心房內(nèi)的結(jié)構(gòu)與心律失常

1、心房內(nèi)的結(jié)構(gòu)與心律失常 心房內(nèi)的結(jié)構(gòu)與心律失常隨著射頻消融的不斷發(fā)展，心房內(nèi)結(jié)構(gòu)尤其是某些特殊結(jié)構(gòu)在各種心律失常的發(fā)生與維持機(jī)制中的作用越來越受到人們的重視，下文僅就心房內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合胚胎發(fā)育、電生理特征，探討心房與心律失常的關(guān)系。 1. 心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1.1 右心房的解剖特點(diǎn)右心房位于左心房的右前方，呈不規(guī)則卵圓形，其長軸幾呈垂直位。根據(jù)右心房胚胎發(fā)育來源可將其分為前、后兩部。前部為心房體，由原始心房衍變而來，其壁內(nèi)有許多帶狀肌

2、束（梳狀?。┫蚝筮B于界嵴；后部為靜脈竇，由原始 靜脈竇發(fā)育而成，上、下腔靜脈和冠狀竇開口于此。解剖上將右心房區(qū)分為 6個(gè)壁，上壁被上腔靜脈口占據(jù)，下壁有下腔靜脈口和冠狀竇口，前壁有右房室口通右心室，后壁呈凹槽狀，為介于上、下腔靜脈口之間的靜脈竇后部，內(nèi)側(cè) 壁主要為房間隔，外側(cè)壁即心房體和靜脈竇側(cè)面的部分。心房體與靜脈竇以界嵴和下腔靜脈瓣為界。界嵴（terminal crest，CT）為一明顯肌嵴，其橫部從上腔靜脈口前內(nèi)方起于房間隔，橫行

3、向外至上腔靜脈口前外方，移行為界嵴垂直部。垂直部垂直向下，于下腔靜脈口前外方延續(xù)于下腔靜脈瓣（Eustachian 瓣），向內(nèi)與房間隔相連。通常所說的界嵴一般指其垂 直部。在右心房壁外面有一與界嵴相對應(yīng)的淺溝即界溝（terminal sulcus）是心表面區(qū)分靜脈竇和心房體的標(biāo)志。當(dāng)胚胎發(fā)育至第 6-8 周時(shí)，靜脈竇右角連同上、下腔靜脈與原始心房融合，形成界嵴，并將右心房分為由原始靜脈竇成分為主的光滑部和由原始心房部為主的小梁肌部。而處

4、于原始起搏區(qū)域的起搏細(xì)胞也隨著靜脈竇移動而集中分布于右房上部及界嵴上部。上腔靜脈開口于靜脈竇上壁，兩者交界處的心外膜下有竇房結(jié)。上腔靜脈口下方，腔靜脈竇后壁稍隆起的部分為靜脈間嵴（Lower 結(jié)節(jié)），胎兒的 Lower結(jié)節(jié)明顯，具有引導(dǎo)靜脈血液流如右心室的作用，成人則不顯著。下腔靜脈前 緣為下腔靜脈瓣，胎兒時(shí)該瓣具有引導(dǎo)血液經(jīng)卵圓孔流向左心房的作用，出生后該瓣逐漸退化，留下一瓣膜殘痕。腔靜脈壁內(nèi)有心房肌細(xì)胞延伸，這一特殊 結(jié)構(gòu)被稱為腔靜

5、脈肌袖（venal cacal sleeves），功能類似瓣膜，防止心房收 縮時(shí)，血液回流入靜脈系統(tǒng)。冠狀竇（coronary sinus，CS）是冠狀溝的左后部主要結(jié)構(gòu)，部分被左心房覆蓋。冠狀竇系統(tǒng)是心臟靜脈系統(tǒng)的一個(gè)重要部分，收集心小靜脈、心中靜 脈、心大靜脈、斜行左心房的 Marshall 靜脈和左心室后靜脈的血液，其組成為 Vieussens 瓣膜或斜行 Marshall 靜脈在冠狀竇的開口處為開始，回收左側(cè)邊緣靜脈、左心室后靜

6、脈和心中靜脈的血液，最后開口于下腔靜脈口內(nèi)上方與右房 室口之間的冠狀竇口（CSO），相當(dāng)于房室交點(diǎn)深面。竇口后下方有冠狀竇瓣（Thebesian 瓣），呈半月形，常與下腔靜脈相延續(xù)。冠狀竇口直徑約 0.5- 1.0cm，竇口異常增大常常是冠狀竇回流血量增加的反映。冠狀竇胚胎發(fā)育時(shí)起 源于竇狀靜脈，在胎兒的發(fā)育過程中竇狀靜脈融進(jìn)右心房，原始的竇狀靜脈右 角發(fā)育成上腔靜脈，而竇狀靜脈的左角發(fā)育成冠狀竇。Kock 三角位于冠狀竇口、Todar

7、o 腱、三尖瓣隔瓣附著緣之間，Todaro 腱是與中央纖維體相連的纖維索，向后與下腔靜脈瓣延續(xù)，在兒童較明顯。中央纖 維體是心臟纖維支架的一部分，在右心房，該結(jié)構(gòu)位于膜性房室隔后方和下緣房間束可分為上房間束和下房間束，上房間束即 Bachman 束，此束從竇房結(jié) 前端發(fā)出向左至左心房體部和左心耳。下房間束即房室結(jié)上方相互交織的三條結(jié)間束的纖維與房間隔左側(cè)左心房的肌纖維相連的傳導(dǎo)束。房室結(jié)位于房間隔下部右側(cè)面，冠狀竇口前方，室間隔膜部的后

