廣州市醫(yī)保門(mén)慢申請(qǐng)表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診指定慢性病申請(qǐng)表 廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診指定慢性病申請(qǐng)表*申請(qǐng)日期：2016 年 月 日編號(hào)：*姓 名 *性別： 出生 年月*個(gè)人身份證號(hào) 個(gè)人 電腦號(hào)*參保人電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 所在 科室科室電話 *指定門(mén) 慢病種*病 情 摘 要 及診斷*主診醫(yī)生簽名*專 科 副主任 以上醫(yī)師簽 名*參保人 簽名*全 科 醫(yī)療部 （蓋章）注： 注：1、帶 、帶

2、*號(hào)處為必填項(xiàng) 號(hào)處為必填項(xiàng),請(qǐng)接診醫(yī)師認(rèn)真、準(zhǔn)確、如實(shí)填寫(xiě)。 請(qǐng)接診醫(yī)師認(rèn)真、準(zhǔn)確、如實(shí)填寫(xiě)。2、病情摘要要求必須填寫(xiě)主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診資料。 、病情摘要要求必須填寫(xiě)主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診資料。3、 “編號(hào)”請(qǐng)收掛處的工作人員填寫(xiě)醫(yī)保系統(tǒng)中的登記編號(hào)。 “編號(hào)”請(qǐng)收掛處的工作人員填寫(xiě)醫(yī)保系統(tǒng)中的登記編號(hào)。精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)4、此表收費(fèi)處留存?zhèn)洳?，醫(yī)保系統(tǒng)打印的