廣州市社會保險工傷待遇申請表

1、廣州市社會保險工傷待遇申請表廣州市社會保險工傷待遇申請表工傷事故所在單位工傷事故所在單位(蓋章蓋章)工傷工傷(亡)人員姓名人員姓名個人編號個人編號身份證號碼身份證號碼工傷發(fā)生時間工傷發(fā)生時間家庭聯(lián)系地址家庭聯(lián)系地址郵政編碼郵政編碼家庭聯(lián)系電話家庭聯(lián)系電話移動電話移動電話個人開戶銀行個人開戶銀行個人實名制銀行轉(zhuǎn)帳帳號個人實名制銀行轉(zhuǎn)帳帳號待遇享受人姓名待遇享受人姓名待遇享受人身份證號碼待遇享受人身份證號碼個人基本信息待遇發(fā)放支付方式待遇發(fā)

2、放支付方式（請?zhí)盍校ㄕ執(zhí)盍小爸Ц吨羻沃Ц吨羻挝毁~戶位賬戶”或“支付至支付至個人賬戶個人賬戶”字樣）字樣）工傷事故所在單位名工傷事故所在單位名稱單位編號單位編號單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系地址單位聯(lián)系地址單位信息聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名郵政編碼郵政編碼工傷認定書文號工傷認定書文號工傷確認結(jié)論（是工傷確認結(jié)論（是否）否）鑒定結(jié)論書文號鑒定結(jié)論書文號勞動能力鑒定結(jié)論（等級）勞動能力鑒定結(jié)論（等級）附件五至十級工傷人員是五至十級工傷人員是否保留

3、勞動關(guān)系否保留勞動關(guān)系護理等級護理等級方式一：職工與原單位保留勞動關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷方式一：職工與原單位保留勞動關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達退休年齡再辦理退休。殘津貼至到達退休年齡再辦理退休。方式二：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津貼。方式二：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津貼。一至四級待遇申領(lǐng)方式選一至四級待遇申領(lǐng)方式選擇方式三：跨統(tǒng)籌區(qū)戶籍職工，本人要求解除或

4、者終止勞動關(guān)系并一次性享受方式三：跨統(tǒng)籌區(qū)戶籍職工，本人要求解除或者終止勞動關(guān)系并一次性享受工傷保險待遇的，應(yīng)當與統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會保險工傷保險待遇的，應(yīng)當與統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)計發(fā)一次性傷殘補助金、傷殘津貼及一次性工傷醫(yī)療補助金，終結(jié)經(jīng)辦機構(gòu)計發(fā)一次性傷殘補助金、傷殘津貼及一次性工傷醫(yī)療補助金，終結(jié)工傷保險關(guān)系。工傷保險關(guān)系。本人經(jīng)勞動能力鑒定部門本人經(jīng)勞動能力鑒定部門鑒定為殘廢鑒

5、定為殘廢級，級，清楚工傷保險待遇的政策清楚工傷保險待遇的政策和發(fā)放工傷保險待遇的三和發(fā)放工傷保險待遇的三種方法，決定選擇第種方法，決定選擇第種方式領(lǐng)取本人的工傷保種方式領(lǐng)取本人的工傷保險待遇。險待遇。備注：以上內(nèi)容填寫真實，若填寫內(nèi)容與實際情況不相符，愿承擔一切相關(guān)法律責任。備注：以上內(nèi)容填寫真實，若填寫內(nèi)容與實際情況不相符，愿承擔一切相關(guān)法律責任。申請人簽名：申請人簽名：申請日期：申請日期：年月日此表一式三份，社保經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位和

6、申請人各一份。此表一式三份，社保經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位和申請人各一份。關(guān)于一至四級傷殘待遇申領(lǐng)方式的說明關(guān)于一至四級傷殘待遇申領(lǐng)方式的說明方式一方式一：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位的，：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位的，享受以下待遇：享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一

