及社區(qū)、家庭和個(gè)人，使其履行各自對(duì)健康的責(zé)任，共同維護(hù)和促進(jìn)健康的一種社會(huì)行為和社會(huì)戰(zhàn)略。,三、康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)概述康復(fù)定義是指綜合協(xié)調(diào)的應(yīng)用，各種措施，最大限度的恢復(fù)和發(fā)展，病、傷殘者的身體、心理、社會(huì)、職業(yè)、娛樂、教育和周圍環(huán)境相適應(yīng)方面的潛能。,1981年，WHO醫(yī)療康復(fù)專家委員會(huì)再次給康復(fù)下了定義“康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和示殘疾人重返社會(huì)”,（二）康復(fù)服務(wù)的方式1物理療法（PT）包括物理治療、體育療法、運(yùn)動(dòng)療法。2作業(yè)療法（OT）包括功能訓(xùn)練、心理治療、職業(yè)訓(xùn)練及日常生活訓(xùn)練方面的作業(yè)療法，目的使患者能適應(yīng)個(gè)人生活、家庭生活及社會(huì)生活的環(huán)境?？祻?fù)治療3語言治療對(duì)失語、構(gòu)音障礙及聽覺障礙的患者進(jìn)行訓(xùn)練。4心理治療對(duì)心理，精神，情緒和行為有異?；颊哌M(jìn)行個(gè)別或集體心理調(diào)整或治療。5康復(fù)護(hù)理如體位處理、心理支持、膀胱護(hù)理、腸道護(hù)理、輔助器械的使用指導(dǎo)等，促進(jìn)患者康復(fù)、預(yù)防繼發(fā)性殘疾。,6康復(fù)工程利用矯形器、假肢及輔助器械等以補(bǔ)償生活能力和感官的缺陷。7職業(yè)療法就業(yè)前職業(yè)咨詢，職業(yè)前訓(xùn)練。8．傳統(tǒng)康復(fù)療法利用傳統(tǒng)中醫(yī)針炙、按摩、推拿等療法，促進(jìn)康復(fù)。,（三）有關(guān)康復(fù)的政策法規(guī)我國(guó)康復(fù)起步較晚1、1988年國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)頒布實(shí)施了“中國(guó)殘疾人事業(yè)五年工作剛要”，提出了三項(xiàng)康復(fù)（白內(nèi)障復(fù)明，小兒麻痹后遺癥矯治，聾兒聽力語言訓(xùn)練）2、1990年12月28日通過了我國(guó)第一部“殘疾人保障法”，3、1991年5月15日生效。,（四）康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門研究殘疾人及患者康復(fù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支。1、目的通過物理療法、體育療法、生活訓(xùn)練、技能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練和心理咨詢等多種手段，使病傷殘者盡快地得到最大限度的恢復(fù)，使身體殘留部分的功能得到最充分的發(fā)揮，達(dá)到最大可能的生活自理、勞動(dòng)和工作等能力，為病傷殘者重返社會(huì)打下基礎(chǔ)。,2、康復(fù)醫(yī)學(xué)的療效評(píng)定等級(jí)（1）、無癥狀、完全獨(dú)立（2）、有癥狀，能完全獨(dú)立（3）、部分獨(dú)立、需要不接觸身體的幫助（4）、部分獨(dú)立，需要小量接觸身體的幫助（自己出力占3/4）（5）、部分依賴，需要中等量幫助（自己出力占1/2）（6）、大部分依賴，需要大量幫助（自己出力小于1/2，約為1/4）（7）、完全依賴,（五）殘疾學(xué)1、殘疾的直接意義是功能喪失或減弱或異常。有譯為弱能、失能。是指因外傷、疾病、發(fā)育缺陷或精神因素造成明顯的身心功能障礙，以致不同程度地喪失正常生活、工作和學(xué)習(xí)的一種狀態(tài)。廣義的殘疾包括病損、殘障在內(nèi)，成為人體身心功能障礙的總稱。也泛指生理功能殘疾。,“殘疾人在家庭生活、教育、就業(yè)、住房、參加政治社團(tuán)、利用公共設(shè)施、謀求經(jīng)濟(jì)自主等方面，有權(quán)充分參與社會(huì)并獲得和健全人同等的機(jī)會(huì)?！边@是聯(lián)合國(guó)殘疾人權(quán)利宣言（1978129）規(guī)定的基本宗旨。采取各種措施預(yù)防殘疾的發(fā)生或使之在早期消除是聯(lián)合國(guó)殘疾人世界行動(dòng)綱領(lǐng)（1983～1992）中規(guī)定的首要任務(wù)和目標(biāo)。,2、致殘的原因當(dāng)前全世界帶有殘疾的人占總?cè)丝诘?0，總數(shù)約6億，其中殘疾兒童約2億，80在發(fā)展中國(guó)家。致殘?jiān)蛴校?）疾病傳染病如脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎、脊椎結(jié)核等。孕期致殘如風(fēng)疹、宮內(nèi)感染、妊娠毒血癥等。慢性病和老年病如心臟血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等。（2）營(yíng)養(yǎng)不良如蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏可引起智力發(fā)育遲緩，維生A的嚴(yán)重缺乏可引起角膜軟化而致盲，維生素D嚴(yán)重缺乏可引起骨的畸形等。,（3）遺傳可致畸形、精神發(fā)育遲滯、精神病等。（4）意外事故如交通事故、工傷事故、運(yùn)動(dòng)損傷、產(chǎn)傷等，可致顱腦損傷、脊髓損傷、骨骼肌肉系統(tǒng)損傷等。（5）物理、化學(xué)因素如噪聲、燒傷、鏈霉素和慶大霉素類中毒、酒精中毒等。（6）社會(huì)、心理因素可致精神疾病等。3、殘疾分類（1）國(guó)際殘疾分類疾病的后果除了治愈與死亡之外，還有相當(dāng)一部分遺留或伴隨著殘疾而存活。1980年世界衛(wèi)生組織WHO制訂了國(guó)際殘損、殘疾和殘障分類將殘疾劃分為三個(gè)獨(dú)立的類別病損、殘疾、殘障。這種分類根據(jù)疾病對(duì)個(gè)體生存主要能力影響，進(jìn)行不同側(cè)面的分析，根據(jù)能力的喪失情況制定對(duì)策。,（2）人力賴以生存的主要能力有對(duì)周圍環(huán)境做出辨識(shí)、辯向、辨認(rèn)；個(gè)人生活自理行動(dòng)（步行、利用輪椅及交通工具）；家務(wù)活動(dòng)、娛樂活動(dòng)；社會(huì)活動(dòng)；勞動(dòng)或就業(yè)，做到經(jīng)濟(jì)自立。,4、殘疾分類特征、表現(xiàn)、以及相應(yīng)的康復(fù)評(píng)估和治療途徑,徑,5、我國(guó)使用的殘疾分類法（1）視力殘疾（2）聽力殘疾（3）言語殘疾（4）智力殘疾（5）肢體殘疾（6）精神殘疾6、殘疾分類（1）一級(jí)即重度殘疾（2）二級(jí)即中度殘疾（3）三級(jí)即輕度殘疾,7、殘疾評(píng)定（1）意義對(duì)殘疾的性質(zhì)、范圍、類別及嚴(yán)重程度作出判斷，為估計(jì)預(yù)后、制定和調(diào)整康復(fù)治療方案、評(píng)估治療效果以及提出近一步全面康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。（2）步驟病史詢問體格檢查體格檢查重點(diǎn)是皮膚、視力、聽力、骨骼肌肉系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及直腸功能綜合功能檢查運(yùn)用康復(fù)評(píng)定檢查方法，著重綜合功能檢查，如轉(zhuǎn)移能力、平衡能力、步態(tài)、日常生活活動(dòng)功能、心理狀態(tài)、語言能力、職業(yè)能力、社會(huì)生活能力等。