全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀與思考陳天輝

1、●教育管理[ 收稿日期] 2001- 04- 16[ 作者簡(jiǎn)介] 陳天輝( 1975- ) , 男, 社 會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生 事業(yè)管理碩士生。全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀與思考陳天輝, 李 魯, 施衛(wèi)星, 杜亞平, 王紅妹, 葉旭軍, 姜敏敏( 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 浙江 杭州 310006)[ 摘要] 從全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生的定義及現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)體系的弊端揭示全科醫(yī)生是衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展對(duì)衛(wèi)生人才的必然選擇。從國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的對(duì)比中探求適合

2、中國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生教育體系。國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育一般包括三大部分內(nèi)容: 醫(yī)學(xué)生的家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科教育、 家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目和家庭醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。我國(guó)開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育主要有四種形式: 高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)知識(shí)教育;畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育; 全科醫(yī)生崗位培訓(xùn); 全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。通過(guò)對(duì)國(guó)情與全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀的分析, 指出全科醫(yī)生培養(yǎng)中值得注意的幾個(gè)問(wèn)題: 準(zhǔn)入機(jī)制問(wèn)題, 補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題, 全科醫(yī)生的多層次、 多渠道培養(yǎng)問(wèn)題, 全科醫(yī)生資格的

3、規(guī)范認(rèn)定問(wèn)題。[ 關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)生; 培養(yǎng)模式; 全科醫(yī)學(xué)[ 中圖分類號(hào)] G64 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [ 文章編號(hào)] 1002-1701( 2002) 01-0028-04全科醫(yī)學(xué)( 美國(guó)等國(guó)家稱為家庭醫(yī)學(xué)) 是 20 世紀(jì) 60 年代末在北美興起的一門綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。WHO 與WONCA( 世界全科醫(yī)師協(xié)會(huì)) 在 1995 年 6 月批準(zhǔn)的一份合作文件中明確要求: “ 所有國(guó)家的醫(yī)療保健體制都應(yīng)轉(zhuǎn)向以全科醫(yī)療為主[

4、1, 2] 。 ” 這份報(bào)告分發(fā)到 187 個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生部和?？茖W(xué)會(huì)以及全球 1500 所為 WHO 所知的醫(yī)學(xué)院校, 在國(guó)際上產(chǎn)生了廣泛的影響。自 20 世紀(jì) 80 年代末以來(lái), 經(jīng)過(guò) 10 多年的引進(jìn)、 宣傳、交流、 研究、 培訓(xùn)和試點(diǎn)等一系列實(shí)踐之后, 全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展中的地位與作用得到了政府的肯定和提倡。 《 中共中央、 國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》 ( 1997年 1 月 15 日) 中明確提出: “ 加快

5、發(fā)展全科醫(yī)學(xué), 培養(yǎng)全科醫(yī)生。 ” 這標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展已進(jìn)入一個(gè)新的階段。一、 全科醫(yī)學(xué)的定義與特點(diǎn)世界上有許多關(guān)于全科醫(yī)學(xué)的正式定義, 但是差別不大。其中美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)及美國(guó)全科/ 家庭醫(yī)師考核委員會(huì)( AAFP/ ABFP) 的定義: “ 對(duì)個(gè)人和家庭提供連續(xù)性、 綜合性醫(yī)療保健的醫(yī)學(xué)?？? 是整合生命科學(xué)、 臨床醫(yī)學(xué)和行為科學(xué)的寬廣?？? 其服務(wù)范圍涵蓋所有的年齡段; 它是歷史上開(kāi)業(yè)醫(yī)師的現(xiàn)代表現(xiàn), 并獨(dú)特地以家庭環(huán)境

6、作為學(xué)科的要素[ 3, 4] 。 ”全科醫(yī)學(xué)的主要特點(diǎn): 以病人為中心——預(yù)防性、 連續(xù)性、 綜合性, 以社區(qū)為基礎(chǔ)— —公平性和以家庭為單位。二、 全科醫(yī)生是衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展對(duì)衛(wèi)生人才的必然選擇( 一) 全科醫(yī)生的定義與特色。全科醫(yī)生是全科醫(yī)療的主要執(zhí)行者。 全科醫(yī)生所受的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)使其能從事內(nèi)、 外科等若干領(lǐng)域的服務(wù), 對(duì)于家庭的成員, 不論其性別、 年齡或所發(fā)生的軀體、 心理及社會(huì)方面問(wèn)題的不同類型, 均能以其獨(dú)特的態(tài)度與技能,

