2015年美國疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南資料

1、·標準·方案·指南·【編者按】 性傳播疾病的流行對人類健康和社會發(fā)展構成了嚴重威脅，其有效防治是各個國家共同面臨的難題。統(tǒng)一、規(guī)范的診斷和治療指南對性傳播疾病的防治起到關鍵性作用。2015 年 5 月，美國疾病控制中心在《Morbidity and Mortality Weekly Ｒeport》上刊登了 2015 版性傳播疾病的診斷和治療指南，對陰道炎、盆腔炎、淋病、沙眼衣原體感染等多個性傳播疾

2、病的診斷和治療指南進行了更新和完善，這對性傳播疾病的進一步防治具有重要意義，同時對我國性傳播疾病的診斷和治療也具有重大參考意義。為此，本刊第一時間邀請北京大學深圳醫(yī)院樊尚榮教授等對其進行了翻譯和解讀，本期就陰道炎的診斷和治療指南進行報道，其他幾種疾病的診斷和治療指南也將在隨后幾期陸續(xù)報道，敬請關注!2015 年美國疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Trea

3、tmentof Vaginal Infection樊尚榮，黎 婷 ( 編譯)譯者單位:518036 廣東省深圳市，北京大學深圳醫(yī)院婦產科 ( 樊尚榮) ;汕頭大學醫(yī)學院 ( 黎婷)【關鍵詞】 陰道病，細菌性;滴蟲病;念珠菌病，外陰陰道;診斷;治療【Key words】 Vaginosis，bacterial;Trichomoniasis;Candidiasis，vulvovaginal;Diagnosis;Treatment【中圖分類號

4、】Ｒ 531. 71 Ｒ 519. 3 【文獻標識碼】A doi:10. 3969 /j. issn. 1007 － 9572. 2015. 25. 010樊尚榮，黎婷 ( 編譯). 2015 年美國疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南 ［ J］ . 中國全科醫(yī)學，2015，18( 25) :3046 － 3049. ［ www. chinagp. net］Fan SＲ，Li T ( compiling translation). CDC

5、 2015 guideline for the diagnosis and treatment of vaginal infection ［ J］ ．Chinese General Practice，2015，18 ( 25) :3046 － 3049.大多數婦女的一生中有過陰道感染，表現為異常分泌物、瘙癢、異味。單純根據病史診斷陰道炎并不可靠，可導致不恰當用藥。需要仔細詢問病史、體格檢查和實驗室檢查才能保證診斷準確性。與陰道分泌物增多

6、最相關的三種疾病是細菌性陰道病 ( bacterial vaginosis，BV) 、滴 蟲 病 ( trichomoniasis) 和外陰陰道念珠 菌 病( vulvovaginal Candidiasis，VVC) 。宮頸炎也可引起分泌物異常。出現大量白細胞而無滴蟲或念珠菌表明存在宮頸炎。有外陰炎體征而實驗室檢查未發(fā)現陰道病原體表明存在其他可能引起外陰陰道癥狀的非感染性因素，癥狀持續(xù)且找不到病因的患者建議就診專家。1 BVBV 是由

7、多種微生物引起的無陰道黏膜炎性表現的臨床綜合征。合并 BV 婦女婦科術后并發(fā)癥、妊娠合并癥和 BV 復發(fā)風險增加，其感染其他性傳播疾病 ( STD)如人免疫缺陷病毒 ( HIV) 、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體和單純皰疹病毒Ⅱ型 ( HSV － 2)等風險增大。BV 也增加男性伴感染 HIV 的風險。盡管 BV 相關的細菌可在男性生 殖 器 發(fā) 現，但 是 治 療 男 性 伴 并 無 益 于 預 防 BV復發(fā)。1. 1 診斷 出現下列 4 項

8、臨床特征中至少 3 項可診斷為 BV:( 1)線索細胞陽性;( 2)氨試驗陽性;( 3)陰道 pH 值大于 4. 5; ( 4)陰道均質稀薄的分泌物。應用陰道涂片革蘭染色鏡檢或酶快速檢測如 BV 藍等可用于診斷 BV。DNA 探針如 VPⅢ微生物確認試驗等可用于診斷 BV。PCＲ 方法用于研究 BV 相關的一系列微生物，而不用于臨床診斷。微生物培養(yǎng)不作為診斷方法。宮頸巴氏試驗因其靈敏度低，對 BV 診斷沒有臨床價值。所有 BV 患者需檢