,?？茣?huì)診如語言、精神障礙、精神科、骨科等?？茣?huì)診。實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等匯總資料，寫出殘疾評(píng)定報(bào)告。8、殘疾預(yù)防（1）一級(jí)預(yù)防（應(yīng)放在首位）是為了減少各種病損的發(fā)生。一級(jí)預(yù)防最為有效，可降低殘疾的發(fā)生率。所采取的措施包括優(yōu)生優(yōu)育、嚴(yán)禁近親結(jié)婚、加強(qiáng)遺傳咨詢、產(chǎn)前檢查、孕期及衛(wèi)生期保健預(yù)防接種，積極防治老年病、慢性病合理營(yíng)養(yǎng)；合理用藥；防止意外事故；加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、注意精神衛(wèi)生。,（2）二級(jí)預(yù)防是限制或逆轉(zhuǎn)由病損造成的殘疾?？山档蜌埣舶l(fā)生率1020。所采取的措施包括早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。適當(dāng)?shù)挠盟幹委熑缰委熃Y(jié)合、高血壓等；基本的手術(shù)治療如創(chuàng)傷、骨折、白內(nèi)障手術(shù)等。（3）三級(jí)預(yù)防是防止殘疾轉(zhuǎn)化為殘障。可減少殘疾殘障給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成影響。所采取的措施包括康復(fù)醫(yī)療，如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、心理療法、言語治療以及假肢、支具、輔助器、輪椅等；教育康復(fù)；職業(yè)康復(fù)；社會(huì)康復(fù)；還包括應(yīng)用的社會(huì)教育,9、常見的康復(fù)治療技術(shù)（1）運(yùn)動(dòng)療法（2）醫(yī)療體操（3）有氧訓(xùn)練（4）步行（5）慢跑（6）作業(yè)療法（7）物理療法（8）冷療法（9）牽引療法（10）按摩療法,四、中醫(yī)養(yǎng)生基礎(chǔ)（一）調(diào)攝七情（二）適量運(yùn)動(dòng)（三）飲食調(diào)整（四）負(fù)荷減輕、工作量力而行（五）作息要規(guī)律（六）睡眠要保證（七）四時(shí)陰陽要順應(yīng)（八）防避六淫理化生（九）適當(dāng)娛樂放松（十）藥物調(diào)理,五、安全合理用藥（一）、藥理學(xué)的基礎(chǔ)理論（二）、用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)的主要內(nèi)容1、合理用藥原則2、治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）3、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)4、用藥方法5、高血壓用藥問題（三）、特殊人群的藥物治療1、妊娠期用藥2、哺乳期用藥3、小兒用藥4、老年人用藥,祝您健康北京世東堂醫(yī)學(xué)研究院聯(lián)系方式01056731666郵箱BJ999120163COM,測(cè)試題一、簡(jiǎn)答題1疾病的本質(zhì)是什么2祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為衰老的原因有哪些3狹義的預(yù)防指什么4現(xiàn)在疾病監(jiān)測(cè)包括那三部分5康復(fù)定義是指什么6物理療法包括什么7作業(yè)療法包括什么8康復(fù)服務(wù)的方式有幾種9康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門什么醫(yī)學(xué)學(xué)科10殘疾的直接意義是什么11致殘的原因有哪些,12、常見的康復(fù)治療技術(shù)有哪些13、特殊人群包括那幾類人群二、論述題1簡(jiǎn)述疾病的基本特征。2簡(jiǎn)述人力賴以生存的主要能力有哪些,

簡(jiǎn)介：1,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在普外科中的應(yīng)用與發(fā)展普外科Ⅲ區(qū)李群歡,2,什么情況下容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良呢,,,,3,,營(yíng)養(yǎng)不良的后果,心血管功能心肌萎縮低心排量，低血壓,腎臟功能腎灌注不足，腎小球?yàn)V過率異常,呼吸功能膈肌萎縮，呼吸肌肌力、呼吸肌結(jié)構(gòu)與功能異常,胃腸功能粘膜萎縮，屏障功能降低,免疫功能低下或缺陷,4,,臨床上通過什么途經(jīng)糾正營(yíng)養(yǎng)不良,5,學(xué)習(xí)目標(biāo),一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念及發(fā)展,二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,三、實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途經(jīng),四、營(yíng)養(yǎng)制劑的種類與選擇,五、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,六、普外科重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開展,6,一、概念與發(fā)展,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。,7,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用不斷的改進(jìn)和發(fā)展,最早的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1942年推入市場(chǎng),用于治療兒童腸道疾病,依托航天事業(yè)的發(fā)展,化學(xué)配方改進(jìn)的要素膳于20世紀(jì)5060年代,8,,9,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),符合生理，易于消化吸收有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于腸蠕動(dòng)功能有利于腸道激素的分泌有利于維護(hù)腸屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位有利于蛋白質(zhì)合成，改善肝膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理,10,二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥,,√,11,,吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷消化道瘺短腸綜合征腸道炎性疾病急性胰腺炎高代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良特殊疾病,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,12,,麻痹性和機(jī)械性腸梗阻消化道活動(dòng)性出血休克慎用嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐嚴(yán)重吸收不良綜合癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證,13,三、實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途經(jīng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。