重視咳嗽的診斷和治療

1、重視咳嗽的診斷和治療 重視咳嗽的診斷和治療 全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 04:54 發(fā)表者：陳憲海 (訪問人次：15853) 每個(gè)人都有過咳嗽的經(jīng)歷，許多人認(rèn)為咳嗽只是小毛病，覺得可能是著涼了，多加點(diǎn)衣服、吃點(diǎn)藥也就挺過去了。一些醫(yī)生在臨床上遇到咳嗽病人，也往往只考慮呼吸系統(tǒng)疾病，據(jù)廣州呼吸病研究所調(diào)查：64% 的慢性咳嗽患者曾誤診為“慢性支氣管炎或支氣管炎”，平均誤診時(shí)間為 5 年，最長(zhǎng)者達(dá) 20 年以上。許多病人常年經(jīng)受慢性咳嗽

2、的困擾，反復(fù)使用各種檢查，用盡了各種抗生素，仍然治療無效，造成極大的醫(yī)療資浪費(fèi)，同時(shí)帶給病人身體的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的壓力。大量難以治愈的咳嗽患者也長(zhǎng)期困惑著臨床醫(yī)師。由于咳嗽而帶來的危害以及咳嗽的復(fù)雜病因，正逐漸被關(guān)注。繼美國(guó)、歐洲和日本之后，中國(guó)制定的第一部《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》于 2005 年 11 月正式發(fā)布。指南既反映了目前咳嗽診治研究的最新進(jìn)展，又有比較鮮明的中國(guó)特色，指南一經(jīng)發(fā)布，即受到國(guó)內(nèi)專家和同行的廣泛關(guān)注。事實(shí)上

3、，咳嗽涉及呼吸系統(tǒng)的不同部位：如鼻、氣管、肺、胃等，也涉及到不同的系統(tǒng)，如：呼吸、消化、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等。因此，臨床各科，特別是呼吸科、消化科、耳鼻喉科、急診科都會(huì)遇到咳嗽的診治問題?？人援a(chǎn)生的原因也是非常復(fù)雜的，除了常見的感染和炎癥因素，過敏、返流、藥物也是重要而不可忽視的因素。由于上述復(fù)雜情況，治療應(yīng)該是多途徑，多方面的，單純地使用抗生素難以取得良好的療效。咳嗽變異型哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，占慢性咳嗽發(fā)病率的 29%，

4、主要由于患者存在氣道高反應(yīng)性，當(dāng)過敏原刺激氣道時(shí)，會(huì)引起局部的超敏反應(yīng)，使氣管、支氣管痙攣產(chǎn)生反射性咳嗽，且易發(fā)展為哮喘。這類患者的典型臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：一、通常為刺激性干咳，以夜間或凌晨為主，常伴有胸悶癥狀，無呼吸困難，一般無痰，不發(fā)熱；二、持續(xù)時(shí)間超過兩周，并常常由呼吸刺激物如冷空氣、灰塵、油煙及大笑等誘發(fā)，有時(shí)也可由過度疲勞或精神過分緊張而導(dǎo)致；三、有家族或本人過敏史；四、有比較明顯的季節(jié)性，春、秋季發(fā)作頻繁；五、用一般的止咳化

5、痰藥或抗生素治療無效；六、哮喘的特異檢查氣道反應(yīng)性測(cè)定陽性?？人宰儺愋拖闹委熍c典型支氣管哮喘相同，最有效方法是聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和吸入 β2 受體激動(dòng)劑，大多數(shù)患者需吸入小劑量糖皮質(zhì)激素。中醫(yī)治療該病有較好療效。根據(jù)臨床特點(diǎn)，中醫(yī)辨證屬肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動(dòng)，內(nèi)風(fēng)上擾，搖鐘而鳴。治宜柔肝熄風(fēng)，肅肺降逆，方選過敏煎加味，藥如烏梅、白芍、柴胡、防風(fēng)、五味子、鉤藤、地龍、桑白皮、杏仁、炙甘草等。有些 CVA 患者咳嗽發(fā)作或加劇常

6、與情志波動(dòng)有關(guān)，女性患者又與月經(jīng)周期關(guān)系密切。癥見嗆咳少痰，陣陣加劇，胸脅脹滿，煩躁不安，口苦咽干，苔薄白或薄黃，脈弦。證屬肝郁氣逆，木叩金鳴。治宜疏肝理氣，降逆止咳。方選小柴胡湯合逍遙散化裁，藥如柴胡、黃芩、清半夏、當(dāng)歸、白芍、薄荷、香附、枳殼、桑白皮、炙甘草等。肝郁化火，木火邢金者，守上方加丹皮、梔子、黛蛤散清肝瀉火化痰；化火傷陰明顯者，守上方加知母、貝母、沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳。鼻后滴流綜合征指因過敏性或非過敏性鼻腔炎，引起分泌物倒流到

