醫(yī)院知情同意書-經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（picc）術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書-經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（ 經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC PICC）術(shù) ）術(shù)知情同意書 知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號(hào) 年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患 需要在麻醉下進(jìn)行經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)。為方便治療，需要為患者進(jìn)行 PICC術(shù)：1、減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；2、避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；3、中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施化療和干細(xì)胞輸注

2、安全規(guī)程有效，保護(hù)外周靜脈。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我 PICC 術(shù)及留置導(dǎo)管可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。置管后每周需行深靜脈護(hù)理。

3、3.我理解此手術(shù)存在以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和局限性：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇： 患者知情選擇：l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)