,14,,15,,16,營(yíng)養(yǎng)輸入方式選擇,灌注一次性輸給滴注間歇重力泵連續(xù)喂養(yǎng),17,四、營(yíng)養(yǎng)制劑的種類與選擇,要素膳非要素膳組件膳特殊膳,18,,營(yíng)養(yǎng)均衡合理治療性營(yíng)養(yǎng)制,19,,營(yíng)養(yǎng)均衡合理治療性營(yíng)養(yǎng)制,20,,優(yōu)點(diǎn)唯一含六種膳食纖維的整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓低，可預(yù)防滲透性腹瀉。,缺點(diǎn)不宜用于低渣膳食病人注意補(bǔ)充由纖維素排泄所帶走的水分,21,五、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,常見并發(fā)癥惡心嘔吐腹瀉脫管管道堵塞返流誤吸,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，資料回顧報(bào)道腹脹,腹瀉發(fā)生率1046誤吸，返流的發(fā)生率115,22,,23,,保證營(yíng)養(yǎng)液無菌配制輸注用具清潔無菌放置于4度以下的冰箱保存，24小時(shí)內(nèi)用完造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥保護(hù)鼻腔黏膜，保持潤(rùn)滑,護(hù)理措施預(yù)防胃腸道并發(fā)癥,24,,注意三度濃度由低到高速度由慢到快用泵控制（50ML/H→100ML/H）溫度控制3742℃營(yíng)養(yǎng)量合適滲透壓從低壓開始個(gè)體化選擇營(yíng)養(yǎng)配方反應(yīng)嚴(yán)重解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng),護(hù)理措施預(yù)防胃腸道并發(fā)癥,25,,管道選擇合適留置位置準(zhǔn)確固定美觀牢固適當(dāng)約束宣教患者和家屬配合,護(hù)理措施預(yù)防脫管,26,,充分沖管每次喂養(yǎng)前后、給藥前后沖洗管道。溫開水或生理鹽水3050毫升持續(xù)滴注812H沖洗一次，特殊24H一次附著物NAHCO3、尿激酶沖管溶解,護(hù)理措施預(yù)防管道堵塞,27,,四度一量一壓一化濃度由低到高速度由慢到快適宜溫度3742℃調(diào)整床頭高度（角度）3540度滲透壓從低壓開始個(gè)體化選擇營(yíng)養(yǎng)配方測(cè)量胃內(nèi)殘余液量及時(shí)應(yīng)急處理病人出現(xiàn)咳嗽、嗆咳、呼吸急促時(shí)，應(yīng)暫停必要時(shí)吸出營(yíng)養(yǎng)液物，或經(jīng)氣管鏡清除護(hù)理措施預(yù)防誤吸,護(hù)理措施預(yù)防誤吸,28,,定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量通常需要每46小時(shí)后抽吸一次腔殘留量喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留150ML為胃潴留胃潴留易引起反流誤吸致吸入性肺炎殘留量≥200ML，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低速度,護(hù)理措施預(yù)防誤吸,29,六、普外科病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開展,1、急性胰腺炎2、短腸綜合征3、腸瘺4、外科危重病人5、消化道手術(shù)后,30,,在48小時(shí)和72小時(shí)重癥胰腺炎給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其結(jié)論是病人完全能夠耐受，不增加胰腺負(fù)擔(dān)，總并發(fā)癥和敗血癥發(fā)生率上明顯優(yōu)于PN組國(guó)內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起動(dòng)時(shí)間為術(shù)后318天，標(biāo)準(zhǔn)大致為病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)，胰腺周圍炎癥消退，血尿淀粉酶恢復(fù)正常（國(guó)內(nèi)相對(duì)比較保守）。,急性胰腺炎,31,,關(guān)鍵1、位置距幽門90CM以上時(shí)，已不構(gòu)成對(duì)胰腺的刺激作用經(jīng)空腸途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有三種方法鼻空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造瘺、術(shù)中空腸造瘺。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的成分和量早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分中應(yīng)減少糖和脂肪的供給減少酸性食物攝入,急性胰腺炎,32,,短腸綜合征病人的最初幾個(gè)月內(nèi)，必須行PN，但隨后殘存小腸產(chǎn)生了適應(yīng)性，殘留小腸肥大、且增強(qiáng)了其吸收功能。因此，一旦病情穩(wěn)定，即給予適量的腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。然而在實(shí)施EN時(shí)，遠(yuǎn)端腸道要通暢、無梗阻，腹腔內(nèi)無殘余膿腔或感染。一般在23個(gè)月后，先給予少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步向全量過渡。,短腸綜合征,33,,腸瘺初期，主要以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，如有必要，腸外營(yíng)養(yǎng)可在腸瘺的整個(gè)治療過程繼續(xù)應(yīng)用EN可根據(jù)瘺口的位置而異。高位瘺可經(jīng)口插管至瘺的下方，灌注EN制劑或高熱量、高蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食或混合奶，亦可在瘺口的遠(yuǎn)端作空腸造口灌注營(yíng)養(yǎng)。低位腸瘺的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較為困難，往往在給予要素飲食外，同時(shí)結(jié)合PN才能取得較好的效果。要素飲食中以含單分子形式的營(yíng)養(yǎng)素為主，以利于小腸的吸收。,腸瘺,34,,創(chuàng)傷早期，腸道消化吸收功能不能完全恢復(fù)，腸道營(yíng)養(yǎng)應(yīng)使用短肽的配方，這一配方幾乎不需要腸道消化。也有主張?jiān)贓N營(yíng)養(yǎng)液中加用纖維素，以改善腸道屏障功能，防止細(xì)菌移位。但高纖維配方常會(huì)導(dǎo)致胃腸脹氣，早期應(yīng)用時(shí)必須注意這一問題。另外。,外科危重病人,35,,──胃的功能于術(shù)后12天恢復(fù)正常,BASKINWNADVANCESINENTERALNUTRITIONTECHNIQUESJAMJGASTROENTERDOGY,1992,1187154715542SCHROEDERD,ETAL,EFFECTOFIMMEDIATEPOSTOPERATIVEENTERALNUTRITIONONBODY,COMPOSITION,MUSCLEFUNCTIONANDWOUNDHEALINGJJPEN,1991,15376383,──小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正常,36,,對(duì)大手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷病人，理想的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始，國(guó)內(nèi)在術(shù)后48小時(shí)開始實(shí)施也被列為早期之列。早期腸內(nèi)給予途徑主要有經(jīng)胃和經(jīng)小腸，而經(jīng)小腸更優(yōu)，開始以生理鹽水滴入2天左右過渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，輸液速度以輸液泵控制為佳。,消化道手術(shù)后,37,,,