9、查 HIV 和其他 STD。1. 2 處理 非孕期治療的意義: ( 1) 減輕陰道感染癥狀和體征; ( 2)減少流產或子宮切除術感染并發(fā)癥風險。其他潛在益處包括減少其他感染如 HIV 感染和其他STD 風險。需要治療有癥狀的全部 BV 患者。1. 2. 1 推薦方案 甲硝唑 500 mg，口服，2 次 /d，7 d;或 0. 75% 甲硝唑膏 ( 5 g) ，陰道上藥，1 次 /d，5 d;或2% 氯潔霉素膏 ( 5 g) ，陰道上藥，

10、每晚 1 次，7 d。1. 2. 2 替代方案 替硝唑 2 g，口服，1 次 /d，共2 d。· 6 4 0 3 ·TV。如果甲硝唑 2 g 治療失敗，除外再感染后，可選用甲硝唑 500 mg 口服，2 次/d，7 d。如果再次失敗可以口服甲硝唑或替硝唑 2 g/d，共 7 d。如果數周的一周療法仍然失敗，并除外再次感染或依從性差者，建議進行甲硝唑及替硝唑藥敏試驗，考慮替硝唑 2 ～ 3 g，1 次 /d，14 d，

11、結合陰道內應用替硝唑。這些情況應請專家處理。不推薦應用以下局部藥物:碘伏、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龍膽紫、壬苯醇醚 － 9 和高錳酸鉀。沒有局部滅菌劑對滴蟲有用。2. 3 特殊考慮2. 3. 1 對推薦藥物過敏或不耐受 甲硝唑和替硝唑均為硝基咪唑類。患者對甲硝唑有 IgE 介導的變態(tài)反應可使用甲硝唑脫敏法治療，需就診于專家。2. 3. 2 妊娠 滴蟲病與不良妊娠結局包括分娩異常、早產、低出生體質量和胎膜早破相關。最近，幾項大的研究顯示妊

12、娠期使用甲硝唑與不良妊娠結局沒有相關性。治療 TV 可緩解癥狀，減少傳播，或能預防新生兒呼吸道和生殖道感染。有癥狀孕婦不管妊娠什么階段都需要檢查和治療，性伴治療和避孕套使用可阻止進一步性傳播。HIV 感染孕婦首次產檢需要篩查和治療 TV。且在治療后 3 個月內復查。對于正常孕婦是否需要篩查TV 未確定。孕婦任何妊娠階段的治療都可選用 2 g 甲硝唑口服治療。替硝唑在妊娠期應用的安全性尚未確定，應避免應用。甲硝唑可通過乳汁分泌，但只需要對

13、口服2 g 甲硝唑者推薦推遲哺乳 12 ～ 24 h，小于此劑量可以哺乳?？诜?2 g 替硝唑時應推遲哺乳 12 ～ 24 h。2. 3. 3 HIV 感染 53% 的 HIV 患者合并 TV，此類患者PID 發(fā)生率高。治療 TV 可減少生殖道 HIV 病毒負荷量和排泄量，對 HIV 患者常規(guī)篩查和積極治療 TV，首次就診篩查后每年至少需篩查一次。對 HIV 感染合并陰道滴蟲病婦女的隨機對照試驗表明，口服甲硝唑 7 d 療法的療效優(yōu)于口

14、服甲硝唑 2 g 單劑量療法。建議初次治療后 3 個月內進行復查 TV。3 VVCVVC 系念珠菌侵犯外陰和 /或陰道淺表上皮細胞所致的炎性過程。VVC 主要由白色念珠菌感染所致。VVC分為單純型和復雜型，單純型 VVC 為正常非孕宿主發(fā)生的散發(fā)和由白色念珠菌所致的輕、中度 VVC。復雜型VVC 包括:復發(fā)性 VVC ( ＲVVC) 、重度 VVC、非白色念珠菌所致的 VVC 或異常宿主如未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭患者。3. 1 診