7、 提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)。必要時(shí)也適度地利用社區(qū)資源、專科會(huì)診和轉(zhuǎn)診, 為個(gè)人及家庭提供協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)[5,6] 。 全科醫(yī)生是高質(zhì)量的初級(jí)衛(wèi)生保健的最佳提供者, 是健康保健系統(tǒng)的最佳守門人[7] 。 全科醫(yī)生是適應(yīng)醫(yī)學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的新型醫(yī)生, 要具備醫(yī)療、 預(yù)防、 保健、 康復(fù)、 計(jì)劃生育、 健康教育等學(xué)科知識(shí)并將其有機(jī)地結(jié)合起來(lái), 從面向單一病人轉(zhuǎn)到面向家庭以及整個(gè)社區(qū)人群。 全科醫(yī)生必須能正確恰當(dāng)?shù)靥幚砩鐓^(qū)居民的常

8、見(jiàn)病、 慢性病、 多發(fā)病問(wèn)題; 必須能抓住所在社區(qū)的主要健康問(wèn)題, 創(chuàng)造性地開(kāi)展工作, 實(shí)行有效的社區(qū)干預(yù), 改變不利居民健康的不良行為和生活習(xí)慣。( 二) 大力培養(yǎng)全科醫(yī)生是我國(guó)現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)體系的需要。在我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中, 衛(wèi)生資源配置的不平衡、 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的低效率、 衛(wèi)生人力分布的不合理等種種弊端, 構(gòu)成實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健和控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的嚴(yán)重障礙。 事實(shí)已證明: 那種以醫(yī)院為中心, 以專科醫(yī)生為主體, 醫(yī)療與預(yù)

9、防、 公共衛(wèi)生相脫節(jié)的服務(wù)必須進(jìn)行全方位的、 大刀闊斧的改革。為了適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和提供優(yōu)質(zhì)廉價(jià)服務(wù)滿足人民衛(wèi)生保健的需求, 大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)· 28 · 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育 2002 年 第 1 期期接觸社區(qū)、 接觸病人, 拓寬知識(shí)面, 加強(qiáng)技能訓(xùn)練和自學(xué)能力, 使其整體素質(zhì)得到提高, 經(jīng)過(guò) 5 年多的實(shí)踐, 取得了一些經(jīng)驗(yàn)[ 18] 。浙江省為了適應(yīng)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的需要, 先后舉辦了 2 期全科醫(yī)學(xué)高級(jí)師

10、資培訓(xùn)班, 由美國(guó)全科醫(yī)生講授全科醫(yī)學(xué)的有關(guān)課程、 工作情況, 同時(shí)進(jìn)行病人接診、 學(xué)生帶教和全科醫(yī)療門診的示范教學(xué), 給參加培訓(xùn)的醫(yī)生留下了深刻的印象; 為 8 所省級(jí)三甲醫(yī)院的 40 余名臨床骨干教師進(jìn)行了全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn), 采取學(xué)習(xí)和討論相結(jié)合的教學(xué)方法, 進(jìn)一步提高了他們對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí), 培養(yǎng)了一批全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的臨床帶教老師; 為了適應(yīng)全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)的需要, 浙江省制定了全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)師資培訓(xùn)計(jì)劃,對(duì)各市全科醫(yī)學(xué)教育

11、培訓(xùn)分中心、 輔導(dǎo)站的教師和培訓(xùn)基地臨床帶教老師進(jìn)行培訓(xùn), 學(xué)習(xí)成績(jī)合格者, 由省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心發(fā)給《 全科醫(yī)學(xué)師資單課培訓(xùn)合格證書(shū)》 , 初步建立起一支全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)的師資隊(duì)伍。另外, 江蘇省等國(guó)內(nèi)許多地方也進(jìn)行了全科醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐[ 19] 。四、 全科醫(yī)生培養(yǎng)中值得注意的幾個(gè)問(wèn)題( 一) 準(zhǔn)入機(jī)制問(wèn)題。目前, 我國(guó)全科醫(yī)學(xué)面臨的困境是: 一方面我國(guó)已建立了三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò), 擁有大量的基層衛(wèi)生技術(shù)人員; 另一方面這些基層人員水平