簡(jiǎn)介：結(jié)、直腸肛管疾病DISEASESOFCOLONANDRECTUM,,,,,第1節(jié)解剖生理概要第2節(jié)檢查方法第3節(jié)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第4節(jié)結(jié)、直腸息肉與息肉病第5節(jié)結(jié)、直腸癌第6節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第7節(jié)直腸脫垂第8節(jié)直腸肛管周圍膿腫第9節(jié)肛瘺第10節(jié)肛裂第11節(jié)痔第12節(jié)肛管及肛周惡性腫瘤第13節(jié)慢性便秘的外科治療,內(nèi)容提要,第1節(jié)解剖生理概要,結(jié)腸的解剖盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸（肝曲、脾曲）直徑不一解剖標(biāo)志結(jié)腸袋、腸脂垂、結(jié)腸帶回盲瓣的作用腹膜間位（升、降），內(nèi)位（橫、乙狀）,直腸、肛管的解剖直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約1215CM肛管上至齒狀線、下至肛緣，長(zhǎng)約152CM,直腸肛管肌及其周圍間隙直腸肛管肌肉①肛管內(nèi)括約肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌在直腸下端增厚形狀內(nèi)括約肌，為不隨意肌。②肛管外括約肌分為皮下部，淺部和深部肛管外括約肌組成三個(gè)肌環(huán)③聯(lián)合縱肌固定肛管，協(xié)助括約肌功能④肛提肌的作用⑤肛管直腸環(huán)的構(gòu)成及作用,肛管直腸環(huán)的組成及其意義肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部、鄰近的部分肛提?。◥u骨直腸?。├w維共同構(gòu)成的肌環(huán)繞過肛管直腸分界，指診可捫及括約肛管的重要結(jié)構(gòu)大便失禁,肛管括約肌環(huán),肛管、直腸周圍間隙（肛提肌為界）①骨盆直腸間隙②直腸后間隙③坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）④肛門周圍間隙,結(jié)腸、直腸和肛管的血管、淋巴和神經(jīng),結(jié)腸血管動(dòng)脈血供右腸系膜上A左腸系膜下A靜脈回流右腸系膜上V左腸系膜下V直腸肛管的血管動(dòng)脈血供直腸上A，直腸下A，肛管A和骶正中A靜脈回流直腸上V→門靜脈直腸下V、肛門V→下腔V,→門靜脈,結(jié)腸淋巴回流腸壁→腸旁→中間→中央,1,2,3,4,直腸肛管淋巴回流上組直腸上A淋巴結(jié)中組直腸下A淋巴結(jié)下組腹股溝淋巴結(jié),,直腸肛管淋巴引流,結(jié)直腸肛管的神經(jīng)迷走神經(jīng)支配右半結(jié)腸。盆腔神經(jīng)支配左半結(jié)腸。交感神經(jīng)纖維則分別來自腸系膜上和腸系膜下神經(jīng)叢。直腸交感神經(jīng)主要來自骶前（上腹下）神經(jīng)叢及盆（下腹下）神經(jīng)叢。直腸的副交感神經(jīng)對(duì)直腸功能的調(diào)節(jié)起主要作用。腹下神經(jīng)支配射精功能，盆神經(jīng)叢中含有支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)（勃起神經(jīng)）。肛管及其周圍主要由陰部神經(jīng)分支支配，主要的分支有肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)和肛尾神經(jīng)。,結(jié)腸、直腸和肛管生理結(jié)腸吸收水分，葡萄糖、電解質(zhì)和部分膽汁酸。吸收功能主要部位右側(cè)結(jié)腸。儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便。分泌堿性粘液以潤(rùn)滑粘膜，也分泌數(shù)種胃腸激素。直腸排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌粘液以利排便。肛管主要功能是排泄糞便。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)。,第2節(jié)檢查方法,,常用體位,檢查方法肛門視診直腸指檢肛門鏡肛門窺器乙狀結(jié)腸鏡纖維電子結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查直腸肛管功能檢查,檢查記錄方法,,,表明體位,按時(shí)鐘定位,重視直腸指診簡(jiǎn)單但重要的臨床檢查方法70直腸癌可通過指檢發(fā)現(xiàn)而直腸癌延誤診斷的病例中85是由于未作直腸指診,纖維結(jié)腸鏡檢查目前臨床上應(yīng)用廣泛不僅能觀察到直腸、結(jié)腸的病變，還可行腫物活檢、結(jié)直腸息肉的摘除、出血點(diǎn)的止血、腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位、腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張等治療,影像學(xué)檢查,CT/MRI,腔內(nèi)超聲,鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影,PETCT,第3節(jié)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)SIGMOIDVOLVULUS,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（SIGMOIDVOLVULUS）是乙狀結(jié)腸以其系膜為中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸管部分或完全梗阻。是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)生部位，約占65～80。