住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲醫(yī)學(xué)科影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲醫(yī)學(xué)科影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、超聲報(bào)告的組成病人基本信息、檢查時(shí)間、檢查項(xiàng)目、超聲圖像采集、超聲表現(xiàn)、超聲診斷、報(bào)告醫(yī)師、 審核醫(yī)師、報(bào)告時(shí)間。二、超聲報(bào)告的總體要求內(nèi)容完整、條理清晰、用詞準(zhǔn)確、描述規(guī)范。三、超聲報(bào)告各部分要求（一）?患者基本信息包括姓名、性別、年齡、申請(qǐng)科室、住院號(hào)/門(mén)診號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查時(shí)間、報(bào)告時(shí)間， 相關(guān)信息準(zhǔn)確無(wú)誤，報(bào)告時(shí)需嚴(yán)格核對(duì)所有信息。（二）檢查項(xiàng)目須包含檢查項(xiàng)目（如常規(guī)超聲、超聲

2、造影）、檢查部位等。（三）超聲檢查描述1.描述順序（1）按病變的臨床重要性高低順序進(jìn)行描述。（2）正常報(bào)告可以按器官順序描述。（3）同一類(lèi)疾病且有邏輯關(guān)系者應(yīng)一起描述。（4）檢查部位中包含的所有器官均有描述。2 .描述內(nèi)容（1）臟器：位置、大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器回聲（膽囊透聲、膀胱透聲）、管 道結(jié)構(gòu)。（2）病灶：部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、與周?chē)匾M織關(guān)系、彩色血 流特征，病灶血流頻譜特征、典型表現(xiàn)的特征性術(shù)語(yǔ)描述

3、（如“牛眼征”）。除陽(yáng)性征象外， 尚須描述有鑒別診斷價(jià)值的陰性征象。3 .描述要求（1）完整、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔。（2）回聲強(qiáng)弱程度用強(qiáng)回聲、高回聲、等回聲、低回聲、無(wú)回聲進(jìn)行表述。（3）病灶應(yīng)具體到解剖部位，如肝內(nèi)病灶須按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的8段法進(jìn)行描述，采用S1 到S8進(jìn)行表述等。（4）臟器或病變的大小按專(zhuān)業(yè)慣例要求進(jìn)行測(cè)量，并在報(bào)告中描述；病灶大小測(cè)量單 位統(tǒng)一。（6）介入超聲清楚顯示診療項(xiàng)目（如穿刺活檢、置管引流、消融治療等）、操作過(guò)程描 述

4、、術(shù)后注意事項(xiàng)。（四）超聲診斷1 .針對(duì)每個(gè)部位臟器及病灶做出相應(yīng)正確診斷，先陽(yáng)性診斷，后陰性診斷；即便沒(méi)有發(fā) 現(xiàn)臨床擬診的疾病，也應(yīng)有回應(yīng)。2 .多個(gè)陽(yáng)性診斷時(shí)，按疾病的嚴(yán)重程度依次排序。3 .每一類(lèi)病灶給出準(zhǔn)確的定位診斷，盡可能給出明確定性診斷。對(duì)確定性診斷，可直接 提示病理診斷，如肝細(xì)胞性肝癌。4 .對(duì)定性不明確者，至少做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷，如肝S8實(shí)性占位，病理 診斷應(yīng)使用推斷性語(yǔ)言，如“考慮”“可能性大”“不除外”等

5、；不能明確定性診斷者，給出兒 種可能性，并以可能性大小的順序排列。5 .有國(guó)際或國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告系統(tǒng)的檢查，盡可能按照標(biāo) 準(zhǔn)或指南進(jìn)行病變分類(lèi)（如腎囊 性病灶Bosniak分級(jí)、甲狀腺病灶TI-RADS、乳腺病灶BI-RADS分類(lèi)）。6 .關(guān)于建議：應(yīng)盡量給出明確建議，如“建議超聲造影”或“建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢” 等；不宜給出“請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查”等模糊建議。7 .有以前相同或類(lèi)似檢查時(shí)，須進(jìn)行比較，并描述比較結(jié)果。（五）超聲圖像1

6、 .超聲診斷檢查報(bào)告中的圖像應(yīng)包括陽(yáng)性圖像或重要陰性圖像，原則上不少于2張。2 .常規(guī)超聲檢查，盡量包含二維及彩色多普勒超聲圖像。超聲造影檢查包含有診斷意義 的不同造影時(shí)相的圖像。3 .圖像應(yīng)準(zhǔn)確標(biāo)注體表標(biāo)記，有條件可對(duì)病灶處加指示箭頭。（六）報(bào)告完成人及完成時(shí)間L報(bào)告完成人：初寫(xiě)醫(yī)師（如住院醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)報(bào)告并簽名，審核醫(yī)師（如指導(dǎo)醫(yī)師）審 核簽名。4 .報(bào)告完成時(shí)間：由RIS自動(dòng)生成，要求有年、月、日。（七）其他要求危急值報(bào)告：嚴(yán)格按照