12、低, 素質(zhì)不高, 無(wú)法完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。 解決全科醫(yī)學(xué)人才緊缺問(wèn)題要分兩步走: 第一步, 現(xiàn)階段要充分利用現(xiàn)有基層衛(wèi)生人員。 國(guó)家 10 部委《 關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》 要求健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系要依托現(xiàn)有的基層衛(wèi)生組織。但應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn), 在培訓(xùn)質(zhì)量上要嚴(yán)格把關(guān), 不能為了數(shù)量而一哄而上, 以保證進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的人員質(zhì)量。第二步, 培養(yǎng)高素質(zhì)、 高水平的人才,保證全科醫(yī)學(xué)健康持續(xù)發(fā)展。人才培養(yǎng)不是一蹴而就的, 現(xiàn)在

13、就必須采取措施, 鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍。措施包括加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)教育, 也可以參照其他國(guó)家做法, 規(guī)定醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后到社區(qū)工作一定年限后才能從事?？?。 第三步, 盡早建立全科醫(yī)學(xué)研究生教育制度,培養(yǎng)高層次的全科醫(yī)學(xué)人才, 開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)。( 二) 補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題。補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題的解決取決于政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)定位, 即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站是作為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體, 還是作為政府的一個(gè)職能部門。 只有全科醫(yī)生地位

14、提高,收入相當(dāng), 才能吸引大量人才進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍, 形成良性競(jìng)爭(zhēng), 促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展。 政府必須有長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展計(jì)劃, 制定相應(yīng)的配套政策, 采取適當(dāng)措施, 才能使全科醫(yī)學(xué)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。明確投入渠道和投入標(biāo)準(zhǔn)是政府的當(dāng)務(wù)之急。( 三) 全科醫(yī)生的多層次、 多渠道培養(yǎng)問(wèn)題。發(fā)展社區(qū)醫(yī)療應(yīng)合理利用和盤活現(xiàn)有衛(wèi)生資源, 不搞重復(fù)建設(shè), 這已成共識(shí)。 全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)也應(yīng)順應(yīng)這一要求。禹學(xué)海認(rèn)為, 從目前我國(guó)基層衛(wèi)生人力資源狀況來(lái)看, 必須把在職

15、人員轉(zhuǎn)型培訓(xùn)作為當(dāng)前工作的重點(diǎn)[20] 。通過(guò)對(duì)現(xiàn)有基層在職衛(wèi)生人員進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的崗位培訓(xùn), 使其在短期內(nèi)獲得崗位必需的基本知識(shí)與技能, 以適應(yīng)開(kāi)展衛(wèi)生服務(wù)的迫切需要。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)是全科醫(yī)學(xué)教育不容忽視的領(lǐng)域[21] 。呂蘩認(rèn)為, 以中等衛(wèi)生學(xué)校為主體, 以縣級(jí)醫(yī)療保健部門為基地, 以高等醫(yī)學(xué)院校為后盾, 培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握全科醫(yī)學(xué)的原則與技術(shù), 為廣大農(nóng)民提供全科醫(yī)療服務(wù), 將是有中國(guó)特色的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的一條新路[ 22] 。另外,

16、 值得一提的是我國(guó)特有的中醫(yī)隊(duì)伍, 其人力資源豐富, 遍及城鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院, 也多經(jīng)過(guò)正規(guī)的院校學(xué)習(xí); 其臨床工作特點(diǎn)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看, 專業(yè)分科較模糊, 但涵蓋面廣, 對(duì)社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、 慢性病的中西醫(yī)綜合治療具有一定的經(jīng)驗(yàn), 且中醫(yī)藥在社會(huì)上有著較好的群眾信任基礎(chǔ)。因此, 可以說(shuō)從中醫(yī)臨床人員中培養(yǎng)全科醫(yī)生, 不失為一條捷徑[ 23] 。( 四) 全科醫(yī)生資格的規(guī)范認(rèn)定問(wèn)題。只有建立起全科醫(yī)生職稱系列, 才標(biāo)志著全科醫(yī)生這支新興力

17、量在衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍中、 在衛(wèi)生法規(guī)和人才管理的層面上得到了承認(rèn), 為廣大基層在職醫(yī)生指明了自身發(fā)展與提高的方向。衛(wèi)生部已有全科醫(yī)生職稱系列, 但還缺乏相應(yīng)可操作的政策與文件, 因此, 盡快制定出實(shí)際可操作的政策與文件是當(dāng)務(wù)之急。[ 參考文獻(xiàn)][1] Shirley Green, Zorayda Leopando, L yn C learihan. T he trend ofhospitalization insurance [ J] .

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