60歲以上的老年人是年輕人發(fā)生率的20倍病因和病理1解剖學(xué)基礎(chǔ)2腸腔內(nèi)常有糞便積存，重力作用，體位突然改變可誘發(fā)扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)主要為腹痛和進(jìn)行性腹脹，分亞急性（約80）和急性（20）診斷和鑒別診斷病史與臨床表現(xiàn)、腹部平片、鋇劑灌腸、纖維電子結(jié)腸鏡等治療1非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)以及溫鹽水低壓灌腸法、乙狀結(jié)腸插管法、纖維電子結(jié)腸鏡復(fù)位等2手術(shù)治療HARTMANN手術(shù)、乙狀結(jié)腸切除并一期吻合等,乙狀結(jié)腸系膜較長(zhǎng)乙狀結(jié)腸系膜根部跨度較短乙狀結(jié)腸系膜活動(dòng)度較大乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)部積存糞便,180O,360O,低位腸梗阻,低位絞窄性閉襻性腸梗阻,第4節(jié)結(jié)直腸息肉與息肉病POLYPS/POLYPOSISOFCOLONANDRECTUM,結(jié)直腸息肉（POLYPSOFCOLONANDRECTUM）是指結(jié)直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變結(jié)直腸息肉?。≒OLYPOSISOFCOLONANDRECTUM）與結(jié)直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標(biāo)準(zhǔn)為100枚以上,,新生物性息肉腺瘤性息肉,非腫瘤性息肉,結(jié)直腸息肉病,,PEUTZJEGHERS綜合征,家族性腺瘤性息肉?。‵AP）,結(jié)直腸息肉,,管狀腺瘤75～90絨毛狀腺瘤7～15管狀絨毛狀腺瘤5～10,幼年性息肉炎性息肉,（未經(jīng)治療100％癌變）,PEUTZJEGHERS,FAP,檢查方法與診斷結(jié)直腸息肉無特異性臨床表現(xiàn)。有家族性、遺傳性息肉或息肉病病人可通過家庭隨訪和定期檢查發(fā)現(xiàn)新病人。重要的是息肉的取材和病理學(xué)診斷。無特異臨床表現(xiàn)，定期每年1次結(jié)腸鏡檢查。注意多點(diǎn)取材治療2CM非腫瘤性息肉結(jié)腸鏡下切除2CM腫瘤性息肉腹膜返折以下經(jīng)肛門局部切除；返折以上開腹或腹腔鏡切除,,,,,,病理診斷為癌，有如下之一有浸潤(rùn)粘膜肌層及侵犯血管、淋巴管分化差、切緣陽性者，需按結(jié)直腸癌處理,第5節(jié)結(jié)直腸癌CARCINOMAOFCOLONANDRECTUM,是常見的惡性腫瘤；發(fā)病率在我國(guó)位于惡性腫瘤的第三位結(jié)腸癌發(fā)病率男性166/10萬女性147/10萬直腸癌發(fā)病率男性119/10萬女性77/10萬死亡率1025/10萬，位于惡性腫瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升態(tài)勢(shì)我國(guó)平均調(diào)整死亡率354/10萬（70年代）454/10萬（90年代）,我國(guó)結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約12～151②中低位直腸癌所占直腸癌比例高，約為70，因此大多數(shù)直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及③青年人（30歲）比例較高，約占12～15但近幾十年來，隨著人民生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)腸癌比例亦逐漸增多。直腸癌的發(fā)病率比較穩(wěn)定，而結(jié)腸癌的發(fā)病率上升較快,病因與預(yù)防,發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān),大體分型,,,,,,隆起型,潰瘍型,浸潤(rùn)型,浸潤(rùn)型（直腸）,潰瘍型（橫結(jié)腸）,隆起型（回盲部）,,各種類型大腸癌的臨床病理特性,組織類型90以上為腺癌腺癌（乳頭狀、管狀）粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌類癌腺鱗癌鱗癌,轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑,直接浸潤(rùn),種植轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移,TNM分期T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法估計(jì)T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)TIS原位癌T1腫瘤侵及粘膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周圍組織T4腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織N區(qū)域淋巴結(jié)（要求至少檢測(cè)12枚LN）NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計(jì)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床分期,DUKES’分期A期癌瘤浸潤(rùn)深度未穿出肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期癌瘤已穿出深肌層，并可侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者,結(jié)腸癌的TNM分類法和DUKES分類法,直腸癌的TNM分類法,臨床表現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習(xí)慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征,腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀,五大癥狀,左、右半結(jié)腸癌的臨床特征成因,,,,晚期表現(xiàn)局部侵襲→骶部疼痛穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫壓迫梗阻→腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻肝轉(zhuǎn)移→肝大、黃疸、腹水肺轉(zhuǎn)移→咳嗽、氣促、血痰腦轉(zhuǎn)移→昏迷骨轉(zhuǎn)移→骨痛、跛行等最后會(huì)引起惡液質(zhì)、全身衰竭,體征腸腔腫塊腹塊貧血區(qū)域淋巴結(jié)腫大晚期體征,診斷與鑒別診斷,診斷定性診斷是不是結(jié)直腸癌分期診斷有多嚴(yán)重（腫瘤范圍）鑒別診斷排除其他疾病重要的是在診斷其他腸道良性疾病時(shí)首先要排除腸癌在最初診斷結(jié)直腸癌時(shí)，Ⅰ期病人僅15％，Ⅱ期20～30，Ⅲ期30～40，Ⅳ期20～25。