7、鼻后和后咽部，甚至反流到聲門或氣管，從而產(chǎn)生慢性咳嗽、咽異物感等一系列癥狀。占慢性咳嗽發(fā)病率的近 20％。這類患者的典型臨床表現(xiàn)有：一、陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；二、多數(shù)患者伴有鼻內(nèi)分泌物后流、口腔黏液附著、咽部發(fā)癢、有異物感或“漿糊黏著咽喉”的感覺，并頻繁清喉，通俗的說，就是由于鼻涕的倒流引起咽部的不適感，人自然而然就會(huì)產(chǎn)生一種反射性的咳嗽；三、有鼻癢、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏等癥狀；四、有的患者還會(huì)聲音嘶啞，甚

8、至講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽；五、有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。鼻后滴流綜合征的原因主要有季節(jié)變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致；血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變，鼻腔有時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。對(duì)非過敏性鼻炎、血管舒縮性鼻炎和普通感冒等病因?qū)е碌目人裕捎玫谝淮菇M胺藥（馬來酸氯苯那敏）和減充血?jiǎng)}酸偽麻黃堿）治療；對(duì)于過敏性鼻炎引起的咳

9、嗽，則應(yīng)選用第二代抗組胺藥（氯雷他定、阿斯咪唑等），同時(shí)鼻腔內(nèi)噴入糖皮質(zhì)激素，此類鼻噴劑有丙酸倍氯米松、布地奈德和糠酸莫米松等。中醫(yī)辨證多屬氣虛不固，營(yíng)衛(wèi)失和，清竅不利。治宜益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清咽利竅。方選玉屏風(fēng)散合桂枝加厚樸杏子湯加減，藥如黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、厚樸、杏仁、蟬衣、辛夷、蒼耳子等。若患者鼻塞、頭痛明顯者，守上方加蘇葉、白芷、細(xì)辛辛溫通絡(luò)；若咳痰稀薄量多者，可酌加蒼術(shù)、半夏、陳皮燥濕化痰；若伴有倦怠乏力、畏寒肢冷

10、者，可守上方酌加黨參、仙茅、仙靈脾益氣溫陽。若患者鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，流黃稠濁涕明顯者，守上方加黃芩、魚腥草、敗醬草清熱利濕解毒。胃食管反流性咳嗽通常因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，而導(dǎo)致咳嗽。占慢性咳嗽發(fā)病率的 10%—20%。這類患者的典型臨床表現(xiàn)有：一、胸骨后有燒灼感，就是通常說的燒心癥狀，伴有反酸、噯氣、胸悶，出現(xiàn)一些不典型癥狀，如慢性咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等；二、咳嗽大多發(fā)生在白天和直立位；三、咳嗽多以干咳為主，且持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間；四

11、、輕者咳少量白色黏痰，重者出現(xiàn)呼吸困難、膿痰、咳血、胸痛等癥狀，或無明確原因夜間發(fā)熱和盜汗；五、咳嗽常與進(jìn)食相關(guān)，在食用高脂肪類食物、咖啡后加重。這類患者的治療應(yīng)從調(diào)整生活方式入手，肥胖者最好減肥，平時(shí)避免吃得過飽，做到少食多餐，避免睡前飲食，少吃酸性、油膩食物，少喝咖啡等飲料，還要戒煙，睡覺時(shí)可以把床頭升高，或把枕頭墊高些。從中醫(yī)角度分析，究其病因病機(jī)，蓋因胃病日久，土壅木郁，木氣生酸，肝胃失和，氣機(jī)升降失調(diào)，肺氣上逆而作咳；析其病變

12、部位及傳變規(guī)律，乃原發(fā)于胃，累及于肝，后傳于肺。證屬肝胃不和，肺失清肅。故本病論治，當(dāng)以肺為標(biāo)，肝胃為本；止咳為標(biāo)，降逆為本。法宜疏肝和胃制酸，肅肺降逆止咳。方選加味左金丸合旋覆代赭湯加減，藥如柴胡、白芍、黃連、吳茱萸、旋覆花、代赭石、厚樸、郁金、枳殼、蘇子、炙杷葉等。除上述類型的咳嗽外，咳嗽還有很多病因，如感染后咳嗽、變應(yīng)性咳嗽、藥物性咳嗽等等。病因診斷是慢性咳嗽診治的關(guān)鍵，其診斷應(yīng)重視病史，根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先