調(diào)研報(bào)告-醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的幾點(diǎn)思考-王新芳

1、12013 年春季縣級(jí)班 課 題 調(diào) 研 報(bào) 告醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的幾點(diǎn)思考 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的幾點(diǎn)思考焦作市人力資源和社會(huì)保障局 副調(diào)研員 王新芳2000 年 8 月，我市開(kāi)始實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2008年 7 月開(kāi)展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，先后建立了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，初步在全市建立起了覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆

2、蓋面不斷擴(kuò)大，參保率已達(dá) 95 以上%,保障水平不斷提高，有效地緩解了參保群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。截至 2012 年 12 月年底，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá) 93.97 萬(wàn)人，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳已超過(guò) 7 億元。在進(jìn)一步鞏固全民醫(yī)保成果的形勢(shì)下，如何保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，使有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的效益和進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作，就顯的尤為重要。一、 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作的運(yùn)行情況目前，焦作市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作是以醫(yī)

3、療保險(xiǎn)相關(guān)政策為依據(jù)，以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，以結(jié)算方式為手段，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督流程而形成的體系。政策規(guī)定是路標(biāo)，指引著醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的方向；協(xié)議管理明確規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利和義務(wù)，并且確定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)責(zé)3年度實(shí)際統(tǒng)籌費(fèi)用超出年度預(yù)算總額 5%以內(nèi)的，結(jié)合基金收支情況和重癥病人收治情況、重點(diǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況等給予一定補(bǔ)償，超出 5%以上的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際支付額不低于預(yù)算總額 80%的，結(jié)余部分按

4、 90%比例獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；低于 80%的據(jù)實(shí)結(jié)算，結(jié)余部分不予獎(jiǎng)勵(lì)。依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院天數(shù)、人均日統(tǒng)籌費(fèi)用、人頭人次比、統(tǒng)籌費(fèi)用支出比例等跌指標(biāo)所核算費(fèi)用總額不得低于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際統(tǒng)籌費(fèi)用支付總額的 80%，否則按相應(yīng)比例扣減實(shí)際統(tǒng)籌費(fèi)用。（三） （三） 借助網(wǎng) 借助網(wǎng)絡(luò)監(jiān) 絡(luò)監(jiān)管流程 管流程焦作市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作以網(wǎng)絡(luò)信息管理為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)地檢查形成立體的監(jiān)管模式。監(jiān)督流程分為網(wǎng)上復(fù)核、網(wǎng)上監(jiān)控、實(shí)地檢查、舉報(bào)投訴調(diào)

5、查及違規(guī)處理等。1、網(wǎng)上復(fù)核。 對(duì)照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的《住院人次匯總表》，查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保規(guī)定上傳的出院醫(yī)?；颊咝畔ⅲㄉ蟼髯≡浩詹『妥≡?jiǎn)尾》N數(shù)量、起付標(biāo)準(zhǔn)等信息。2、網(wǎng)上監(jiān)控。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)囑、首程和費(fèi)用明細(xì)等醫(yī)保患者信息，按照 3 個(gè)目錄和相關(guān)文件要求進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控，將疑問(wèn)數(shù)據(jù)打印，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地核實(shí)。3、實(shí)地檢查。檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、在院率情況、冒名頂替住院情況、重復(fù)住院情況、多次住院情況及對(duì)網(wǎng)