8、方，上方為卵圓窩的下緣，下方為三尖瓣環(huán)，即位于由冠狀竇口、卵圓窩和三間瓣隔瓣附著處形成的三角區(qū)域內(nèi)。房室結(jié)呈長橢圓形，稍扁平，可分為上、下兩緣和 左、右兩面。右側(cè)面凸向右心房，左側(cè)稍凹，與中心纖維體和二尖瓣環(huán)相鄰。房室結(jié)的后上緣和下部有結(jié)間束的纖維進(jìn)入，前下方連于房室束。房室結(jié)同竇房結(jié)相似，也有結(jié)細(xì)胞、移行細(xì)胞、心房肌細(xì)胞和浦氏纖維四種細(xì)胞類型。房室結(jié)-希氏束-浦肯野系統(tǒng)被認(rèn)為是房、室之間傳導(dǎo)系統(tǒng)的正路，而 Kent束、James 束、

9、Mahaim 纖維均屬變異的副傳導(dǎo)束，亦即旁路纖維。前、中、后三條結(jié)間束到達(dá)房室結(jié)處相互交織，前、中結(jié)間束的大部分和后結(jié)間束的小部分纖維進(jìn)入房室結(jié)后上緣，后結(jié)間束的大部分和前、中結(jié)間束的小部分纖維共 同繞過房室結(jié)主體而止于房室結(jié)的下部或房室束，這些纖維為 James 首先描述，稱為 James 旁路纖維或 James 束。此外尚有連接心房和心室的 Kent 束，及從房室結(jié)下部、房室束、左、右束支直接至室間隔的 Mahaim 纖維。Mah

10、aim 纖維原來認(rèn)為是由房室結(jié)與右室心內(nèi)膜之間的連接纖維（結(jié)室纖維），或房室結(jié)與右束支之間的連接纖維（結(jié)束纖維），但目前認(rèn)為多數(shù) Mahaim 纖維還是右房 游離壁與右束支遠(yuǎn)端之間的連接纖維，途經(jīng)三尖瓣環(huán)，呈前向遞減性傳導(dǎo)。這些旁路纖維多是普通心肌，為發(fā)育過程中所遺留，胚胎早期，房、室心肌室是相連的，在發(fā)育過程中，心內(nèi)膜墊和房室溝組織形成中央纖維體和房室環(huán)，替 代了房、室之間的心肌連接，但仍遺有心肌相連并逐漸自動退化消失，如沒完全消失，

11、則成為異常房室旁路。2. 心房內(nèi)的結(jié)構(gòu)與心律失常 2.1 界嵴參與的心律失常 界嵴位于右房側(cè)壁， 1909 年 Thorel 首次提出臨近 CT 或在 CT 內(nèi)存在由竇房結(jié)至房室結(jié)的“特殊”傳導(dǎo)束。1963 年 James 總結(jié)并發(fā)展 Thorel 等人的研究成果，將 Thorel 束作為三條房內(nèi)傳導(dǎo)束中的后結(jié)間束，并進(jìn)行了詳細(xì)的描述：由竇房結(jié)后緣發(fā)出沿 CT 下行，并延續(xù)至心臟 EV 內(nèi)，沖動在 CT 內(nèi)傳導(dǎo)過程中， 向側(cè)面呈樹枝樣延

12、伸支配右房背側(cè)，向前則呈扇面樣與小梁肌相續(xù)。此后對 CT的組織及電生理特性研究顯示，CT 內(nèi)肌纖維為縱行排列，細(xì)胞端端的縱向連接 較緊密，離子通道密度高，電傳導(dǎo)快；而細(xì)胞側(cè)側(cè)的橫向連接較松散，離子通 道密度低，電傳導(dǎo)慢，縱向與橫向離子通道密度相差 3 倍以上。認(rèn)為其“特殊”優(yōu)勢傳導(dǎo)途徑并非由特殊傳導(dǎo)纖維組成，而是由細(xì)胞的獨(dú)特的電生理特性 決定。竇性心律時(shí)，CT 的縱向傳導(dǎo)速度為 92.2+34cm/s，無橫向傳導(dǎo)，(心房其 他部位傳導(dǎo)速

13、度為 73+5cm/s)，在病理情況下，若 CT 縱向傳導(dǎo)發(fā)生阻滯時(shí)，沖動將被迫橫向傳導(dǎo)以較慢的傳導(dǎo)速度繞過病變區(qū)（不應(yīng)區(qū)）而沿其外周傳導(dǎo)， 由此可產(chǎn)生各向異性折返，Spach 因此指出 CT 是右心房各向異性傳導(dǎo)的典型。CT 第二次成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，是緣于心房撲動研究的深入和介入治療的應(yīng) 用。1986 年 Frame 在狗房撲模型制備中發(fā)現(xiàn)，房撲折返需要兩個(gè)屏障：一個(gè)是三尖瓣環(huán)形成的外部屏障，另一個(gè)為處在上、下腔靜脈間人工縫合造成的