7、級傷殘為2727個月個月的本人工資，二級傷殘為的本人工資，二級傷殘為2525個月的本人工資，三級傷殘為個月的本人工資，三級傷殘為2323個月的本人工資，四級傷殘個月的本人工資，四級傷殘為2121個月的本人工資；個月的本人工資；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的為本人工資的90%90%，二級傷殘為本人工資的，二級

8、傷殘為本人工資的85%85%，三級傷殘為本人工資的，三級傷殘為本人工資的80%80%，四級傷殘為，四級傷殘為本人工資的本人工資的75%75%；3、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分

9、不能自理或者生活部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%50%、40%40%或者或者30%30%；4、工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受、工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額；基本

10、養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額；5、職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基、職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。方式二方式二：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動關(guān)系，辦理殘疾退休手續(xù)的

11、，享受以下待遇：關(guān)系，辦理殘疾退休手續(xù)的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準與方式一第、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準與方式一第1點相同；點相同；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼（由工傷保險基金以、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼（由工傷保險基金以下列標準按月計發(fā)至本人死亡）下列標準按月計發(fā)至本人死亡），標準與方式一第，標準與方式一第2

12、點相同；點相同；3、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。標準與方式一第保險基金按月支付生活護理費。標準與方式一第3點相同；點相同；4、按照規(guī)定應(yīng)當由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，由工傷保險基金承擔。、按照規(guī)定應(yīng)當由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，由工傷保險基金承擔。方式三方式三：戶籍不在統(tǒng)籌地區(qū)的一級至

13、四級傷殘職工，本人要求解除或者終止勞動關(guān)系：戶籍不在統(tǒng)籌地區(qū)的一級至四級傷殘職工，本人要求解除或者終止勞動關(guān)系并一次性享受工傷保險待遇的，可以與統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會保險并一次性享受工傷保險待遇的，可以與統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照以下規(guī)定支付工傷保險待遇費用，終結(jié)工傷保險關(guān)系，享受以下待遇：經(jīng)辦機構(gòu)按照以下規(guī)定支付工傷保險待遇費用，終結(jié)工傷保險關(guān)系，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等

14、級支付一次性傷殘補助金，標準與方式一第、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準與方式一第1點相同；點相同；2、傷殘津貼按照、傷殘津貼按照《工傷保險條例工傷保險條例》第二十九條第一款第二項規(guī)定的標準一次性計發(fā)十第二十九條第一款第二項規(guī)定的標準一次性計發(fā)十年；年；3、一次性工傷醫(yī)療補助金，以本人工資為基數(shù)，一級傷殘的計發(fā)十五個月，二級傷殘、一次性工傷醫(yī)療補助金，以本人工資為基數(shù)，一級傷殘的計發(fā)十五個月，二級傷殘的計發(fā)十四個月，三

15、級傷殘的計發(fā)十三個月，四級傷殘的計發(fā)十二個月；的計發(fā)十四個月，三級傷殘的計發(fā)十三個月，四級傷殘的計發(fā)十二個月；4、需要護理的，生活護理費按照、需要護理的，生活護理費按照《廣東省工傷保險條例廣東省工傷保險條例》第二十七條第二款規(guī)定的標第二十七條第二款規(guī)定的標準一次性計發(fā)十年。準一次性計發(fā)十年。備注：備注：1、傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。、傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。2

16、、傷殘津貼每年按照基本養(yǎng)老保險金的調(diào)整辦法調(diào)整。、傷殘津貼每年按照基本養(yǎng)老保險金的調(diào)整辦法調(diào)整。3、一級至四級工傷致殘人員，用人單位和職工應(yīng)自收到、一級至四級工傷致殘人員，用人單位和職工應(yīng)自收到《勞動能力鑒定結(jié)論書勞動能力鑒定結(jié)論書》之日起日起1個月內(nèi)辦理待遇申請手續(xù)。個月內(nèi)辦理待遇申請手續(xù)。4、一級至四級殘疾的跨統(tǒng)籌地區(qū)戶籍職工從收到、一級至四級殘疾的跨統(tǒng)籌地區(qū)戶籍職工從收到《勞動能力鑒定結(jié)論書勞動能力鑒定結(jié)論書》之日起之日起1個月內(nèi)