因此，早期診斷仍是一個(gè)需要重視的問題,診斷方法及診斷程序大便潛血試驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)記物直腸指診內(nèi)鏡檢查影像學(xué)檢查,有高危因素及可疑大腸癌患者,詳細(xì)的詢問病史,體格檢查肛門指診,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)、血CEA、血CA199,確診、分期，制定治療方案,仍可疑時(shí)剖腹探查,輔助檢查鋇劑灌腸，電子腸鏡、B超（腔內(nèi)）、CT、MRI、病理細(xì)胞學(xué),,,,,,,治療,原則以手術(shù)治療為主輔助放化療等強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,個(gè)體化、綜合治療,外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法基本原則①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；全直腸系膜切除（TME）直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠(yuǎn)端切除系膜≥5CM,腸管≥2CM）②術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個(gè)“最大”原則）,結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施,常用手術(shù)方式,右半結(jié)腸癌切除術(shù),橫結(jié)腸癌切除術(shù),左半結(jié)腸癌切除術(shù),乙狀結(jié)腸癌（中部）切除術(shù),結(jié)腸癌手術(shù)方法,直腸癌手術(shù)方法,腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MILES手術(shù)）原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌,,直腸低位前切除手術(shù)（LAR即DIXON手術(shù)）原則上應(yīng)用于腹膜返折以上的直腸癌,直腸癌手術(shù)方法,HARTMANN手術(shù)經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉適用于全身一般情況很差的直腸癌病人,直腸癌手術(shù)方法,直腸癌TME手術(shù),1982年由BILLHEALD提出1998年TME成為歐洲臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2000年確定TME這一名稱,1直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。2保持盆筋膜臟層的完整無損。3直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于50CM。大量臨床研究證實(shí)TME能有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率,輔助治療化療化療對(duì)部分結(jié)直腸癌有效適應(yīng)證姑息化療不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者輔助化療化療方式術(shù)前直腸癌術(shù)前化療術(shù)中腸腔、腹腔、門靜脈術(shù)后輔助性、姑息性藥物,大腸癌輔助化療的指征及方案,1Ⅲ期（DUKES’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤(rùn)血管神經(jīng)、梗阻、穿孔3分期不準(zhǔn)確者（如送檢淋巴結(jié)小于12枚）4有明顯家族史且年輕發(fā)病者5家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者6術(shù)前CEA升高，術(shù)后4～6周未降至正常者7多原發(fā)大腸癌者,常用藥物FU及其衍生物含希羅達(dá)，草酸鉑（樂沙定,LOHP）喜樹堿類（開普拓,CPT11）常用方案MAYO方案CF/5FUIVD1D5CF/5FU25FU持續(xù)48小時(shí)灌注）CF/5FU/草酸鉑（FOLFOX系列CF/5FU/CPT11（FOLFIRI）XELODA/LOHPXELOXCF/UFT靶向藥物AVASTIN貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225EGFR拮抗劑）,化療指征,第6節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療SURGICALTREATMENTOFULCERATIVECOLITIS,潰瘍性結(jié)腸炎（ULCERATIVECOLITIS）是發(fā)生在結(jié)直腸黏膜和黏膜下層的一種彌漫性的炎癥性病變可發(fā)生在結(jié)直腸的任何部位，其中以直腸和乙狀結(jié)腸最為常見，也可累及結(jié)腸的其他部位、整個(gè)結(jié)腸或及回腸末端臨床上以血性腹瀉為最常見，多為膿血便，腹痛表現(xiàn)為輕到中度的痙攣性疼痛，少數(shù)病人表現(xiàn)里急后重,IPAA,全結(jié)直腸切除及回腸造口術(shù),手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式,病人年齡與全身狀況病變的范圍、程度和緩急是否存在不典型增生和癌變肛管括約肌功能,外科指征中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼的并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變,結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù),第7節(jié)直腸脫垂RECTALPRO1APSE,直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂RECTALPRO1APSE病因和病理1．解剖因素2．腹壓增加3．其它臨床表現(xiàn)早期的癥狀可以不典型，病情進(jìn)展，排便時(shí)肛門腫物脫出，便后自行還納及后期需手還納，伴有排便不盡和下墜感診斷臨床癥狀和體征、乙狀結(jié)腸鏡、排糞造影、肛門測(cè)壓等治療一般治療積極治療便秘、咳嗽等引起腹壓增高的疾病注射治療使黏膜與肌層產(chǎn)生無菌性炎癥，粘連固定手術(shù)治療直腸懸吊固定術(shù)、痔環(huán)形切除或吻合器痔上黏膜環(huán)行切除術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)等,典型直腸脫垂,,,,,第8節(jié)直腸肛管膿腫ANORECTALABSCESS,直腸肛管周圍膿腫（ANORECTALABSCESS）是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫男性多見，多為20～40歲的青壯年。起病急、疼痛劇烈，膿腫破潰或切開后常形成肛瘺急性期表現(xiàn)膿腫，慢性病程肛瘺,病因和病理絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起也可繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔藥物注射、骶尾骨骨髓炎等克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎及血液?。ㄈ绨籽?、淋巴瘤等）、愛滋病等病人易并發(fā)直腸肛管周圍膿腫肛腺開口于肛竇，位于內(nèi)外括約肌之間；因肛竇開口向上，腹瀉、便秘時(shí)易引發(fā)肛竇炎，感染延及肛腺后首先易發(fā)生括約肌間感染。直腸肛管周圍間隙為疏松的脂肪結(jié)締組織，感染極易蔓延、擴(kuò)散,直腸肛管旁間隙的感染途徑,直腸肛管膿腫的位置,以肛提肌為界分為肛提肌下肛門周圍膿腫，坐骨直腸間隙膿腫；肛提肌上骨盆直腸間隙膿腫，直腸后隙膿腫，高位肌間隙膿腫,臨床表現(xiàn)位置表淺可有肛周的局部癥狀紅、腫、熱、痛，早期有硬結(jié)和壓痛；膿腫形成后可有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液位置較深則局部癥狀不明顯，可出現(xiàn)全身中毒癥狀頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒戰(zhàn)等診斷肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、直腸指診，穿刺，直腸超聲，MRI診斷上應(yīng)明確兩點(diǎn)①膿腫與肛門括約肌的關(guān)系；②有無感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道,治療非手術(shù)治療①抗生素治療②溫水坐?