手汗癥頭汗癥長qt綜合癥手術(shù)知情同意書

1、南京江北人民醫(yī)院 南京江北人民醫(yī)院手汗癥、頭汗癥、長 QT 綜合征手術(shù)知情同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號(hào) 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在全麻下進(jìn)行 手術(shù)?！醵嗪拱Y是由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺過多分泌的一種疾病。交感神經(jīng)支配全身的出汗，正常情況下交感神經(jīng)通過控制出汗散熱來調(diào)節(jié)人體的體溫，但是多汗

2、癥病人的出汗和面部潮紅完全失去了正常的控制。臨床上常分為全身性及限局性多汗兩種。全身性多汗者皮膚表面常是濕潤的，而且有陣發(fā)性的出汗。局部多汗常見于手掌、頭面部、足跖、腋下等，多在青少年時(shí)發(fā)病，患者常伴有末梢血液循環(huán)功能障礙，如手足皮膚濕冷、青紫或蒼白、易生凍瘡等。手掌出汗太多，雙手太濕而不敢和別人握手，甚至寫字時(shí)也會(huì)因手上的汗水過多而弄污紙張，而頭汗癥患者亦可影響日常生活及社交活動(dòng)。如多汗癥嚴(yán)重影響患者的日常生活，則具備手術(shù)適應(yīng)證。胸交

3、感神經(jīng)鏈切斷（除）術(shù)是目前治療多汗?fàn)顟B(tài)唯一療效確切且持久的方法?！鮍-T 間期為心室除極及復(fù)極的總時(shí)間，Q-T 隨心率而變動(dòng)。正常人 Q-T 時(shí)間最高值為0.44 秒，超過 0.45 秒者被定為 Q-T 間期延長。長 Q-T 綜合征按病因分為先天性和獲得性兩類，按尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的特征分為長間歇依賴性和腎上腺素依賴性兩型。多數(shù)獲得性長 Q-T 綜合征為長間歇依賴性，而多數(shù)先天性長 Q-T 綜合征為腎上腺素依賴性。其發(fā)病原因有很多

4、，常見的長 Q-T 綜合征發(fā)作的誘因有運(yùn)動(dòng)、勞累、排便、精神緊張、恐懼、興奮、焦慮、惡夢(mèng)等。發(fā)作時(shí)可有視力模糊、眩暈、出汗、呻吟、喊叫、意識(shí)喪失、抽搐、尿失禁、類似癲癇。對(duì)長 Q-T 延長患者，一經(jīng)確診，必須給予藥物治療，以免發(fā)生昏厥，甚至死亡。若長期的藥物控制不佳，則可選擇行左側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷（除）術(shù)，部分已放置ICD 的病人，為了減少頻繁的放電，也可選擇此手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下手汗癥、頭汗癥、長

5、 QT 綜合征手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) 麻醉意外；一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；?/p>

6、者知情選擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。? 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名