15、斷 主要臨床特征:瘙癢、排尿困難、充血水腫、皸裂和凝乳狀白帶。附加以下之一可診斷 VVC:( 1)10% 氫氧化鉀濕片或涂片鏡檢見到酵母假菌絲;( 2)培養(yǎng)或其他實驗證明存在酵母。念珠菌陰道炎陰道 pH 可正常。所有有 VVC 癥狀體征的患者都可使用10% 氫氧化鉀濕片鏡檢，陽性者要治療，濕片陰性的有癥狀婦女，應考慮陰道念珠菌培養(yǎng)。檢查有 VVC 體征，但是濕片陰性，又不能做培養(yǎng)的患者，考慮經驗性治療。無癥狀體征患者念珠菌培養(yǎng)陽性并不是

16、治療的指征。FDA 不批準 PCＲ 檢測方 法，培 養(yǎng)仍然是金標準診斷。3. 2 處理3. 2. 1 單純型 VVC 短期局部制劑 ( 如單劑量和 1～ 3 d方案)治療單純性 VCC 效果好。局部治療咪唑類藥物比制霉菌素效果好。經過全程的咪唑類治療，80%～ 90% 患者癥狀可緩解或培養(yǎng)轉陰。推薦治療方案:2% 布康唑膏 ( 5 g) ，陰道上藥，每晚一次，共 3 d。1% 克霉唑霜5 g，陰道上藥，每晚一次，共 7 ～ 14 d。2

17、% 克霉唑霜 5 g，陰道上藥，每晚一次，共 3 d。2% 咪康唑霜 5 g，陰道上藥，每晚一次，共 7 d。4% 咪康唑霜5 g，陰道上藥，每晚一 次，共 3 d。咪 康 唑栓 100mg，陰道上藥，每晚一次，共 7 d。咪康唑栓 200 mg，陰道上藥，每晚一次，共 3 d。咪康唑栓 1 200 mg，單次陰道上藥。0. 4% 特康唑 5 g，陰道上藥，每晚一次，共 7 d。0. 8% 特康唑5 g，陰道上藥，每晚一次，共 3 d。

18、特康唑栓80 mg，陰道上藥，每晚一次，共 3 d。6. 5%噻康唑膏5 g，陰道上藥，單次劑量。全身用藥:氟康唑，150 mg，單次頓服。如果患者兩個月內癥狀再次出現或復發(fā)，告知其前來復診。隨訪:初次治療后癥狀持續(xù)或治療后再次出現癥狀需隨訪。VVC 通常非性接觸傳播，不推薦常規(guī)治療性伴，但對反復發(fā)病者和性伴出現龜頭炎可予治療。治療選用局部抗真菌藥。特別考慮:對推薦治療方案藥物過敏或不耐受。外用藥物通常無全身不良反應，可出現局部燒灼感和

19、刺激反應。口服藥物偶引起頭痛、惡心和腹痛，口服唑類在少見情況下引起肝酶升高。3. 2. 2 復雜型 VVC ＲVVC 指一年內 VVC 發(fā)作 4 次或4 次以上。大多數 ＲVVC 無明顯發(fā)病誘因。有 10% ～20% 的 ＲVVC 為光滑念珠菌或其他非白色念珠菌感染引起。常用抗真菌藥物對這些菌株常不敏感。盡管唑類耐藥不 斷 增 多，未 推 薦 常 規(guī) 進 行 藥 敏 試 驗 指 導 治 療。ＲVVC 治療方案包括強化治療和鞏固治療。強化

20、治療應持續(xù)到患者的癥狀消失及念珠菌培養(yǎng)陰性。強化治療選擇長療程如 7 ～ 14 d局部治療或口服氟康唑 100 mg、150 mg 或 200 mg，1 次 /72 h，共 3 次 ( 第 1 日、第 4 日和第 7 日) 。鞏固治療可選用氟康唑 100 mg、150 mg 或200 mg，1 次 /周，口服，療程通常為 6 個月。如果氟康唑方案不可行，可考慮局部藥物鞏固治療。停止治療后30% ～ 50% 的 ＲVVC 會復發(fā)。有癥狀患