、劬植坷懑煝芸诜彏a劑或石臘油以減輕排便時(shí)疼痛手術(shù)治療①膿腫切開引流②膿腫切開并掛線手術(shù),第9節(jié)肛瘺ANALFISTULA,肛瘺ANALFISTULA是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作為其特點(diǎn)，多見于青壯年男性病因多數(shù)由直腸肛管周圍膿腫引起結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、肛管外傷也可引起肛瘺,按瘺管與括約肌的關(guān)系分類肛管括約肌間型，最常見70經(jīng)肛管括約肌型25％肛管括約肌上型4％肛管括約肌外型1％按瘺管位置高低分類低位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺瘺管位于外括約肌深部以上,分類,肛瘺的四種解剖類型,肛管括約肌間型,經(jīng)肛管括約肌型,肛管括約肌上型,肛管括約肌外型,臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀肛門部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀直腸指檢硬結(jié)或索狀瘺管,診斷有肛門周圍膿腫病史瘺管外口反復(fù)流膿、血、粘液分泌物肛周皮膚可見一個(gè)或多個(gè)外口外口與位置的關(guān)系－GOODSALL規(guī)律直腸指檢或肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口（確定內(nèi)口位置對(duì)明確肛瘺診斷非常重要）探針、造影、MRI等,GOODSALL規(guī)律,治療瘺管切開術(shù)適用于低位肛瘺肛瘺切除術(shù)適用于低位單純性肛瘺掛線療法適用于距肛緣3～5CM內(nèi)，有內(nèi)外口的低位或高位單純性肛瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開、切除的輔助治療,橡皮筋掛線,,,肛瘺切除術(shù),第10節(jié)肛裂ANALFISSURE,,肛裂（ANALFISSURE）是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍好發(fā)部位后正中線，前正中線多見于青中年人,病因及病理可能與多種因素有關(guān)外傷，感染肛裂、前哨痔、乳頭肥大常同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血疼痛一般較劇烈，有典型的周期性排便時(shí)疼痛便后緩解緩解后再次疼痛可出現(xiàn)肛門分泌物、肛門瘙癢,,,治療非手術(shù)治療原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部愈合排便后用15000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤(rùn)滑；增加多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢擴(kuò)肛手術(shù)療法肛裂切除術(shù)肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù),,第11節(jié)痔HAEMORRHOID,,內(nèi)痔（INTERNALHAEMORRHOID）肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位外痔（EXTERNALHAEMORRHOID）齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成混合痔（MIXEDHAEMORRHOID）內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合,,,病因,痔與靜脈叢的關(guān)系痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。長(zhǎng)期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，造成血液回流障礙，直腸靜脈淤血擴(kuò)張形成痔。潛在的誘因飲酒和辣椒素可使局部充血；肛周感染引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張；營(yíng)養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無力,肛墊與痔的關(guān)系肛管的粘膜下有一層特殊的組織，位于肛管的左側(cè)、右前和右后，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，簡(jiǎn)稱肛墊。起閉合肛管、節(jié)制排便作用正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時(shí)被推向下，便后借其自身收縮作用，縮回肛管內(nèi)。如彈性回縮作用減弱，肛墊充血、下移形成痔,肛墊下移學(xué)說,靜脈曲張學(xué)說,,內(nèi)痔臨床上最為多見，位于齒狀線上方，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后分為四度I度只在排便時(shí)出血，痔不脫出于肛門外II度排便時(shí)痔脫出肛門外，排便后自行還納III度痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納IV度痔長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出,分類和病理,,,痔的分類,,,外痔位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋分為結(jié)締組織性外痔（皮贅）靜脈曲張性外痔血栓性外痔,炎性外痔,血栓性外痔,,,混合痔是內(nèi)痔通過靜脈叢和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合而形成，位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到Ⅱ度以上時(shí)多形成混合痔,混合痔,環(huán)形痔,,,臨床表現(xiàn)便血痔脫出疼痛與不適瘙癢診斷與鑒別診斷主要靠肛門直腸檢查肛門視診直腸指診肛門鏡檢查在診斷痔的同時(shí)需與直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂相鑒別,,,治療應(yīng)遵循以下三個(gè)原則無癥狀的痔無需治療，不能“見痔就治”有癥狀的痔無需根治以保守治療為主,,,治療一般治療改變不良的大便習(xí)慣，保持大便通暢，熱水坐浴、局部熱敷、外敷消炎止痛藥物等注射療法治療Ⅱ、Ⅲ度出血性內(nèi)痔的效果較好紅外線凝固療法適用于I、Ⅱ度內(nèi)痔膠圈套扎療法可用于治療Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔手術(shù)治療保守治療失敗或不適宜保守治療病人,,,治療痔切除術(shù)主要用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔的治療吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)PROCEDUREFORPROLAPSEANDHEMORRHOIDS，PPH主要適用于Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔、環(huán)形痔和部分Ⅱ度大出血內(nèi)痔血栓外痔剝離術(shù)用于治療血栓性外痔,,,,PPH術(shù)前,,,PPH術(shù)后,,,,,,PPH手術(shù)示意圖,第12節(jié)肛管及肛周惡性腫瘤,,,肛管及肛周惡性腫瘤少見，容易忽視及誤診，需引起重視占全部結(jié)直腸癌的2％～5％肛管癌主要有鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、一穴肛原癌和惡性黑色素瘤肛周癌主要包括鱗狀細(xì)胞癌、BOWEN’S病、PAGET病和基底細(xì)胞癌肛管癌的發(fā)生率約是肛周癌的4～7倍女性多見，約為男性的2～5倍而肛周癌男性多見,,,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCELLCARCINOMA位于肛管下半部及肛門周圍皮膚，約占肛管肛周惡性腫瘤的85％病理癌腫邊緣隆起、潰瘍狀，有些呈斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，少數(shù)呈菜花狀癥狀有便血、肛門疼痛、里急后重、肛周腫脹感、排便習(xí)慣改變等，有時(shí)以在腹股溝處觸及腫大的淋巴結(jié)為首要癥狀治療方法傳統(tǒng)上主要采取腫瘤局部切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和術(shù)前術(shù)后的放化療等由于MILES手術(shù)的效果并不理想，且鱗癌對(duì)放療較為敏感，故目前多采取放療化療的方法，可提高治愈率并能保留肛門功能,,基底細(xì)胞癌BASALCELLCARCINOMA發(fā)生率僅次于鱗狀細(xì)胞癌，多發(fā)生在肛緣。多見于老年人病理癌腫常呈扁平肥厚狀，或呈息肉狀，通常不產(chǎn)生潰瘍治療腫瘤局部廣泛切除可滿足治療上的要求?；准?xì)胞癌對(duì)放射治療敏感,,,,惡性黑色素瘤MALIGNANTMELANOMA惡性程度高，來源于黑色素細(xì)胞的惡變病理一般均呈息肉狀突起，也可呈潰瘍型癥狀便血是最常見的臨床表現(xiàn)，另外有腫塊脫出和肛門處疼痛感鑒別診斷易與血栓性痔相混淆，組織學(xué)檢查可鑒別治療根治性的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，輔以化療和免疫治療可提高手術(shù)療效，但對(duì)放療不敏感,,,一穴肛原癌CLOACOGENICCARCINOMA多在齒狀線附近惡性程度高，轉(zhuǎn)移早而快，預(yù)后不良病理斑塊、結(jié)節(jié)、息肉或潰瘍狀圍繞肛管和直腸蔓延，廣泛侵犯肛管和直腸周圍組織常侵犯陰道、前列腺、尿道和膀胱。最容易侵犯直腸周圍淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié)，其次是腹股溝淋巴結(jié)和髂淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移到肝和肺。治療早期應(yīng)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)如腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)附加腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)高分化無侵犯的小病灶也可作廣泛局部切除。術(shù)后放療、化療可改善手術(shù)效果,第13節(jié)慢性便秘的外科治療SURGICALTREATMENTOFCHRONICCONSTIPATION,,便秘（CONSTIPATION）表現(xiàn)為糞便排出困難，便質(zhì)干燥、堅(jiān)硬、伴排便不盡感，肛門阻塞感甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7天內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長(zhǎng)期無便意慢性便秘（CHRONICCONSTIPATION）的發(fā)生率不少于2，男女比例約為13，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高,,病因便秘原因十分復(fù)雜，下列因素可以引起結(jié)腸的傳輸功能受損（運(yùn)動(dòng)失調(diào)）肛管括約肌功能失調(diào)引起。其他消化道疾病、藥物及神經(jīng)、內(nèi)分泌或代謝系統(tǒng)的異常也可引起慢性便秘。分類慢傳輸型便秘（STC）出口梗阻型便秘（OOC）混合型便秘（MC）即STCOOC或二者均不典型,,,診斷慢傳輸型便秘作結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定時(shí)可發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸傳輸慢或乙狀結(jié)腸直腸傳輸延遲直腸前突直腸指診是主要診斷手段，可觸及直腸前壁有明顯薄弱松弛區(qū)域，排糞造影可直接顯示直腸前突的寬度和深度直腸內(nèi)套疊排糞造影可見到在直腸側(cè)位片上用力排便時(shí)的漏斗狀影像。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸下端黏膜松弛或腸腔內(nèi)黏膜堆積,,恥骨直腸肌綜合征直腸指診時(shí)可感到肛管緊張度增加，肛管測(cè)壓時(shí)可見到靜息壓及收縮壓均增高；肛門肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌、外括約肌反常電活動(dòng)；結(jié)腸傳輸功能檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的直腸滯留現(xiàn)象盆底痙攣綜合征肛門指診是本病的重要檢查方法，可觸及肥厚的呈痙攣狀的內(nèi)括約肌。直腸測(cè)壓時(shí)發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓升高。排糞造影時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門直腸角在用力排便時(shí)不變大甚至變小,,,,治療非手術(shù)治療多食纖維素性食物養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣等必要時(shí)可輔用瀉劑、栓劑或灌腸手術(shù)治療經(jīng)保守治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療,,,手術(shù)治療目的出口梗阻型便秘根據(jù)出口梗阻的原因作相應(yīng)處理慢傳輸型便秘切除無傳輸力的結(jié)腸有時(shí)兩種病因同時(shí)存在，即混合型便秘，因此應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療方案,,,,手術(shù)方式結(jié)腸切除術(shù)直腸前突修補(bǔ)術(shù)DELORME手術(shù)PPH手術(shù)直腸固定術(shù)恥骨直腸肌部分切除術(shù),慢性便秘原因復(fù)雜，不同的病因應(yīng)采用不同的手術(shù)方式治療。慢傳輸型便秘與出口梗阻型便秘或兩種以上原因引起的便秘可同時(shí)存在，如術(shù)前未明確診斷，忽略了某一種原因引起的便秘，結(jié)果導(dǎo)致術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，影響手術(shù)效果,,END結(jié)束,